《脉因证治》精读 注释 6（伤寒）

这一篇比较长，差不多一万三千多字，各位可以把我的文章当作参考来看，有一些我认为常识性的内容就不多注解了。

我的读者群二维码放在文章后面了，有兴趣来讨论中医内容的读者可以加群进行讨论。

六、伤寒

【脉】

阳浮而阴弱，谓之伤风。邪在六经俱强，加之风伤阳，故浮虚。阳浮，阴弱，营气弱也。

注：《伤寒论》12：'太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。'

我们来讲一下阳浮而阴弱是怎么一回事。这一段讲的主要是伤寒里的桂枝汤证，为什么外感风邪会“阳浮而阴弱”呢？我们来对原文做一下修订，风加于卫阳，风为阳邪，阳上加阳乃为热，故上浮。那为什么阴弱呢？是因为热吗？病程短，想必并不是，所以我们就想到，这是不是病人本身就有阴虚不足的问题呢。风邪影响卫阳的功能，导致卫阳无法固护营阴，所以营阴外泄，虚上加虚，所以就有营气弱的表现了。

同时我们要弄清楚一点，桂枝汤证为中风，为以风为主的外感病证。但出汗的问题不能单纯的认为是风性疏泄的原因，其背后还有人体津液气血不利的深层机理。

浮紧而无汗，谓之伤寒。

注：《伤寒论》3：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒

我们来主要讲一下无汗的机理，太阳表实证主要还是以外感风寒（寒为主）的病证，而寒邪为纯粹的阴邪，是会损伤阳气和血流的，所以其侵犯的病位更为深，不仅影响卫阳，还伤了营，所以才会导致紧脉和肌肉拘急。风寒使得肌肤腠理收紧，阳气无法出，毛窍也无以出，那么汗就不能出来了。

寒伤营，营实则卫虚。寒伤阴，故坚牢。

注：《四圣悬枢》：'寒伤营血，闭其皮毛，则营愈欲发，外乘阳位，而束卫气，故卫闭而恶寒。'

《素问·调经论篇第六十二》：血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之，是故气之所并为血虚，血之所并为气虚。

中医概念中的阴，不止是物质的阴，还有功能上的阴——阴的濡养功能，假使因为血流不畅或者经疏不畅，导致局部营养不足，也能叫做阴不足。所以寒伤阴，一可以损伤脉络导致输送不畅，二可以导致瘀血产生病理产物而消耗。

牢脉：《濒湖脉学》：寒则牢坚里有余，腹心寒痛木乘脾。疝颓症瘕何愁也，失血阴虚却忌之。其主气机不利，尤其为严重的气机阻滞。

阳紧，邪在上焦，主欲呕；阴紧，邪在下焦，必欲利。

注：《伤寒论》140：'脉紧者，必咽痛；脉沉紧者，必欲呕；脉沉滑者，协热利'

阳，指的是寸口脉；阴，指的是尺部脉。寸口脉紧，说明上焦气机不利，那么上焦为心胸阳位，皆为脏器，故有实邪导致上焦气机不利，所以说明上焦有寒邪痰饮阻碍气机，而上焦二气需要下降，所以整体气机不下，故要上逆，故呕逆；尺部脉紧，说明下焦有湿寒实寒，导致下焦气化不利，故不能升提，所以要下流，形成下利，同时一定有口渴。

脉浮，头项痛，腰脊强，病在太阳。

注：《黄帝内经·热论》'伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。'

《伤寒论》1：'太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。'

脉长，身热目痛鼻干，病在阳明。

注：《伤寒论》186：'伤寒三日，阳明脉大'

《内经·热论》'二日阳明受之...其脉夹鼻络于目，故身热目疼鼻干'

《活人书》：'身热目疼鼻干，不得卧，尺寸脉俱长，此足阳明胃经受病也'

六气化火，阳明之火乃郁热形成，所以其化火激荡气血，搏击脉管形成长脉

脉弦，胸胁痛而耳聋，病在少阳。

注：《伤寒论》271：'少阳之为病，口苦咽干目眩'

《黄帝内经·热论》'三日少阳受之...其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋'

脉俱沉，口燥舌干，邪在少阴。

注：《黄帝内经·热论》：'尺寸俱沉细者，少阴受病也...以其脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴'

脉沉细，说明脉管不充，同时病位在里，脉管不充，一是因为阴血不足，甚至肾精化生不足，二是因为阳气不足，总之这都指明了整体是一种代谢低下的状态，同时还有内热，导致津亏口干。

脉俱微缓，烦满囊缩，邪在厥阴。

注：《伤寒论》326'厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止'

《黄帝内经·热论》'尺寸俱微缓者，厥阴受病也...以其脉循阴器络于肝，故烦满而囊缩'

