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附子汤 (方组、临床参考用量)制附子18g 茯苓9g 人参6g 白术12g 芍药9g 上5味，以水1600ml，煮取600ml，去滓，温服200ml，日 三次。 (功效)温肾助阳，祛寒化湿。 [主治] 主证：背恶寒，四肢冷，身体骨节疼痛，口中和，舌质淡， 苔白滑，脉沉。 副证：或见灰黑滑薄苔，脉微。 (临证加减) 1．附子汤的临床运用：用本方分别治愈恶寒，身痛，腰脊 痛，风湿痹痛，腹痛下利，喘咳，心悸，瘘证，小便数，月经不 调等。临床表现各不相同，但病机一致，皆为少阴阳虚寒化证， 故均用附子汤取效。 2．附子汤探讨：附子汤首见于《伤寒论》和《金匮要略》，原 系治阳虚寒湿凝滞之身痛及妇女宫冷之腹痛、胎胀证．临床主要用 于脾肾阳虚，寒湿内阻之证。现代常用于慢性心功能不全、慢性肾 炎、肝炎、风湿性关节炎、慢性肠炎、盆腔炎、内耳眩晕症、脏器脱 垂(如胃下垂，子宫脱垂)等。[浙江中医学院学报，1980，c5，：8] 3．附子汤加减治疗先兆流产和习惯性流产：药用制附子、 当归、炙甘草各lOg，台党参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各30g， 菟丝子、白术各15g，川断12g。随症加减。水煎3次合并药液， 早晚分服。每3—5日工剂，自妊娠第1月开始服至流产月份度 过后停药。[四川中医 4．加减附子汤治验：以附子汤加减治疗眩晕、关格、呕吐， 均取得满意疗效。[湖北中医杂志， 5．附子用量的探讨：北京中医学院治疗风湿性和类风湿关 节炎，属寒盛阳虚恶冷，一般用附子为9~--12g，最多可至30~-- 60g。附子须先煎40分钟，以去其毒性。用量过大，可导致心脏 传导阻滞及呼吸麻痹，故用大剂量时，应严密观察。[中医研究通 讯，1962，(3)：421 6．本方加麻黄、炙紫菀治咳喘。 7．本方加桂枝、川芎、当归治痹证。 8．本方加煅龙骨、椿根白皮、生苡仁治带下证。 第四节 少阴寒湿证(304、305) [原文] 少阴病，得之一二日， 口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。(304) 附子二枚，炮去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升， 日三服。 [词解] (1)口中和：即口中不苦、不燥、不渴。 [提要] 阳虚寒湿证的证治。 [释义] “口中和”是少阴阳虚寒湿证的审证要点。口中不苦、不燥、不渴谓之口 中和，知里无邪热，是以背恶寒当是少阴阳虚，失于温煦所致。治以灸、药同用，用灸 法以壮元阳、消阴寒，至于灸用何穴，一般认为可灸大椎、膈俞、关元、气海等穴。用 附子汤以温经散寒，补益阳气。灸法与汤药配合使用，可增强药物温经散寒的作用，以 提高治疗效果，且示人治病不可拘于一法。至于先用灸法还是先用汤药，刘渡舟认为： “治疗少阴阳衰背恶寒，当先用灸法以消阴，继用附子汤以扶阳气。”而据临床实际，灸 法方便可行，汤药尚须一定时间进行配制，故一般可先行灸法，刘氏之说符合临床实 际，但也不可拘泥。 