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真武汤 (方组、临证参考用量)茯苓 芍药 生姜各9g 白术6g 制附子9g 。 上5味，以水1600ral，煮取600ml，去滓，温服140ml，日 3服． (功效]温阳利水。 (主治} ． 主证；但欲寐，心下悸，头眩，小便不利，四肢沉重疼痛， 浮水，下利，不渴，苔白滑，脉沉或微细。 副证：身困动，振振欲擗地，或微热，或咳，或呕，或喘， 苔灰黑而滑，脉浮大无根。 (临证加减) 1．真武汤的临床应用指征：心悸气短，腹满或痛，小便不 利，或清长自利，或呕逆巅眩，腰背恶寒，足膝恶寒，四肢或全 身水肿，脉沉微欲绝，或浮大无根或沉迟无力，苔白水滑．[-ee~ 杂志，1965，(7)；39] 2。真武汤的临床研究进展：本方应用目前已突破了单独治 疗水病的范围。文中对本方治疗循环系统、泌尿系统、呼吸系 统、消化系统、外科、妇产科等科疾病，以及美尼尔氏综合征进 行了综述。[中成药，1989，cu，：39~40"] 3。赵锡武老中医治疗慢性充血性心力衰竭：他认为，如病 人有肺部感染、肺郁气、瘀血性肝肿大、高度水肿者，提示有肺 气壅塞，不能宣降，宜以真武汤为主方，配合麻黄杏仁甘草石膏 汤、越婢汤，以及鱼腥草、黄芩、前胡、陈皮、半夏等药；有重 度水肿，甚则出现胸水或腹水者，选用五苓散、．车前子、防己 等；若病人出现发绀，舌质暗，或有瘀点、瘀斑者，宜伍用活血 化瘀药，如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等；出现心肺阴虚而见少 气，干咳，虚烦而悸，舌红少津者，在真武汤的基础上，配用养 阴药，如生脉散、一贯煎类方药。哳医药学杂志，1978，cu，：7] 4。真武汤加味治疗慢性心衰：加黄芪、细辛、五味子、五 加皮为基础方。下肢肿甚者加防己；喘促气逆者加杏仁、车前 子；呕吐腹胀者加广木香、砂仁。温阳益气是治疗此病的基本法 则。[辽宁中医杂志，1984，t2，：22] ． 5．真武汤为主治疗肺心病伴右心衰竭：药用炮附子(先 煎)、茯苓各lOg，白术、白芍各15g，生姜6g~：i气阴两虚型用 附子6g，加麦冬15g，太子参30g，五味子lOg；咳喘甚加旋覆 花工0g，川贝6g；痰多加海浮石15g，陈皮6g；水肿明显加车前 子30g，泽泻15g，恶心呕吐加半夏lOg，代赭石30g。每日1 剂，冰煎至300ml，早晚分服。并用丹参注射液16ml加人工O，< 葡萄糖液250ml中，每日工次，静滴；适当给予持续低流量吸 氧；伴明显感染者加抗生素． 6。真武汤加减治疗美尼尔氏综合征：药用淡附片、炮姜各 3g，炒白术、钩藤、白茯苓、炒白芍、菊花各10g，炒党参工5— 30g，珍珠母、代赭石各30g，磁珠丸(分吞)、远志各6g。脉弦 滑、苔厚腻去党参，加姜半夏、陈皮；呕吐较剧加姜竹茹。服药 3—7剂，结果：全部症状消失。[浙江中医学院学报，1994，c4，：15] 7。真武汤加味治疗阳虚不寐：本方用炮附子、白芍各9g， 生姜15g，白术、茯苓各12g，生龙骨、生牡蛎各30g(均先 煎)，枣仁20g。情志不畅，脉弦加柴胡、香附；便秘加肉苁蓉； 气虚加生黄芪、党参；阴虚加龟板、鳖甲。每日工剂，水煎服。 病甚用谷维素或安定3—5日，中药用8—24日。[陕西中医学院学 报，1998，(1)18--19] 8．真武汤治疗带下症：本方用附子15g(先煎40分钟)， 白术30g，白芍、茯苓、生姜(切片)各50g。每日l剂，水煎 服。白带属脾虚、脾虚痰湿、脾虚及肾精关不固者，用本方皆有 效。[山东中医杂志，1994，c10，：448] 9．真武汤加味治疗羊水过多症：本方含黄芪、茯苓各工5— 20g，防己15g，制附片6—10g，炒白芍10g，生姜6g，冬瓜皮 30g，车前子20—30g。腹胀甚加天仙藤、大腹皮；下肢肿甚加 葫芦巴；腹大气急而喘加桑白皮；羊水多，腹部异常有支撑感加 玉米须、冬葵子、猪苓；苔少质红附片易川桂枝，加猪苓、泽 泻、麦冬；ABO血型不和加山栀、益母草、茵陈；血压高加钩 藤；小便不畅加重利尿药量，加五皮饮类。每日工剂，水煎服。 [中国医药学报，1995，(4)；23~25] 10．本方加干姜、细辛、五味子。主治阳虚肺寒，咳嗽气促 等证；其功效为温阳消阴，温肺利水，名姜细味真武汤。 11．本方加木香、砂仁。主治阳虚脾寒气滞，脘胀纳呆等 证；其功效为温阳消阴，温脾理气，名香砂真武汤。 12．本方加桂枝、猪苓、泽泻。主治肾阳虚膀胱气化不利， 水泛癃闭等证；共功效为温阳消阴，化气行水，名五苓真武汤。 13．本方加桂枝。主治阳虚卫弱，汗出恶风等证；其功效为 温阳消阴，调和营卫，名桂枝真武汤。 14．本方加党参、炙甘草。主治阳虚脾寒，腹痛下利等证； 其功效为温阳消阴，温中散寒，名理中真武汤。 15。本方加炙甘草。主治阳虚寒凝，脉微肢厥等证；其功效 为温阳消阴，温中救逆，名四逆真武汤。 16。本方加肉桂。主治阳虚血寒，痹痛不仁等证；其功效为 温阳消阴，散寒止痛，名肉桂真武汤。 17．本方加黄芪。主治阳虚气衰，自汗短气等证；其功效为 温阳消阴，补气固卫，名黄芪真武汤。 18。本方加当归．主治阳虚血亏，腰酸月经不调等证；其功 效为温阳消阴，和血调经，名当归真武汤。 19．本方加杜仲。主治阳虚湿痹，腰膝酸痛等证；其功效为 温阳消阴，壮腰益肾，名杜仲真武汤． ． 20。本方加山萸肉。主治阳虚不固，遗溺滑精等证；其功效 为温阳消阴，补肾固精，名山萸真武汤。 21．本方加核桃。主治阳虚肺气不足，久咳气喘等证；其功 效为温阳消阴，敛肺定喘，名核桃真武汤。 22．本方加远志。主治阳虚阴盛，心气不宁，惊悸健忘等 证；其功效为温阳消阴，安神益智，名远志真武场。 23．本方加吴茱萸。主治阴虚胃寒，头痛吐涎沫等证；其功 效为温阳消阴，暖肝温胃，名吴萸真武汤。 24．本方加小茴香。主治阳虚寒疝；其功效为壮阳消阴，暖 肝止痛，名茴香真武汤。 25。本方加淫羊藿．主治肾阳虚衰，其功效为壮阳消阴，补 胃助阳，名羊藿真武汤。 26．本方加羌活。主治阳虚感寒，项背疼痛；其功效为温阳 消阴，祛风胜湿，名羌活真武汤。 27．本方加桃仁红花。主治阳虚寒凝，血瘀，闭经等证；其 功效为温阳消阴，活血祛瘀，名桃红真武汤。 28．本方加木通。主治阳虚，湿浊化热，下迫溺涩等证；其 功效为温阳消阴，清热利湿，名木通真武汤。 29．本方加淡竹茹。主治阳虚感寒，化热烦躁；其功效为温 阳消阴，清热除躁，名淡竹真武汤。 30．本方加藿香．主治阳虚感寒夹湿，脘痞呕吐等证；主治 温阳消阴，芳香化湿，名藿香真武汤。 31．本方加桔梗、射干。主治阳虚感寒，化热咽痛等证；其 功效为温阳消阴，清热利咽，名桔干真武汤。 32．本方加防风。主治阳虚感寒，身疼头痛等证；其功效为 温阳消阴，祛风散寒，名防风真武汤。 33．本方加荆芥。主治阳虚感寒，皮肤瘾疹；其功效为温阳 消阴，疏风透疹，名荆芥真武汤。 34．本方加蔓荆子。主治阳虚感寒，头目眩晕；其功效为温 阳消阴，疏风散热，名蔓荆真武汤。 白通汤 (方组、临床参考用量}葱白4茎 干姜3g 生附子9g 上3味，以水600ml，煮取200ml，去滓，分温再服。 (功效]通阳复脉，温补心脾之阳。 (主治)下利清谷，或下利不止，四肢厥逆，脉微欲绝，或 厥逆无脉，恶寒，干呕，面赤心烦，舌质淡，苔白滑。 (临证加减) 1．本方加乌贼骨、车前子治眼前房积脓症。 2。本方加炙甘草、潞(潞党参)治阴盛阳越证。 3．本方加吴茱萸频频服之治亡阳胸满。 4．本方加人参治腹泻。 5．本方加入淡秋石、五味子、煅龙骨、煅牡蛎治戴阳证。 白通加猪胆汁汤 (方组、临床参考用量)葱白4茎 生附子9g，干姜3g 人尿lOOml 猪胆汁20ml 上5味，以水600ml，煮取200ml，去滓，兑猪胆汁、人尿 合匀，分温再服。 (功效}温中升阳，育阴清热，止呕除烦。 (主治]少阴证下利，服白通汤不效，更见下利不止，厥逆 无脉，干呕，心烦。 (临证加减) 1．本方加细辛、牛膝，治阴盛格阳。 2．本方炮姜炭易干姜，治虚寒下利。 ． 3．本方加焦白术，怀山药、陈皮，治泄泻。 4。本方合半夏汤治咽颊炎及皮肤结节性红斑。 5．本方之加味，即四逆汤合生脉散(人参、麦冬、五味子) 再加黄连、知母、生姜、大枣。治阴盛格阳之戴阳证，方中四逆 汤回阳；生脉散益气生脉；加黄连、知母反佐；葱白、童便以制 外越之虚阳；生姜、大枣和胃，名益元汤．[伤寒绪论] 附子汤 (方组、临床参考用量)制附子18g 茯苓9g 人参6g 白术12g 芍药9g 上5味，以水1600ml，煮取600ml，去滓，温服200ml，日 三次。 (功效)温肾助阳，祛寒化湿。 [主治] 主证：背恶寒，四肢冷，身体骨节疼痛，口中和，舌质淡， 苔白滑，脉沉。 副证：或见灰黑滑薄苔，脉微。 (临证加减) 1．附子汤的临床运用：用本方分别治愈恶寒，身痛，腰脊 痛，风湿痹痛，腹痛下利，喘咳，心悸，瘘证，小便数，月经不 调等。