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秦山楚水古方中医▲ 点击“秦楚古方”关注公众号 伤寒论附子汤之病症密码丨文 / 中南山 这是秦楚古方第153篇原创文章 附子汤作为伤寒论中少阴篇里的一个重要方剂，全方只有五味药，但却在临床中具有十分中药的价值，被广泛应用于治虚寒性之腰椎间盘突出、神经痛、肌肉痛、风寒或风湿性关节炎，或类风湿性关节炎，少腹寒凉隐痛等病证，都有疗效。 为什么看似寻常的五味中药可以发挥如此巨大的作用，本文结合古今名老中医的临床医案，解析附子汤的治病密码。 1、附子汤证究竟是什么证？ 附子汤究竟可以治哪类疾病，我们先来看伤寒论原文： 第304条：少阴病，得之一二日，口中和（就是舌面润，口不苦，舌质不绛，唇不干绛，不渴），其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 原文第305条：少阴病，身体疼，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 第一节：少阴病得之一二日，正是阴寒方盛之时，“口中和”当是不燥不吐，因肾寒水气旺盛，所以口中不燥，因胃中无热而水气独盛。其背恶寒，说明还有太阳之表证，为少阴病而兼太阳表证，所以先灸风池风府以除表寒，然后用附子汤以温其里，用生附子、白术祛皮中水气，用人参以和中气，茯苓以降气，同时因为肾水寒导致血气凝滞不通，所以用芍药疏通血气，表里通彻，充分体现了先解表后温里的治法原则。 第二节：脉沉则是纯粹的里寒证，因肾寒水旺，阴凝气滞，所以骨节疼痛。因为脾胃虚寒，所以四肢失温，手足寒冷。所以仍然用附子汤温肾散寒去水、回复脾胃阳气目的。 关于人体的功能，我们可以将少阴比喻为一辆车的油箱系统，负责全身营养物质是收藏与供给，同时将血管里的废物通过膀胱过滤后经小便排出体外；而肝则相当于油路系统，负责将营养物质输送到全身；而脾胃系统则相当于石油加工厂，负责将吃到肚子里的物质进行消化提纯，一边通过肺脏的输布功能营养五脏六腑的，将精微的营养物质输送到油箱里收藏，并将糟粕通过肠系统排出体外；而肺系统，则相当于车内的风箱系统，呼吸新鲜空气，并将清新空气以及脾胃输送的营养物质，一起供给心脏，加工厂新鲜的血液输送全身。同时肺系统还通过人体内外的气体交换，毛孔的开合负责人体温度的调节、废气的交换与排泄；而心脏系统则相当于发动机，将油路系统的油（人体的营养物质与气体相融合），转化为电（相当于人体的津液与气）。 张锡纯则将肾的功能又概括为提供人体元气。并说人身有两气海，《内经》谓膈上为气海，此后天之气海，所藏者宗气也（即胸中大气）。哲学家以脐下为气海，此先天之气海，所藏者祖气，即元气也。人身之元阳，以元气为体质，元气即以元阳为主宰，诚以其能斡旋全身则为元气，能温暖全身则为元阳，此元阳本于先天，原为先天之君火，以命门之相火为之辅佐者也（此与以心火为君火，以肝中所寄之少阳相火为相火者，有先天后天之分）。 至下焦（肾与膀胱）气海之形质，原为脂膜及胰子团结而中空，《医林改错》所谓，形如倒提鸡冠花者是也。人生结胎之始先生此物，由此而下生督脉，上生任脉，以生全身，故其处最为重要之处，实人生性命之根也。 陈修园认为，附子汤与麻黄附于甘草汤，皆是治少阴证，而有出入之不同。经曰：少阴之阴，其入于经也，从阳部注于经，其出者从阴内注于骨。发热脉沉，尤里证者，从阳部注于经也；身体痛.骨节痛，脉沉者，从阴内注于骨也。从阳注经，是表热里寒.病从外来，故温而兼散；从阴注骨，是表寒里虚，病从内出，故温而兼补。 关于本方证，有的注家认为“口中和”“背恶寒”是少阴寒化，但因寒化不重．起病才“一二日”，所以不宜大辛大热之品温其阳。只外用灸法即可，而“附子汤主之”当是衍文（见《伤寒论归真》）。也有注家认为“口中和”当为“口中渴”。 那么“口中和”到底是口燥渴还是口不渴？其实从灸法的区别就可以看出对于本文理解各有不同。关于灸法，陈修园则认为应灸鬲、关二穴，以救太阳之寒，灸关元一穴，以助元阳之气，益火之源，以消阴翳。