邪气入到厥阴经，其实就已经指示人体的正气比较差了，这个时候脉微也是正常的。厥阴病的本质是一个寒热错杂证，所以可以见到烦的热证，但又有囊缩的寒证。那我们怎么去考虑寒热错杂呢？寒热错杂本质就是阴阳不和，阴不下养，阳不上出。《内经》里面就讲，清气在下，则生飧泻，浊阴在上，则生䐜胀，这类病人常常就是伴有寒热错杂的病证，所以叫做阴阳反作，病之逆从。

那一切都好说了，天上的太阳要照耀，地下的水源要蒸腾，那天上地下失去了交流，那就有天空更热，地下更冷，所以下则囊缩，上则心烦。

脉俱沉细，嗌干腹满，邪在太阴。

注：《黄帝内经·热论》'尺寸俱沉细者，太阴受病也...以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干“

《伤寒论》辨太阴病脉证并治：'太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛'

太阴病，多为脾阳不足，其化生气血，升清化浊不行，为里阳虚微，实为寒证的证候。足太阴脾经“布胃中，络于嗌”，即循行于脾胃，上连咽喉。脾虚寒湿内停时，经络气血运行受阻，故咽干，寒湿又壅滞中焦，形成中满。

脉阴阳俱盛，重感于寒而紧涩，变为温疟。阴阳俱盛，伤寒之脉，前病热未已，后寒复盛也。

注：《黄帝内经·热论》'尺寸俱盛者，重感于寒邪，变为温疟'

《温热暑疫全书》'脉阴阳俱盛而紧涩，此伤寒脉也...寒热相搏，故曰变为温疟'

《素问·疟论》云“冬中于风，寒气藏于骨髓”

寒邪侵袭人体后，若未及时发散，可内伏于骨髓或三焦，寒性收引，导致气血凝滞，形成“寒闭”状态。随着春夏阳气升发，或复感暑热之邪，伏寒与阳气相搏，郁而化热，形成“寒热交争”之势，此即“寒热相搏”的病机关键

脉阳浮滑，阴濡弱，更遇于风乘，变为风温。阳浮而滑，阴濡而弱，皆风脉也，前热未歇，风来乘热。

注：《难经》曰：中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱，风来乘热，故变风温。

阳脉浮，即寸口脉浮，那么说明阳热开始上冲，要么就是热上加热，要么就是里热炽盛；阴濡弱，即尺部濡弱，说明体内阴液亏少，或者因为热病伤阴，在这种素体偏虚的基础上，再遇到风邪，体内的热就会引起温病的发生，所以叫做风温。

脉阳洪数，阴实大，遇湿热两合，变为温毒。洪数、实大，皆两热相合。

注：《伤寒论·伤寒例》：'阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒，温毒为病最重也。'

脉洪数，主热盛，邪热蒸腾气血，导致脉流迫急；阴脉实大，说明邪气盛实，说明在体内、血分有明显的邪气滞留。如此便定位有实邪的热，那就是痰热、湿热了。温毒是什么类型的呢？热毒就如同口香糖一样一直黏附在体内，非骏猛药物不可利，一定要用导气、利湿、清热重剂才能解决。

脉阳濡阴弱而阴弦紧，更遇温气，变为温疫。

注：阳濡阴弱，说明患者阴阳两虚，同时阴弦紧，就说明了患者体内具有寒痰，气血凝滞，那么患者就是一个体虚的人，非常容易感受外邪，在感受到了温邪，就引动了沉伏在丹田中的寒邪，就形成了里寒外热的错杂病情，从而气血逆乱，所以会有寒热往来的温疫病证。

病发热，脉沉而细，表得太阳，名曰痉。

注：之前的文章有讲过，这里不重点说了。

《脉因证治》精读+注释 3~4

病太阳身热疼，脉微弱、弦芤，名曰中暍 。

注：中暍其实就是中暑，微弱脉主气阴两虚，暑热迫津外泄，气随汗脱，如《金匮》言“脉弦细芤迟”，提示津液亏损与阳气不足并存弦芤脉：弦主寒湿闭阻或气机郁滞，芤为阴血不足之象，反映暑邪夹湿或伏寒化热。

病若发汗已，身灼然热，名曰风温，风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠，睡鼾，语难则惊痫，时螈 。若火熏则死。病水，狂闷，名是阳厥。

注：《伤寒论》：'太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈瘲；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。'

风温合邪，所以脉浮而数不紧。风温之邪，开泄腠理，同时里热逼迫津液外出，所以自汗出。为什么会身重呢？凡是与肢体感受相关的，都要考虑气机，只要有邪气，就一定有闭郁，因此身重的缘由便是阳气受到闭郁。而鼻鼾、惊悸、癫痫、抽搐，这都是因为热入营血，从而影响心神，同时影响肺气出入。