本证“背恶寒”与白虎加人参汤证的“背微恶寒”的性质完全不同，白虎加人参汤 证的背微恶寒，是由于邪热内炽，汗出太多，肌腠疏松，津气不足所致，必口中燥渴引 饮；本证背恶寒为阳虚寒盛，失于温煦所致，除口中和外，尚有脉沉肢冷而无热无汗等 证。与太阳表证的恶寒也不相同，太阳表证的恶寒为邪袭肌表，卫阳被郁所致，必与发 热头痛、脉浮等证并见。以上虽各皆有恶寒，但性质各异，治法自亦不同，临床必须详 加辨证，才不致有误。 [选注] 、 成无己：少阴客热，则口燥舌干而渴。口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳， 背恶寒者，阳气弱，阴气胜也，经日，无热恶寒者，发于阴也。灸之，助阳消阴；与附 子汤，温经散寒。(<注解伤寒论．辨少阴病脉证并治)) 王肯堂：背为胸中之府，诸阳受气于胸中而转行于背。<内经)曰：人身之阴阳者， 背为阳，腹为阴。阳气不足，阴寒气盛，则背为之恶寒。若风寒在表而恶寒者，则一身 尽寒矣，但背恶寒者，阴寒气盛可知，如此条是也。又或乘阴气不足，阳气内陷入阴 中，表阳新虚，有背微恶寒者，经所谓伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒，白虎加 人参汤主之是也。一为阴寒气盛，一为阳气内陷，何以明之，盖阴寒为病则不能消耗津 液，故于少阴病则口中和，及阳气内陷则热灼津液为干，故于太阳病则口燥舌干而渴 也，要辨明阴阳寒热不同，当于口中润燥详之。((伤寒准绳。少阴病)) 尤在泾：口中和者，不燥不渴，为里无热也；背恶寒者，背为阳而阴乘之，不能通 于外也。阳不通故当灸之以通阳，痹阳不足，故主附子汤以补阳虚，非如麻黄附子细辛 之属，徒以温散为事矣，此阳虚受寒，而虚甚于寒者之治法也。按元和纪用经云，少阴 中寒而背恶寒者，口中则和；阳明受热而背恶寒者，则口燥而心烦。一为阴寒下乘，阳 气受伤，一为阳热入里，津液不足，是以背恶寒虽同，而口中和与燥则异，此辨证之要 也。(<伤寒贯珠集。少阴篇)) 魏念庭：少阴病三字中，该脉沉细而微之诊，见但欲寐之证，却不发热而单背恶 寒，此少阴里证之确据也，全篇亦视此句为标的。((伤寒论本义．少阴病后篇)) 汪苓友：此条论，仲景不言当灸何穴，<补亡论)常器之云，当灸鬲俞、关元穴，背俞第 三行。郭白云云，此有漏字，当是灸鬲俞、关元穴也。((伤寒论辨证广注．中寒脉证)) <医宗金鉴)：背恶寒为阴阳俱有之证，如阳明病无大热， 口燥渴，心烦，背微恶 寒，乃白虎加人参汤证也。今少阴病但欲寐，得之二三日， 口中不燥而和，其背恶寒 者，乃少阴阳虚之背恶寒，非阳明热蒸之背恶寒也，故当灸之，更主以附子汤，以助阳 消阴也。口燥口和，诚二者之确征矣。((订正仲景全书．伤寒论注。辨少阴病脉证并治>) 刘渡舟：本条“背恶寒”若与169条白虎加人参汤的“背微恶寒”对比，一为热伤 气阴，一为寒伤阳气。两证鉴别之处，一为口中燥渴，一为口中和；一为有热，一为无 热；一为“背微恶寒”，一为背恶寒甚重。仔细分析，则不难辨别。(<伤寒论讲解．辨少 阴病脉证并治十一)) 程昭寰： “口中和，其背恶寒”是本条方证的辨证眼目，有加强鉴别诊断的意义。 背恶寒可见于阳明受热，也可见于少阴中寒。阳明受热的背恶寒，则口燥而心烦。