中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023年）之一

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）是一种特发性慢性结肠粘膜炎症性疾病，病变主要局限于结肠粘膜与粘膜下层，多起源于直肠，呈连续性弥漫性逆行向近端发展，可累及整个结肠甚至末段回肠。血性腹泻是该疾病的特征症状。临床过程是不可预测的，以恶化和缓解的交替期为标志。

溃疡性结肠炎具有双模态发病率，主要发病高峰在20至49岁之间，第二个较小的高峰在50至70岁之间。男女发病率无明显差别。

一、UC的病因

UC比CD更常见，UC的病因是遗传易感性、环境、免疫系统、肠道微生物之间的相互作用。IBD家族史是UC重要的独立风险因素，环境因素也是一个重要的病因（吸烟可以预防UC，胃肠道感染可诱发UC，阑尾切除术可降低UC发病率，母乳喂养超过3个月可预防UC，软饮料、蔗糖、红肉类摄入可促进UC，而地中海饮食可降低UC发病率……），总而言之，UC的真正病因尚未明确。

二、UC的病理生理

1、肠道上皮屏障功能障碍：肠腔内抗原吸收增加。

2、肠道微生物：当宿主常粘膜免疫功能紊乱时，导致肠道粘膜对非致病性肠道细菌产生免疫反应。

3、抗原识别：固有层内的巨噬细胞和树突细胞可以呈递抗原，激活免疫反应。

4、免疫反应的失调：调节性T细胞和效应细胞之间的平衡受到干扰。

三、UC的临床表现

1、临床表现：持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重及不同程度的全身症状，病程多在4~6周以上，可有皮肤、粘膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。粘液脓血便是最常见的症状，短于6周病程的腹泻需与常见的感染性肠炎相鉴别。

2、体征：消瘦，营养不良，腹部压痛，甚至腹膜炎体征；可合并外周关节炎，结节性红斑，坏疽性脓皮病，复发性口腔溃疡等。

3、并发症：中毒性巨结肠，癌变，消化道出血，消化道梗阻，消化道穿孔等。

四、UC的辅助检查

1、实验室检查：贫血，白细胞、血沉、CRP升高，大便常规见红细胞、白细胞，大便潜血阳性，粪便钙卫蛋白（FC）升高，合并CMV感染时，大便内可检出CMV。

2、结肠镜检查：

参考《中国消化内镜技术诊断与治疗炎症性肠病的专家指导意见（2020年）》

【适应症】原因不明腹泻、便血超过数周，对症处理无缓解，临床疑诊IBD；IBD患者复查评估病情。

【禁忌症】存在心肺脑等重要脏器明显功能障碍；存在电解质、血浆白蛋白、血红蛋白及凝血功能等明显异常；重症UC患者酌情避免全结肠镜检查，替代方案可选择限制性结肠镜或乙状结肠镜检查。

【检查时机】

——初次内镜检查建议安排在药物治疗之前，以免药物影响内镜下粘膜表现及病理结果；

——UC治疗后内镜随访：诱导期第3、4个月行内镜复查；维持早期第6~12个月行内镜复查；长期稳定期每12~24个月内镜复查。病程超过8~10年或有相关肠外并发症，每1~2年复查1次。若UC患者合并“原发性硬化性胆管炎PSC”，每年行肠镜复查（合并PSC的UC患者，癌变风险大大增加）。

【典型表现】病变呈弥漫、连续性，表浅糜烂及溃疡（UC病灶局限于粘膜及粘膜下层，病灶较CD浅），有合并症者溃疡形态多样。病变以直肠最重，近端渐轻。少数患者经过治疗可表现为直肠或部分肠段病变较轻。

【检查范围】初次结肠镜检查范围应包括全结肠及末端回肠（末端回肠进镜10~15cm），但对于肠壁高度水肿、狭窄、深大溃疡、出血明显或重症UC（比如合并中毒性巨结肠），视具体情况酌情选择限制性结肠镜或乙状结肠镜检查。