若火熏则死，这便是”一逆尚引日，再逆促命期“。

病水，这是指水病，人体内津液在严重的热邪逼迫下大量损耗，从而使得心肝之阴受损，而引起筋脉的拘挛，故热厥。

脉当有神，不问数极、迟败，当中有力即有神焉。神者，血气之先。

注：《诊家枢要》'按指之下，若有条理先后秩然不乱者，此有神之至也；若按指充实而有力者，有神之次也。'

脉有神，其实也不难理解，就是摸上去你觉得是正常的，只是在正常的基础上出现了不正常的征象。这就是气血协调，生机未绝的体现，说明了其五脏功能还算平衡，还能正常发挥功能，这是向好的表现。

伤寒热甚，脉浮大者生，沉小者死；已汗，沉小者生，浮大者死。

注：这里请参考之前3~4里写到的阳证见阴脉为难治的内容。

《脉因证治》精读+注释 3~4

温病二三日，体热腹满头痛，饮食如故，脉直而疾者，八日死。温病八九日，头身不痛，目不赤，色不变而反利，脉来牒牒，来细强，十二日死。温病汗不出，出不至足者死。

注:这一段是《伤寒论·伤寒例》和《脉经·卷四》《诸病源候论·温病侯》的原文。

第一句：体热腹满头痛，饮食如故，脉直而疾者，八日死。凡是发热、腹胀、头痛者，都论气机通畅郁热是否。腹胀即中焦热结，导致积聚不下，但又为何饮食如故呢？这是胃火炽盛，出现了消谷善饥的假性食欲，但饮食不能在脾胃化生下吸收，所以停滞。脉直而疾提示邪热炽盛，气血逆乱，正邪交争激烈。此脉象类似《脉经》所言“脉洪数、实大”而“两热相合”，若正气不能托邪外达，则热毒内陷营血。

而为什么八日死呢？古人以“七日来复”为阴阳转化周期，若热毒未解，至第八日则阴液耗尽，形成“阳亢阴绝”之危局。

第二句：头身不痛、目不赤、色不变：表面似邪退，实为热毒深伏营血、正气溃败之“假愈期”。如《千金要方》所述“色不变而反利”，乃阴血大伤、虚阳外浮之象。病人下利，这是邪热进入下焦，形成热痢的现象，但如果还又色不变，这就是表示病人都没有足够的气血去表现面色。

脉牒牒、细强：牒牒如叠石坚硬，细而强急，反映阴液枯涸、虚阳躁动。此脉与《脉经》“脉细小难得者死”相符，提示气血衰微而邪热仍炽，形成“阴阳离决”之态。

第三句：汗不出，温病的治疗，一定需要通过释放里热而解热梳理气机。那在治疗的时候无非汗、吐、下、血四法，那既然无法出汗，那就说明一为津亏、二乃气闭。汗不至足更像是在说透热不彻底，而让热邪潜入阴血或是六经中的厥阴，这是危候。

厥汗出，肾脉七八日，不汗躁狂，口舌暴燥焦黑，脉反细或代者死。八日以上反大热，死。邪胜故也。

注：肾脉七八日，指的是尺脉出现代脉的现象，代表脏气衰微，“肾脉来时孤悬断绝，七日当死”。那为什么前提条件是厥汗出，后面又说不汗躁狂呢？这里就是说这本身就不是正常的热汗，这是绝汗，是在阴液被大量耗损后脱的汗，而再之后就无所耗损，如同日下石头一样煎熬，所以会出现躁狂乃至口燥舌焦黑。

八日以上大热，这是传经的规律，如果邪气传经尽但是还没有解，那只能说明正气已经十分虚微，患者预后及其不良，同时邪气依然十分旺盛。

热病七八日，当汗，反下，脉绝者，死。热病得汗，脉躁者，死。厥逆，呼之不应，脉绝者死。阳厥，有力者生；阴厥，按之大者生。热病七八日，脉不躁，喘不数，后三日中有汗。不汗者，四日死。热病脉涩小疾，腹满胀大绝，喘而短气，大衄不止，腹中疼，死。热病脉浮洪身热甚，死。热病脉小疾，咳喘眩悸，夺形肉，身热，死。热病腹胀便血者，死。热病脉转小，身热甚，死。热病脉转小，身热甚，咳而便血，目陷，妄言，循衣缝，躁扰不卧，死。热病呕血，咳而烦满，身黄气胜也。

注：整一段都是从《灵枢》和《脉经》中浓缩的内容

第一句：热病最大的表现就是伤津，在汗、吐、下三法中相对对于津液损耗最小的就是汗法了，若非阳明腑实大热，下法都不是优先的，这样子就会严重地损伤津液，耗伤胃气，《灵枢·热病》明确指出“脉绝无胃气者死”，如同阴阳交地定义一样，热盛而无精以补充，故形成邪胜正衰之证。

