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春意盎然，现下正是户外运动的黄金季，但运动损伤风险不容忽视。 近期，一种名为“网球腿”的急性损伤频繁出现，它可不只青睐网球爱好者，年轻的运动人群与“无辜”的中老年人最易中招——跳广场舞时甚至无诱因都可能出现“网球腿”，即小腿后侧间室肌肉撕裂伤或断裂伤，其中以腓肠肌内侧头远端损伤最为常见。
 患者，男，51岁，自述2天前正常站立时突然感觉右小腿后方“像被人猛砸了一棒子”，剧烈疼痛使得患者瞬间跪倒在地。随后发现右腿无法进行正常活动，仅仅能小步挪动。伤后右小腿后方逐渐肿胀变硬，按压时痛感尖锐，皮肤局部出现青紫色淤斑。现患者为进一步明确诊断、制定治疗方案，来大连医科大学附属第一医院超声一科就诊，行肌骨超声检查，结果如下。   右侧腓肠肌内侧头远端附着处圆钝，肌肉局部断端回缩，其旁腓肠肌腱膜与比目鱼之间可见多处不均质低回声，范围45×33×16mm、40×29×11mm（上缘位于腘窝，下缘位于跟腱区），其内未探及血流信号。 符合右侧腓肠肌内侧头远端撕裂声像图表现，伴局部较大血肿形成。  网球腿是一种肌肉机械性牵拉损伤，当膝关节完全伸直时踝关节突然过度背屈（如紧急制动或蹬地起跳动作）会使小腿后侧肌群承受超负荷张力。  其中，腓肠肌因具有横跨膝-踝双关节的特性，在协调下肢爆发力时需同时适应两个关节的变化，再加上其肌纤维中存在高比例的Ⅱ型快肌纤维，使腓肠肌内侧头远端损伤较为常见（约85%的病例发生在腓肠肌内侧头肌腹与肌腱移行区），而跖肌临床受累概率不足15%。损伤发生后，肌肉组织撕裂及周围血管或淋巴管的破裂会导致局部渗液、血肿形成。
《奈特解剖图谱》 小腿后侧肌群损伤时可出现不同程度的疼痛及活动受限。最典型的表现是腓肠肌内侧头远端撕裂时突然出现剧烈疼痛，患者可因一侧下肢无法承重而突然摔倒，部分患者可听到肌肉-腱膜连接处断裂的“咔嗒”声。撕裂后一段时间，小腿后方局部持续疼痛，活动时加剧，逐渐出现皮肤瘀斑。若肌肉-腱膜连接处完全断裂，可于体表观察到断端回缩的肌肉，偶尔可触及其下方凹陷。   小腿三头肌和跖肌的损伤均可导致网球腿，肌肉损伤按程度可分为三级: Ⅰ级，微小撕裂; Ⅱ 级，部分撕裂; Ⅲ级，完全撕裂。影像学检查均可以明确腓肠肌内侧头撕裂的程度以及内部有无血肿形成，肌骨超声相较于MRI检查更经济、便捷，且更适用于患者长期随访和监测预后。 以最常见的腓肠肌内侧头远端撕裂为例，下面是不同程度肌肉损伤的超声表现： ①微小撕裂：患侧小腿三头肌局部肿胀，腓肠肌内侧头远端肌肉-腱膜连接处可见细小连续中断、肌纹理不清晰。   ②部分撕裂：腓肠肌内侧头远端肌肉-腱膜连接处不完全断裂，肌肉局部断端轻度回缩，腓肠肌腱膜与比目鱼肌之间可见血肿形成，动态观察时腓肠肌内侧头可随比目鱼肌运动而运动。 ③完全撕裂：腓肠肌内侧头远端肌肉-腱膜连接处完全断裂，腓肠肌内侧头圆钝，肌肉断端明显回缩，腓肠肌腱膜与比目鱼肌之间可见较大血肿形成，动态观察时腓肠肌内侧头不随比目鱼肌运动而运动。 ④跖肌撕裂：腓肠肌内侧头与比目鱼肌之间见血肿，有时可见跖肌腱的断端。 ⑤周围组织改变：损伤局部可出现软组织肿胀，偶可见小腿肌间静脉血栓形成。 Baker’s囊肿破裂：常伴有膝盖后方肿块，于破裂远端软组织内见液体积聚，要与腓肠肌内侧头远端撕裂后形成的血肿相鉴别。（点击这里，看看它们有多像！） 肌间静脉血栓：主要表现为单侧小腿肿胀、疼痛，超声扫查可见肌间静脉增宽，内部低回声填充使管腔无法压闭。 跟腱断裂：出现与网球腿类似的小腿后方剧痛，但于跟腱处可触及明显凹陷，超声扫查可见跟腱局部连续性中断，断端间血肿形成。 网球腿患者一般采取非手术治疗，遵循“RICE”原则来促进血肿吸收，酌情使用抗炎镇痛药物。但对于希望尽快恢复邻近关节功能的年轻患者、较严重的急性损伤患者可通过手术治疗来清除血肿，修整、缝合肌肉断端。如果经保守治疗的患者发现膝关节活动长期受限，可能要再进行手术，处理瘢痕粘连等问题。
参考文献 [1] 肖文军，游宇光，陈卫华，等.网球腿的超声诊断价值[J].赣南医学院学报，2019，39(06):599-601. [2] 张睿，王晓昱，徐佳，等.网球腿发病机制与诊断治疗研究进展[J].国际骨科学杂志，2022，43(01):45-47. [3] Pereira VL， Andreoli CV， Santos RFV， Belangero PS， Ejnisman B， de Castro Pochini A. Surgical repair of the medial head of the gastrocnemius: two case reports and review. J Surg Case Rep. 2022;2022(7):rjac335. [4] Bianchi S， Martinoli C， Abdelwahab IF， Derchi LE， Damiani S. Sonographic evaluation of tears of the gastrocnemius medial head ('tennis leg'). J Ultrasound Med. 1998;17(3):157-162. [5] Kwak HS， Han YM， Lee SY， Kim KN， Chung GH. Diagnosis and follow-up US evaluation of ruptures of the medial head of the gastrocnemius ('tennis leg'). Korean J Radiol. 2006;7(3):193-198. |
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