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胰岛素作为糖尿病患者血糖控制的关键手段，对于那些血糖控制困难以及内源性胰岛素完全缺乏的患者而言，具有不可替代的治疗价值。 「胰岛素」这一术语由比利时科学家 J.de Meyer 于 1909 年提出，用以指代胰腺内部的分泌物质，该物质被认为具有调节血糖水平的功能[1]。胰岛素的发明很大程度延长了糖尿病患者的寿命。 针对胰岛素在临床中的使用，这些使用知识点及细节，你都清楚吗？ Q1：糖尿病患者在补充糖分时胰岛素如何对冲？ A： 在外科病房中，众多糖尿病患者术后面临着活动受限或需禁食的状况，若未能及时进行热量补充，患者极易出现热量摄入不足，进而引发饥饿性酮症，严重会导致糖尿病酮症酸中毒（DKA）的出现。因此在热量的补充中糖分必不可少。 此时有一个问题，在补充 5% 或者 10% 葡萄糖的过程中，应该加入多少胰岛素进行对冲？ 常规胰岛素主要通过促进血液中葡萄糖向靶组织细胞转移，促进糖原合成，以达到降低血糖水平的效果，多用于血糖升高较为严重的患者，还可以起到消除酮体的效果[2,3]。此外，常规胰岛素亦常被应用于糖尿病患者的能量补给过程中，以抵消葡萄糖注射液对血糖的影响。 通常情况下，每 2～4 克葡萄糖需配合 1 U 胰岛素注射液，以对抗葡萄糖引起的血糖升高效应[4,5]。 那么根据上述原则配伍的情况详见表 1： 表 1 对冲胰岛素剂量对照  *需综合患者实际情况选择合适的胰岛素量进行对冲 在实际临床应用中，应依据患者的具体状况来选择适宜的胰岛素对冲策略。当患者血糖水平显著升高时，可考虑使用最大剂量的胰岛素进行干预。反之，若患者处于恶液质状态，且对血糖控制的需求较低，预后不良，此时可适当采用较小剂量的胰岛素进行对冲治疗。 Q2：餐前使用短效胰岛素，应该如何调整剂量？ A： 采用多点皮下注射胰岛素以实现血糖的强化控制，是当前强化血糖管理及逆转糖尿病的关键策略之一。目前临床中使用的短效人胰岛素/速效胰岛素类似物详细见表 2。 表 2 当前常用的胰岛素类似物[6]  理论上说，使用胰岛素或胰岛素类似物进行多点强化，按照胰岛素生理分泌规律，基础胰岛素占全日总量的 40%～60%，余下部分按可按 1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5 的比例分配三餐前注射[7]。 在维持相对稳定的饮食和活动水平的前提下，初始总剂量的评估可依据患者体重、病情严重程度以及生理需求量等因素进行。对于未曾接受过胰岛素治疗的患者，依据糖尿病的不同类型，可设定相应的初始胰岛素治疗总剂量：
例如，2 型糖尿病患者，体重 60 kg，则一日胰岛素分配总剂量为：30～60 U；除去基础胰岛素的部分（12～36 U），其余部分则进行三餐前的餐时胰岛素分配。 此外，还需根据餐前的血糖情况，调整胰岛素剂量（表 3）。 表 3 餐时胰岛素剂量调整对照[7]  一般先对最高餐前血糖值进行调整，每 3～5 天调整 1 次，每次调整 1～2 个注射时间点，每次调整胰岛素剂量为 1～4 U，直至血糖达标。 需要注意的是，由于正常人每日分泌的胰岛素剂量约 48 U[7]，因此胰岛素使用不建议超过 50 U。以笔者临床中看法而言，当 2 型糖尿病患者的外源性胰岛素总剂量接近 50 U 之时，不应继续单纯以血糖为标准，从而继续增加胰岛素剂量。可考虑改善胰岛素敏感性的药物，并逐渐减少胰岛素的使用剂量，包括联用改善胰岛素抵抗的药物，如噻唑烷二酮类、双胍类等等[8]。 尽管胰岛素疗法在改善血糖水平及降低酮症风险方面发挥了积极作用，然而，若过度大量使用胰岛素，高胰岛素血症可能促进了糖尿病患者动脉粥样硬化的进程[9]。 Q3：住院调整血糖期间，为何有一个血糖突发下降的拐点？ A： 在笔者所在的科室，跟随科主任在进行病房巡视时，主任频繁强调的一点是：该患者自入院以来调整血糖的时间已接近一周，需密切监测血糖下降的转折点，并适时调整胰岛素的剂量。尽管存在不解之处，但在临床观察过程中，众多糖尿病患者在接受治疗约一周后，血糖水平出现显著下降。若未能适时调减胰岛素剂量，极易诱发低血糖事件。 随后笔者发现[10]：对于未以 2 型糖尿病缓解为治疗目标的新诊断患者或病程较长的患者，通常采用 1 至 2 周的胰岛素强化治疗方案，以减轻糖毒性效应。经过此治疗过程，大多数患者能够顺利过渡至易于执行的院外治疗方案。 