第二句：厥逆证当属热入心包和肝阴，导致阴竭阳盛，如若脉绝，则说明气血不畅，无以对抗邪热和补充阴液，为危候。而后的阳厥阴厥之论则与前文题述的阳症见阴脉一说一致，为节省篇幅，故不在论述。

第三句：为真假证的辨别，脉不躁、不喘等证，正常情况下应该是正气来复，患者的水液代谢功能应该恢复正常，可以正常出汗，但就偏偏不出汗，这说明什么？这说明患者此时此刻正处在阴竭假神的状态，如《温病条辨》所述“汗源断绝”，对应现代重度脱水或电解质紊乱的终末期

第四句：脉涩小疾，这指示热与血节、血行不畅。同时还有腹满胀大，喘而短气，这是非常典型的腑气不通，说明肺脾之气衰竭，闭塞不降。又大衄不止，这为热迫血行，腹中痛，这是邪滞中脘的络证。再看到另一句，脉浮洪，身热甚，《灵枢·热病》：'身热甚，阴阳皆静者，勿刺也；其可刺者，急取之，不汗出则泄。所谓勿刺者，有死征也'，这是白虎汤证：“三阳合病，腹满身重，口不仁，面垢，谵语遗尿……若自汗出者，白虎汤主之。”阳气过于亢盛而不被制约，最终就会形成阴尽阳绝。再到脉小疾，这和之前文章中讲到的肺痿很像，本质就还是肺的功能衰竭，肌肤不能濡养所以萎缩，所以热而夺形肉。

第五句：热病脉转小，咳而便血，目陷，妄言，循衣缝，这已经不是单纯的气分大热问题了，这分明已经热入血络，大伤津精，属于典型的热伤肝肾。小脉就很能说明问题了，血液黏稠如胶，前进都困难，又谈何充盈血脉呢？呕血为热毒迫血（如食管静脉曲张破裂），身黄为肝胆湿热（急性肝坏死），咳烦为肺气壅塞，属“热胜则肿”的极期表现

身体如油，正气脱也。喘而不休，水浆不下，胃气尽也。体麻不仁，营绝也。

注：《伤寒论·辨脉法》：'脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，体形不仁，乍静乍乱，此为命绝也'

汗液如油，其实还是说明阴虚，正常如果阴液充足的话，汗液应该是流动性强的，这种就是心阴大损的亡阴证。

喘而不休，这与肺胃肾相关，这提示肺肾气绝，胃气衰竭，导致肺气不下则上喘，

体麻不仁，这是营血消耗的表现，《金匮要略》指出“营气虚则不仁”，卫气亦虚则肢体痿废。

热病喘咳唾血，手足腹肿面黄，振栗不言，名肺绝，死。丁日死，后仿此。

热病头痛呕，呕逆吐血，水浆不入口，狂妄，腹大满，名脾绝，死。

热病烦满骨痛，嗌肿不可咽，欲咳不能咳，歌笑而哭，名心绝，死。

热病僵卧，足不安地，呕血，血妄行，遗屎溺，名肝绝，死。

热病喘悸吐逆，骨痛短气，目视不明，汗如珠，名肾绝，死。

注：第一句：出处：《脉经·卷七》明确记载：'热病，肺气绝，喘逆，咳唾血，手足腹肿，面黄，振栗不能言语，死。魄与皮毛俱去，故肺先死，丙日笃，丁日死'

第二句：《脉经·卷七》载：'热病，脾气绝，头痛，呕宿汁，不得食，呕逆吐血，水浆不得入，狂言谵语，腹大满，四肢不收，意不乐，死。脉与肉气俱去，故脾先死，甲日笃，乙日死'

第三句：《脉经·卷七》：'热病，心主气绝，烦满，骨痛，嗌肿，不可咽，欲咳不能咳，歌哭而笑，死。神与荣脉俱去，故心先死。壬日笃，癸日死'

第四句：《脉经·卷七》：'热病，肝气绝，僵仆，足不安地，呕血，恐惧，洒淅恶寒，血妄出，遗屎溺，死。魂与筋血俱去，故肝先死。庚日笃，辛日死'

第五句：《脉经·卷七》：'热病，肾气绝，喘悸，吐逆，肿疽，尻痈，目视不明，骨痛，短气，喘满，汗出如珠，死。精与骨髓俱去，故肾先死。戊日笃，巳日死'

这里不是那么重要，但可以简单讲讲五句的共同特点，我们要弄清楚每一脏的功能和其所合的功能。凡是热病就一定会伤阴，伤阴重就会伤津。伤阴的时候表现并不明显，最多只是在表现功能的时候发现功能有所减退，但是一旦伤精，就是功能的退化。把这个理论用在这里的五句，都可以解释清楚，如果一个个解释，就太多了。

太阳病，脉反躁盛，是阴阳交，死；得汗，脉静者生。

注：《素问·评热病论》：'汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言，不能食，病名阴阳交，交者死也。...今见三死，不见一生，虽愈必死。'

