不明原因的低蛋白血症--小肠淋巴管扩张症

作者：李雅贤 张新华

单位：金昌市永昌县中医院  甘肃省人民医院

    

简要病史： 

患者，女性，34岁，因“颜面部水肿1月余，双下肢水肿1周”就诊。1月前服用治疗过敏性鼻炎的中药后出现颜面部水肿，伴腹泻，随后出现进行性腹胀、胸闷气短、恶心（无呕吐）。1周前双下肢水肿加重，尿量减少，伴疲乏无力。2024年9月23日外院检查显示：总蛋白34.1g/L，白蛋白21.6g/L，球蛋白12.5g/L；血常规示白细胞2.97×10⁹/L，血红蛋白72g/L；尿常规示白细胞+1，尿蛋白+2，酮体+2。次日以“低蛋白血症”收住入院。 

实验室检查：

总蛋白35.02g/L（↓），白蛋白19.72g/L（↓），球蛋白15.30g/L，谷氨酰转肽酶1.60U/L，碱性磷酸酶31.19U/L，总胆汁酸21.97umol/L，葡萄糖7.43mmol/L（↑），血氯112.36mmol/L，血钾3.18mmol/L，血钙1.75mmol/L，高密度胆固醇0.77mmol/L（↓），血红蛋白77.0g/L，呈小细胞低色素性贫血，尿酮体（2+），细菌计数升高，胸腹水总蛋白15.45g/L，白蛋白4.16g/L。

影像学与病理检查：

（1）胃肠镜：慢性萎缩性胃炎；结肠多发黏膜下隆起（气囊肿？待病检）。

（2）肠镜病理活检：

（升结肠）黏膜慢性炎，表面糜烂。

（3）小肠充盈超声造影：

超声描述：

小肠经口服造影剂充盈后扫查，各段小肠广泛性肠壁均匀增厚，呈“晕圈”征，最厚处厚约10mm，增厚肠壁回声增强，层次不清，肠壁上可见多个大小不等无回声区，大者大小约8x6mm，肠系膜增厚，且增厚肠系膜可见多个大小不等无回声区，大者大小约9x6mm，CDFI可显示增厚肠壁及系膜上条状血流信号。肠系膜上动脉、腹腔干及腹主动脉管腔通畅，血流速度及频谱形态未见明显异常。肠系膜上静脉与肠系膜上动脉位置关系排列正常。

腹腔内可探及深约29mm液性暗区，内透声好，可见肠管漂浮。

超声提示：

小肠异常所见，符合小肠淋巴管扩张症表现，或其他？

腹水（少量）

（4）增强CT：腹腔、腹膜后多发结节状、串珠状未强化低密度影：考虑淋巴水肿，请结合临床；肠系膜区多发渗出，结肠及局部小肠管壁水肿增厚，肠系膜区多发增大淋巴结，腹盆腔积液及胸腹壁皮下水肿，请结合临床。

诊疗经过：入院后完善相关检查，经远程MDT讨论会诊给出相同诊断后，临床给予利尿、纠正低蛋白血症等对症支持治疗，患者症状显著改善，复查指标明显好转后出院。

讨论：

小肠淋巴管扩张症（Intestinal lymphangiectasia，IL）是一种临床罕见的疾病，1961年由Waldmann等首先采用Cr标记白蛋白的方法研究蛋白质渗出部位,进而提出本病[1]。本病发病机制至今仍未明确，临床常以腹泻、水肿、淋巴细胞减少、低蛋白血症等为主要表现[2-3]。根据病因不同，分为原发性IL和继发性IL。原发性多由胸部和（或）腹部淋巴管的先天性异常引起，可同时伴有其他部位的淋巴管发育缺陷，多见于儿童和青少年。继发性常继发于各种导致淋巴管阻塞的疾病，如肠系膜淋巴结病、淋巴引流道纤维化、缩窄性心包炎、炎症性肠病、系统性红斑狼疮、结核病、淋巴瘤、寄生虫和细菌感染等[4]。

小肠淋巴管扩张症诊断标准：1.外周血淋巴细胞绝对数减少。2.血浆白蛋白和免疫球蛋白(lgG)同时减低。3.内镜活检或手术标本病理证实有小肠淋巴管扩张。4.实验证明有肠道丢失蛋白增多。具备前三条疑诊，具备后两条即可诊断。本病具有典型症状（水肿、腹泻、低蛋白血症）、外周血淋巴细胞绝对数减少、血浆蛋白与IgG同时降低时可疑诊，结合内镜/手术病理证实小肠淋巴管扩张或肠道蛋白丢失增多证据即可确诊，肠活检是原发性IL的金标准。

本病需与腹型过敏性紫癜、肠淋巴瘤、克罗恩病、肠结核等区分鉴别，各疾病在临床表现、超声特征等方面存在差异[5]：

（1）腹型过敏性紫癜：儿童常见，表现为针头至黄豆大小瘀点、瘀斑或荨麻疹样皮疹或粉红色斑丘疹，压之不退色，即为紫癜。超声表现：肠壁对称性、均匀性、节段性增厚，回声增强，肠蠕动减弱，明显僵硬感。CDFI：可见丰富血流信号。可伴有腹腔肠系膜淋巴结肿大、腹腔积液等。继发肠套叠时，可见“同心圆”征及“套袖”征。 