也可能是通过约一周时间的胰岛素强化治疗以控制血糖水平，使患者体内血清胰岛素浓度达到 100～200 mU/L，从而实现对脂肪分解和酮体生成的最大抑制效果[11]。缓解糖毒性，恢复 ß 细胞活性。 因此，在实施规范化的血糖控制策略并接近一周时，必须高度警觉血糖急剧下降的风险，并应预先调整降糖治疗方案。 Q4：胰岛素剂量必须按照双数剂量来使用？ A： 在日常调节胰岛素以控制血糖水平的过程中，众多患者及医生已形成在调整剂量时以 2 U 为单位进行微调的习惯（图 1）。  图 1 胰岛素笔双数有数字标注，但实际是有单数的（图源：作者拍的） 无论是速效/短效胰岛素（表 3）还是基础胰岛素（表 4），往往以双数为基础进行调整。 表 4 基础胰岛素剂量调整方案[12]  那么，为什么设置了 1 U 的调整剂量呢？ 依据笔者推测，在实际应用中，1 U 胰岛素剂量调整有以下几种原因：
然而，无论何种情况，1 U 通常涉及对治疗方案的精细调整，其对血糖水平的影响相对较小。尽管如此，它仍能提升胰岛素剂量调整的便捷性，并反映出个体化治疗原则的实施。 本文仅供医疗从业人士参考 策划：白露
参考文献: [1] Sims, E. K., Carr, A. L. J., Oram, R. A., DiMeglio, L. A., & Evans-Molina, C. (2021). 100 years of insulin: celebrating the past, present and future of diabetes therapy. Nature medicine, 27(7), 1154–1164. [2] 张培莲.胰岛素治疗糖尿病不良反应的药学分析[J].北方药学,2021,18(05):179-180. [3] 中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2025,17(1):16-139. [4] 卜洪鹏,王海亮,王金凤,等.胰岛素注射液配伍其他药品在葡萄糖注射液中的稳定性[J].临床合理用药,2025,18(02):146-149. [5] 吴斌,沈夕坤,张夏兰.胰岛素与其他药物在葡萄糖注射液中的配伍稳定性研究进展[J].中国处方药,2015,13(06):26-27. [6] 中华医学会,基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识[J],中华全科医师杂志,2021,20(7):726-736 [7] 中国内分泌相关专家小组,速效胰岛素类似物临床应用专家指导意见[J],药品评价,2016,13(12):13-18 [8] Lee, S. H., Park, S. Y., & Choi, C. S. (2022). Insulin Resistance: From Mechanisms to Therapeutic Strategies. Diabetes & metabolism journal, 46(1), 15–37. [9] Kolb, H., Kempf, K., Röhling, M., & Martin, S. (2020). Insulin: too much of a good thing is bad. BMC medicine, 18(1), 224. [10] 《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识》编写委员会,2型糖尿病短期胰岛素强化治疗专家共识(2021年版)[J],中华糖尿病杂志,2022,14(1):21-31 [11] 葛均波,王辰,王健安,人卫内科学.第10版.北京:人民卫生出版社,2024:776-777 [12] 中华医学会糖尿病学分会,基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问[J],中华糖尿病杂志,2020,12(5):289-296 [13] 李延兵,刘娟.“精打细算”,胰岛素剂量增减艺术[J].健康管理,2016,(03):52-55. [14] 薄祥敏,张玲.糖尿病患者使用胰岛素笔的常见问题及护理对策[J].内蒙古中医药,2011,30(21):150-151. [15] 唐莉莉.个体化指导在胰岛素笔注射患者健康教育中的应用[J].齐鲁护理杂志,2014,20(13):119-121. |
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