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经行吐衄，也被叫做倒经、逆经，指的是在月经前后或经期，规律性出现吐血或衄血，且月经结束后出血随之停止的病症，临床上以鼻衄较为多见。 中医理论认为，该病症的发病机制主要与血热上冲相关。在月经周期中，冲任气血运行失常，导致血随气逆而妄行。《医宗金鉴·妇科心法要诀》指出：“妇女经血逆行，上为吐血、衄血，及错行下为崩血者，皆因热盛也。”该病病因病机常见于肝经郁火、肺肾阴虚等情况，临床中肝郁化火，迫使血液妄行引发吐衄最为普遍。《类证治裁》亦有记载：“血出鼻口，此由肝火上迫，不循常道。” 江苏省扬州市名中医、仪征市中医院主任医师张恩树，曾运用丹栀逍遥散加减治疗此症，临床收效颇佳，笔者有幸随其侍诊，现将验案一则整理如下。 汪某，29岁，2018年10月12日初诊。患者平素情绪易波动，常因生活琐事烦闷不乐。诉近3个月内经前1～2天会出现鼻腔出血，出血量稍多，月经结束后出血停止，出血颜色鲜红，月经量少，经期缩短至3～5天。末次月经为9月15日，伴见经前头脑胀痛、口干口苦等症，纳食一般，二便尚调。舌偏红，苔薄黄，脉弦数。月经史：初潮年龄13岁，周期28～30天，经期5～7天，经色暗红无血块，经量正常。 辨证：肝郁化火，迫血妄行。 治则：疏肝解郁，清热调经，佐以引血下行。方用丹栀逍遥散加减： 牡丹皮10g，炒山栀10g，当归10g，赤芍10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓10g，制香附10g，川牛膝10g，茜草10g，白茅根10g，藕节炭10g，甘草6g。5剂，水煎服，分早晚温服。 服用2剂后，鼻腔出血量开始减少，月经来潮但经量少。继续服用3剂，鼻腔出血症状逐渐停止。 10月18日二诊：患者口干口苦症状有所缓解，但头脑胀痛依旧存在。 守原方加菊花10g、薄荷6g（后下），旨在疏肝理气、清利头目。 嘱患者服药1周，同时注意调节情志，做好自我心理疏导，避免过度愤怒或抑郁，并在经前1周来复诊。 11月8日三诊：患者自述情绪较之前平稳，头脑胀痛明显减轻。考虑经期临近，调整处方： 当归10g，白芍10g，柴胡10g，茯苓10g，制香附10g，茜草10g，白茅根10g，藕节炭10g，甘草6g。7剂，水煎服，分早晚温服。 患者服药1周后，11月15日月经来潮，此时鼻腔仅有少量出血，月经量有所增多。 12月8日四诊：患者诸症逐渐痊愈，无明显不适症状。舌质淡红，舌苔薄，脉弦细。 守上方去茜草10g、白茅根10g、藕节炭10g。7剂，煎服法同上。 继续服用1周。服药后，12月14日月经来潮时，鼻腔未再出血，月经量恢复正常，经期持续6天。鉴于疗效良好，嘱继续巩固治疗1个月经周期，病症未再复发。 按 张恩树认为肝在人体先天中占据重要地位，属气有余之脏。若情志不畅，易致肝气郁结，郁结日久便会化火。肝经火旺时，火性炎上，冲气裹挟肝火上逆，血随气涌，血热灼伤脉络，进而引发吐血、衄血症状。 本案患者情绪急躁易怒，致使肝气不舒，日久郁热化为火气。恰逢经前冲气旺盛，冲气与肝火一同上逆，阳络受热损伤，血从上溢，故而下行经血量减少；肝火扰乱清窍，引发头脑胀痛；肝郁化火导致口干口苦；舌质偏红、舌苔薄黄、脉弦数，皆是肝经郁火的表现。 方中牡丹皮清热凉血，清除血中伏火，炒山栀可泻火除烦，还能导热下行，二者协同平抑火热。柴胡擅长疏肝解郁，使肝郁得以疏解。赤芍能凉血清热、散瘀活血；白芍敛阴养血、柔肝止痛；赤芍泻肝火，白芍养肝阴。赤芍主散，白芍主补，一散一收，一泻一补，可增强凉血清热、敛阴养血、散瘀止痛之效。当归活血养血，与白芍、柴胡搭配，可调和血气，让肝气柔和，滋养肝体并助肝发挥功能。茯苓益气健脾，充实脾土以防肝木乘侮，补益脾胃促进营血生成。制香附能疏肝解郁，使气血通畅，气机调达，从而调节月经。川牛膝引血、热下行。茜草、白茅根凉血止血，藕节炭清热抑制血行妄动，化瘀生新，收敛脉络防止血液外溢。生甘草解毒清热、调和诸药。诸药合用，共奏疏肝解郁、清热调经、引血下行之功，药与证合，疗效显著。 二诊时仍沿用原方，是基于患者的主要病机是肝郁化火、迫血妄行，虽然月经已结束，但肝火未完全清解，且伴随症状（如口干口苦、头脑胀痛）仍存在。舌偏红、苔薄黄、脉弦数提示热象未消，此时若过早转为补血滋阴，可能助长内热，反不利于病情。加菊花、薄荷以清利头目，缓解肝火上扰之头痛。三诊时，患者肝火渐退，即调整方剂，减去牡丹皮、炒山栀等清热药，转向调和气血为主，体现了“动态辨证”的思路。四诊时进一步减去凉血止血药，完全转向巩固疗效，符合“先清后补”的分阶段原则。 本案的治疗过程紧扣月经周期的不同阶段（经前、行经、经后），结合患者肝郁化火、迫血妄行的核心病机，动态调整方药。经前冲任气血充盛，肝郁化火更甚，火随冲气上逆，灼伤阳络，导致鼻衄、头痛、口苦，此时气血壅滞，血热妄行，故月经量少。治当疏肝清热、引血下行，以丹栀逍遥散为基础，侧重泻火凉血。行经阶段气血部分下行，肝火稍减，但热邪未清，血热未完全降泄，仍见少量鼻衄、经量偏少。应继续清热调经，兼顾活血通络，促进经血顺畅排出。经后阶段经血已泄，阴血耗伤，理论上应以养血滋阴为主，但本案患者肝火未彻底清解，若过早补血，可能助热或壅滞气机。待火清血宁后，减去茜草、白茅根等止血药，仅以柴胡、白芍、茯苓、甘草等调和肝脾，巩固疗效。全程兼顾情志，疏肝解郁防复发。（杨晓明 张月瑶 时 乐 江苏省仪征市中医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） 来源：中国中医药网 |
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