 前言 高血压病是一种世界性的常见病、多发病，严重威胁着人类健康。高血压已成为我国最严峻的慢性病之一，全国近三分之一的成人患有高血压病。 根据2023年《中国心血管健康与疾病报告》显示，我国成人高血压患病率达31.6%，患病人数约2.45亿，且呈持续上升趋势；另有43.1%的成人（4.35亿）处于血压正常高值范围（收缩压120-139mmHg或舒张压80-89mmHg），这类人群是未来发展为高血压的风险人群。 另据国家疾控中心给出的权威统计数据显示，截至2024年，我国高血压患者数量多得惊人，已高达4.2亿，且有显著的年轻化趋势。  高血压是心脑血管疾病的危险因素，是心血管病、脑卒中、冠心病发病的最常见、最重要的危险因素之一，被称为影响人类健康的“无形杀手”。 每年的5月17日为世界高血压日；每年的10月8日是全国高血压日，设立高血压日的意义在于：提升公众健康认知、倡导健康生活方式、促进自我血压管理、防控心脑血管疾病等。 鉴于此，了解高血压的危害以及药物治疗知识，加强对高血压的认识，对于自我血压管理，养成良好生活习惯，预防高血压病，具有重要意义。  1 高血压病 1.1 概念定义 血压是指血管内的血液对单位面积血管壁的侧压力，是评估血液循环状态的重要指标。血压分为收缩压和舒张压，收缩压是心脏收缩时血液对血管壁的最大压力，舒张压则是心脏舒张时血管壁承受的最低压力。 1.1.1 正常血压：是指体循环的动脉血压值： 即收缩压在90~139mmHg、舒张压在60 ~ 89mmHg范围内。 1.1.2 低血压：是指体循环动脉血压低于正常水平，即收缩压<90mmHg和（或）舒张压<60mmHg。 1.1.3 正常高值：是指体循环动脉血压处于正常偏高水平，即收缩压在130～139mmHg和/或舒张压在80～89mmHg范围内。 1.1.4 高血压：是指体循环动脉血压高于正常水平，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。  高血压病是以体循环动脉血压持续增高为主要特征，同时伴有周围小动脉阻力增高、不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的临床综合征。 1.2 诊断标准 在未使用降压药物的情况下，非同日三次测量来确定： ①如果诊室血压： 收缩压（高压）≥140mmHg， 和/或舒张压（低压）≥90mmHg， 即可诊断为高血压； ②如果家庭血压： 收缩压（高压）≥135mmHg， 和/或舒张压（低压）≥85mmHg； 或24h动态血压≥130/80mmHg； 或白天血压≥135/85mmHg； 或夜间血压≥120/70mmHg， 也可诊断为高血压。  1.3 分类 临床上根据病因不同将高血压可分为两类：即原发性高血压与继发性高血压。 1.3.1 原发性高血压：占90%以上，病因尚不太明确，一般需长期药物控制； 1.3.2 继发性高血压：由于疾病、药物等因素引起，病因解除后可能治愈。 1.4 分级 临床上根据严重程度（基于血压值），将高血压分为3级。 1.4.1 （轻度）1级： 即收缩压⊆140~159mmHg 或舒张压⊆90~99mmHg； 书写为：血压140~159/90~99mmHg。 1.4.2 （中度）2级： 即收缩压⊆160~179mmHg 或舒张压⊆100~110mmHg； 书写为：血压160~179/100~109mmHg。 1.4.3 （重度）3级： 即收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg， 书写为：血压≥180/110mmHg。  1.5 分型 根据24小时动态血压变化特点，高血压可分为4种类型。 1.5.1 勺型高血压： 属于正常类型的血压波动，在白天血压高，夜间血压稍下降，其中夜间血压下降在10%-20%之间，这种类型的血压波动曲线像一个勺子，所以被称之为勺型血压。 1.5.2 非勺高型血压： 是指白天时候血压会处于升高的状态，夜间血压没有下降，或下降幅度较小，与白天相比，降幅小于10%，称之为非勺型血压。 4.5.3 反勺型高血压： 是指夜间血压不但不下降，反而比白天血压增高，被称之为反勺型血压。 1.5.4 超勺型高血压： 是指夜间血压通常会比白天下降幅度较大，与白天相比下降大于20%以上，被称之为超勺型血压。  