临床表现各不相同，但病机一致，皆为少阴阳虚寒化证， 故均用附子汤取效。 2．附子汤探讨：附子汤首见于《伤寒论》和《金匮要略》，原 系治阳虚寒湿凝滞之身痛及妇女宫冷之腹痛、胎胀证．临床主要用 于脾肾阳虚，寒湿内阻之证。现代常用于慢性心功能不全、慢性肾 炎、肝炎、风湿性关节炎、慢性肠炎、盆腔炎、内耳眩晕症、脏器脱 垂(如胃下垂，子宫脱垂)等。[浙江中医学院学报，1980，c5，：8] 3．附子汤加减治疗先兆流产和习惯性流产：药用制附子、 当归、炙甘草各lOg，台党参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎各30g， 菟丝子、白术各15g，川断12g。随症加减。水煎3次合并药液， 早晚分服。每3—5日工剂，自妊娠第1月开始服至流产月份度 过后停药。[四川中医 4．加减附子汤治验：以附子汤加减治疗眩晕、关格、呕吐， 均取得满意疗效。[湖北中医杂志， 5．附子用量的探讨：北京中医学院治疗风湿性和类风湿关 节炎，属寒盛阳虚恶冷，一般用附子为9~--12g，最多可至30~-- 60g。附子须先煎40分钟，以去其毒性。用量过大，可导致心脏 传导阻滞及呼吸麻痹，故用大剂量时，应严密观察。[中医研究通 讯，1962，(3)：421 6．本方加麻黄、炙紫菀治咳喘。 7．本方加桂枝、川芎、当归治痹证。 8．本方加煅龙骨、椿根白皮、生苡仁治带下证。 二、真武汤证(316) [原文] 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛， 自下利者，此 为有水气。其人或欬，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316) 茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚，炮，去皮。破八片 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合， 日三服。若数者，加五味子半 升，捆辛一两，乾姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加乾姜二两；若 呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。 [提要] 少阴阳虚水泛的证治。 [释义] 本条病机，仲景已明确指出“此为有水气”，然其寒热属性，根据治用真 武汤，当然应属少阴虚寒。肾阳虚衰，水气不化，水寒之气泛溢为患，外攻于表，则四 肢沉重疼痛；内渍于肠，则腹痛下利。水气为患，无处不到，变动不居，难以捉摸，故 多或然之证，水气上逆于犯肺，则咳嗽；水气停滞于中，犯胃而胃气上逆则呕吐，下趋 大肠，传导失司，则下利更甚；停滞于下焦，阳虚不能制水，膀胱气化不行，则小便不 利。见证虽有不同，但总属肾阳虚而水气泛溢为患。其治疗以真武汤温肾阳以散水气。 本条证候与82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身困动， 振振欲擗地者，真武汤主之”的起病过程虽有不同，但其病理机转则同是肾阳虚而水气 为患，都用真武汤主治。 本证与“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动 经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”(67)的苓桂术甘汤证，虽均为阳虚水 泛证，但本证重点在肾，彼则重点在脾，故治疗一则温肾利水，一则为温脾化饮。 [选注] 尤在泾：少阴中寒，二三日不已，至四五日，邪气递深，而脏受其病矣。脏寒故腹 痛，寒胜而阳不行，故小便不利。于是水寒相搏，浸淫内外，为四肢沉重疼痛，为自下 利，皆水气乘寒气而动之故也。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，水寒之气或聚 或散或上。((伤寒贯珠集。少阴篇)) 方有执：腹痛，小便不利，阴寒内甚，湿胜而水不行也，四肢沉重疼痛，寒湿内渗 又复外薄也。自下利者，湿既甚而水不行，则与谷不分清，故曰此为有水气也。或为诸 证，大约水性泛滥，无所不之之故也。(<伤寒论条辨。辨少阴病脉证并治)) 喻嘉言：太阳篇中，厥逆、筋惕肉困而亡阳者，用真武汤之法，已表明之矣。兹少 阴之水湿上逆，仍用真武一法以镇摄之，可见太阳膀胱与少阴肾，一脏一腑，同居北方 寒水之位。((尚论篇．少阴经前篇)) <医宗金鉴)：今少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛下利，阴寒深矣，设小便 利，是纯寒而无水，乃附子汤证也，今小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证。 故水寒之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内盛于里，则腹痛自利也；水气停于上焦胸 肺，则咳喘而不能卧；停于中焦胃府，则呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利而或 少腹满。种种诸证，总不外乎阴寒之水，而不用五苓者，非表热之饮也；不用小青龙 者，以非表寒之饮也。故惟主以真武汤，温寒以制水也。((订正仲景全书．伤寒论注．辨 少阴病脉证并治)) 陈亦人：水寒之气外攻于表，则为四肢沉重疼痛；内渍于肠，则为腹痛下利，上逆 犯肺，则为咳嗽，停滞于中，胃气上逆，则为呕吐；停滞下焦，膀胱气化不行，则为小 便不利。总之，这些症状的产生，都是因为肾阳衰微，水气不化，与阴寒之气互相搏结 而成，所以治疗上须用真武汤温阳祛寒以散水气。本条证候与<太阳篇)82条的太阳 病，汗出过多，致心下悸、头眩、身困动、振振欲擗地等证候，虽然有所不同，但其病 理机转，则同是阳虚水气为患，故都用真武汤主治。(<伤寒论译释。辨少阴病脉证并治 第十一)) 刘渡舟：少阴病，延至四五日，证见腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利，是因 为阳气虚衰，不能制水，以致水邪泛滥而为病。脾肾阳衰，水气浸渍于胃肠，则腹痛、 下利，阳虚，水寒之气停蓄于内，阻碍膀胱气化，则小便不利。少阴阳衰，下焦寒盛， 水气不能运化，浸淫肢体，四肢沉重疼痛。……由于水邪游溢不定，可随气机升降而到 处为患，故可见众多或证。若水邪上凌心肺则见心悸而咳；上逆于胃，则气逆而呕；若 阳虚肾关不固，不能制水，则可见小便利，即小便清长。以上诸多或然证，均为肾阳虚 衰，不能制水，水邪犯滥而致，故曰“此为有水气”。治疗用真武汤，温阳散寒，化气 行水。((伤寒论讲解．辨少阴病脉证并治第十一)) 程昭寰：82条云“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热。心下悸，头眩，身困动， 振振欲擗地者，真武汤主之。”系因太阳病汗出后，因阳虚动水致变。病从太阳而入少 阴，肾阳虚衰，制水无权。本条则论少阴病阳虚水寒相搏所致阳虚水泛之证。两条合 看，病机特点基本一致。但侧重点却不同，前者水泛于上于外，本条水泛于下于里。前 者以太阳膀胱水腑为病变重心，本条以少阴肾水之脏为病变中心。可见水腑与水脏的表 里关系。也说明阳虚气水为病的广泛性。((伤寒心悟．辨少阴病脉证并治>) [评述] 少阴阳虚而兼水气为患，才是真武汤证，若仅阳虚而无水气，则不是真武 汤证，故(医宗金鉴)曰“纯寒而无水，乃附子汤证”；同样，仅有水气而无肾阳虚， 亦非真武汤证。陈氏、刘氏剖析甚详，足以解惑。注中更有与82条真武汤证结合讨论 者，亦有助于对条文的理解，惟程氏谓“前者以太阳膀胱水腑为病变重心，本条以少阴 肾水之脏为病变中心”的说法难以使人苟同。 [治法] 温肾阳，散水气。 [方药] 真武汤。 [方义] 真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。方中附子辛热以壮肾阳， 使水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；术、附同用，更可温煦经脉以除寒湿。生姜 宣散，佐附子助阳，于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有水之 用；芍药活血脉，利小便，且有敛阴和营之用，可制姜、附刚燥之性，使之温经散寒而 不伤阴。诸药相辅相成，相互为用，共成扶阳散水之剂。 方后加减诸法，是为随证化裁举例示范：若咳者，是水寒犯肺，加干姜、细辛以散 水气，加五味子以敛肺气，与小青龙汤中干姜、细辛、五味子同用作用一致；小便利则 不须利水，故去茯苓；下利甚者，是阴盛阳衰，芍药苦泄，故去之，加干姜以温里；水 寒犯胃而呕者，可加重生姜用量，以和胃降逆，至于去附子，附子为本方主药，似不宜 去，汪苓友说：“若去附子，恐不成真武汤矣。”