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整理：杨雅阁，郭亚民，喻刚 某男，49岁。 初诊2024年1月2日。乙肝史，2023年11月6日因肝癌行肝叶部分切除，12月18日介入治疗，肝功能损伤，近无明显不适，口中和，卧位时肝区不适，后背易汗出，盗汗，大便如常，眠差，小便如常，夜尿0-1行；苔白，脉细弦。 辨六经为少阳阳明合病。 辨方证为柴胡加龙骨牡蛎去铅黄加茵丹汤证。 处方：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏60g，党参10g，炙甘草6g，茵陈15g，丹参18g，茯苓15g，桂枝10g，生龙牡各15g，自加生姜3片、大枣4枚。 二诊2024年1月30日。1月11日始靶向药治疗，盗汗已，心下痞，腹胀，晚上矢气多，眠差（3点多起夜后难以入眠），后背汗出不明显。 上方去生龙牡、桂枝，加陈皮30、枳实10。 三诊2024年3月5日。心下痞及睡浅稍有好转，腹胀改善，大便如常；苔白，脉细弦。 辨六经为少阳阳明太阴合病。 辨方证为小柴胡合茯苓饮加茵丹汤证。 处方：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏15g，党参10g，炙甘草6g，陈皮30g，茵陈15g，丹参30g，枳实10g，茯苓15g，生白术15g，自加生姜3片、大枣4枚。 四诊2024年5月7日。肝癌术后半年，靶向药治疗，服中药半年。现肝功能正常，血小板较低，有时心下痞满，眠好转，大便日2-3行，偶有盗汗，卧位肝区无不适，口中和；苔白，脉细弦。 辨六经为太阴病。 辨方证为理中加豆归苓汤证。 处方：党参10g，炮姜10g，生白术18g，炙甘草6g，茯苓12g，赤小豆15g，当归10g。 五诊2024年7月16日。口中和，胃口佳，无明显腹胀，盗汗轻，大便日2行；苔白润，脉弦细。 辨六经为太阳阳明太阴合病。 辨方证为桂甘龙牡合肾着加半夏汤证。 处方：桂枝10g，炙甘草6g，生龙牡各14g，姜半夏30g，炮姜10g，苍术10g，茯苓12g。（嘱没有症状，可不吃中药。） 六诊2024年11月12日。肝癌术后一年，肝硬化肝内结节，鼻炎（嗜酸性粒细胞高，症状不明显），心动过缓。除大便日二行，易腹泻外（靶向药反应），他症无明显不适；口中和，苔白润，脉细弦缓。 辨六经为少阴阳明太阴合病。 辨方证为四逆加桂茵丹汤证。 处方：桂枝10g，炙甘草6g，炮姜10g，白附片15g，丹参30g，茵陈15g。 七诊2025年1月21日。1月2日停用靶向药。自感正常，口中和，饮水多，食后有时嗳气，矢气多，手心热，足汗出，眠差半夜易醒，小便偏黄，受凉易流涕，喷嚏；苔薄润，脉细弦。 辨六经为太阳阳明太阴合病。 辨方证为五苓散加茵丹参姜薏汤证。 处方：桂枝10g，茯苓12g，猪苓10g，泽泻12g，苍术10g，茵陈15g，丹参18g，炮姜10g，生薏苡仁30g。 八诊2025年4月15日。肝功大致正常，血小板低有好转（111/125）。眠差（5-7小时），半夜醒后不易入睡，易腹泻（吃靶向药时），近日1行或2行，饮水多，无口渴，嗳气不明显，矢气多，手心热已，膝盖凉，近喷嚏流涕不明显。夜尿1行；苔白润，脉细弦左寸浮。 辨六经为太阳阳明太阴合病。 辨方证为五苓散加茵丹姜夏陈汤证。 处方：桂枝10g，茯苓12g，猪苓10g，泽泻12g，苍术10g，茵陈15g，丹参18g，炮姜10g，姜半夏30g，陈皮30g。 按：初诊患者术后见肝区不适、盗汗、眠差、脉细弦，属半表半里阳证，兼阳明里热逼津外出。选柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹、大黄，加茵陈、丹参清利湿热、活血养肝，生龙牡潜镇安神止汗。 