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六、附子汤证 【原文】 少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脉沉者，附子湯主之。（305） 【提要】 阳虚寒湿身痛的证治。 【分析】 本条属少阴阳虚，阴寒气盛，寒湿不化，浸渍于肌肉骨节之间，故身体、骨节疼痛。阳气虚衰，不能充达于四肢，故手足寒。阳虚升举无力，加之寒湿凝滞，故脉沉。 本证与四逆汤证同属少阴阳虚证，其鉴别在于：本证肾阳虚较轻，而兼寒湿凝滞经脉，故其证以身体、骨节痛为主要表现，伴手足寒、脉沉等症；四逆汤证为肾阳虚衰较重，而无湿邪阻滞，故以吐、利、腹痛、手足厥逆、脉微细、但欲寐等症为主。 本证与真武汤证同属肾阳虚水湿为患，二者鉴别见下表。 真武汤证与附子汤证鉴别表
【选注】 钱天来：身体骨节痛，乃太阳寒伤荣之表证也。然在太阳，则脉紧而无手足寒之证，故有麻黄汤发汗之治；此以脉沉而手足寒，则知寒邪过甚，阳气不流，营阴滞涩，故身体骨节皆痛耳。且四肢为诸阳之本，阳虚不能充实于四肢，所以手足寒。此皆沉脉之见证也，故谓之少阴病，而以附子汤主之，以温补其虚寒也。 （《伤寒溯源集·少阴篇》） 高学山：身体骨节紧痛，手足寒冷，皆寒邪凝结，而无阳气以禦之之应，脉又沉而在里，则纯是一片阴寒，故用附子汤以温之。大凡寒极则湿聚，阳光不布，而妖水为灾，上奔则呕，下迫则利，势所必至，故温阳补虚渗湿之附子汤，当直任而无可挪移也。 （《伤寒尚论辨似·少阴经》） 【治法】 温阳散寒除湿。 【方药】 附子湯方 附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三兩 人參二兩 白术四兩 芍藥三兩 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。 【方义】 本方重用炮附子二枚，以温经散寒镇痛，并与人参相伍，以壮元阳。白术、茯苓健脾燥湿，得附之辛热，则散寒除湿之功更著。芍药益阴和阳，与附、术为伍，则刚柔相济，虽温而不燥，同时，芍药又能和营血、通血痹而止疼痛。共奏温阳散寒除湿止痛之功。 【临床应用】 主要用于风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、冠心病、慢性胃炎、肾病综合征、慢性支气管炎、肺气肿、慢性结肠炎等多种病证。 【现代研究】 动物实验研究结果表明，该方具有明显对抗心肌缺血、缺氧的能力，并有显著增加心肌营养血流量，降低红细胞膜的脂区微粘度，提高心肌细胞内环核甙酸的水平，其提高cAMP的作用大于对cGMP的作用；该方亦具有抑制血小板聚集的作用，其机理是通过降低血浆血栓素B2的水平，而使6-酮-前列腺素F10与血栓素B2的比值升高达到的。 【案例】 1．徐某，女，四十岁。患痛痹，手足缓弱，沉重难举，小便频急而清白，口和不渴，脉沉细无力，此为肾阳衰微之证也，乃用附子汤加桂枝、芍药、当归三剂，痛减大半，五剂手足轻捷，但腰腿仍沉痛，更加破故纸、怀牛膝，又三剂，诸症均愈。 （《伤寒类方古今临床》） 2．患者男性，四十一岁。初诊一九六一年七月三日。胃痛已两年，近半年来加剧，发作转频，每餐食少，恶性贫血，羸瘦，弱于行步。经治稍愈，常便秘，须三四日一行。近日来每夜感左半身麻痹，骨节疼痛，彻夜难眠，头晕心悸，面晄唇淡，手足寒冷，舌苔淡薄，脉沉细弱。方用：炮附子15克，白芍10克，茯苓10克，白术12克，党参12克。服药一剂，痹除痛减，头晕心悸亦减，大便乃畅行。续服三剂而痛止。（《伤寒论方运用法》） 【原文】 少陰病，得之一二日，口中和[1]，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。（304） 【词解】 [1] 口中和：指口中不苦不燥不渴。 【提要】 阳虚寒湿证的证治。 【分析】 本条与上条，当互相补充。上条介绍了附子汤证的主要脉证，本条介绍了附子汤证的其它见证。本条得之一二日，表明病属初起。口中和，是少阴阳虚寒湿内阻的本质反映，因内无邪热，且阳虚寒湿内阻，故口中不苦不燥不渴，此为少阴阳虚寒湿证的审证要点。督脉循行于背部，统督诸阳，今少阴阳衰，寒湿不化，故恶寒以背部为甚，且必不发热，此与太阳表证恶寒不同。 在治疗上，除用附子汤汤温经散寒除湿外，并兼用灸法，以增强疗效。所灸穴位，一般认为可取肾俞、关元、气海等穴。 背恶寒鉴别表
【选注】张路玉：背为督脉统诸阳上行之地。他处不寒，独觉其背恶寒者，则阳微阴盛之机已露一斑，故灸之以火，助阳而消阴，主之以附子汤，温经而散寒也。不知者，谓伤寒才一二日，外证且轻，何反张皇如此。讵识仲景正以一二日即显阳虚阴盛之证，早从暴病施治。若待三四日，势必极盛难返，不可救药矣。 （《伤寒缵论·少阴篇》） 尤在泾：口中和者，不燥不渴，为里无热也。背恶寒者，背为阳而阴乘之，不能通于外也。阳不通故当灸之以通阳痹；阳不足故主附子汤以补阳虚。非如麻黄附子细辛汤之属，徒以温散为事矣。此阳虚受寒，而虚甚于寒者之治法也。按《元和纪用经》云：少阴中寒而背恶寒者，口中则和；阳明受热而背恶寒者，则口燥而心烦。一为阴寒下乘，阳气受伤；一为阳热入里，津液不足。是以背恶寒虽同，而口中和与燥则异，此辨证之要也。（《伤寒贯珠集·少阴篇》） |
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