【围手术期】推荐使用“复方聚乙二醇电解质溶液”作为导泻用药，重症UC患者若不宜服用导泻药物（避免消化道大出血、消化道穿孔等并发症），可酌情局部灌肠后行乙状结肠镜观察及活检。

【内镜治疗】

（1）UC伴结肠狭窄：可使用探条扩张（适用于肛管、直肠、直乙交界处狭窄，需内镜结合X-线进行）或水囊扩张法（适用于结肠任何部位的狭窄扩张，可在内镜下或与X-线结合进行），扩张应采用逐级递增方式，单次最大扩张直径不超过20mm。

（2）UC伴异型增生：单发息肉样异型增生病变，首先考虑内镜下完整切除，术后3~6月复查结肠镜，1年后每年行染色内镜检测；非息肉样散发性异型增生病变，首先尝试内镜下切除，若内镜下无法完整切除或为多灶性病变，建议手术切除结肠。

（3）UC伴消化道出血：首先针对UC进行积极治疗，必要时酌情行内镜下止血治疗（如APC、钛夹缝合、粘膜表面药物喷洒术、粘膜内药物注射术等）。若药物及内镜下治疗效果欠佳，必要时考虑外科手术。

【内镜报告】

（1）按照“直肠、乙状结肠、降结肠（含脾曲）、横结肠（含肝曲）、升结肠、盲肠、末端回肠”观察。每段观察内容包括：炎症程度（充血、水肿和红斑、粘液等）、上皮形态、血管纹理、溃疡特征（大小、深浅、形态、底部、边缘等）、出血及程度；还要描述狭窄（部位、程度、原因）、增生（上皮增生、炎性、息肉样、肿瘤性等）等并发症情况；还要包括进镜检查范围、结肠袋结构、阑尾孔、病变范围（边界线位置）。

（2）使用放大或染色内镜需包括染色方法（化学、电子）、表面微结构、微血管结构。

（3）腺瘤样增生灶的Kudo分型。

（4）详细记录活检部位及数量。

（5）内镜诊断：完整的疾病名称、初发或复发、类型、活动性、并发症等。

（6）内镜评分系统：推荐采用Mayo评分（梅奥评分，Mayo Endoscopic Score，MES）或UCEIS评分（溃疡性结肠炎内镜下严重程度指数评分，Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity）

（7）图片采集：建议每隔结肠段至少拍摄2张图片，特殊病灶可根据情况适当增加或录像。

血管透见像：正常大肠粘膜可清晰观察到粘膜下血管，当UC导致炎症细胞浸润粘膜层，导致粘膜水肿，血管透见像消失，呈现血管纹理模糊样外观。

铅管征：慢性UC患者可出现结肠内壁光滑、呈圆柱形、结肠袋结构消失，如同铅管样。

【储袋内镜检查】储袋内镜是指在“全结直肠切除”及“回肠储袋手术”后患者中，进行肛管-直肠（若有）-储袋-末端回肠的内镜检查。储袋目前以J型和W型最常见。内镜检查时需看清储袋结构和类型。

切除结肠、直肠、肛门，将末端回肠形成造口。

回肠储袋肛管吻合术（ileal pouch-anal anastomosis，IPAA）是UC与家族性腺瘤性息肉病（FAP）的首选术式，储袋按照结构可分为S、J、W三种类型，最常用的是J型。

（1）内镜选择：根据具体情况可选择普通肠镜、乙状结肠镜、儿童结肠镜、储袋专用的上消化道内镜等。

（2）观察内容：肛管、粘膜封套、储袋、粘膜分隔、储袋大小类型、盲袢及长度、输入袢及近端肠管、各种开口大小、吻合口等基本结构，同时观察并记录不同部位的炎症、溃疡、增生或增殖、狭窄及性质、有无窦道和瘘管及其走向、分泌物等。