1.6 特殊表现型 包括白大衣性高血压、隐蔽性高血压、清晨高血压、夜间高血压、单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压。 1.6.1 白大衣性高血压： 是指有些人在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或24小时动态血压监测时，血压正常，白大衣高血压也就是假性的高血压。 1.6.2 隐蔽性高血压： 是指在诊室内，测量血压没有达到高血压标准，处于正常范围内，但在家自行测量时可能会偏高或正常，即在偶然测量中不一定能被检查到高值，但24小时动态监测的血压值较高。  1.6.3 清晨高血压： 是指清晨醒后1h内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果，或动态血压监测记录的起床后2h内的血压，此时段如果家庭血压测量平均值≥135/85mmHg 和（或）诊室测量血压平均值≥140/90mmHg，则可诊断为清晨高血压。 1.6.4 夜间高血压： 是指个体在睡眠期间，通过24小时动态血压监测所记录的平均血压数据，收缩压≥120mmHg或舒张压≥70mmHg，可诊断为夜间高血压。 1.6.5 单纯性收缩期高血压： 若收缩压（高压）≥140mmHg、 而舒张压（低压）<90mmHg为特征的高血压，列为单纯性收缩期高血压。 1.6.6 单纯性舒张期高血压： 若收缩压（高压）<140mmHg、而舒张压（低压）≥90mmHg为特征的高血压，列为单纯舒张期高血压。  1.7 发病原因 发病原因尚不明确，其主要危险因素有： ①遗传与年龄因素， ②不良生活方式（高盐饮食、吸烟与过量饮酒、缺乏运动等）， ③体重超标（超重或肥胖等）， ④代谢异常慢性疾病（糖尿病、高脂血症、肾脏疾病等）， ⑤心理与环境因素（长期精神紧张、焦虑或高压环境等），随着高血压危险因素聚集，高血压患病风险就会显著增高。 1.8 易发人群 ①有家族史的人群；②情绪易激动的人群； ③摄入盐量偏高的人群；④嗜酒人群； ⑤体重超标的人群；⑥工作或生活压力大的人群。 1.9 临床症状 多数患者早期无明显症状，部分可能出现头痛、头晕、心悸、疲劳等非特异性表现。 1.10 长期危害 高血压可导致心、脑、肾等靶器官损害，可增加脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾衰竭等风险。 1.11 治疗方式 对于高血压患者，改善生活方式和药物治疗是最常用的治疗方式。  2 抗高血压药物（降压药） 常用的抗高血压药通常有如下七大类。 2.1 血管紧张素转换酶抑制药 （ACEI≈普利类） 此类药物临床上常用的有：贝那普利、福辛普利、喹那普利、卡托普利、雷米普利、赖诺普利、咪达普利、培哚普利、西拉普利、依那普利等。 2.2 血管紧张素Ⅱ受体阻滞药 （ARB≈沙坦类） 此类药物临床上常用的有：阿利沙坦、奥美沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦等。  2.3 钙通道阻滞药（CCB≈地平类/其它） 2.3.1 二氢吡啶类： 临床上常用的有：氨氯地平、贝尼地平、非洛地平、乐卡地平、拉西地平、尼群地平、尼索地平、尼莫地平、尼卡地平、马尼地平、硝苯地平、西尼地平等。 2.3.2 非二氢吡啶类： 临床上常用的有地尔硫䓬、维拉帕米等。 2.4 β受体拮抗药（洛尔类） 临床上常用的有：艾司洛尔、阿替洛尔、阿罗洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、醋丁洛尔、拉贝洛尔、美托洛尔、奈必洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、吲哚洛尔、氧烯洛尔、卡维地洛等。 2.5 利尿药 2.5.1 高效利尿药（髓袢利尿药）： 常用的有布美他尼、呋塞米、托拉塞米等。 2.5.2 中效利尿药（噻嗪利尿药）： 常用的有氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺等。 2.5.3 低效利尿药（保钾利尿药）： 常用的有氨苯蝶啶、阿米洛利、螺内酯、依普利酮等。 2.6 α受体拮抗药 临床上应用的有多沙唑嗪、酚妥拉明、酚苄明、哌唑嗪、特拉唑嗪、乌拉地尔等。 