很有见解。 [方论选] 汪苓友：真武汤，专治少阴里寒停水，君主之药当是附子一味，为其能走肾温经而 散寒也。水来侮土，则腹痛下利，故用苓、术、芍药以渗停水，止腹痛；四肢沉重是 湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散寒邪；或疑芍药酸寒，当减之，极是。然上 证是里气虚寒，方中既有姜附之辛，不妨用芍药之酸，以少敛中气。若咳者，水寒射 肺，肺叶张举，既加细辛、干姜以散水寒，不妨加五味子以敛肺，但五味子酸味太厚， 不须半升之多也；小便利者，不得云无伏水，乃下焦虚寒，不能约束水液，其色必白， 去茯苓者，恐其泄肾气也；若下利者，里寒甚，故去芍药加干姜；呕者，水寒之气，上 壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药，若去附子，恐不成真武汤矣。 ((伤寒论辨证广注。中寒脉证)) 张路玉：真武汤方本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜，运脾渗 湿为要务，此人易所明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实 缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白 无禁矣，安有反不利之理哉!则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药顾护 其阴，岂能胜附子之雄烈乎?即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与 附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者，几人哉! ((伤寒缵论。少阴上篇)) 程扶生：张氏日，白通、通脉、真武， 皆为少阴下利而设。白通、四逆，附子皆生 用、惟真武一证熟用者，凡附子生用则温经散寒，炮熟则益阳去湿，白通诸汤以下利为 重，真武汤以寒湿为先，故用药有轻重之殊。又干姜以佐生附为用，生姜少资熟附之散 也。((伤寒经注．少阴温散)) 王晋三：术、苓、芍、姜，脾胃药也。太阳、少阴，水脏也。用崇土法镇摄两经水 邪。从气化而出，故名真武。茯苓淡以胜白术之苦，则苦从淡化，便能入肾胜湿；生姜 辛以胜白芍之酸，则酸从辛化，便能人膀胱以摄阳。然命名虽因崇土，其出化之机，毕 竟重在坎中无阳，假使肾关不利，不由膀胱气化，焉能出诸小便，故从上不宁之水，全 赖附子直走下焦以启其阳，则少阴水邪必从阳部注于经而出矣。非但里镇少阴水泛，并 可外御太阳亡阳。(<绛雪园古方选注．温剂>) (医宗金鉴)：小青龙汤治表不解有水气，中外皆寒实之病也；真武汤治表已解有水 气，中外皆虚寒之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫 人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者，倘肾中无阳，则脾 之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证 也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制 矣；生姜之辛散，佐附子之补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水 之中有利水之道焉；而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母 虚，得免妄行之患，一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳 乎?而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。然下利减芍 药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也；水寒伤肺则咳，加细辛、干姜 者，散水寒也；加五味子者，收肺气也；小便利者去茯苓，以其虽寒而水不能停也；呕 者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也，所以不须温肾以行水，只须温胃以散 水，佐生姜者，功能止呕也。(<订正仲景全书。伤寒论注。辨少阴病脉证并治)) 王旭高：肾之真阳盛，则水皆内附，而与肾气同其蛰藏。惟肾之阳虚不能制水，则 水得泛滥而为病。苓、术、芍、姜，皆脾胃药，崇土以镇伏肾水，附子以挽回阳气。方 名“真武”，盖取固肾为义。……真武主治，在于崇土扶阳，以泄水邪，故不但里镇少 阴水泛，兼可外御太阳亡阳。((王旭高医书六种。退思集类方歌注。四逆汤类)) (伤寒论方解)：白术与茯苓同用，能够益脾祛湿，主治头眩心悸，小便不利，下利 浮肿等证。附子与白术同用，能温中利湿，主治恶寒体痛，四肢沉重，身体困动，摇摇 欲倒，脉搏沉小诸症。生姜能去水气，止呕吐。芍药能和血脉，主邪气腹痛。总之，本 方是温经回阳、逐水利湿、宣痹镇痛剂，适用于少阴病，阳气不足，阴邪有余，水饮内 讲解。辨少阴病脉证并治第十一)) 陈亦人：……如果服白通汤下利不止，更增加厥逆无脉，干呕心烦，乃是阴邪与阳 药发生格拒，又当于破阴回阳方中佐入咸寒苦降的猪胆汁、人尿，即白通加猪胆汁汤。 阴证服阳药为什么会发生格拒?因为阴邪太甚的缘故。王太仆说：“甚大寒热，必能与 违性者争雄”，所以必须于白通汤中加入咸寒苦降的胆、尿作为反佐，即<内经>所谓 “甚者从之”之意。若无猪胆汁，单用人尿亦可。服白通汤后格拒的脉证，的确十分严 重，是否能有治疗余地， “心烦”与否?是一个很值得注意的问题，因为烦是自觉证， 知正气未亡，神气尚存。假使不烦但躁，为神气已亡，则无法挽救。厥逆无脉，服白通 加猪胆汁汤后无脉转为有脉， 自然是好事，但是必须注意脉出的情况，如果脉象突然显 露，急疾搏指，乃阴液枯竭，孤阳无所依附的反常现象，预后极其危恶。只有脉象逐渐 恢复，才是阴液未竭，阳气渐复的佳兆。(<伤寒论求是．少阴病篇)) 程昭寰：……原服白通汤无效，在下利脉微的基础上，反而出现“利不止，厥逆无 脉干呕烦”之证。仅于白通汤中加入人尿、猪胆汁，为什么就可使…部分患者脉“微 续”而得生呢?王太仆和成无己作了答复。王太仆说：“热与寒背，寒与热违，微小之 热为寒所折，微小之冷为热所消。大寒大热，必能与违性者争，与异气中格，是以圣人 反其佐以同其气令声应气求也。”成无己说：“(内经)云：若调寒热之道，冷热必行， 则热物冷服，下嗌之后，冷体既消，热性便发，由是病气随愈，呕哕皆除。情且不违而 致益，此和人尿猪胆汁咸苦寒物于白通汤热剂中，要其气相从，则可去格拒之寒。”两 家意见，反复说明本法的运用是遵(内经)“逆而从之”， “逆者正治，从者反治”的原 则，变正治为从治之法。因为阴寒太盛，往往对大热之药拒而不受，若佐入苦咸寒之品 顺从疾病阴寒之性，就可以使不致格拒不纳，这就是白通汤加猪胆汁人尿之理论依据。 再从猪胆汁、人尿的药理作用来看，猪胆汁苦寒，从阴引阳气上升；人尿(以童便为 佳)咸寒，导阴气以下接。使阴盛格阳之证而为水火既济，阴阳交接之象。且因为阴阳 互根的关系，阳损及阴，阴气必多不足，用辛温之品，亦恐其过燥，故人尿、猪胆汁又 能防干姜、附子、葱白之辛燥伤阴之弊，又有护阴滋阳之能。所以用后有的患者出现 “脉微续”而得生之效。 “服汤脉暴出者死，微续者生。”疾病发展到阴盛格阳的阶段， 阴阳离绝在即，所以服白通加猪胆汁汤后也不一定都能获愈，需要进一步观察病情。如 服药后脉搏突然出现，或浮大中空，说明阴液枯竭，孤阳飞越于外，正气发泄而脱，阴 阳离决，故主死。若服药后脉搏由“无脉”而转为徐徐渐至，是邪气渐退，阳气渐复， 疾病渐愈的佳兆。(<伤寒心悟。辨少阴病脉证并治)) [评述] 注家一致认为服白通汤后出现利不止，厥逆无脉，干呕烦，是阴邪与阳药 发生格拒的结果，并非药不对证，所以仍主以白通汤，但加猪胆汁、人尿以反佐。至于 脉暴出者死，脉微续者生，尤氏认为前者是无根之阳发露不遗，后者是被抑之阳来复有 渐；徐氏认为前者是药力所迫，后者是正气自复。都有助于对本条的理解，刘氏、陈 氏、程氏分析都通畅明白，很有参考作用。 [治法] 破阴回阳，佐以咸寒苦降。 [方药] 白通加猪胆汁汤方。 [方解] 白通加猪胆汁汤即由白通汤加入尿、猪胆汁组成。以白通汤破阴回阳，通 达上下；加入尿、猪胆汁咸寒苦降以反佐，引阳药入阴，使热药不被寒邪所格拒，以利 结，寒湿疼痛的证候。慢性病心肾阳虚见水肿者，常有应用本方的机会。((真武汤类。 真武汤)) 刘渡舟：真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。