少阴 中寒的背恶寒，则口不干不渴不苦不燥而和。寒热之邪迥异，全在“口中和”与不和为 辨。背为阳，少阴背恶寒实为阳虚不足。因督脉及太阳经多行于背，太阳卫气大虚，少 阴之寒从太阳而入少阴，少阴阳虚，故背恶寒为甚。又：本条设一证二法。二法的运 用，说明灸药同治在挽救少阴阳虚患者中的重要性。其一， “当灸之”要活看。言外之 意，也有不当灸者，如284条“少阴病咳而下利谵语者，被火气劫故也”。火疗包括灸 法、火针。阴虚患者，误灸则强责少阴汗，反而导致变证的发生。292条阳虚阴盛已极 而见阳气来复， “灸少阴七壮”，则是急用灸法。既方便又速效，以便争取时间。本条 “当灸之”，无疑也是后者的落实。其二“当灸”于何穴何处，仲景没有明言。我们认为 选择大椎、膈俞、关元、气海、肾俞等穴施灸，都有利于温阳散寒，使阳虚得以恢复。 至于有些医家围绕灸药并月，不分先后，还是先灸后药等问题进行争论，则是大可不必 的，因为施治是在辨证准确前提下进行的。灸与内服药也都是为了回阳急救而设，所以 抓紧时间施治，抢救病人是唯一目的。因此，先灸后药，灸药并用，皆宜从速。((伤寒 心悟。辨少阴病脉证并治)) [评述] 本条“口中和”三字是辨证的着眼点，诸注皆从此处论说，而背恶寒则有 寒热之别，背恶寒而见口中和始为阳虚确据，才可用灸法和附子汤温经散寒。如口中燥 渴而恶寒，则属于热盛伤津，则不可以阳虚治之。注家以本证与白虎加人参汤证相较， 很能说明问题，有比较才能鉴别，这是学习<伤寒论)的方法之一。另外，程氏对灸药 并用的分析较为确切，且符合临床实际，研究<伤寒论)必须以指导临床为目的，离开 临床的争论是无益的，也是不可取的。 [治法] 温经散寒，补益阳气。 [方药] ． 1．“当灸之”(可灸大椎、膈俞、关元、气海等穴)。 2．附子汤方。 [方义] 附子汤由附子、茯苓、人参、白术、芍药组成，方中重用炮附子温经散寒 邪，伍以人参大补元阳；凡阳虚者多水湿凝滞不化，故配以茯苓、白术健脾以除寒湿； 佐以芍药以和营血而通血痹，可加强温经止痛的效果。本方以附子、人参为主药，故其 治在于补益脾肾而固根本。 [方论选] 柯韵伯：此大温大补之方，乃正治伤寒之药，为少阴固本御邪之剂也。……此与真 武汤似同而实异，此倍术附去姜而用参，全是温补以壮元阳，彼用姜而不用参，尚是温 散以逐水气，补散之分歧，只在一味之旋转欤。(<伤寒来苏集。伤寒附翼．少阴方总论)) 汪苓友：武陵陈氏曰，四逆诸方皆有附子，于此独名附子汤，其意重在附子，他方 皆附子一枚，此方两枚可见也。附子之用不多，则其力岂能兼散表里之寒哉!两枚生 用，生则辛烈善走，不独温少阴之经，而又走卫气以治背恶寒也。邪之所凑，其气必 虚，参、术、茯苓，皆甘温益气，以补卫外之虚，辛热与温补相合，则气可益而邪可散 矣。既用生附之辛热，而又用芍药者，以敛阴气，使卫中之邪，不遽全进于阴耳。((伤 寒论辨证广注．中寒脉证)) 尤在泾：气虚者，补之必以甘，气寒者，温之必以辛，甘辛合用，足以助正气以散 阴邪，人参、白术、茯苓、附子是也，而病属阴经，故又须芍药以和阴气，且引附子入 阴散寒，所谓乡导之兵也。((伤寒贯珠集．少阴篇)) 陈亦人：本方以附子名方， 目的在于温补元阳以散寒邪，伍以参、术、苓、芍，则 不但温阳胜寒，且能逐水镇痛。