可见陈修园认为灸的主要目的是温寒，对于表虚症状有所忽视。如果从这个角度理解，“口中和”当理解为“口不渴”； 如果遵循曹颖甫认为“灸之”应灸风池风府穴以解表，然后用附子汤以温里。那么可见本证为少阴虚寒、津液虚衰而引起的表虚症状，与少阴篇所述：“少阴病，欲吐不吐，心烦，五六日自利而渴望，虚故引水自救”原理一样，都为少阴寒不化水而导致上焦津液虚衰所致的表虚，这样既可形成“背恶寒”、口渴表虚证。 这从附子汤白术、茯苓、人参的配伍是可以看得出来的。虽得之“一二日”，但正因为阳虚很重，所以才需内外合治，以免病实人虚，导致形成四逆或通脉四逆等更严重的病证。从术附大量运用止痛，并结合桂枝新加汤中“身疼痛，脉沉迟”加人参的用药经验来看，更说明附子汤证因津液即阳气极度虚衰，而导致寒邪深陷身体和关节，疼痛程度非常严重，要远远甚于真武汤证。 2、附子汤方药解 附子汤方 附子（二枚炮） 白术（四两） 人参（二两）茯苓 芍药（各三两）右五味，以水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。 1、附子：附子是附子汤中的君药，主要起到温暖少阴的作用。 2、白术：白术在附子汤中重用到了四两，白术的颜色发淡黄，切片很像松软的黄土，里面充满了气孔。类似黄土的性质，白术在水多的时候可以吸取身体多余的水，在身体内水不足的时候可以发挥“土”的存水性，所以白术可以健脾祛湿生津液。当身体内太阴虚弱不能调动化生人体津液时，经常用白术来健脾祛湿化生津液。所以，白术常被用来使用脾虚导致的便秘，由于人体的阴阳其实经常是互为根本，相互依存的，阳虚经常伴随阴虚，阴虚也时常夹杂阳虚。阳虚体质重用白术滋养津液，实质上是通过养阴的方法来改善人体的生态系统让阳气更持久的发挥作用。 3、白芍：仲景先生在《伤寒论》中多次提到，阳虚体质要禁发汗，发汗毛孔大开会进一步损伤身体的阳气，所以白芍的作用有三个：一是白芍有固表的作用，可以在体表形成一道内敛的保护屏障，这样有助于帮助附子更有效的温暖人体；二是白芍有养阴和养津液的作用，从阴阳互根的角度看，有助于改善人体的生态系统，让阴阳更加趋于平衡和让附子发挥更大的作用；三是白芍有养肝血肝阴的效果，可以防止附子在下面加热导致消耗肝血，肝气上亢的情况。 4、人参：人参具有很好的补充人体上焦气和津的作用，通过人参的补益作用更有助于补充人体的正气和津液。 5、茯苓：茯苓在真武汤中的作用很容易理解，茯苓通利三焦可以让人体的水液在身体内流动起来，并加强多余水分的排泄。但是在附子汤中为什么要使用茯苓呢？通常附子汤是典型阳虚并津液亏虚导致背冷，组方中重用了白术滋养和保留津液，还用人参来滋补上焦的气津，那么附子汤中使用了茯苓是有谨慎用意的。通常说来，使用到附子汤的病患往往是体虚瘦弱型的，阳虚而又津液匮乏，如果使用了大量的白术在短时间内很容易形成津液积蓄，阳虚无力运化而蓄水。 增加茯苓的作用仔细看至少有三个方面：一是可以更有效的让身体的水液运动起来帮助津液化生，茯苓通利三焦的作用可以让水液在体内循环起来；二是茯苓向下的作用可以将药性向下导，防止附子的热上冲；三是对白术的蓄水养津液的作用可以进行调节，防止水分在身体内积蓄过多，通常阳虚的体质的确有容易积水倾向。笔者在实践中发现，大量的使用白术的确有蓄水导致水肿的作用。 6、 附子汤里没有生姜，生姜发散趋表的性质会将药性的方向引向趋于体表。附子汤在实践中有广泛的用途，常见于老年人感到畏寒背冷，背部没有力气挺直腰背，身体虚弱者经常手脚冰凉者或者感到骨头里发冷。 本方为治疗寒痛之方，因此，附子剂量要大。而大剂量运用附子则必须先煎、久煎。“背恶寒”要与太阳病和阳明病的相关方证作鉴别。《金匮要略》以本方治疗妊娠胎胀，要注意是用于妊娠晚期，而在胎儿处于分化阶段的妊娠早期是不，可应用本方的。 总之，本方目的在于温补元阳以散寒邪，人参补津液阳气，再加茯苓、白术健脾利湿，芍药和血，同奏温经逐寒，健脾益气之功，为少阴固本御邪之方。 