附子、生姜辛热，温经回 阳以散水寒之邪，助白术温运脾气，补土以制水；术、附合用，温煦经脉、除寒湿；茯 苓甘淡，利水渗湿，与白术协同，共行温补脾阳、利水渗湿之功，配附子扶阳?肖阴以散 水邪；芍药活血脉、利小便，并制姜、附之辛燥，使本方温经散寒而不伤阴。方中诸药 相辅相成，相互为用，共成扶阳镇水之剂。方后加减诸法，是为随证化裁举例示范，亦 即随证治之的意思。(<伤寒论讲解．辨少阴病脉证并治第十一)) 陈孟恒：本方所治证属阳虚水泛，气化失常，脾阳不足，水湿内停。总的病机为阳 虚水泛，治疗应以温阳利水为主。真武，本名玄武，古时传说为北方司水之神，本方的 命名，是借用其名，赖以利水的意思。方中附子温壮肾阳，白术健脾燥湿，茯苓导水下 行，生姜温散水气，芍药和里益阴。其中附子与白术同用，能温中利湿，治恶寒体痛， 四肢沉重，身体瞤动，摇摇欲倒诸证；苓、术配伍，能益脾祛湿，治头眩心悸，小便不 利，下肢浮肿等。本证不仅真阳不足，而且真阴亦亏，若不用芍药固护其阴，难以制附 子雄烈之性，芍药能破阴凝，布阳和，护阴而不会敛邪，附子与芍药合用，符合温而不 燥，刚柔并济之理。另外，四逆汤类方剂中均以生附子、干姜同用，本方则用熟附子配 生姜，前者重在回阳，此则加强散饮。全方配伍得宜，具有温经回阳，逐水利湿，宣痹 镇痛的作用。适用于阳气不足，阴邪有余，水饮内停，浮肿疼痛之证。现临床上常用于 肾性水肿、心性水肿、醛固酮增多症、甲状腺功能低下、肠核结腹痛下利、耳源性眩 晕、前列腺肥大、慢性肠炎等属于脾肾阳虚者。((中国医学百科全书．方剂学。祛寒剂)) [点评] 本方方义，诸家所注，都能说明问题，程氏指出生附子与熟附子功用之 异，以及干姜、生姜配伍作用之殊，尤有参考价值。陈氏指出附子与芍药合用，符合温 而不燥，刚柔并济之理，亦有理致。至于“若呕者，去附子”，汪氏指出“若去附子， 恐不成真武汤矣”，而<医宗金鉴)则认为“呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水 停于胃也，所以不须温肾以行水，只须温胃以散水”，证属肾阳虚而水气泛溢为患，只 据或有证就认定“其病非下焦”，是难以成理的，当以汪氏之说较妥。 [临床应用] (1)后世医家对本方的应用 1)(王氏易简方)：此药不惟阴证伤寒可服，若虚劳人憎寒壮热，咳嗽下利，皆宜 服之，因易名固阳汤，增损一如前法。 2)<伤寒全生集)：凡伤寒四五日，腹痛，小便自利，四肢沉重，疼痛下利者，此 有水也，真武汤主之。 3)(伤寒绪论)：不得眠，皆为阳盛，切禁温剂，惟汗吐下后，虚烦脉浮弱者，因 津液内竭，则可从权用真武汤温之。 4)(方机)：此方治心中燥(一作心下悸)，身润动，振振擗地，小便不利，或呕， 或下利，若拘痛者。 5)<类聚方广义)：真武汤，治痿蹙病，腹拘挛，脚冷不仁，小便不利，或不禁者。 又：腰疼腹痛恶寒，下利日数行，夜间尤甚者，称为疝痢，宜此方。又久痢见浮肿，或 咳或呕者亦良。又：产后下利，肠鸣腹痛，小便不利，肢体酸软，或麻痹，有水气，恶 寒发热，咳嗽不止，渐为劳状者，尤为难治，宜此方。 6)(方函口诀>：此方以内有水气为目的，与他附子剂异，水饮之变，为心下悸， 身困动，振振欲倒地，或觉麻痹不仁，手足引痛，或水肿，小便不利，其肿虚滞无力， 或腹以下肿，臂肩胸背羸瘦，其脉微细。或浮虚而大，心下痞闷，饮食不美者，或四肢 沉重疼痛，下利者，用之有效。方名当从千金及翼，作玄武。 7)<仁斋直指方)：治少阴水饮与里寒合而作嗽，腹痛下利，于本方加干姜、细辛、 五味子，凡年高气弱久嗽通用。 8)(临证指南医案)：用真武汤或加人参，治痰湿积聚水饮，或湿邪伤脾肿胀，或 呕吐、水饮、泄泻等证。如：陈某，痛久气乱，阳微，水谷不运，蕴酿聚湿，新进水谷 之气与宿邪再聚复出，法当通阳，真武汤主之。 (2)现代应用 1)治心血管疾病：山西中医研究所报道，本方对于心肾阳衰，肾水凌心型心衰病 人，在用洋地黄类药物效果不显时，往往可获效，提示本方似与洋地黄有相互补充之 效L1¨；孙氏用真武汤合桂枝甘草汤治疗充血性心力衰竭48例，效佳。本组病例均用真 武汤合桂枝甘草汤。心悸、气短，动则尤甚者，加黄芪、人参；血瘀，加当归、川芎、 红花；水肿甚，加车前子、葶苈子、泽泻。曰1剂，水煎服，15 日为一疗程，连服1— 3个疗程。结果：显效16例，有效30例，无效2例。有效率为94％。杨氏认为用 真武汤治疗心力衰竭，加丹参则效更优；于氏等报道赵锡武老中医用本方治疗慢性 充血性心力衰竭。关氏以真武汤和苓桂术甘汤治疗风湿性心脏办膜病并发心力衰竭， 属于痰饮范围，能使水肿很快消退，心脏血液循环也随之改善。并认为中医治疗该病， 既没有中毒反应，又没有禁忌症。 2)治疗泌尿系统疾病：杜氏应用本方加减(附子、茯苓、白术、白芍、西洋参、 泽泻、怀牛膝、黄连、苏叶、猪苓，随证加减，每日 1剂)治疗慢性肾衰12例，结果： 临床缓解3例，显效5例，有效2例，无效2例，总有效率为83。33％。实验结果表明 该方能提高实验动物的摄食量，增加尿量，降低BUN、Scr在调节电解质和氨基酸代谢 平衡方面皆有明显作用。陈氏用真武汤温肾利水，治疗类脂性肾病及慢性肾炎肾病 性水肿，利尿作用优于其他利水法，能明显改变肾血液动力学，降低肾小管回吸收率， 增加肾小球滤过率和有效肾血流量，但对蛋白尿作用不大，如辨证加用益气健脾补肾填 精等中药，可减少蛋白的渗出，巩固疗效，由于本方含钾量高，对尿毒症少尿、尿闭及 高血钾者忌用。另外，岳氏用本方治疗急性尿毒症；钱氏用本方加四君子汤等治 尿崩症；张氏用本方治疗水臌、阴囊肿大。 3)治神经系统疾病：蒋氏用本方治失眠，范氏用本方治美尼尔氏病；姚氏 用本方治疗内耳性眩晕症4l例，多伴有听力障碍及身困动。若咽干口苦，舌苔薄黄则 加知母、泽泻。结果：治愈35例，好转6例，认为本方有温肾化气利水功效，可能具 有调节肾上腺皮质功能，调整醛固酮的代谢水平，维持内耳内环境的恒定，并调整其功 能。毕氏用真武汤(附子15g， 白术30g， 白芍、茯苓各50g，姜50—100g，以水 1750ml，先煎附子40分钟以上，再入它药煎至500ml，分3次饭前服，1日服完。重证 呕吐不止者，去附子加重生姜至100—150g；小便频数者，去茯苓)，治疗眩晕病162 例，结果：痊愈102例(63％)，好转35例(22％)，无效25例(15％)，总有效率 85％。 4)其他：吴氏等用本方加味(制附子lOg，白芍、生龙骨、生牡蛎各30g，白术、 茯苓、钩藤各15g，全蝎、生姜、甘草各6g每日 1剂，水煎服，15天为工疗程)，治疗 不安腿综合征25例，结果：治愈15例，显效8例，无效2例，服药最少者10剂，最 多者30剂，平均20剂，有效率为90％。周氏用本方加干姜、甘草、桂枝、党参、 黄芪，治疗血栓闭塞性脉管炎届肾阳亏虚，寒湿阻滞经络者L26j；王氏用本方治疗阴 黄；罗氏用本方加味治疗阳虚水泛失音症；冯氏用本方治疗胃肠炎、慢性风湿性 关节炎、慢性支气管炎等疾病；唐氏用本方治疗肾阳衰微水气为患的术后伤口不愈、 血栓闭塞性脉管炎、慢性脓胸及肾炎；陈氏用本方治疗阳虚水泛所引起的水肿、痰 饮、惊悸、眩晕、戴阳、白带、下利等证；马氏用本方治崩漏；查氏用真武汤加 味治产后水肿；侯氏用本方加味(本方加肉苁蓉、桃仁、红花各15g，干姜lOg)治 疗肾阳虚经闭60例，结果：临床治愈54例，有效4例，无效2例，总有效率为 96．6％。宋氏用本方治阳虚鼻渊；邓氏介绍用本方加参归，服6剂治愈辨证为少 阴虚阳上越之巅顶头痛，而拟诊为脑炎之患者；袁氏认为本方治急性病时用量要适 当加大，但中病即止，对慢性病用量宜小，必要时佐以龙骨、牡蛎为妥，并介绍用本方 治疗慢性痢疾、胃溃疡、风湿热、脉管炎、月经不调、少阴下利舌咽痛等证；王氏 报道用本方加细辛治愈上午目赤而辨证为阳虚案。 唐氏认为真武汤倍用附子加炙草，则其回阳制水之力倍增，凡水肿、哮喘、疝气等 病证，具有脉沉微欲绝或浮大无根，苔白多津或黑而滑润，心悸短气，或呕逆头眩，腹 满而痛，小便不利或清利等阴盛阳衰，寒水失制之象，均可用本方获效。陈亦人指 出：“真武汤的适用范围尤广，不管是消化系统病，如萎缩性胃炎、胃下垂、胃及十二 指肠溃疡，腹泻(包括五更泻)，便秘，胃切除后引起的‘倾倒症群’；循环系统病，如 风湿性心办膜病并发心力衰竭，心衰浮肿，高血压性心脏病并发心力衰竭，心房纤颤， 二尖办分离术后心衰；泌尿系统病，如慢性肾炎高度浮肿，慢性肾盂肾炎低热等。只要 符合心肾阳虚水气泛溢病机，用之皆有良效。此外，还可用于寒饮上逆的肺气肿、支气 管炎，阳虚挟水湿的白带等病证，充分体现了异病同治的优越性”。 (3)医案选录 1)咳喘：吴孚先治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作伤风，概投风药，面目尽肿， 喘逆愈甚，曰：风起则水涌，药之误也，以真武汤温中镇水，诸恙悉平。(<名医类案)) 王某，男，56岁，素有喘之证，每逢感冒或过劳即发，今因劳动后汗出当风，回 家即觉恶寒发热，喘咳心悸，胸紧如石压，喉中如有物上涌之状，张口吸气。