二至三诊，靶向药致腹胀、矢气、心下痞，提示太阴里虚湿滞，故去龙牡、桂枝，加陈皮、枳实理气化湿；以小柴胡汤调和少阳，合外台茯苓饮兼顾太阴，体现“病传太阴，随证转方”思路。 四至五诊（太阴病转太阳太阴合病），以心下痞、便溏为主，辨为太阴里虚寒，用理中汤温中，合赤豆当归散养血利湿；后因盗汗轻、膝凉，转桂枝甘草龙骨牡蛎汤固表调营强壮清热敛汗，合肾着汤加半夏温化寒湿。 六至八诊，心动过缓、腹泻、脉缓提示少阴表寒，用桂枝甘草汤合四逆汤温阳解表；后期水饮内停（便溏、夜尿、眠差），以五苓散利水，加茵陈、丹参保肝，佐炮姜温太阴。 【老师答疑解惑】 问：老师，患者初诊，您能详细讲讲辨证思路吗？ 答：这个患者是肝癌切除了，因为乙肝出现了癌变，切除了以后现在没有明显的症状，看肝功，肝功有几项不正常，自己没什么感觉，我们问他什么症状，有盗汗，汗出，睡眠也不好，肝区有点不适，我们不是辨病论证，是根据症状，他有半表半里证，所以我们选择小柴胡汤。后背易汗出、盗汗，考虑什么呀？《伤寒论》201条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。”里有热逼津外出，还有表虚不固，实际他这个是半表半里的热出现的盗汗，我们认为是半表半里阳证，小柴胡汤证，肝功不好，根据经验，茵陈、丹参，活血化瘀，正好符合他的证，养血清热利湿，针对他盗汗的症状清热，加了生龙牡，因为有盗汗，多用桂枝甘草龙骨牡蛎汤这个方，要说是柴胡加龙骨牡蛎汤也可以。他的盗汗、睡眠不好都是有半表半里的热，半表半里的热造成的逼津液外出。 问：老师，六诊时，您为什么用桂枝甘草汤，辨证依据是什么？ 答：你看他原先的症状，经常盗汗，有表也有里，所以用桂甘龙牡，这个盗汗清了，来了以后其他症状不明显。盗汗轻了，这个阳明里热就不多了，就不用生龙牡了，就把它去掉了，在这个基础上，主治太阴，表证轻了，还有点桂枝证。表里合病，太阳太阴合病为主了，我们加了附片，实际上是少阴表证也可以，加了附片了嘛，四逆汤了，甘草干姜汤和桂枝甘草汤合在一起。 丹参是活血养肝的作用，一些临床的经验吧，用茵陈和丹参有保肝作用，它们在一起有活血保肝作用。他的症状不太明显，考虑少阴太阴合病，有点阳明吧，方子组成，还有点清热的作用，就是把生龙牡去掉，加了茵陈丹参，清阳明热，症状不太明显，所以不好处方。其实我们是甘草干姜汤加桂枝甘草汤加附片，就是辨成了少阴太阴合病了，再加茵陈、丹参，考虑少阴阳明太阴合病。 【跟师心得体会】 本医案为乙肝继发肝癌术后患者，经手术、介入及靶向治疗后，以肝功能损伤、汗出异常、睡眠障碍、心下痞满等为主症，冯世纶老师六经方证药证辨证贯穿全程，体现了胡希恕经方医学“辨方证是辨证的尖端”的核心理念。 恶性肿瘤术后患者病机多虚实夹杂、寒热交错。经方医学体系辨证施治，不拘于“肝癌”病名，“辨证不辨病”，依据症状反应，方随证转，如肝区不适用柴胡、盗汗用龙牡、水饮用五苓、里寒用四逆，皆体现“有是证用是方”的灵活性。 肿瘤靶向药易伤脾胃（腹胀、腹泻）及耗气阴（盗汗、眠差），本案以外台茯苓饮理气健胃、五苓散利水渗湿、四逆汤温阳振奋，既缓解副作用，又护肝扶正，为中西医结合治疗提供经方切入点。 茵陈、丹参的“药证”经验，二药作为“保肝药对”贯穿疗程，茵陈清湿热退黄，丹参活血养血，契合乙肝肝癌“瘀热互结”基础病机，要灵活应用“辨证基础上结合专病用药”的经验。 症状平稳时，冯世纶老师建议“无症状可不服药”，强调经方“中病即止”原则，避免过度治疗；而对血小板低、易腹泻等本虚标实之证，仍以温太阴、利水饮为善后之策，体现“既病防变”理念。 |
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