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（六）小柴胡汤 小柴胡汤出自汉代张仲景的《伤寒论》，是和解少阳的代表方剂。其方药简力专，配伍精良，原书中加减方众多，后世发挥亦甚广，清代伤寒学家柯琴将其评为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。在肿瘤发病率日益增长的今天，许多善治肿瘤的大家都推崇使用经方，而小柴胡汤更以其独特而广泛的临床价值受到众多医者的重视。 1、病机分析 在临床中，郁教授善用小柴胡汤治疗肿瘤。郁教授通过多年的临床实践和观察提出了肿瘤发病学的“内虚学说”，指出脏腑虚损是肿瘤发生发展的根本原因。广义的伤寒六经理论并不局限于外感伤寒疾病，也可拓展至内伤杂病的范畴，《伤寒论》中阐释小柴胡汤证机制的条文（第97条）云：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏。”也就是说，肿瘤患者和小柴胡汤证都是“内虚”的状态，小柴胡汤证的营卫之气虽不足以驱逐外邪，却仍能够顽强地与外邪抗衡于半表半里之间，这可以带给我们一些启示。从正邪相争的角度看肿瘤，脏腑虚损导致了外邪入里，正气无力抗邪，毒邪凝聚蕴结，最终酿成大祸，成形的肿瘤继续消耗气血，恶性循环，导致“死不治”。在肿瘤发生发展的过程中，如果我们能够在任何一个环节把正气提升起来，使之抗衡甚至击退毒邪，治疗就会成功。 2、治疗肝经相关肿瘤 肝经相关的肿瘤包括肝癌、胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、乳腺癌等。肝主疏泄，以条达为顺，协调着全身之气的畅通。若情志不遂，或外邪侵袭，导致肝气郁结，或结于胸中（女子多聚于肝经循行的乳房），或结于肝胆，气滞则易生积热，日久毒邪蕴结不散，渐成实形，或伴痰湿、火热、瘀血，耗伤正气。因此，凡与肝经有关的肿瘤，郁教授都常用柴胡以疏解。另外，郁教授认为，黄芩在《神农本草经》中被列为中品，有清热燥湿、泻火解毒的功效，可治疗恶疮、疽、火疡等，说明可治肿瘤。黄芩善清肺及上焦之火，可用于肺癌咳吐黄痰，若与柴胡相配就可治肝胆郁火。以肝癌为例，若症见右上腹或上腹部痞硬肿块，肝区疼痛，心烦急躁，口苦，恶心呕吐，后期出现腹水、黄疸、转移灶症状，与小柴胡汤证的“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、胁下痞硬”等证候相符合，可加减应用之。伴有肝硬化者加鳖甲、穿山甲、土鳖虫，伴有大便不畅者加藤梨根、虎杖；伴有关节疼痛者加肿节风、菝葜；伴有水液代谢异常者合用五苓散等。 赵红鹰应用小柴胡汤加减方治疗30例原发性肝癌患者，以放疗、化疗、介入治疗为对照，结果显示，治疗组有效率为36.67%，对照组为23.33%，两者无显著性差异，但在生活质量的评分上，治疗组的提高率明显优于对照组。王兴春等观察小柴胡汤配合化疗药物治疗晚期乳腺癌的近期疗效和不良反应，总有效率为73.3%，完全缓解率为23.3%。研究显示，小柴胡汤对食管癌、胰腺癌、妇科肿瘤、淋巴癌等都有不同程度的疗效。小柴胡汤为少阳病主方，包括足少阳胆经与手少阳三焦经两经及其所属的胆与三焦两腑，因此胆、三焦循行相关的肿瘤亦可尝试使用小柴胡汤，如处于胸口、咽喉部位的食管癌等。 3、治疗肿瘤伴发热 癌性发热主要分为伏邪发热和内伤发热。所谓伏邪发热，是指癌毒伏于里，虚弱的正气与邪抗争于里，表现出时而低热乏力，时而正常的症状，白血病等多见，此时单独用小柴胡汤是不够的，还需配合入营血分的方药，引邪外出。而内伤发热是以内虚为主导的发热，与东垣“补中益气汤”的机制相近，此时用小柴胡汤较为贴切。小柴胡汤中有柴胡、黄芩等退热药，亦有人参（党参）、甘草、大枣等补虚药，因此也可看作是治疗虚人发热的方剂。《伤寒论》中也提到：“呕而发热者，小柴胡汤主之。”张洁等治疗79例癌性发热患者，总有效率为82.7%。郑秋惠等通过临床试验观察表明，小柴胡汤用于恶性肿瘤发热有较好的退热效果，还可以缓解患者恶心呕吐、胸胁苦满、纳呆等胃肠道症状。申洁婷等分析认为，小柴胡汤证受邪之本在于本虚，本虚则邪入于里，停于半表半里之间，而肿瘤患者其病机之本在于气血阴阳亏虚，故以小柴胡汤治疗癌性发热恰对其症。 “往来寒热”为小柴胡汤的特殊热型，仲景言：“但见一证便是，不必悉具”，因此可以放心用之。“往来寒热”代表正邪相争、互为进退，可能在少阳，也可能在厥阴，称为“厥热来复”。当肿瘤出现往来寒热的表现时，我们可以根据症状来判断患者正邪之间的关系：若热多于寒，说明正气胜邪；若寒多于热，说明邪气壅盛，正气衰败。若病在少阳，则用小柴胡汤为正治；若病在厥阴，亦可用小柴胡汤令邪气由厥阴转出少阳。 4、减轻放化疗期间的不良反应 肿瘤的病势进展迅速，临床应当中西医结合治疗。西医的手术及放化疗都是重要且有效的治疗方法，但由于手术极其耗伤元气，放化疗对患者身体的伤害也较大，其中尤以消化道反应为主，许多患者因严重的不良反应或身体的极度虚弱而放弃治疗，此时中医药的调理就起到了很好的协作作用，中药能够有效地为患者补充正气，减轻不良反应。韩桂香研究认为，小柴胡汤能够与放化疗协同抗肿瘤、减轻放化疗及介入治疗相关不良反应、防治肿瘤并发症。 小柴胡汤中的人参、半夏可以止呕，配伍见于《金匮要略》的大半夏汤，治疗胃反呕吐，朝食暮吐，胃气虚极，郁教授在肿瘤患者做化疗时必用之，以减轻化疗引起的消化道不良反应。生姜可温胃化饮，为呕家圣药，甘草、大枣性平味甘，具有补脾胃、益气血，缓和调补的功效。如化疗期间纳食不佳，可加鸡内金、砂仁健运脾气、行气开胃，如大便溏泻，可加白术、茯苓健脾利湿。  |
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