试从方中用药规律来看，苓、术并用，善治水气，如苓 桂术甘汤、真武汤，均用此二味以治水气。术、附同用，善治筋骨痹痛，如桂枝附子去 桂加术汤和甘草附子汤，均用此二味以治风湿证的肢体疼痛。参、附同用，尤善回阳复 脉。此外，一派刚燥之药，伍以芍药，不但可收刚柔相济之效，而且可以引阳药入阴散 寒。(<伤寒论译释。辨少阴病脉证并第十)) 刘渡舟：附子汤用附子温肾以扶真阳之本；用人参大补元气以扶后天之虚。凡阳虚 则阴必盛，阴盛则水湿凝滞而不化，故加茯苓、白术健脾利水化湿，以助阳气之宣通。 然此四药性多温燥，恐有伤阴之虑，故用芍药以制术、附之温燥用护阴，且配苓、术， 又可助疏泄以利水。本方以附子、人参为主药，故其主治在于补益脾肾而固根本。附子 用熟不用生，且剂量较大，说明重在扶阳，而且能行水祛湿以消阴，故对治疗阳虚寒凝 的身痛、骨节疼痛有效，这在下一条将得到证明。((伤寒论讲解。辨少阴病脉证并治第 十一)) 程昭寰：附子汤以附子为君，故冠以方名。论中四逆诸方，皆用附子，唯独本方冠 附子为方名，其义即重在附子温肾以扶真阳，人参则大补元气以培后天之虚，先后二天 均培。白术茯苓甘温益气，健运中焦，又能健脾利水。妙在芍药之酸敛，一方面制附子 温燥而谨防伤阴，另一方面缓急止痛，助苓术以利水。从而共奏回阳固本之效。(<伤寒 心悟。辨少阴病脉证并治)) [点评] 诸注皆认为本方重在温补元阳以散寒湿，柯、汪、尤氏所论都很具体，陈 氏从仲景用药规律上进行分析，更有利于对本方配伍的理解。 [临床应用] (1)张仲景对本方的应用 1)治少阴阳虚寒凝的“口中和，其背恶寒”证，见304条。 2)治少阴阳虚而寒湿凝滞的“身疼痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，见305条。 3)治妇人妊娠阳虚寒盛腹痛。谓“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛 恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开放也，当以附子汤温其脏。”见<金匮要略．妇人 妊娠病脉证并治第二十)。 (2)后世医家对本方的应用 1) <千金方)云：附子汤(即本方加桂心、甘草)治湿痹缓风，身体疼痛，如欲 折，肉如锥刺刀割。 2)<方极)云：附子汤，治身体挛痛，小便不利，心下痞硬，若腹痛者。 功 <类聚方广义>云：附子汤，治水病遍身肿满，小便不利，心下痞硬，下利腹 痛，身体痛，或麻痹，或恶风寒者。 4)<成绩录)：一男子，两脚疼痛，不得屈伸，手足寒，腹挛急，食颇减，羸瘦尤 甚，服附子汤疼痛退，拘挛缓，食亦进，能行步。 5)<古方便览)：一男儿十岁，背梁曲而伛偻，两脚挛急不能起已两年，作此方及 紫圆饮之，两月而痊愈。 6)(医宗金鉴)：身体痛，表里俱有之证也。如太阳病，脉浮发热恶寒手足热，骨 节痛，是为表寒，当主麻黄汤发表以散寒。少阴病，脉沉无热恶寒，手足寒，骨节痛， 乃是里寒，故主附子汤温里以散寒。 7)<勿误方函口诀)：此方乃真武汤加人参代生姜。彼方治少阴之里水，此方主少 阴之表寒，一味之差，妙不可言。此方在<干金方)中类方颇多，身体疼痛剧者，可随 证选用。 (3)现代应用 本方所治之证由阳气虚衰，寒湿凝滞所致，症见身痛、骨节痛、手足冷等。