|
心力衰竭是一种严重的临床综合征。近年来，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂被推荐为治疗心力衰竭的「新四联」药物之一。 问  Q 1：SGLT-2i 是什么药？ SGLT-2i 是一类新型降糖药物，中文名为钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT-2）抑制剂，通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收、降低肾糖阈，从而增加尿糖排泄，发挥降低血糖的作用。研究发现，这类药物在治疗心衰方面也显示出显著的心血管获益。 世界范围内，目前已经上市药物品种有卡格列净、达格列净、恩格列净、伊格列净、鲁格列净、托格列净、索格列净、艾托格列净、恒格列净 10 种。在我国，上市的主要有5种，包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净。 心力衰竭常用的有达格列净和恩格列净 2 种。卡格列净、艾托格列净和恒格列净暂无慢性心衰的适应症。 问 Q 2：SGLT-2i 治疗心衰的作用机制如何？ SGLT-2i 通过改善心脏代谢重构、减轻心脏负荷、降低交感神经系统活性等多种机制，显著改善心衰恶化和降低心血管死亡风险[1]。  图 1 SGLT-2i 治疗心衰的作用机制[1] 问 Q 3: 哪些心衰患者适合使用 SGLT-2i？ 对于已经接受标准抗心衰治疗、NYHA 心功能 Ⅱ~Ⅳ 级、LVEF ≤ 40% 的 HFrEF 患者，无论是否伴有糖尿病，均推荐使用 SGLT-2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受[2]。 问 Q 4：SGLT-2i 的心血管获益如何？在临床中的地位如何？ SGLT-2i 自 2018 年进入心衰指南，主要用于心衰合并糖尿病患者来降低死亡率和心衰住院率。近年的临床研究进一步证实了有症状的 HFrEF 患者，无论是否伴有糖尿病，使用 SGLT-2i 均可获益。大型荟萃分析研究［3］结果表明，SGLT-2i 心血管死亡或因心衰住院的风险降低 23%（0.77，0.74～0.81）。一项美国真实世界研究［4］结果显示，恩格列净或达格列净显著预防甚至延缓 HFmrEF 和 HFpEF 患者的 3 年心衰恶化事件。 2023 年欧洲心衰指南更新中也进一步明确了 SGLT-2i 在 HFmrEF 和 HFpEF 患者中的推荐等级（Ⅰ，A）［5］，基于目前充足的循证证据，SGLT-2i 已然成为各国心衰指南推荐的标准抗心衰药物治疗方案，因此我国新指南也将其列为一线推荐，与 ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、MRA 共同组成指南指导的药物治疗（GDMT）。明确针对 HFrEF 患者无禁忌或不耐受时，醛固酮受体拮抗剂（MRA）作为一线推荐（Ⅰ，A），高血压合并 HFrEF 患者优先选用。 问 Q 5：SGLT-2i 在心衰治疗中的用药时机如何？ 建议尽早启动 SGLT-2i 治疗，以迅速改善心衰患者的临床结局和生活质量。对于尚未接受规范心衰治疗的患者，可采用三步法启动药物治疗[6]： ① 首先开始使用 β 受体阻滞剂和 SGLT-2i。β 受体阻滞剂是治疗 HFrEF 最有效的药物之一，尤其是在减少心血管死亡方面；SGLT-2i 在降低心衰住院风险方面具有显著作用，这种益处可能会降低 β 受体阻滞剂使用后发生心衰恶化的短期风险。 ② 添加 ARNI。评估患者对血压和肾功能的耐受性，在第一步的 1～2 周内添加 ARNI。 ③ 添加 MRA。评估患者血钾和肾功能的耐受性后，在第二步的 1～2 周内添加 MRA｡ 问 Q 6：SGLT-2i 的禁忌证有哪些？ 禁忌使用 SGLT-2i 的人群[2]： ① 对 SGLT-2i 有严重超敏反应史者（如过敏反应或血管性水肿）； ② 重度肾功能损害，如 eGFR < 20（恩格列净）或 eGFR < 25 （达格列净），终末期肾病（ESRD）或需要透析的患者； ③ 妊娠和哺乳期妇女; ④ 低血压。 问 Q 7：治疗心衰，达格列净和恩格列净的用法用量如何？ 达格列净、恩格列净的半衰期较长，每日一次给药即。晨服，餐前、餐后均可，不受饮食时间限制；达格列净和恩格列净的起始剂量和目标剂量均为 10 mg，1 次/日。对于收缩压 < 100 mmHg 的患者起始剂量可为 2.5～5 mg[2]。 问 Q 8：肝肾功能不全应如何调整剂量？  问  Q 9：使用 SGLT-2i 时需要注意哪些监测？ SGLT-2 抑制剂使用前，需要对患者过敏情况、血压、血容量、肾功能等方面进行筛查。要求无过敏史、血流动力学稳定（无症状性低血压或收缩压 ≥ 95 mmHg）、血容量不低、eGFR ≥ 25 mL/min/1.73 m2 在开始治疗后定期检查和监测肾功能、血糖和体液平衡，特别是高龄、体弱及糖尿病患者。对具有代谢性酸中毒症状与体征的患者，无论患者血糖水平如何，均需评估是否存在酮症酸中毒[2]。 问 Q 10：SGLT-2i 有哪些不良反应？如何应对？ （1）SGLT-2i可能增加泌尿生殖系统感染的风险，应定期评估患者尿路感染的症状和体征，并及时治疗。 （2）与利尿剂、RASI 合用时可能会导致过度利尿、脱水、症状性低血压和肾前性肾功能衰竭，因此需定期监测液体平衡和肾功能，并调整利尿剂的剂量。 （3）酮症酸中毒。为避免酮症酸中毒的潜在风险，建议糖尿病患者在计划手术前暂停用药。 （4）急性肾损伤和肾功能损伤。在经口摄入量减少或液体丢失的情况下考虑暂时停药。 （5）低血糖。与一些治疗糖尿病的药物合用时，特别是胰岛素和（或）磺酰脲类衍生物可能会引起低血糖，建议调整糖尿病治疗策略。 （6）会阴坏死性筋膜炎（福涅尔坏疽），是女性和男性患者中均可能发生的罕见但威胁生命的细菌感染，需评估生殖器或会阴区疼痛、压痛、红斑或肿胀，并伴有发热或不适的患者。如果怀疑是福涅尔坏疽，应停止使用 SGLT-2i 并立即开始使用广谱抗生素，必要时进行外科清创。 参考文献 [1]廖梦阳，廖玉华，余淼，等.SGLT2抑制剂治疗心力衰竭潜在机制的新认识[J].临床心血管病杂志，2022,38（1）:1-6. [2]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(03)：235-275. [3] Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group, et al. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials [J]. Lancet, 2022, 400(10365): 1788-1801. [4] TALHA KM, BUTLER J, GREENE SJ, et al. Population-level implications of sodium glucose cotransporter-2 inhibitors for heart failure with preserved ejection fraction in the US [J]. J Am Med Assoc Cardiol, 2023, 8 (1): 66-73. [5] MCDONAGH TA, METRA M, ADAMO M, et al. 2023 focused update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure [J]. Eur Heart J, 2023, 44(37): 3627-3639. [6]中国心力衰竭中心联盟专家委员会. 临床心血管病杂志, 2022, 38(8): 599-605. [7]江苏省老年医学学会老年内分泌专业委员会 江苏省医学会糖尿病学分会等. 老年2型糖尿病病人SGLT-2i应用专家[J]. 实用老年医学, 2023, 37(8): 865-872. 策划制作 策划：cc |
|
|