阴阳交，交并不是阴阳交通，更像是阴阳错乱，阴阳错位的表现。张介宾在《类经》中有注：汗者阴之液，身热脉躁者阳之邪，病温汗出之后，则当邪从汗解，热退脉静矣。今其不为汗衰者，乃阳胜之极，阴气不能复也，故为狂言，为不食。正以阳邪交入阴分，则阴气不守，故曰阴阳交，交者死也。

少阴病，恶寒而蜷，下利，手足死。又吐利躁逆者，死。

少阴病，四逆，恶寒而蜷。其脉不至，不烦而躁者死。

少阴病，下利止而头眩，时时自冒者死。又七八日息高者死。

少阴病，脉微沉细，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，五六日自利烦躁，不得卧寐者死。

注：以上内容皆出自《伤寒论》

第一句：应从302、309一起来看，四肢为诸阳之本，四肢是否温暖，与少阴阳气和经络是否有关。少阴病是否可治，关键在于阳气是否充足，倘若恶寒蜷缩，下利，则说明其清阳下陷，为阳气不足，阴盛格阳之象，难治。

第二句：前半段和第一句有所重复，我们来看后半段，其脉不至，不烦而躁。300条言，少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也，所以这是阳气不至的脉微。那不烦而躁又是怎么回事呢？这应该是指肢体无意识躁动的表现，但并没有神志上的烦躁。病人本身都没有阳气了，哪来的内热呢？一派寒象，肢体的躁动只能是阴盛格阳到四肢的神不守舍了。

第三句：下利止，这不是阳气恢复的下利止，而是乃阴液枯竭，肠道无物可下。而又为什么头眩呢？这是上盛下虚的一个表现，少阴精亏，虚阳浮越，扰动清窍，所以会眩晕。那息高是什么呢？假想一下你喘不过气的感受，这就是息高，为肺肾气绝之象。肺主呼气，肾主纳气，二脏衰竭则气脱于上。

第四句：为得神者生，失神者死的表现。汗出还不烦，只能说明其正气已经非常虚弱了，这种汗出是阳虚的冷汗，不能当作邪气外出的表现。

若利止，恶寒而蜷，手足温者，可活。少阴病，下利止，厥逆无脉不烦、服汤药，其脉暴出者死；微续者生。

注：前一段已经作阐释，不再多解释。

伤寒下利厥逆，躁不得卧者死；下利至厥不止者死。伤寒厥逆，六七日不利，便发热而利者生。汗出利不止者死，有阴无阳故也。

伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者不可下，下之亡血，死。

注：《伤寒论》344、345、346、347。

热病不知所痛，不能自收，口干阳热甚，阴颇有寒者死。

热病在肾，渴，口干，舌燥黄赤，日夜饮水不知，腹大胀尚饮，目无精光者死。

注：《灵枢·热病》：'热病不知所痛，耳聋、不能自收、口干，阳热甚，阴颇有寒者，热在髓，死不可治。'

这讲的是热邪深入骨髓，形成外热而内寒的表现，骨髓为奇恒之腑，主造血藏精，热毒深陷骨髓则精血化生之源被毁，因此四肢厥冷，脉沉细。

而肾热，会煎熬肾精，导致肾之气化功能不行，故见口渴，同时'舌燥黄赤'为少阴热化极甚，'目无精光'属肾精竭绝（《内经》谓'精散视岐'）。

伤寒下利，日十余行，脉反实者死。病者胁下素有痞，而下至于脐旁，痛引小腹入阴挟筋，为脏结者死。结胸证具，而烦躁者死。直视谵语，喘满者，死。若下利，亦死。

注：《伤寒论》369、167、133、210

【因】

房劳、辛苦之过，腠理开泄，少阴不藏，触冒冬时杀厉之气，严寒之毒。

病，曰伤寒，不即病，寒毒藏于肌肤之间，至春变为温，至夏变为热病。皆肾水涸，春无以发生故也。皆热不得发泄，郁于内，遇感而发，虽曰伤寒，实为热病。

春病温疫，夏为热病及飧泄，秋发疟，冬生咳嗽，皆因感四时不正之气，总名之曰伤寒。

【证治】

自外而入，内传经络。

注：为节省篇幅，我们在这里就不过多叙述为什么要用这个方子，我们就只针对这个证的成因来讨论，而为什么用这个方子，在理解了证的成因就自然理解了。同时我们还要就其为什么不能用什么治法来讨论。