（2）肠淋巴瘤：中青年好发，男性多于女性，病情进展较快，逐渐加重，病死率高，常见症状主要有腹痛、腹部包块、发热、消瘦、贫血等。超声表现：肠壁不对称性增厚，回声极低，范围较大，但肠管柔软、有蠕动。CDFI：极低回声肠壁血流信号丰富，常伴不全肠梗阻、周围淋巴结肿大。

（3）克罗恩病：透壁性炎症，多为节段性、非对称性分布，好发于末段回肠和右半结肠，结肠和肛门病变也较多。多有腹痛、腹泻症状、腹部包块及肛门周围病变。超声表现：肠壁节段性、跳跃性增厚，≥4mm，肠壁层次可清晰或消失，肠壁血流信号增多，活动期可合并肠腔狭窄、肠瘘、肠周脓肿、肠周脂肪爬行等征象。

       

（4）肠结核：青壮年居多，需结合结核菌素试验排除肠结核。超声表现：肠壁不均匀性回声增强，厚度多＞5mm，10~20mm较多见，肠间多出现无回声区，CDFI：增厚的肠壁内常可见较丰富的彩色血流信号。

该患者因颜面部水肿1月余、双下肢水肿1周就诊，有外院“低蛋白血症”病史。实验室检查显示总蛋白、白蛋白显著降低，伴贫血等异常，小肠超声造影示肠壁广泛增厚、“晕圈”征等符合IL表现，增强CT提示淋巴水肿可能，胃肠镜及病理排除恶性等严重病变。综合病史、实验室及影像学结果，围绕低蛋白血症与水肿，分析可能因小肠淋巴管病变导致蛋白丢失，进而明确诊断思路，经利尿、纠正低蛋白血症等对症治疗后症状改善，验证了对病因的针对性判断。

IL目前无特效疗法，以内科治疗为主。饮食管理尤为关键，低脂、高蛋白、富含中链甘油三酯（MCT）的饮食可减轻淋巴管压力，减少淋巴液渗漏及蛋白丢失，如国内病例报道中，患儿经此饮食治疗后腹泻缓解，腹腔积液吸收，实验室指标改善。药物方面，可予奥曲肽、抗纤溶酶、白蛋白、激素等对症治疗。外科手术切除病变肠管仅适用于病灶局限者，因肠段切除可能导致短肠综合征，故应用受限[6]。此外，对于不典型表现（如无明显腹泻，以低蛋白血症、水肿为突出表现）的患者，也需警惕本病，尽早行内镜及病理活检以明确诊断。IL治疗是长期过程，可能与小肠黏膜修复缓慢有关，需持续关注症状及实验室指标变化，调整治疗方案。

结论：

对于不明原因的低蛋白血症（排除肝肾疾病、营养不良），伴水肿、腹泻的患者，应考虑IL可能[7]。影像学检查（如US、CT）可提供非侵入性诊断依据，而病理活检为确诊金标准。核素淋巴显像、MSCT（multislieces helieal CT）淋巴管成像等新技术为不适合内镜检查的患者提供了替代方案[8]。继发性病例需积极治疗原发病，原发性病例以对症支持为主（如低脂高蛋白饮食、营养支持、利尿剂）。本病作为罕见病，其发病机制、精准诊断及靶向治疗仍需深入研究，未来可结合分子生物学与影像学技术提升诊疗水平。

参考文献：

[1] WALDMANN TA, STEINFELD JL, DUTCHER TF, et al. The role of the gastrointestinal system in “idiopathic hypoproteinemia”[J]. Gastroenterology, 1961, 41(4): 197-207.

[2] 孙小丽, 陈孝柏, 王仁贵, 等. MSCT淋巴管成像诊断原发性小肠淋巴管扩张症[J]. 临床放射学杂志, 2015, 34(5): 730-733.

[3]谢斌，周文玉，谢臣武，刘模荣.继发性小肠淋巴管扩张症一例并文献复习[J].海南医学，2019,0(10):1350-1351.

[4] 厉有名, 张冰凌. 小肠淋巴管扩张症的研究现状[J]. 诊断学理论与实践, 2008, 7(1): 9-11.

[5]张杰，陈文娟，李皓，刘凌萍，段星星.高频超声诊断小儿原发性小肠淋巴管扩张症 [J].中国医学影像技术，2020，36(3):425-428.

[6]宁慧娟,张艳玲,钟雪梅,马昕,邹继珍.儿童小肠淋巴管扩张症6例临床分析及营养干预后随访[J].中国实用儿科杂志,2013 ,28 (10) :779-783.

[7]孙钢.蛋白丢失性肠病[J].中国消化内镜，2007（06）：41-45.

[8] 文哲, 童冠圣, 刘勇, 等. 对比99Tcm-DX与99Tcm-HSA显像诊断小肠淋巴管扩张症[J]. 中国医学影像技术, 2014, 30(5): 772-775.

                                                                                       

编辑：李媛  胡紫玥

责任编辑：卢漫