五、UC的内镜病理

参考《中国炎症性肠病病理诊断专家指导意见（2021年）》

【活检规范】

（1）首次病理检查应在治疗开始之前，避免药物影响病变形态；

（2）系统性粘膜活检：回肠末端、升、横、降、乙状、直肠；内镜异常的部位必须活检，未见异常肠段也需要活检，每部位至少活检2块；

（3）治疗后复查的病例，活检部位可适当减少；

（4）粘膜溃疡处活检需注意：溃疡底部为炎性肉芽组织，非IBD的特异性表现，应当在溃疡边缘粘膜处活检。当怀疑CMV、EBV、肠结核、淋巴瘤等疾病时，可适当在溃疡底部活检，此类疾病在溃疡底部有典型发现。

（5）怀疑IBD合并癌变时，可在白光内镜下、每10cm肠壁环周4个象限随机活检（全结肠活检）；也可在放大染色内镜下靶向活检。

【病理特征】

（1）UC始于直肠，常见于左半结肠，以直肠、乙状结肠为重，病变向近端结肠逐渐减轻。

（2）炎症呈连续性、弥漫性分布：病变不同部位活检均见程度相近的慢性肠炎，炎症分布均匀，炎症程度及隐窝结构改变程度较为一致。

（3）UC的炎症主要集中在粘膜层：

——非活动性炎症：基底浆细胞、淋巴细胞浸润

——活动性炎症：中性粒细胞浸润导致隐窝炎、隐窝脓肿

——上皮结构改变：隐窝分支、隐窝缩短、隐窝缺失、潘氏细胞化、结肠粘膜表面绒毛化。

基底浆细胞增多（basal plasmacytosis）：粘膜基底部大量浆细胞浸润，位于隐窝底部与粘膜肌层之间，使隐窝底部与粘膜肌层不相贴。

隐窝炎（cryptitis）：中性粒细胞浸润隐窝上皮内。

隐窝脓肿（crypt abscess）：中性粒细胞聚集于隐窝腔内，常伴隐窝上皮破坏。

隐窝分支（crypt banching）：隐窝分成2个或多个分支。

炎性息肉（inflammatory polyp）：慢性炎症刺激，使粘膜呈息肉状突起，伴或不伴隐窝结构改变。

假息肉（pseudopolyp）：由于粘膜全层溃疡残留的粘膜岛相对突起形成，或肉芽组织增生突起于粘膜面，表面被覆肠上皮。

正常粘膜：粘膜结构无改变，粘膜固有层无显著增多的炎症细胞浸润。

炎症模式：粘膜固有层有大量炎症细胞浸润。

显微镜肠炎：粘膜结构无改变，但粘膜固有层有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，肠上皮内淋巴细胞增多（淋巴细胞性肠炎），上皮下胶原增厚（胶原性肠炎）。

活动性炎症：粘膜固有层有大量“中性粒细胞”浸润。

隐窝结构改变：粘膜结构改变伴粘膜固有层大量炎症细胞浸润。

毒性/缺血粘膜损伤模式：粘膜上半部隐窝萎缩、细胞体积变小，呈立方状、胞质粘液减少为特征；可见隐窝细胞凋亡增多、隐窝枯萎等表现。

炎症-毒性/缺血损伤混合模式：隐窝萎缩伴固有层大量炎症细胞浸润。

【活动性分级】

针对中性粒细胞介导的上皮损伤程度，将病变分为4个级别：

（1）静止性（非活动性）：表面上皮、固有层、隐窝均无中性粒细胞浸润，无糜烂及溃疡，称为“静止性”。如果固有层单核炎症细胞浸润尤其明显，称为“非活动性”。

（2）轻度活动性：中性粒细胞浸润表面上皮或局部隐窝炎累及＜25%隐窝，罕见隐窝脓肿（≤1个）。

（3）中度活动性：较多隐窝有中性粒细胞浸润（≥25%隐窝受累），或明显隐窝脓肿（＞1个）。

（4）重度活动性：弥漫隐窝炎或隐窝脓肿（≥50%隐窝受累），或粘膜糜烂或溃疡。

六、UC的诊断

推荐意见1：UC诊断缺乏金标准，须在排除其他原因所致结肠炎的基础上，结合临床表现、实验室检查、内镜及病理组织学进行综合判断。

在排除感染性及其他非感染性结肠炎的基础上，UC可按以下要点诊断：

①具备典型临床表现者可临床疑诊，安排进一步检查;