太阳证，头疼，发热恶寒，腰脊强。脉浮而紧，无汗，谓之伤寒，可汗，宜麻黄汤。

脉缓自汗，谓之伤风，宜桂枝汤。忌利小便、重汗、下大便。

注：太阳病，主要矛盾就在腑和经。太阳病分为太阳伤寒和太阳表虚，其辨证的要点在于患者和邪气：一是患者的体质，若患者的体质本身就有阴弱的表现，那么就更倾向于使用桂枝汤；若患者本身体质强壮，用麻黄汤也不为过；二是邪气的性质，若是恶寒的表现不是那么明显，那就要看一下有没有更多的证据来证明邪气是风证为主；若是明显出现了拘急、无汗、紧脉等表现，那就要考虑麻黄系的方子，明显的寒证是较容易判断的。

那桂枝汤证为何忌利小便、重汗、下大便呢？前面提到，桂枝汤证是阴弱的体制，倘若利小便、发汗、下大便厉害了，那就耗伤了阴液，不就等于常说的”杀人不知“了嘛。很多坏病的产生就是不知道患者体质如何而相当然用这一类的药物来治疗。

阳明证，身热目疼，鼻干不得卧，不恶风寒而自汗。尺寸脉俱长，宜白虎汤。

浮沉按之有力，宜大承气汤。

胃，血也，不主汗、利。忌汗，利小便。

注：胃为阳脏，其功能重点在胃阳，其功能基础在胃阴。阳明证，是在外的阳气内陷，传至阳明经而阳上加阳，所以胃火炽盛，消耗胃阴，形成里热，故身热自汗。目与鼻皆系胃络，所以热灼经络，疼痛干燥也是常见的症状。

白虎汤应为未形成严重的腑实用于清热的，脉见长脉，这为里热蒸腾气血的长脉。

承气汤为已经形成阳明腑实的热证使用的，里见实证。故脉沉实。这是里实闭郁腑气不畅的沉脉。

在见到阳明证的时候，我们要明确一点，这个病人是里热阴虚的，所以我们要尽可能减少治疗过程中对其阴血的消耗，所以要减少不必要的利水之法，即汗、利之法

少阳证，往来寒热，胸胁痛而呕，耳聋，脉弦，宜和解之，小柴胡汤。

胆无出入水火之间，下犯太阳，汗、下、利皆不可。忌利小便，忌汗，忌利大便。

注：少阳证，其关键在于肝胆三焦，这是交通的部分，这也是人体的气机枢纽。我们在理解少阳的时候，不能单纯的理解将其理解成道路，它还是阳经里充满精气的一个部分，所以不可以对其有太多的倾泻。

往来寒热， 本质就还是阴阳不和，出入不利，少阳病的往来寒热就是由于阴阳道路的邪阻导致不利，使得在阴当降时不降，阳当浮时不浮。胸胁为上下交通的部位，所以少阳不利，胸胁气机亦不利，所以就会形成胸胁苦满的气滞。耳聋就是肝肾之精无法通过道路上行到耳窍，耳窍不受养故废聋。

那由此我们就明白了少阳的功能是什么，也明白了如何去调理少阳病。少阳病就是邪气与正常气机的交争，所以就要扶正气，去邪气，还要调理气机，给正气一个重新出发的动力。

同样的，少阳是有精气的，所以不能倾泻少阳的精气，所以单纯的少阳证千万不能用汗、利、下法等。这个也不是绝对的，如果出现了并病，我们还是需要依据疾病的轻重来使用汗吐下法，比如大柴胡汤等。

太阴证，腹满咽干，手足自温，自利不渴，时腹痛，脉沉细，其脏寒，宜四逆汤。

脉浮可汗，宜桂枝汤。

又大实痛，可下，用详。忌三法，宜三法，用详。

注：太阴证，关键在脾肺的功能是否正常。脾肺是什么，脾肺就是大地和天空，草木是否生长开花结果，都是有赖于脾胃的新陈代谢，乃至人四肢是否温暖，虽言根本在肾，但也完全离不开脾肺的输送功能。

那为什么会腹满咽干，这就是因为太阴的气机无法到达咽部，同时在其自身的运转也不行，所以就积聚在中间，所以就形成了腹满。手足自温，这是太阴温煦作用受到拘束的表现，一个是脾阳在局部抗邪，一个是湿邪阻滞导致郁热的表现，本质还是脾阳虚的表现，脾阳不能充分发挥功能。

综上本质太阴证就是脏寒，就是要直接补充脏阳，就是要直接去除寒邪，这是四逆汤和桂枝汤都可以解决的问题，脉浮指示的是可能有表邪，所以用桂枝汤来解表也是合理的。

大家要知道桂枝汤不是单纯的解表剂，它还是一个优秀的调理脾胃的方子，它的补中益气作用完全不弱于其他的方子。

少阴证，口噤，舌干而渴，脉沉实，宜大承气汤。

脉沉细迟者，宜用温之，四逆汤。身脉沉细而虚，宜泻心汤。

身热，烦躁不宁，大小便自利，脉浮洪无力，按之全无，宜附子泻心汤。

其吐泻不渴，脉浮弱，理中汤主之。渴而脉沉，有力而疾，宜五苓散。

少阴证，脉沉发热，当汗，麻黄细辛附子汤。

少阴证，下利色不青，当温；色青口燥，当下。

脉弱忌下；

注：我们在认识少阴的时候一定不能认为少阴有多么强大，相反，少阴是一个很脆弱一环。少阴的阴阳是很复杂的，肾为水火之脏，水为阴，火为阳，为人之先天之气所系之地。又肾火为无根之火，忌大寒大凉；又肾精补充常不足，阴常不足也。所以说少阴是一个相当脆弱的一环。