2.7 其它类 主要代表药物为沙库巴曲缬沙坦。 2.7.2 新型非肽类肾素抑制药： 代表药物为阿利吉仑。 2.7.3 周围血管扩张药： 主要代表药物有双肼苯哒嗪、肼屈嗪、硝普钠、米诺地尔等。 2.7.4 中枢神经抑制药： 代表药物有可乐定、莫索尼定、甲基多巴。 2.7.5 交感神经节后抑制药： 主要代表药物为利血平、胍乙啶。 2.7.6 固定组合复方降压药： 为两种或多种不同作用机制的降压药物的联合，制成单片复方制剂，称之为单片固定复方。 ① ARB+利尿药：例，氯沙坦氢氯噻嗪片、缬沙坦氢氯噻嗪片、替米沙坦氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片； ② ACEI+利尿药：例，培哚普利吲达帕胺； ③ ARB+CCB组合：例如，缬沙坦氨氯地平片、奥美沙坦氨氯地平片； ④ ACEI+CCB组合：有培哚普利氨氯地平； ⑤ CCB+β受体拮抗药：例如，尼群地平阿替洛尔片； ⑥ β受体拮抗药+利尿药：例如，比索洛尔氢氯噻嗪片； ⑦ CCB+HMG-CoA还原酶抑制药： 例如，氨氯地平阿托伐他汀片； ⑧ ACEI+叶酸：例如，依那普利叶酸片。 ⑨ 中西药复方制剂：临床上常用的有： 例1：复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号），主要成分有氢氯噻嗪、硫酸双肼屈嗪、氨苯蝶啶、利血平等。 例2：复方降压片：主要成分包括氢氯噻嗪、利血平、双肼屈嗪、异丙嗪、维生素B1、维生素B6、氯化钾、三硅酸镁等。 例3：珍菊降压片：主要成分为珍珠层粉、野菊花膏粉、芦丁、氢氯噻嗪、盐酸可乐定等。 例4：复方罗布麻片：主要成分有罗布麻、野菊花、防已、三硅酸镁、双肼屈嗪、氢氯噻嗪、异丙嗪、维生素B1、维生素B6、泛酸钙等。 2.8 降压药临床应用 以下5类降压药（一线降压药）： 钙通道阻断药（CCB地平类）、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI普利类）、 血管紧张素II受体阻断药（ARB沙坦类）、 利尿药、受体阻断药， 在临床上，通常作为一线降压药物使用。 其它类别降压药（二线降压药）： α受体阻断药、 中枢和周围交感神经抑制药、 节后交感神经抑制药、直接血管扩张药、 肾素抑制剂（如阿利吉仑）等， 在临床上，通常作为二线降压药使用。 3 高血压的药物治疗 3.1 降压药物治疗的时机 启动降压药物治疗的时机不是仅依据血压水平的高低，主要取决于心血管风险水平的高低。 一般情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可以考虑启动降压药物治疗；收缩压130～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg，一般需要生活方式干预，但当伴有临床合并症、或伴有靶器官损害、或存在3个以上心血管危险因素，就需要启动降压药物治疗。 启动用药时机参见下表。 选择高血压药物治疗的基本原则是：根据患者个体情况，选择适合病情的降压药物；降压药需长期服用，应考虑成本效益比。 特别注意各类降压药的适应症、禁忌症等。 起始治疗选用较小有效剂量，根据需要逐渐加至足量，优先使用长效降压药物。 单药治疗不达标的患者，应进行联合药物治疗，可选单片复方制剂或是联合用药。 药物选择可参见下表所示： 3.3 联合用药组合治疗 单一降压药控制血压效果不佳时，考虑联合用药，两药联合使用时，需要考虑降压作用机制应具有互补性，选择不同类别、具有相加作用、又不加重不良反应的降压药组合。 例如，在应用ACEI（普利类）或ARB（沙坦类）药物的基础上，加用小剂量的噻嗪类利尿药，降压效果可以达到、甚至超过原有的ACEI或ARB剂量倍增后的降压幅度。 需要注意：ACEI（普利类）、ARB（沙坦类）、沙库巴曲缬沙坦（ARNI）、阿利吉仑4类药物之间的任意联合，都属于不推荐的联合用药。 但以上4类降压药均可与CCB（地平类）、β受体拮抗药（洛尔类）、利尿药（噻嗪类）单独联合使用。 3.4 单药或联合用药的选择 采取单药治疗、或是联合用药、或是用药时机、或推荐的联合，参见以下用药流程图。 