服小青龙 汤后，发热而出大汗，头昏眩难以自主，气陷欲脱，面青肢冷，心悸短气，喘咳不得平 卧，头昏眩晕则稍好，动则更甚，小便不利，舌质淡，六脉沉微欲绝。此误汗伤阳，水 气上逆所致。拟方：炮附片一两 白术四钱 白芍四钱 茯苓五钱 桂枝三钱 补骨脂 四钱 五味子二钱 生姜一两(另熬浓汁，一半入药，一半合黄糖另服)。服上药后， 各证好转，生姜减为五钱，入药同煎，桂枝易肉桂，连服五剂而各证消失，乃以右归丸 调理后而愈。((中医杂志)1965；(7)：39) 2)浮肿：魏某，男，59岁，城关水果店营业员，于1963年7月诊治。患者初病 时，因头面及下肢午后浮肿，服西药治疗月余，未见疗效，改用中药治疗两月左右，仍 未效，病日增重，而来就诊。现症：全身除胸部及手心未肿之外，均浮肿，按之凹陷不 起，小便稀少，饮食不进， 口虽渴但不欲饮，神倦体寒，着衣被而不暖，面色灰黯无 华。舌苔黑而滑润，舌质红色娇艳，脉浮大无根。此乃真阳衰微，土不制水所致。拟 方：炮附子60g(先煎50分钟，下同)，白术24g，潞党参60g，玉桂6g，炙甘草24g， 生姜30g。水煎3次，头煎一次顿服，二、三煎不论次数，频频饮服，1日尽1剂。上 药连进3剂，浮肿已消退十之六七，查其苔已水黑，脉水浮而反沉，此乃虚焰渐衰，正 气渐复之佳象。上方附片、党参、玉桂、生姜量减半，续服4剂而愈。((中医杂志> 1965；(7)：39) 3)尿毒症：李某，女，已婚，50岁。因上腹部疼痛10天，于1958年6月21日 急诊入北京某医院。病史：患者10余年来，常有上腹疼痛，泛酸，服苏打后缓解，疼 痛多与饮食有关。近4曰上腹部疼痛发作，以两肋缘为甚。入院前1日疼痛加重，持续 不解，大便两日未行，小便如常。检查：急病容，痛苦表情，皮肤无黄疸，头部器官正 常，颈软，心肺无殊，腹壁普遍板硬，并有压痛，肝脾不易触及，膝反射存在。血压 100／20mmHg，血象范围，临床诊断为胃穿孔，合并腹膜炎。入院后先由外科作穿孔修 补及胃空肠吻合术，手术进行良好。但术后血压一直很低，尿量极少，甚至无尿，持续 数日，渐成半昏迷状态。肌肉抽动，并测得非蛋白氮150mg％，要求中医会诊。诊见患 者神志欠清，时而躁动，手抽肉困，尿闭脉细肢凉，乃用仲景真武汤加减，回阳利尿。 药用西洋参、杭芍、白术、云苓、炮附片、生苡米。1剂之后，能自排小便，四肢渐 温，肉困惊惕亦止。但仍神疲不愿讲话。二诊时改用红人参、白术、茯苓、车前子、牛 膝、泽泻、生苡米。2剂后神志全清，排尿自如，精神略振。但感口干，改用党参、沙 参、麦冬、花粉、苡米、玉竹。经过三诊之后，诸证好转，血压恢复，非蛋白氮降至 37．5mg％，最后痊愈出院。((岳美中医案选集)) [按语] 真武汤为少阴心肾阳虚而兼水饮泛滥的主方，临床运用非常广泛，无论 内、外、妇、儿各种疾病，只要具有阳虚饮停的病理特点，如恶寒肢冷、心悸怔忡、小 便不利、水肿、舌淡脉沉等，即可相机选用。就其组方特点而言，尤其适宜于慢性心肾 功能衰竭所致的各种病证。 本方用于救治慢性充血性心力衰竭效果确切，但应注意选加部分活血药物，尤其是 具有活血利水双重功效之品，如蒲黄、益母草、泽兰、水蛭等，以收水血并治之功。从 理论上讲，加入活血之品，更能切合少阴“心主血，肾主水”的病理生理特点。．临床运 用时，亦常与生脉散合用治疗各型心力衰竭，尤其是对强心甙类药物中毒患者，具有明 显疗效。 本方用治水邪较盛的各类病证如慢性肾炎、慢性肠炎、湿性胸膜炎时，常合用五苓 散，以收“脏腑同治”之功。而用治各类眩晕患者，若兼血瘀或血虚，则常配合四物汤 运用，对耳源性眩晕、眼源性眩晕，椎基底动脉供血不足眩晕、胃源性眩晕等，颇具良 效。 [现代研究] (1)强心和改善全身血液循环作用：本方主药附子具有的强心作用，其强心成分有 去甲乌药碱、棍掌碱等；干姜对心脏也有直接兴奋作用；还曾报告茯苓的水、乙醇或乙 醇提取物能增强离体蛙心心肌收缩力，并能加快心率；赤芍也含增强心肌收缩力成分。 临床用本方治心衰有效，表明本方确能改善心肌功能。附子在强心作用的同时还可见外 周血管扩张，血液循环改善，尤其是末梢微循环改善，故服用附子后有四肢温暖感，赤 芍也能扩张血管，白术也有血管扩张作用。上述强心和扩张外周血管，改善全身血液循 环作用对于改善心肌功能低下，促进利尿以及振奋全身机能代谢，从而改善肾阳衰微、 阴水泛溢等方面当具有利的影响。王氏报道：动物实验结果表明，真武汤原方组合 是最佳配伍，能显著提高心衰的心肌收缩力，改善缺氧心肌的血氧供应，促进血液循 环，而对心肌耗氧量和传导系统无明显影响。 (2)利尿作用：本方用于多种水肿或组织细胞间液水分泛溢有效。实验表明本方组 成药附子、白术、茯苓等均有利尿作用，附子的利尿与强心、扩张血管作用有关。茯苓 利尿作用原理尚不明，但以茯苓为主药之一的五苓散则主要在于提高了渗透压的调定 点，通过对渗透压感受器、神经分泌细胞、口渴中枢神经原等的刺激以降低抗利尿激素 分泌而达到利尿功效。白术利尿作用显著而持久，并能促进电解质，特别是钠的排 泄。 (3)其它作用：肾阳虚患者多有垂体一肾上腺轴、垂体．性腺轴等功能低下，附子能 显著降低大鼠肾上腺中维生素C的含量，并能使外周血嗜酸性白细胞大为减少，增加 尿中17一酮类固醇的排出量，表明能兴奋肾上腺皮质功能。干姜及其复方也能兴奋肾上 腺皮质功能。因而本方有助于肾阳衰微的改善。茯苓能抑制实验性胃溃疡的形成，并能 降低胃液及其所含游离酸的分泌，还能直接松弛肠管。生姜对胃粘膜细胞有保护作用， 还能利胆，故本方治疗胃溃疡等多种胃肠道疾患有效。 金氏认为真武汤是苓桂术甘汤的继续加重，是充衰基础上发生的泵衰。本方强心利 尿、扩张血管，减轻心脏前后负荷，打破心衰的恶性循环。 二、真武汤证(316) [原文] 少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛， 自下利者，此 为有水气。其人或欬，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316) 茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚，炮，去皮。破八片 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合， 日三服。若数者，加五味子半 升，捆辛一两，乾姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加乾姜二两；若 呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。 [提要] 少阴阳虚水泛的证治。 [释义] 本条病机，仲景已明确指出“此为有水气”，然其寒热属性，根据治用真 武汤，当然应属少阴虚寒。肾阳虚衰，水气不化，水寒之气泛溢为患，外攻于表，则四 肢沉重疼痛；内渍于肠，则腹痛下利。水气为患，无处不到，变动不居，难以捉摸，故 多或然之证，水气上逆于犯肺，则咳嗽；水气停滞于中，犯胃而胃气上逆则呕吐，下趋 大肠，传导失司，则下利更甚；停滞于下焦，阳虚不能制水，膀胱气化不行，则小便不 利。见证虽有不同，但总属肾阳虚而水气泛溢为患。其治疗以真武汤温肾阳以散水气。 本条证候与82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身困动， 振振欲擗地者，真武汤主之”的起病过程虽有不同，但其病理机转则同是肾阳虚而水气 为患，都用真武汤主治。 本证与“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动 经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”(67)的苓桂术甘汤证，虽均为阳虚水 泛证，但本证重点在肾，彼则重点在脾，故治疗一则温肾利水，一则为温脾化饮。 [选注] 尤在泾：少阴中寒，二三日不已，至四五日，邪气递深，而脏受其病矣。脏寒故腹 痛，寒胜而阳不行，故小便不利。于是水寒相搏，浸淫内外，为四肢沉重疼痛，为自下 利，皆水气乘寒气而动之故也。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，水寒之气或聚 或散或上。((伤寒贯珠集。少阴篇)) 方有执：腹痛，小便不利，阴寒内甚，湿胜而水不行也，四肢沉重疼痛，寒湿内渗 又复外薄也。自下利者，湿既甚而水不行，则与谷不分清，故曰此为有水气也。或为诸 证，大约水性泛滥，无所不之之故也。(<伤寒论条辨。辨少阴病脉证并治)) 喻嘉言：太阳篇中，厥逆、筋惕肉困而亡阳者，用真武汤之法，已表明之矣。兹少 阴之水湿上逆，仍用真武一法以镇摄之，可见太阳膀胱与少阴肾，一脏一腑，同居北方 寒水之位。((尚论篇．少阴经前篇)) <医宗金鉴)：今少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛下利，阴寒深矣，设小便 利，是纯寒而无水，乃附子汤证也，今小便不利，或咳或呕，此为阴寒兼有水气之证。 