少阴的作用是什么，是气化，是补充，是收敛，是化生。它应当是一个中性的脏，虽说肾为水脏，但无火不行，无水不行，火太过不行，水太过不行。

第一条，334、335、336，这本质是阳明证，但大家都知道急下存阴，这就是急下存阴的原因，如果再不下，肾精就被阳明之热消耗完了！有培土制水之说，这就是土太强，水被制的证明。

第二条，337,这是少阴寒证的表现，脉沉就是一个阳虚之脉，只要是少阴寒证，就有亡阳的风险，这个时候就有急投四逆汤回阳救逆了。

第三条：“身热烦躁、脉浮洪无力按之全无”是热浮于上、阳脱于下的危重证候。下面阳气虚微，所以大小便自利，上面邪热所以烦躁身热。这需要把上面的邪热清掉，又要把下面的虚寒给补回来，这看似很困难，但附子泻心汤正可以解决。

第四条：这是定位的不同，在使用理中汤和五苓散的时候，一定要区分好是哪的病位。理中汤：水湿内停于中焦脾胃，阳气虚衰无法蒸腾津液，故「不渴」且伴腹冷便溏；五苓散：水饮弥漫三焦，气化失司导致津液分布异常，上焦失润则「渴」，下焦蓄水则小便不利。

第五条：这是太阳少阴并病的条文（315），病人本身阳虚，又感受外邪，所以无力抵抗，故脉沉，但又一定需要通过汗法解表，那就振奋阳气，助阳化气，抵抗外邪。

第六条：这是334和337的共同讲述了，这的辨别关键就是其色青与否，口是否燥，大便质地如何，然后制定治则，不然就治成坏病了。

厥阴证，烦满而囊缩，大小便不通，发热引饮腹满，脉俱微沉实，按之有力，当下；无力，当温。

厥阴乃二阴交尽，曰厥阴，为生化之源，喜温而恶清。

大抵三阴非胃实不可下，此三阴无传经，止胃实可下也。

注：厥阴，即是疾病发展的一个阶段，又是疾病变化的开始，古人说：”阴之极也，阳之始也“。厥阴本身就有火，肝肾之火为龙雷之火，朱丹溪管之叫相火，相火属阴，厥阴有寒的时候，相火就被抑制了，就被郁遏了，就成郁热，就要发热了。厥阴证的特点是，有寒有热，寒是真寒，热是真热。

第一句：厥阴病本质为阴阳气机升降失常，常表现为寒热错杂、虚实夹杂的复杂状态。当出现“烦满而囊缩、大小便不通、发热引饮腹满”时，提示气机郁极而化热。肝经循行绕阴器，气机郁滞化热可致阴囊挛缩（囊缩），热扰心神则烦躁胀满。热毒壅滞肠道，传导失司，故大小便闭结不通，阴寒内盛格拒虚阳，可见身热但无汗（非表证发热），伴口渴引饮

第二句是讲述厥阴的性质，第一段已经说了，就不过多讲述了

第三句是一个治疗原则，除了因为胃实伤阴外，若是在无胃实的情况下使用下法，那就会消耗了不必要的阴液。

太阳，标本不同。标热，太阳发热；本寒，膀胱恶寒。故宜汗。

阳明，从中气。标阳；本实，妄语。标阳，故宜解肌；本实，故宜下。

少阳，标阳，发热；本火，恶寒。前有阳明，后有太阴，故宜和解。

太阴，标阴；本湿，腹胀满，或嗌干，身目黄。从标治则温；从本治宜泄满下湿。

少阴，标阴，爪甲清冷；本热，脉沉实，口干渴。标宜温，本宜下。

厥阴，中气宜温；烦满囊缩，故为热，宜苦辛下之。

注：本段前文有详细讲解，故不重复讲解

麻黄、桂枝之辈，汗而发之。葛根、升麻之属，因其轻而扬之。

三承气、陷胸之辈，引之。泻心、十枣之类，中满泄之。

在表宜汗，在里宜下，在半表半里宜和。表多里少，和而少汗之。

里多表少，和而微下之。在上者，吐之。

中气与脉气微者，温之。

脉亦同法，又当求本。假令腹痛，用桂枝芍药汤。

何不只用芍药？却于桂内加之。要知从太阳中来，故太阳为本。又如结胸，麻黄亦然。

注：腹痛属太阴脾络郁滞，芍药虽能缓急止痛，但单纯使用仅能缓解局部挛急，无法解决“太阳邪陷太阴”的病机根源。桂枝可以调理太阴太阳，可以使太阴之气得以温通，又可以疏散太阳邪闭。桂枝既属太阳经药，又能温中焦阳气，故通过桂枝“从太阳引邪外出”，实现标本同治。

