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四逆散临床运用精要 李文汇洛阳中医 四逆散出自《伤寒论·少阴病脉证并治》，由柴胡、白芍、枳实、炙甘草组成，以疏肝理脾、调和气机为核心，广泛用于肝郁气滞、脾失健运的多种病证。以下结合临床分类及病案分析，总结其应用要点。 一、临床分类与加减运用 1. 失眠（肝郁化火，心肾不交） 病机：情志不遂，肝郁气滞，郁火扰神，或肾虚不纳，心神失养。 加减法：四逆散加龙骨、牡蛎、酸枣仁、合欢皮。龙骨、牡蛎重镇安神，酸枣仁养肝宁心，合欢皮解郁安神。 病案：患者刘某某，35岁，失眠多梦伴焦虑，舌暗红，脉弦细。予四逆散加煅龙骨30g、煅牡蛎30g、酸枣仁15g，服药14天睡眠改善，焦虑缓解。 2. 腹痛（肝脾不和，气滞血瘀） 病机：肝气横逆犯胃，或寒积中焦，气机壅滞。 加减法： 寒积腹痛：合大黄附子汤（如便血、里急后重）。 湿热腹痛：合小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌）。 瘀血腹痛：合失笑散（五灵脂、蒲黄）。 病案：患者郝某，泄泻腹痛半年，脉沉弦，腹拒按。用四逆散合大黄附子汤，3剂后积滞去，腹痛止。 3. 泄泻（肝郁乘脾，升降失调） 病机：肝气郁结，脾虚失运，清浊不分。 加减法： 湿热泄泻：合黄芩汤或加薤白。 脾虚泄泻：合参苓白术散或痛泻要方。 病案：周某某，慢性肠炎半年，腹痛便溏，四逆散加木香、神曲，调和肝脾，7剂愈。 4. 胁痛（肝胆郁滞，气机不畅） 病机：肝胆疏泄失职，气滞络阻。 加减法： 胆囊炎/胆石症：加茵陈、郁金、金钱草。 肋间神经痛：加丹参、香附、旋覆花。 病案：刘某某，肋间神经痛，四逆散加丹参、香附，20剂痛止。 5. 四肢逆冷（阳郁不达，气血失和） 病机：阳气内郁，不达四末。 加减法： 气郁甚者：加香附、郁金。 寒凝者：加桂枝、附子。 病案：某患者暴怒后四肢厥冷、神识昏厥，四逆散加薤白、香附，3剂愈。 6. 小便不利（气化失司，湿热内蕴） 病机：肝郁气滞，三焦水道不畅。 加减法： 湿热下注：合猪苓汤或加茯苓、泽泻。 肾虚不固：合六味地黄汤。 病案：老妇尿血，四逆散合六味地黄汤，数剂血止。 二、小结 1. 病机核心：四逆散证以“肝脾不和，阳气内郁”为纲，强调气机升降失常为百病之源。 2. 用药特色： 柴胡、枳实升降相因，白芍、甘草柔肝缓急，刚柔并济，调和气血。 临证需辨气滞病位（胸胁、中焦、下焦），灵活选用枳实（破气消痞）或枳壳（理气宽中）。 3. 现代拓展：广泛用于功能性胃肠病、神经官能症、妇科疾病（如痛经、乳腺增生）及男科疾病（如阳痿早泄）。 结语：四逆散以“疏肝理脾，调畅气机”为根本，临床运用需紧扣“郁”之病机，结合寒热虚实灵活化裁，可收“一方治多病”之效。 |
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