【注释】：下图中，A代表血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或血管紧张素受体阻滞药(ARB)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)；B代表β受体阻滞药；C代表钙通道阻滞药（CCB）；D代表利尿药；F2代表2种药物的单片复方制剂；F3为3种药物的单片复方制剂。 选择使用降压药流程图： 3.5 降压药的服用时间 一般情况下，高血压患者通常应在早晨服用降压药，除非明确需要控制夜间血压升高时，不常规推荐睡前服用降压药，有清晨高血压、夜间高血压的患者应遵循医生指导下的用药方案及服用时间。 3.6 部分特殊病例 3.6.1清晨高血压： 药物治疗选用长效、半衰期在24小时及以上的降压药物，如苯磺酸氨氯地平、苯磺酸左旋氨氯地平等。 杓型血压患者可晨起服用长效制剂，控制白天血压，同时可以加服短效制剂控制血压晨峰，如硝苯地平、卡托普利等。 非杓型或反杓型高血压患者，可考虑下午或晚餐后服长效制剂，可控制夜间血压升高和清晨高血压。 在医生指导下，选择确定用药方案，避免因治疗方案选择不当导致清晨血压控制不佳。 3.6.2 夜间高血压： 在降压药物选择方面，优先使用长效降压药，作为24小时血压控制的基本治疗方法，建议以最大耐受剂量（足剂量）或两种及多种长半衰期药物或控释制剂药物联合，以控制夜间高血压｡ 3.6.3 妊娠高血压： 在医生指导下，选择最合适的药物，可居家或住院治疗，重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇应住院监测和治疗，可以口服拉贝洛尔或硝苯地平降低血压，一般不采用利尿降压药，禁用ACEI、ARB、ARNI类降压药。 3.6.4 高血压合并高血糖用药： 高血压患者合并糖尿病时，国内外指南一致推荐：ACEI类（普利类）或ARB类（沙坦类）药物为首选药物，但有严重的肌酐升高、或血管神经性水肿等严重不良并发症，以及药物禁忌症的情形除外，如果用药能够耐受，优先选择此两类药物服用。 3.6.5 高血压合并高血脂用药： 宜选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）来控制血压，此3类降压药对血脂无不良影响。需谨慎或避免使用利尿药（噻嗪类）、β受体阻滞药（洛尔类），此2类药物长期使用可能影响脂代谢。 3.6.6 高血压合并其它病症用药： 高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），一般情况下，首选β受体拮抗剂来控制高血压。 高血压并发心房颤动，一般选择β受体阻滞剂、或者是血管紧张素转换酶抑制剂、或是血管紧张素II受体拮抗剂类降压药物，来治疗高血压。 高血压合并心力衰竭，可选降压药是转换酶抑制剂（普利类）、或者血管紧张素II受体阻滞剂（沙坦类）、β受体阻滞剂、利尿剂予以降压。 3.7 降压药的不良反应 多数高血压患者需要长期用药，在降压治疗的过程中，应注意降压药物的不良反应，出现不能耐受的不良反应时，应及时调整用药方案。各类降压药主要的不良反应参见下表： 综上，高血压是一种可防可控的疾病，可以通过规律适当运动（减肥减重）、合理饮食（低脂、低盐、低糖）、戒烟限酒、保持情绪稳定、规律睡眠休息等健康生活方式，积极控制诱发高血压的危险因素，来预防高血压，降低患病风险。 高血压又是一种可控制而不可治愈的疾病，一旦确诊高血压后，一般需要终生用药控制治疗，在药物治疗过程中，不可随意自行停药、换药，否则可能会引起血压波动，更不易控制达标，导致并发症发生。 长期处于高血压状态，易引发心脏病、脑卒中、肾功能衰竭、眼底病变等严重并发症，有时甚至会威胁到生命。 高血压病治疗的目标是使血压值达标，并实现血压相对平稳；血压控制较好的情况下，高血压患者与正常人无异，可以无虑无忧的工作与生活。 最后，用近年来高血压日的宣传主题来结束此篇： 全国高血压日的主题是： 2022年➽【血压要知晓，降压要达标】； 2023年➽【健康生活，理想血压】； 2024年➽【健康体重，理想血压】。 世界高血压日的主题是： 2024年➽【精准测量，有效控制，健康长寿】。 这些主题词提醒人们，做好自我血压管理，有效控制高血压危险因素，特别是通过保持健康生活方式、控制与减轻体重来预防高血压，给自己一个健康的身体。 后记 本篇为药学保健服务系列文章之第七篇。 |
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