故水寒之气，外攻于表，则四肢沉重疼痛；内盛于里，则腹痛自利也；水气停于上焦胸 肺，则咳喘而不能卧；停于中焦胃府，则呕而或下利；停于下焦膀胱，则小便不利而或 少腹满。种种诸证，总不外乎阴寒之水，而不用五苓者，非表热之饮也；不用小青龙 者，以非表寒之饮也。故惟主以真武汤，温寒以制水也。((订正仲景全书．伤寒论注．辨 少阴病脉证并治)) 陈亦人：水寒之气外攻于表，则为四肢沉重疼痛；内渍于肠，则为腹痛下利，上逆 犯肺，则为咳嗽，停滞于中，胃气上逆，则为呕吐；停滞下焦，膀胱气化不行，则为小 便不利。总之，这些症状的产生，都是因为肾阳衰微，水气不化，与阴寒之气互相搏结 而成，所以治疗上须用真武汤温阳祛寒以散水气。本条证候与<太阳篇)82条的太阳 病，汗出过多，致心下悸、头眩、身困动、振振欲擗地等证候，虽然有所不同，但其病 理机转，则同是阳虚水气为患，故都用真武汤主治。(<伤寒论译释。辨少阴病脉证并治 第十一)) 刘渡舟：少阴病，延至四五日，证见腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利，是因 为阳气虚衰，不能制水，以致水邪泛滥而为病。脾肾阳衰，水气浸渍于胃肠，则腹痛、 下利，阳虚，水寒之气停蓄于内，阻碍膀胱气化，则小便不利。少阴阳衰，下焦寒盛， 水气不能运化，浸淫肢体，四肢沉重疼痛。……由于水邪游溢不定，可随气机升降而到 处为患，故可见众多或证。若水邪上凌心肺则见心悸而咳；上逆于胃，则气逆而呕；若 阳虚肾关不固，不能制水，则可见小便利，即小便清长。以上诸多或然证，均为肾阳虚 衰，不能制水，水邪犯滥而致，故曰“此为有水气”。治疗用真武汤，温阳散寒，化气 行水。((伤寒论讲解．辨少阴病脉证并治第十一)) 程昭寰：82条云“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热。心下悸，头眩，身困动， 振振欲擗地者，真武汤主之。”系因太阳病汗出后，因阳虚动水致变。病从太阳而入少 阴，肾阳虚衰，制水无权。本条则论少阴病阳虚水寒相搏所致阳虚水泛之证。两条合 看，病机特点基本一致。但侧重点却不同，前者水泛于上于外，本条水泛于下于里。前 者以太阳膀胱水腑为病变重心，本条以少阴肾水之脏为病变中心。可见水腑与水脏的表 里关系。也说明阳虚气水为病的广泛性。((伤寒心悟．辨少阴病脉证并治>) [评述] 少阴阳虚而兼水气为患，才是真武汤证，若仅阳虚而无水气，则不是真武 汤证，故(医宗金鉴)曰“纯寒而无水，乃附子汤证”；同样，仅有水气而无肾阳虚， 亦非真武汤证。陈氏、刘氏剖析甚详，足以解惑。注中更有与82条真武汤证结合讨论 者，亦有助于对条文的理解，惟程氏谓“前者以太阳膀胱水腑为病变重心，本条以少阴 肾水之脏为病变中心”的说法难以使人苟同。 [治法] 温肾阳，散水气。 [方药] 真武汤。 [方义] 真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。方中附子辛热以壮肾阳， 使水有所主；白术健脾燥湿，使水有所制；术、附同用，更可温煦经脉以除寒湿。生姜 宣散，佐附子助阳，于主水中有散水之意；茯苓淡渗，佐白术健脾，于制水中有水之 用；芍药活血脉，利小便，且有敛阴和营之用，可制姜、附刚燥之性，使之温经散寒而 不伤阴。诸药相辅相成，相互为用，共成扶阳散水之剂。 方后加减诸法，是为随证化裁举例示范：若咳者，是水寒犯肺，加干姜、细辛以散 水气，加五味子以敛肺气，与小青龙汤中干姜、细辛、五味子同用作用一致；小便利则 不须利水，故去茯苓；下利甚者，是阴盛阳衰，芍药苦泄，故去之，加干姜以温里；水 寒犯胃而呕者，可加重生姜用量，以和胃降逆，至于去附子，附子为本方主药，似不宜 去，汪苓友说：“若去附子，恐不成真武汤矣。”很有见解。 [方论选] 汪苓友：真武汤，专治少阴里寒停水，君主之药当是附子一味，为其能走肾温经而 散寒也。水来侮土，则腹痛下利，故用苓、术、芍药以渗停水，止腹痛；四肢沉重是 湿，疼痛是寒，此略带表邪，故用生姜以散寒邪；或疑芍药酸寒，当减之，极是。然上 证是里气虚寒，方中既有姜附之辛，不妨用芍药之酸，以少敛中气。若咳者，水寒射 肺，肺叶张举，既加细辛、干姜以散水寒，不妨加五味子以敛肺，但五味子酸味太厚， 不须半升之多也；小便利者，不得云无伏水，乃下焦虚寒，不能约束水液，其色必白， 去茯苓者，恐其泄肾气也；若下利者，里寒甚，故去芍药加干姜；呕者，水寒之气，上 壅于胸中也，加生姜足前成半斤，以生姜为呕家圣药，若去附子，恐不成真武汤矣。 ((伤寒论辨证广注。中寒脉证)) 张路玉：真武汤方本治少阴病水饮内结，所以首推术、附，兼茯苓、生姜，运脾渗 湿为要务，此人易所明也。至用芍药之微旨，非圣人不能。盖此证虽曰少阴本病，而实 缘水饮内结，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若极虚极寒，则小便必清白 无禁矣，安有反不利之理哉!则知其人不但真阳不足，真阴亦已素亏，若不用芍药顾护 其阴，岂能胜附子之雄烈乎?即如附子汤、桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤，皆芍药与 附子并用，其温经护荣之法，与保阴回阳不殊，后世用药，能获仲景心法者，几人哉! ((伤寒缵论。少阴上篇)) 程扶生：张氏日，白通、通脉、真武， 皆为少阴下利而设。白通、四逆，附子皆生 用、惟真武一证熟用者，凡附子生用则温经散寒，炮熟则益阳去湿，白通诸汤以下利为 重，真武汤以寒湿为先，故用药有轻重之殊。又干姜以佐生附为用，生姜少资熟附之散 也。((伤寒经注．少阴温散)) 王晋三：术、苓、芍、姜，脾胃药也。太阳、少阴，水脏也。用崇土法镇摄两经水 邪。从气化而出，故名真武。茯苓淡以胜白术之苦，则苦从淡化，便能入肾胜湿；生姜 辛以胜白芍之酸，则酸从辛化，便能人膀胱以摄阳。然命名虽因崇土，其出化之机，毕 竟重在坎中无阳，假使肾关不利，不由膀胱气化，焉能出诸小便，故从上不宁之水，全 赖附子直走下焦以启其阳，则少阴水邪必从阳部注于经而出矣。非但里镇少阴水泛，并 可外御太阳亡阳。(<绛雪园古方选注．温剂>) (医宗金鉴)：小青龙汤治表不解有水气，中外皆寒实之病也；真武汤治表已解有水 气，中外皆虚寒之病也。真武者，北方司水之神也，以之名汤者，赖以镇水之义也。夫 人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者，倘肾中无阳，则脾 之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证 也。用附子之辛热，壮肾之元阳，而水有所主矣；白术之苦燥，建立中土，而水有所制 矣；生姜之辛散，佐附子之补阳，温中有散水之意；茯苓之淡渗，佐白术以健土，制水 之中有利水之道焉；而尤妙在芍药之酸敛，加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母 虚，得免妄行之患，一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。孰谓寒阴之品，无益于阳 乎?而昧者不知承制之理，论中误服青龙发汗亡阳，用此汤者，亦此义也。然下利减芍 药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也；水寒伤肺则咳，加细辛、干姜 者，散水寒也；加五味子者，收肺气也；小便利者去茯苓，以其虽寒而水不能停也；呕 者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水停于胃也，所以不须温肾以行水，只须温胃以散 水，佐生姜者，功能止呕也。(<订正仲景全书。伤寒论注。辨少阴病脉证并治)) 王旭高：肾之真阳盛，则水皆内附，而与肾气同其蛰藏。惟肾之阳虚不能制水，则 水得泛滥而为病。苓、术、芍、姜，皆脾胃药，崇土以镇伏肾水，附子以挽回阳气。方 名“真武”，盖取固肾为义。……真武主治，在于崇土扶阳，以泄水邪，故不但里镇少 阴水泛，兼可外御太阳亡阳。((王旭高医书六种。退思集类方歌注。四逆汤类)) (伤寒论方解)：白术与茯苓同用，能够益脾祛湿，主治头眩心悸，小便不利，下利 浮肿等证。附子与白术同用，能温中利湿，主治恶寒体痛，四肢沉重，身体困动，摇摇 欲倒，脉搏沉小诸症。生姜能去水气，止呕吐。芍药能和血脉，主邪气腹痛。总之，本 方是温经回阳、逐水利湿、宣痹镇痛剂，适用于少阴病，阳气不足，阴邪有余，水饮内 讲解。辨少阴病脉证并治第十一)) 陈亦人：……如果服白通汤下利不止，更增加厥逆无脉，干呕心烦，乃是阴邪与阳 药发生格拒，又当于破阴回阳方中佐入咸寒苦降的猪胆汁、人尿，即白通加猪胆汁汤。 阴证服阳药为什么会发生格拒?因为阴邪太甚的缘故。王太仆说：“甚大寒热，必能与 违性者争雄”，所以必须于白通汤中加入咸寒苦降的胆、尿作为反佐，即<内经>所谓 “甚者从之”之意。