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真菌广泛存在于大自然中，室气、尘埃、土裹……甚至是人体消化道、阴道等部位都可见其身影，可谓“无处不在，无处不有”。根据致病真菌侵犯人体部位的不同，临床上将真菌感染分为浅部真菌感染和侵袭性真菌感染。 真菌感染有深浅  浅部真菌感染：在现代医学中，浅部真菌感染又称癣，指部限于皮肤最外层(表皮)、甲板、毛发和黏膜的真菌感染，常见于皮肤科。 但在祖国医学中，癣泛指多种皮肤病，而非单指浅部真菌感染。因此，临床医生务必深刻理解“癣”的真实含义，切莫混淆。 由于真菌喜欢在潮湿环境中生长繁殖，故浅部真菌感染好发于趾间。此外，真菌的传染力低，即便在趾间，如果局部不破伤，仍不易发病。但患有全身性疾病如糖尿病、恶性肿瘤等，或长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂或抗生素等，都会对浅部真菌感染的发生起到促进作用。 侵袭性真菌感染：过去称为深部真菌感染或系统性真菌感染，指侵袭深部组织、内脏甚至全身的真菌感染，包括深部组织感染和真菌血症。 近20余年来，由于造血干细胞移植、实体器官移植、肿瘤化疗、广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂等的广泛应用，以及艾滋病患者增多等原因，侵袭性真菌感染的发病率呈显著上升趋势。 血液科、呼吸科、感染科和重症医学科（ICU）是侵袭性真菌感染的高发科室。在血液科中，骨髓移植术后、白血病和淋巴瘤患者合并侵袭性真菌感染占所有真菌感染患者的61%左右。 在感染科和呼吸科，侵袭性真菌感染患者占比达17%，主要是艾滋病、呼吸衰竭和免疫功能低下者。 在ICU中，侵袭性真菌感染者占15%，多为实体器官移植等大型手术后和胃肠外营养的患者。 由于侵袭性真菌感染缺乏特异性临床表现，且确诊手段有一定侵袭性，许多患者都不能接受，所以医生主要针对临床诊断或拟诊进行治疗；而在致病真菌不完全明确时，提倡选用抗真菌谱较广，不良反应少的药物。 经验治疗有差异 目前，念珠菌、隐球菌和曲霉菌仍是临床最常见的条件致病真菌，占全部条件致病真菌感染的90%以上。 1.曲霉菌 近年来，虽然侵袭性曲霉菌感染（IA）的治疗水平在不断提高，但免疫力低下者的IA发生率和病死率仍很高，尤以侵袭性肺曲霉菌感染呈快速增长趋势，约占1A病例的80%以上。 对于侵装性曲霉菌感染（1A）经验性用药，医生首先要清楚IA最常见的危险因素是中性粒细胞减少症，其持续时间和严重程度与IA的发生密切相关，接受异基因HSCT治疗的患者和化疗后长期中性粒细胞减少者发生IA的风险更高；而在无中性粒细胞减少的患者中，导致IA发生的最常见的危险因素是激素的使用。 曲霉菌感染也是肺移植患者最常见的真菌感染。若肺移植术后患者行支气管镜随访，或出现发热、咳嗽和喘息等症状后行诊断性支气管镜检查时，发现气管或支气管内有溃疡或假膜形成，即可得到明确的IA诊断。 目前，国内外对于有高危IA风险的肺移植术后患者已常规预防性使用伏立康唑或伊曲康唑。 有报道指出，当健康成人大量接触曲霉菌孢子，如发霉的干草、树皮碎片或溺水时，也有可能发生IA。影像学上往往表现为严重的间质性肺炎或粟粒样改变，后期会进展为空洞形成，须与外源性过敏性肺泡炎进行鉴别诊断，以免误用激素，使临床症状恶化。 