本方推广以治虚寒、津液虚所导致的以恶寒、疼痛为主证的神经、肌肉和关节疾病。如偏头痛、丛集性头痛、三叉神经痛、面神经麻痹、梨状肌综合征、慢性腰肌劳损、颈肌筋膜炎、尺骨茎突狭窄性腱鞘炎、风湿性关节炎、类风湿性关节炎，颈椎病、肩周炎、强直性脊柱炎、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、肥大性腰椎炎、变形性膝关节炎及肺癌骨转移等。 也可以治疗肾虚寒在里的其他病，如内耳眩晕症、老年性震颤、慢性肾炎、肾病综合征、慢性迁延性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、胃下垂、慢性结肠炎、慢性支气管炎，肺心病、冠心病、慢性心功能不全、子宫脱垂、带下病、阳痿、遗尿症等。 3、四逆汤、真武汤和附子汤比较 相同点在于这三个组方都是以少阴虚寒为根本原因，都使用了附子来温暖少阴，至于不同点，从这三个药方中药物排序就可以看出来。我们知道，《伤寒论》的组方用药非常严谨，方药当中“君臣佐使”的顺序仲景不会随意排列，排列的先后顺序通常可以反映其深刻的内涵。 1. 四逆汤的排列顺序是炙甘草、干姜和附子。组方中的君药是炙甘草，臣药是干姜，附子的作用是从属的辅佐地位。而《伤寒论》中有关四逆汤的描述经常是腹泻或者出汗过多导致阳虚的症状，君药炙甘草揭示四逆汤主要是用来治疗阳虚肠胃虚冷的。炙甘草定位在“肠胃”，炙甘草还有补益肠胃津液的作用，可以用来补充因发汗或者腹泻流失的津液，同时具有蓄津液和柔和肠胃的作用，配合干姜来温暖中焦，其次配合附子来温暖下焦，其主要的目的是温暖中下焦并补充流失的津液。 2. 真武汤的排列顺序是茯苓、芍药、白术、生姜和附子。组方中的君药是茯苓，君药茯苓揭示了本组方的特点是蓄水，需要用茯苓来利水。后续的药物组合说明了是阳虚导致的蓄水。芍药占据了组方顺序的第二位，是因为芍药本身也具有利尿排水的作用，从西医的角度看，芍药可促进茯苓中有效成分的溶解，西医讲相似相溶，中医讲同气相求，两味药组合使用可加大排尿排水的力量。白术占据了组方中的第三序位，白术的作用是固土健脾，通过健脾补土来加强对水液的控制能力。生姜占据了第四位，这里主要是发挥其祛水的功能，同时其发散的功能也可以祛除血脉中的水液。附子仅仅排在了最后一位，说明真武汤的定位是以祛水邪为主，附子的暖肾作用仅仅是从属作用。 3. 附子汤的排列顺序是附子、茯苓、人参、白术和芍药。附子占据了君药的位置，说明附子汤是诊疗真正以阳虚为典型特点组方，而真正阳虚患者最典型的特点就是手脚冰凉和背冷。所以在实践中我们会发现，真正的阳虚手脚冰凉背冷患者用四逆汤效对改善手脚冰凉并不明显，如果使用附子汤则通常会立竿见影。茯苓占据了第二位，揭示了阳虚通常会导致身体内水液流通不畅，这里的茯苓起到通利三焦的作用更强些，茯苓还要更重要的一个作用是可以“引水下行”，起到温暖手足的作用。人参占据了第三位揭示了阴阳互根的原理，即阳虚通常会伴随津液亏虚和阴虚，需要用人参来补充上焦的津和气。白术占据的第四位位置说明阳虚也需要通过健脾来辅助调节，以增量脾胃的“容量”和津液确保阳气有贮存之地，并增加身体的“弹性”调节容量。白芍排列在最后一位，揭示白芍固表养阴润肝的目在整个组方中处于补益作用，可以抑制附子的热引发的肝阳上亢，白芍还有固表护持阳气的作用。   关注秦楚古方 专注人人健康 【中南山】来自秦岭深山民间中医，深处终南山中，正心修己，习医济世，喜欢传统文化，偶尔舞文弄墨。只因母亲因遭受风湿痹病痛苦而无法救治，随发愿学习中医，并专注风湿骨病学习实践，病通过微信、知乎等互联网平台，咨询解决风湿病问题。欢迎中医同道共同学习交流。 【风湿骨病咨询】本公众号为本人学习中医的读书笔记即个人的点滴思考，间或也有本人服药报告，以及在征得同意的条件下，发表一些相关医案。如果你有健康方面的问题，特别是关于风湿病的痛苦以及困恼，清联系我们，会有最真诚的建议和方案~ |
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