现代多 用于风寒湿痹、眩晕、腹痛、外周血管病、妊娠腹痛、水肿等病证。 1)运动系统：治风湿性和类风湿性关节炎之骨节痛，证属阳虚而寒湿痹阻经脉筋 骨者，以关节疼痛、肌肉疼痛、恶寒、脉沉、苔白为审证要点。白清佐氏认为痛痹偏于 寒重者，其证形寒身重，痛时剧烈，或其痛骤然而至，不可忍耐，手足缓弱， 口和不 渴，小便清长或频数。多兼见腰痛之证，其脉沉细无力。多由下元虚寒，复感寒湿之邪 所侵。宜用温肾阳，补脾胃，兼祛风湿。用附子汤：附子30g、白术24g、茯苓12g、 人参9g、白芍9g。痛在四肢者，加桂枝。如刘某患腰腿沉痛2年余，不能俯仰，形身 重，精神萎顿，面色黧黑，脉沉微。此肾阳不足之痛痹也。方用附子汤加桂枝15g。3 剂腰痛大减，又3剂而愈。 2)循环系统：治冠心病之背恶寒、心功能不全之怔仲，以及外周血管病，如脉管 炎、雷诺氏病等。唐氏等曾用附子汤加味治愈心肌梗死1例。患者平素伏案少动，经常 熬夜，长期失眠。血压持续25．33—22。66／16．00—13．33kPa(190—170／120— 100mmHg)之间。近1年来常阵发性心前区刺痛。1日前因劳累过度，情志不舒，骤发 胸背剧痛，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥逆，手足青紫，处于昏迷状态。急送某院诊为 心肌梗死，经吸氧等抢救措施，3天后脱险。但仍神志模糊，稍一劳累，心绞痛即发 作。后转中医诊治，先后用活血化瘀、祛湿化痰等治之，症状仍时轻时重。后又突发心 绞痛，剧痛难耐，背冷恶寒，汗出不止，四肢发凉。舌脉同前。证属阴寒内盛，胸阳不 振，思仲景“少阴病，……其背恶寒者，附子汤主之。”予附子汤加川芎、薤白，急煎 频服。服药须臾，汗止，痛减。2剂后背冷减轻，疼痛消失。以上方继服40剂，心绞 痛未再发作，背冷消失，血压稳定在20。00—18．67／13．33—12．00kPa(150—140／100— 90mmHg)之间，能上班工作。唐氏等还曾用附子汤加味治愈脱疽1例L2j。 3)妇科：治妊娠腹痛，水肿，月经后期，子宫脱垂，附件炎、盆腔炎引起的白带 过多。唐氏等用附子汤加味治疗妊娠腹痛，患者妊娠6个月，腹部冷痛，曾服当归芍药 散等，未见好转。诊见面色青黄，少腹冷痛，恶寒身倦，入夜加重，腹胀，并发低热， 大便溏稀，舌淡苔白，脉弦。证属里气虚寒，阴寒内盛。治宜温脏回阳，益气健脾。处 方：附子、白术各24g，白芍、党参各15g，茯苓、黄芪各30g。家属以为附子辛热有 毒坠胎，弃之不用，服余药2剂，诸症不解。再诊时嘱必按原方服之。药进4剂，诸症 消失。后足月顺产1男婴。孙氏用本方加味治疗带下病；日人矢数道明用附子汤 治疗妊娠出血及少腹冷感，一妇女妊娠5个月，无任何原因而恶寒，伴有下腹部疼痛及 膨胀，见子宫出血，脉沉紧，舌无苔。未见胸胁苦满等证，少腹较妊娠5月大，若以手 触之无寒冷感。患者自觉下腹部凉，似有人以扇扇之。此为“少腹如扇”之附子汤证， 与3剂有效，治愈。(<临床应用汉方处方解说)) 朱广仁等曾先后报道用附子汤治疗遗尿、带下、水肿、怔忡属肾阳不足或脾肾阳虚 者；治疗慢性心功能不全，慢性肾炎、肝炎，风湿性关节炎，慢性肠炎、盆腔炎， 内耳眩晕症，脏器脱垂(如胃下垂、子宫脱垂)等属于脾肾阳衰、寒湿内阻的虚寒寒湿 证(5)。 