若无猪胆汁，单用人尿亦可。服白通汤后格拒的脉证，的确十分严 重，是否能有治疗余地， “心烦”与否?是一个很值得注意的问题，因为烦是自觉证， 知正气未亡，神气尚存。假使不烦但躁，为神气已亡，则无法挽救。厥逆无脉，服白通 加猪胆汁汤后无脉转为有脉， 自然是好事，但是必须注意脉出的情况，如果脉象突然显 露，急疾搏指，乃阴液枯竭，孤阳无所依附的反常现象，预后极其危恶。只有脉象逐渐 恢复，才是阴液未竭，阳气渐复的佳兆。(<伤寒论求是．少阴病篇)) 程昭寰：……原服白通汤无效，在下利脉微的基础上，反而出现“利不止，厥逆无 脉干呕烦”之证。仅于白通汤中加入人尿、猪胆汁，为什么就可使…部分患者脉“微 续”而得生呢?王太仆和成无己作了答复。王太仆说：“热与寒背，寒与热违，微小之 热为寒所折，微小之冷为热所消。大寒大热，必能与违性者争，与异气中格，是以圣人 反其佐以同其气令声应气求也。”成无己说：“(内经)云：若调寒热之道，冷热必行， 则热物冷服，下嗌之后，冷体既消，热性便发，由是病气随愈，呕哕皆除。情且不违而 致益，此和人尿猪胆汁咸苦寒物于白通汤热剂中，要其气相从，则可去格拒之寒。”两 家意见，反复说明本法的运用是遵(内经)“逆而从之”， “逆者正治，从者反治”的原 则，变正治为从治之法。因为阴寒太盛，往往对大热之药拒而不受，若佐入苦咸寒之品 顺从疾病阴寒之性，就可以使不致格拒不纳，这就是白通汤加猪胆汁人尿之理论依据。 再从猪胆汁、人尿的药理作用来看，猪胆汁苦寒，从阴引阳气上升；人尿(以童便为 佳)咸寒，导阴气以下接。使阴盛格阳之证而为水火既济，阴阳交接之象。且因为阴阳 互根的关系，阳损及阴，阴气必多不足，用辛温之品，亦恐其过燥，故人尿、猪胆汁又 能防干姜、附子、葱白之辛燥伤阴之弊，又有护阴滋阳之能。所以用后有的患者出现 “脉微续”而得生之效。 “服汤脉暴出者死，微续者生。”疾病发展到阴盛格阳的阶段， 阴阳离绝在即，所以服白通加猪胆汁汤后也不一定都能获愈，需要进一步观察病情。如 服药后脉搏突然出现，或浮大中空，说明阴液枯竭，孤阳飞越于外，正气发泄而脱，阴 阳离决，故主死。若服药后脉搏由“无脉”而转为徐徐渐至，是邪气渐退，阳气渐复， 疾病渐愈的佳兆。(<伤寒心悟。辨少阴病脉证并治)) [评述] 注家一致认为服白通汤后出现利不止，厥逆无脉，干呕烦，是阴邪与阳药 发生格拒的结果，并非药不对证，所以仍主以白通汤，但加猪胆汁、人尿以反佐。至于 脉暴出者死，脉微续者生，尤氏认为前者是无根之阳发露不遗，后者是被抑之阳来复有 渐；徐氏认为前者是药力所迫，后者是正气自复。都有助于对本条的理解，刘氏、陈 氏、程氏分析都通畅明白，很有参考作用。 [治法] 破阴回阳，佐以咸寒苦降。 [方药] 白通加猪胆汁汤方。 [方解] 白通加猪胆汁汤即由白通汤加入尿、猪胆汁组成。以白通汤破阴回阳，通 达上下；加入尿、猪胆汁咸寒苦降以反佐，引阳药入阴，使热药不被寒邪所格拒，以利 结，寒湿疼痛的证候。慢性病心肾阳虚见水肿者，常有应用本方的机会。((真武汤类。 真武汤)) 刘渡舟：真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成。附子、生姜辛热，温经回 阳以散水寒之邪，助白术温运脾气，补土以制水；术、附合用，温煦经脉、除寒湿；茯 苓甘淡，利水渗湿，与白术协同，共行温补脾阳、利水渗湿之功，配附子扶阳?肖阴以散 水邪；芍药活血脉、利小便，并制姜、附之辛燥，使本方温经散寒而不伤阴。方中诸药 相辅相成，相互为用，共成扶阳镇水之剂。方后加减诸法，是为随证化裁举例示范，亦 即随证治之的意思。(<伤寒论讲解．辨少阴病脉证并治第十一)) 陈孟恒：本方所治证属阳虚水泛，气化失常，脾阳不足，水湿内停。总的病机为阳 虚水泛，治疗应以温阳利水为主。真武，本名玄武，古时传说为北方司水之神，本方的 命名，是借用其名，赖以利水的意思。方中附子温壮肾阳，白术健脾燥湿，茯苓导水下 行，生姜温散水气，芍药和里益阴。其中附子与白术同用，能温中利湿，治恶寒体痛， 四肢沉重，身体瞤动，摇摇欲倒诸证；苓、术配伍，能益脾祛湿，治头眩心悸，小便不 利，下肢浮肿等。本证不仅真阳不足，而且真阴亦亏，若不用芍药固护其阴，难以制附 子雄烈之性，芍药能破阴凝，布阳和，护阴而不会敛邪，附子与芍药合用，符合温而不 燥，刚柔并济之理。另外，四逆汤类方剂中均以生附子、干姜同用，本方则用熟附子配 生姜，前者重在回阳，此则加强散饮。全方配伍得宜，具有温经回阳，逐水利湿，宣痹 镇痛的作用。适用于阳气不足，阴邪有余，水饮内停，浮肿疼痛之证。现临床上常用于 肾性水肿、心性水肿、醛固酮增多症、甲状腺功能低下、肠核结腹痛下利、耳源性眩 晕、前列腺肥大、慢性肠炎等属于脾肾阳虚者。((中国医学百科全书．方剂学。祛寒剂)) [点评] 本方方义，诸家所注，都能说明问题，程氏指出生附子与熟附子功用之 异，以及干姜、生姜配伍作用之殊，尤有参考价值。陈氏指出附子与芍药合用，符合温 而不燥，刚柔并济之理，亦有理致。至于“若呕者，去附子”，汪氏指出“若去附子， 恐不成真武汤矣”，而<医宗金鉴)则认为“呕者，去附子倍生姜，以其病非下焦，水 停于胃也，所以不须温肾以行水，只须温胃以散水”，证属肾阳虚而水气泛溢为患，只 据或有证就认定“其病非下焦”，是难以成理的，当以汪氏之说较妥。 [临床应用] (1)后世医家对本方的应用 1)(王氏易简方)：此药不惟阴证伤寒可服，若虚劳人憎寒壮热，咳嗽下利，皆宜 服之，因易名固阳汤，增损一如前法。 2)<伤寒全生集)：凡伤寒四五日，腹痛，小便自利，四肢沉重，疼痛下利者，此 有水也，真武汤主之。 3)(伤寒绪论)：不得眠，皆为阳盛，切禁温剂，惟汗吐下后，虚烦脉浮弱者，因 津液内竭，则可从权用真武汤温之。 4)(方机)：此方治心中燥(一作心下悸)，身润动，振振擗地，小便不利，或呕， 或下利，若拘痛者。 5)<类聚方广义)：真武汤，治痿蹙病，腹拘挛，脚冷不仁，小便不利，或不禁者。 又：腰疼腹痛恶寒，下利日数行，夜间尤甚者，称为疝痢，宜此方。又久痢见浮肿，或 咳或呕者亦良。又：产后下利，肠鸣腹痛，小便不利，肢体酸软，或麻痹，有水气，恶 寒发热，咳嗽不止，渐为劳状者，尤为难治，宜此方。 6)(方函口诀>：此方以内有水气为目的，与他附子剂异，水饮之变，为心下悸， 身困动，振振欲倒地，或觉麻痹不仁，手足引痛，或水肿，小便不利，其肿虚滞无力， 或腹以下肿，臂肩胸背羸瘦，其脉微细。或浮虚而大，心下痞闷，饮食不美者，或四肢 沉重疼痛，下利者，用之有效。方名当从千金及翼，作玄武。 7)<仁斋直指方)：治少阴水饮与里寒合而作嗽，腹痛下利，于本方加干姜、细辛、 五味子，凡年高气弱久嗽通用。 8)(临证指南医案)：用真武汤或加人参，治痰湿积聚水饮，或湿邪伤脾肿胀，或 呕吐、水饮、泄泻等证。如：陈某，痛久气乱，阳微，水谷不运，蕴酿聚湿，新进水谷 之气与宿邪再聚复出，法当通阳，真武汤主之。 (2)现代应用 1)治心血管疾病：山西中医研究所报道，本方对于心肾阳衰，肾水凌心型心衰病 人，在用洋地黄类药物效果不显时，往往可获效，提示本方似与洋地黄有相互补充之 效L1¨；孙氏用真武汤合桂枝甘草汤治疗充血性心力衰竭48例，效佳。本组病例均用真 武汤合桂枝甘草汤。心悸、气短，动则尤甚者，加黄芪、人参；血瘀，加当归、川芎、 红花；水肿甚，加车前子、葶苈子、泽泻。曰1剂，水煎服，15 日为一疗程，连服1— 3个疗程。结果：显效16例，有效30例，无效2例。有效率为94％。杨氏认为用 真武汤治疗心力衰竭，加丹参则效更优；于氏等报道赵锡武老中医用本方治疗慢性 充血性心力衰竭。关氏以真武汤和苓桂术甘汤治疗风湿性心脏办膜病并发心力衰竭， 属于痰饮范围，能使水肿很快消退，心脏血液循环也随之改善。并认为中医治疗该病， 既没有中毒反应，又没有禁忌症。 2)治疗泌尿系统疾病：杜氏应用本方加减(附子、茯苓、白术、白芍、西洋参、 泽泻、怀牛膝、黄连、苏叶、猪苓，随证加减，每日 1剂)治疗慢性肾衰12例，结果： 临床缓解3例，显效5例，有效2例，无效2例，总有效率为83。33％。实验结果表明 该方能提高实验动物的摄食量，增加尿量，降低BUN、Scr在调节电解质和氨基酸代谢 平衡方面皆有明显作用。陈氏用真武汤温肾利水，治疗类脂性肾病及慢性肾炎肾病 性水肿，利尿作用优于其他利水法，能明显改变肾血液动力学，降低肾小管回吸收率， 增加肾小球滤过率和有效肾血流量，但对蛋白尿作用不大，如辨证加用益气健脾补肾填 精等中药，可减少蛋白的渗出，巩固疗效，由于本方含钾量高，对尿毒症少尿、尿闭及 高血钾者忌用。另外，岳氏用本方治疗急性尿毒症；钱氏用本方加四君子汤等治 尿崩症；张氏用本方治疗水臌、阴囊肿大。 3)治神经系统疾病：蒋氏用本方治失眠，范氏用本方治美尼尔氏病；姚氏 用本方治疗内耳性眩晕症4l例，多伴有听力障碍及身困动。若咽干口苦，舌苔薄黄则 加知母、泽泻。结果：治愈35例，好转6例，认为本方有温肾化气利水功效，可能具 有调节肾上腺皮质功能，调整醛固酮的代谢水平，维持内耳内环境的恒定，并调整其功 能。