此外，晕征样结节和楔形实变影是侵袭性肺曲霉菌感染的特征性胸部CT表现，但往往很难及时发现，而且在奴卡放线菌感染和结核病中也可见到相似的晕征和新月体。 从正常无菌部位检测到真菌，对明确诊断真菌感染具有重要意义，例如从心脏赘生物、脑、肺组织中检出曲霉菌对诊断曲霉菌感染有提示意义；但单次痰培养的个别真菌菌落的致病意义难以确定，如连续培养3次以上皆见曲霉菌生长，则可将其视为呼吸道感染致病菌。 2.念珠菌 念珠菌是真菌中最常见的条件致病菌，常寄生于人的皮肤、阴道和肠黏膜等处。 当机体免疫机能低下或念珠菌正常寄居部位的微生态环境失调时，就容易发生念珠菌感染，如皮肤念珠菌感染、念珠菌性口腔炎、念珠菌性阴道炎甚至念珠菌性脑膜炎等。 在念珠菌感染中，侵袭性念珠菌感染较少见，目前很难制定开始经验性抗念珠菌治疗的标准。 临床医生应尽量根据危险因素（包括念珠菌定植、疾病的严重程度、肠道手术、中心静脉导管、入住ICU、肠外营养、广谱抗生素使用等)、血清学检查、影像学资料等综合判断，避免过度治疗而导致毒性反应、资源浪费和耐药产生，并争取尽快将经验性治疗转为靶向治疗。 对于疑为非中性粒细胞减少的念珠菌感染者，其经验性治疗与确诊治疗相同，初始治疗可用氟康唑或棘白菌素类药物；如果患者近期有过唑类药物暴露史，则用棘白菌素类药物；若患者不耐受或医院缺乏上述药物，可用两性霉素B或其脂质体作为备选治疗。 对于疑为中性粒细胞减少的念珠菌感染者，经验性用药可使用两性霉素B脂质体、卡泊芬净或伏立康唑；氟康唑和伊曲康唑可作为备选治疗。需注意，若唑类药物曾被用于预防性治疗，则不宜用于经验性治疗。 3.隐球菌 隐球菌属包括17个种和18个变种，目前研究认为，仅新生隐球菌及其变种具有致病性。其广泛分布于自然界中，而在大城市中，掉落在窗台的鸽粪常成为其传染源，可侵犯人体皮肤、肺部和骨骼等各大组织器官，以侵犯中枢神经系统最常见，约占隐球菌感染的80%。长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素、艾滋病、白血病等患者易患本病。 肺部是隐球菌侵入的门户之一，原发性肺部隐球菌感染初期常表现为上呼吸道感染症状，继而表现为支气管肺炎，可有咳嗽、咳痰、胸部隐痛，痰中可有多量菌体。 隐球菌性脑膜炎是较常见的隐球菌感染，起病较缓，开始为上呼吸道感染症状，轻度头痛、低热，体温波动在37.5-38℃，之后头痛逐渐加重；少数患者也可发病时即出现剧烈头痛、高热，伴恶心、呕吐。 脑膜刺激征一般较明显，锥体束征多较轻且出现较晚。 通常情况下，无明显免疫缺陷的肺隐球菌感染患者可自愈而无需抗真菌治疗，但如怀疑为其他部位的隐球菌感染（尤其是中枢神经系统）、有免疫缺陷的肺隐球感染患者或同时有肺外隐球菌感染，以及肺隐球菌感染进行性加重时，均应进行抗真菌治疗。 两性霉素B是治疗中枢神经系统隐球菌感染的首选药物；氟胞嘧啶口服吸收良好，易透过血脑屏障，脑脊液浓度可达血浓度的64%～68%，但单独应用易产生耐药，多与两性霉素B等联合使用；氟康唑的脑脊液浓度可达血浆浓度的90%，常用于对两性霉素B和氟胞嘧啶有禁忌、不能耐受或治疗失败者，亦可作为长期维持、巩固疗效的药物。 |
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