唐祖宣等报导用本方加减治疗冠心病等阴寒内盛所致背恶寒，外周血管病如脉管 炎、雷诺氏病等所致的手足寒、脉沉，还治风湿性和类风湿性关节炎之骨节痛，妊娠后 胃腹疼痛皆有良效。并谓本方用附子均可大剂量，常用15—30g，重则60g，但须先煎 附子半小时，再纳诸药同煎，无中毒现象。 另外，亦有报道用本方治疗泌尿系统疾病如肾阳虚的尿闭、多尿、遗尿等，治疗神 经系统疾病如内耳眩晕症，以及治疗消化系统疾病慢性胃炎、胃下垂、慢性肠炎、慢性 肝炎屑阳虚者。 (4)医案选录 1)冠心病：唐某，男51岁，1980年6月24日入院治疗。平素伏案少动，经常熬 夜，长期失眠，血压持续在190—170／-120—100mmHg之间。1979年冬季以来，常阵发 心前区刺痛。1980年5月20日，因劳累过度，情志不舒，骤发胸背剧痛，大汗淋漓， 面色苍白，四肢厥冷，手足青紫，处于昏迷状态。急送某医院诊以心肌梗死，经吸氧、 输液等抢救措施，3日后脱险。但仍神志模糊，稍一劳累，心绞痛即发作，于1980年6 月24日，入我院住院用中药治疗。先后用活血化瘀，祛湿化痰，育阴潜阳等法治之， 症状时轻时重。3月26日突发心绞痛，症见面色青黄，剧痛难忍，背冷恶寒，汗出不 止，四肢发凉，指端青紫，舌淡苔白多津，脉沉细。证属阴寒内盛，胸阳不振。尤以背 恶寒症状突出，思仲景“少阴病得之一二日， 口中和，其背恶寒者……附子汤主之。” 以附子汤加味。处方：红参、炮附子各108T白术、川芎各15g；白芍、茯苓、薤白各 30g，急煎顿服。 服药须臾，汗止，精神好转，疼痛减轻。2剂后背冷减轻，疼痛消失。以上方继服 40剂，心绞痛未再发作，背冷消失，血压稳定在150—140／100—90mmHg之间，能上 班工作。(ee医杂志)1981；(11)：39) [按语] 附子汤仲景虽用于阳虚而寒湿凝滞之骨节疼痛，然本方具有较好的温经散 寒除湿的功效，对具有阳虚而阴寒凝滞所致的其他病证亦可应用。是故阳虚阴乘之胸 痹，寒湿下注之带下，湿胜阳微之痹证，阳虚寒盛之腹痛，用之得宜，无不应手而效。 [现代研究] (1)对心血管系统的作用。动物实验结果表明：附子汤原方具有明显对抗心肌缺 血、缺氧的能力，并能显著增加心肌营养血液量；降低红细胞膜的脂区微粘度；提高心 肌细胞内环核甙酸的水乎，其提高cAMP的作用大于对cGMP的作用。 (2)动物实验结果表明：附子汤主要通过降低血浆血栓素B2(了X．B2)的水平，而 使6一酮一前列腺素F10(6．K—PGFl0)／血栓素B2(7XB2)的值升高(P<0．05)，因而该 方具有抑制血小板聚集的作用。拆方研究表明，这一作用主要来自方中芍药。方中人参 附子相配，可明显提高6．K．PGF10的水平，但同时也大幅度的增加了TXB2的量，两者 的比值反而低于对照组，提示方中附子、人参相伍可能具有促血栓形成的倾向。芍药的 加入可以改变这一趋势。以党参代替人参后，全方作用没有明显变化，说明配伍后，党 参与人参对该项指标显示相似的效应。 |
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来自： 学中医书馆 > 《伤寒论药方研究及医案》