②同时具备典型结肠镜特征者，可临床拟诊；

③如再加上内镜病理或手术病理提示UC的特征性改变者，可作出诊断；

④对于初发病例，若临床表现、结肠镜检查、病理改变不典型，暂不确诊UC，应密切随访。在3~6月后进行内镜及病理组织学复查。

推荐意见2：UC诊断需要详细询问病史和查体，病史询问应包括从首发症状开始的各项细节以及既往诊治经过。黏液脓血便是UC最常见的症状，病程多在4~6周。病史询问和查体时还需注意肠外表现及并发症。

推荐意见3：应进行常规实验室检查及粪便微生物检查，不建议将血清学抗体检测用于UC诊断。

粪便钙卫蛋白（FC）来源于中性粒细胞胞质，与肠道炎症活动相关，对UC活动度的判断优于ESR和CRP。

推荐意见4：结肠镜检查应常规用于UC诊断、 疗效评估及疾病监测，检查时应尽可能进入回肠末端，并对受累和未受累区域多段、多点取材进行黏膜 活检。

结肠镜需进入末端回肠10~15cm，每个肠段（包括回肠、直肠）至少取2块活检。

UC的组织学特征：隐窝炎、隐窝脓肿、基底浆细胞增多。

推荐意见5 ：对于有诊断困难者(直肠豁免、倒灌性回肠炎、症状不典型)，应在回结肠镜检查的基础上考虑加做小肠及上消化道检查。

直肠豁免：内镜和显微镜下均无直肠炎症的表现，多见于儿童及成年治疗后病例。成年病例灌肠治疗后，直肠炎症可消失，或由弥漫性炎症变为斑片状炎症。

盲肠斑块：左半结肠型UC同时伴阑尾口周围炎，其间结肠正常，形成不连续的炎症。表现为直肠豁免或盲肠斑块的新发结肠炎病例，需要注意评估小肠有无病变，以鉴别CD。

倒灌性回肠炎：UC出现末段回肠炎症。可见于少数重度全结肠炎，出现与结肠炎症相连续的回肠炎症，累及回盲瓣近端数厘米的末端回肠。末端回肠弥漫性充血、糜烂、溃疡，组织学上可见回肠粘膜绒毛和固有层呈急性炎症，绒毛增粗、缩短，浅表溃疡。

暴发性溃疡性结肠炎：全结肠炎，粘膜广泛深溃疡，溃疡底部甚至可见透壁性炎，固有肌层可出现肌纤维退变及坏死。透壁性炎不会出现于远离溃疡部位，也不会出现肠壁纤维化等改变。

推荐意见6 ：在进行结肠镜检查时可结合内镜下黏膜染色技术、放大内镜技术，有条件者可考虑选用共聚焦内镜检查。

推荐意见7：对于UC合并结肠狭窄患者，应对狭窄部位进行仔细的诊断性检查以排除恶性肿瘤。

推荐意见8：重度活动性UC患者可常规行腹部X线或腹部CT了解结肠情况。为诊断和鉴别诊断，可行不做常规肠道准备的限制性直肠乙状结肠镜检查和活检，操作应轻柔，少注气。

推荐意见9：诊断UC需要排除其他原因引起的肠道炎症或损伤，如感染性肠炎、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、药物性肠病及结肠CD等。

推荐意见10：完整的UC诊断应包括疾病分型、疾病活动程度、累及部位。

例如：溃疡性结肠炎（慢性复发型，活动期，重度，广泛型）

① 初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型（病程）

② 活动期、缓解期

③ 轻度、中度、中度

④ 直肠、左半结肠、广泛结肠

复发：是指自然或经药物治疗进入缓解期后，UC症状再发，最常见是便血，腹泻，可通过肠镜检查证实。

复发可分为偶发（发作≤1次/年），频发（发作2次/年）和持续型（UC症状持续活动，不能缓解）。早期复发：经治疗达到缓解期开始至复发的时间＜3个月。