毕氏用真武汤(附子15g， 白术30g， 白芍、茯苓各50g，姜50—100g，以水 1750ml，先煎附子40分钟以上，再入它药煎至500ml，分3次饭前服，1日服完。重证 呕吐不止者，去附子加重生姜至100—150g；小便频数者，去茯苓)，治疗眩晕病162 例，结果：痊愈102例(63％)，好转35例(22％)，无效25例(15％)，总有效率 85％。 4)其他：吴氏等用本方加味(制附子lOg，白芍、生龙骨、生牡蛎各30g，白术、 茯苓、钩藤各15g，全蝎、生姜、甘草各6g每日 1剂，水煎服，15天为工疗程)，治疗 不安腿综合征25例，结果：治愈15例，显效8例，无效2例，服药最少者10剂，最 多者30剂，平均20剂，有效率为90％。周氏用本方加干姜、甘草、桂枝、党参、 黄芪，治疗血栓闭塞性脉管炎届肾阳亏虚，寒湿阻滞经络者L26j；王氏用本方治疗阴 黄；罗氏用本方加味治疗阳虚水泛失音症；冯氏用本方治疗胃肠炎、慢性风湿性 关节炎、慢性支气管炎等疾病；唐氏用本方治疗肾阳衰微水气为患的术后伤口不愈、 血栓闭塞性脉管炎、慢性脓胸及肾炎；陈氏用本方治疗阳虚水泛所引起的水肿、痰 饮、惊悸、眩晕、戴阳、白带、下利等证；马氏用本方治崩漏；查氏用真武汤加 味治产后水肿；侯氏用本方加味(本方加肉苁蓉、桃仁、红花各15g，干姜lOg)治 疗肾阳虚经闭60例，结果：临床治愈54例，有效4例，无效2例，总有效率为 96．6％。宋氏用本方治阳虚鼻渊；邓氏介绍用本方加参归，服6剂治愈辨证为少 阴虚阳上越之巅顶头痛，而拟诊为脑炎之患者；袁氏认为本方治急性病时用量要适 当加大，但中病即止，对慢性病用量宜小，必要时佐以龙骨、牡蛎为妥，并介绍用本方 治疗慢性痢疾、胃溃疡、风湿热、脉管炎、月经不调、少阴下利舌咽痛等证；王氏 报道用本方加细辛治愈上午目赤而辨证为阳虚案。 唐氏认为真武汤倍用附子加炙草，则其回阳制水之力倍增，凡水肿、哮喘、疝气等 病证，具有脉沉微欲绝或浮大无根，苔白多津或黑而滑润，心悸短气，或呕逆头眩，腹 满而痛，小便不利或清利等阴盛阳衰，寒水失制之象，均可用本方获效。陈亦人指 出：“真武汤的适用范围尤广，不管是消化系统病，如萎缩性胃炎、胃下垂、胃及十二 指肠溃疡，腹泻(包括五更泻)，便秘，胃切除后引起的‘倾倒症群’；循环系统病，如 风湿性心办膜病并发心力衰竭，心衰浮肿，高血压性心脏病并发心力衰竭，心房纤颤， 二尖办分离术后心衰；泌尿系统病，如慢性肾炎高度浮肿，慢性肾盂肾炎低热等。只要 符合心肾阳虚水气泛溢病机，用之皆有良效。此外，还可用于寒饮上逆的肺气肿、支气 管炎，阳虚挟水湿的白带等病证，充分体现了异病同治的优越性”。 (3)医案选录 1)咳喘：吴孚先治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作伤风，概投风药，面目尽肿， 喘逆愈甚，曰：风起则水涌，药之误也，以真武汤温中镇水，诸恙悉平。(<名医类案)) 王某，男，56岁，素有喘之证，每逢感冒或过劳即发，今因劳动后汗出当风，回 家即觉恶寒发热，喘咳心悸，胸紧如石压，喉中如有物上涌之状，张口吸气。服小青龙 汤后，发热而出大汗，头昏眩难以自主，气陷欲脱，面青肢冷，心悸短气，喘咳不得平 卧，头昏眩晕则稍好，动则更甚，小便不利，舌质淡，六脉沉微欲绝。此误汗伤阳，水 气上逆所致。拟方：炮附片一两 白术四钱 白芍四钱 茯苓五钱 桂枝三钱 补骨脂 四钱 五味子二钱 生姜一两(另熬浓汁，一半入药，一半合黄糖另服)。服上药后， 各证好转，生姜减为五钱，入药同煎，桂枝易肉桂，连服五剂而各证消失，乃以右归丸 调理后而愈。((中医杂志)1965；(7)：39) 2)浮肿：魏某，男，59岁，城关水果店营业员，于1963年7月诊治。患者初病 时，因头面及下肢午后浮肿，服西药治疗月余，未见疗效，改用中药治疗两月左右，仍 未效，病日增重，而来就诊。现症：全身除胸部及手心未肿之外，均浮肿，按之凹陷不 起，小便稀少，饮食不进， 口虽渴但不欲饮，神倦体寒，着衣被而不暖，面色灰黯无 华。舌苔黑而滑润，舌质红色娇艳，脉浮大无根。此乃真阳衰微，土不制水所致。拟 方：炮附子60g(先煎50分钟，下同)，白术24g，潞党参60g，玉桂6g，炙甘草24g， 生姜30g。水煎3次，头煎一次顿服，二、三煎不论次数，频频饮服，1日尽1剂。上 药连进3剂，浮肿已消退十之六七，查其苔已水黑，脉水浮而反沉，此乃虚焰渐衰，正 气渐复之佳象。上方附片、党参、玉桂、生姜量减半，续服4剂而愈。((中医杂志> 1965；(7)：39) 3)尿毒症：李某，女，已婚，50岁。因上腹部疼痛10天，于1958年6月21日 急诊入北京某医院。病史：患者10余年来，常有上腹疼痛，泛酸，服苏打后缓解，疼 痛多与饮食有关。近4曰上腹部疼痛发作，以两肋缘为甚。入院前1日疼痛加重，持续 不解，大便两日未行，小便如常。检查：急病容，痛苦表情，皮肤无黄疸，头部器官正 常，颈软，心肺无殊，腹壁普遍板硬，并有压痛，肝脾不易触及，膝反射存在。血压 100／20mmHg，血象范围，临床诊断为胃穿孔，合并腹膜炎。入院后先由外科作穿孔修 补及胃空肠吻合术，手术进行良好。但术后血压一直很低，尿量极少，甚至无尿，持续 数日，渐成半昏迷状态。肌肉抽动，并测得非蛋白氮150mg％，要求中医会诊。诊见患 者神志欠清，时而躁动，手抽肉困，尿闭脉细肢凉，乃用仲景真武汤加减，回阳利尿。 药用西洋参、杭芍、白术、云苓、炮附片、生苡米。1剂之后，能自排小便，四肢渐 温，肉困惊惕亦止。但仍神疲不愿讲话。二诊时改用红人参、白术、茯苓、车前子、牛 膝、泽泻、生苡米。2剂后神志全清，排尿自如，精神略振。但感口干，改用党参、沙 参、麦冬、花粉、苡米、玉竹。经过三诊之后，诸证好转，血压恢复，非蛋白氮降至 37．5mg％，最后痊愈出院。((岳美中医案选集)) [按语] 真武汤为少阴心肾阳虚而兼水饮泛滥的主方，临床运用非常广泛，无论 内、外、妇、儿各种疾病，只要具有阳虚饮停的病理特点，如恶寒肢冷、心悸怔忡、小 便不利、水肿、舌淡脉沉等，即可相机选用。就其组方特点而言，尤其适宜于慢性心肾 功能衰竭所致的各种病证。 本方用于救治慢性充血性心力衰竭效果确切，但应注意选加部分活血药物，尤其是 具有活血利水双重功效之品，如蒲黄、益母草、泽兰、水蛭等，以收水血并治之功。从 理论上讲，加入活血之品，更能切合少阴“心主血，肾主水”的病理生理特点。．临床运 用时，亦常与生脉散合用治疗各型心力衰竭，尤其是对强心甙类药物中毒患者，具有明 显疗效。 本方用治水邪较盛的各类病证如慢性肾炎、慢性肠炎、湿性胸膜炎时，常合用五苓 散，以收“脏腑同治”之功。而用治各类眩晕患者，若兼血瘀或血虚，则常配合四物汤 运用，对耳源性眩晕、眼源性眩晕，椎基底动脉供血不足眩晕、胃源性眩晕等，颇具良 效。 [现代研究] (1)强心和改善全身血液循环作用：本方主药附子具有的强心作用，其强心成分有 去甲乌药碱、棍掌碱等；干姜对心脏也有直接兴奋作用；还曾报告茯苓的水、乙醇或乙 醇提取物能增强离体蛙心心肌收缩力，并能加快心率；赤芍也含增强心肌收缩力成分。 临床用本方治心衰有效，表明本方确能改善心肌功能。附子在强心作用的同时还可见外 周血管扩张，血液循环改善，尤其是末梢微循环改善，故服用附子后有四肢温暖感，赤 芍也能扩张血管，白术也有血管扩张作用。上述强心和扩张外周血管，改善全身血液循 环作用对于改善心肌功能低下，促进利尿以及振奋全身机能代谢，从而改善肾阳衰微、 阴水泛溢等方面当具有利的影响。王氏报道：动物实验结果表明，真武汤原方组合 是最佳配伍，能显著提高心衰的心肌收缩力，改善缺氧心肌的血氧供应，促进血液循 环，而对心肌耗氧量和传导系统无明显影响。 (2)利尿作用：本方用于多种水肿或组织细胞间液水分泛溢有效。实验表明本方组 成药附子、白术、茯苓等均有利尿作用，附子的利尿与强心、扩张血管作用有关。茯苓 利尿作用原理尚不明，但以茯苓为主药之一的五苓散则主要在于提高了渗透压的调定 点，通过对渗透压感受器、神经分泌细胞、口渴中枢神经原等的刺激以降低抗利尿激素 分泌而达到利尿功效。白术利尿作用显著而持久，并能促进电解质，特别是钠的排 泄。 (3)其它作用：肾阳虚患者多有垂体一肾上腺轴、垂体．性腺轴等功能低下，附子能 显著降低大鼠肾上腺中维生素C的含量，并能使外周血嗜酸性白细胞大为减少，增加 尿中17一酮类固醇的排出量，表明能兴奋肾上腺皮质功能。干姜及其复方也能兴奋肾上 腺皮质功能。因而本方有助于肾阳衰微的改善。茯苓能抑制实验性胃溃疡的形成，并能 降低胃液及其所含游离酸的分泌，还能直接松弛肠管。生姜对胃粘膜细胞有保护作用， 还能利胆，故本方治疗胃溃疡等多种胃肠道疾患有效。 金氏认为真武汤是苓桂术甘汤的继续加重，是充衰基础上发生的泵衰。本方强心利 尿、扩张血管，减轻心脏前后负荷，打破心衰的恶性循环。 |
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