结胸证为“水热互结于胸膈”，多因太阳病误下后邪热与痰水相结。结胸证为“水热互结于胸膈”，多因太阳病误下后邪热与痰水相结。由此便可以解开太阳表邪，又打开胸中，解开胸结。

刘法∶分病及脉。以五脏言之，诸在皮者，汗之，麻黄汤内加表之。在内者，下之。麻辛附子汤内加下之。

此言藏者，五脏也。可通经入脏。物之藏者，腑也，方可下。

麻黄汤，治外证之外，麻黄细辛附子汤，治内证之外。

肝脉外证，善洁，面青，善怒，脉弦，前方加羌活、防风三钱。内证，满秘便难，淋溲，转筋，沉而弦，后方加同前。

心脉外证，面赤，口干，善笑，脉沉而洪，前方加黄芩、石膏各三钱。内证，烦心，心痛，掌中热而哕，脉沉，后方加同前。

肺脉外证，面白，善嚏，悲愁欲哭，脉浮而涩，前方加姜、桂各三钱。内证，喘咳，洒淅寒热，脉沉，后方加生姜、桂枝。

脾脉外证，面黄，善噫，善思味，脉浮而缓，前方加白术、汉防己。内证，腹胀满，食不消，怠惰，脉沉。后方加同前。

肾脉外证，面黑，善恐，脉浮，前方加附子、生姜。内证，泄如注，下重胫寒，脉沉，后方加同前。

以前外证，皆表之表，汗而发之；内证者，里之表也，渍形以汗，如脉沉，复有里证。

为发热引饮，便利赤涩，泄下赤水，或秘，按之内痛，此为里证。宜速下之，根据方加大黄三钱。如邪又未尽，复加大黄二钱。

刘、张又相继论∶人多劳役饥饱者，得之火化、火扰。治之宜以辛凉。

比及年少性急劳役之。表里证有相似，药不可差。

伤寒表证，发热恶寒而渴，独头痛，身热，目疼，鼻干，不得卧，乃阳明经病也，白虎汤主之。杂证，里证亦同。但目赤者，脏病也。脉亦洪大，甚则吐血，先有形也。

乃手太阴肺不足，不能管领阳气，亦以枸杞、地黄等物治之。补泻当察虚实。

假如洪弦相杂，洪，客也，弦，主也。子能令母实。又脉弦无表证，是东方实，西方虚也。又前来者，为实邪。根据此补泻，余仿此行之。

表汗，通圣散、双解散。

半表半里，凉膈散、柴胡汤。

注：我们主要来讲一下半表半里怎么理解，凉膈散主要是治疗上下不通，柴胡汤主要治疗的是阴阳不通，本质还是一样的。我们要抓住邪气的本质，邪气的本质是什么，凉膈散是膈热，柴胡汤是少阳邪热，都是阻碍气机的。然后怎么办，我们要扫清道路上的一切障碍，那就清热泄热。然后呢，它停聚久了就动不了了，因为耗气，所以我们就要让他有动力去运行，所以要补气，要行气。

由此这种不上不下，不表不里的病，就是要上上下下地用药，青蒿鳖甲汤同理，张介宾的几个柴胡饮也同理。我这里多举几个例子，如果合适的话就在群里解答了。

蒿芩清胆汤、逍遥散、达原饮、温胆汤、乌梅丸、青蒿鳖甲汤等

里下，右手脉实，承气汤；左手脉实，抵当汤。不分浮沉，但实可用。

血气俱实，主三承气汤；

温，四逆汤、真武汤；

解利，五苓散、解毒散、白虎汤、甘露饮、栀子汤；

发黄，茵陈汤。

伤寒得伤风脉，伤风得伤寒脉。

假如太阳证，头疼，身热，自汗，恶风，脉当缓而反紧，是伤风得伤寒脉也。

余以例推之。桂枝麻黄各半汤、羌活汤尤妙。

吐瓜蒂散∶瓜蒂 赤小豆

豆豉汤下一钱。

结胸，脉浮大者，不可下之，下之必死。

小陷胸汤半夏 连（姜汁炒） 栝蒌实

大陷胸汤炒大黄（五钱） 苦葶苈（炒，三钱） 芒硝（一钱） 杏仁（十二个）

丸如弹子大。每服一丸，入甘遂末三字，蜜半匙，水煎，至半温服。

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