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白虎加人参汤 (方组、临证参考用量)知母18g 生石膏30g 炙甘草6g 粳米一匙人参9g 上5味，以水2000ml，煮米熟汤成，去滓，温服200ml， 日3次。 (功效)清热生津，益气养阴。 (主治] 主证：白虎汤证而又烦渴，饮水不解，脉芤；中暑，身热， 汗出，恶寒，口渴恶心，尿赤。 副证：或时时恶风，或舌燥而背微恶寒。 (临证加减) 1．热病汗下热不退，其热羁留于阳明经，兼有湿者加苍术。 2。伏暑作寒热未解，本方与五苓散同煎服。 3．白虎加人参汤治疗夏月小儿高热多渴多尿综合征：以热、 渴、尿多为主要特征，多属于阳明经热。均获良效。[伤寒论汤证新 编。 4.以白虎加人参汤治疗妊娠尿崩症，取得满意疗效。[广东 5．白虎加人参汤加减治疗糖尿病：用生石膏、忍冬藤各30g， 北沙参、生地各20g，知母、玄参各15g，玉竹、苍术各lOg，黄 柏6g。共焙干研极细末，水泛为丸，山楂粉炭末包衣。每次6g， 每日3次口服，30日为工个疗程。[河南中医，1994，c5，，266] 6．白虎加人参汤合大承气汤加减治疗乙型脑炎：乙型脑炎 见高热日久不退，口渴极，舌燥便秘，胸烦郁闷。治用白虎人参 汤合大承气汤加减，常获满意疗效。[天津医药杂志，1963，tll，：718] 7．白虎加人参汤治疗老年口腔干燥症：根据舌质及舌苔辨 别虚实、表里、寒热等证，探讨与治疗效果的相关性。结果，服 用白虎加人参汤后第2周出现治疗效果(显效及有效例)，并持 续于整个治疗过程中。获效病例达半数以上．表明白虎加人参汤 用老年口腔干燥症有效。症状改善者多为实证患者，认为白虎加 人参汤更适用于该证患者。[日本东洋医学杂志，1993，cs，：91] 8． 白虎加人参汤治疗精神病治疗药致口渴：治疗用白虎加 人参汤提取剂2．Og，工日3次饭前或餐间服用，共8周，原则上 治疗中仍使用精神病治疗药。疗效判定参考自觉症状及用药前， 用药后4周和8周情况进行评价。[新药籼临床，1990，《8，：124-] 9。本方去粳米，加羌活、升麻、葛根、白芍、黄芩、黄连、 生地、生姜，治时疫大热，名清热解毒汤。[张氏医通] 1o．本方去粳米、知母，加天花粉、葛根、防风，治风温大 热而渴者，名瓜蒌葛根汤。[张氏医通] 11．本方去粳米，加生甘草、兰香、防风、桔梗、连翘、半 夏、白豆蔻，治中消能食而瘦，大渴便秘者，名兰香饮子。[张氏 医通] [原文] 服桂枝汤，大汗出後，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。(26) 知母六两 石膏一斤，碎绵裹 甘草二两,炙 粳米六合 人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升， 日三服。 [词解] (1)大烦渴不解：烦是心烦，渴是口渴。大烦渴不解，是说心烦口渴严重，不因大 量饮水而解。 [提要] 服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明的证治。 [释义] 本条紧接第25条，指出服桂枝汤不如法，津伤燥化，邪传阳明的证治。 其主症是大烦渴不解。病因病机是太阳病发汗太过，津伤热盛，转属阳明。治疗大法是 清热益气生津。 太阳中风服桂枝汤发汗，应遍身浆浆微似汗出为宜，不可令如水淋漓，否则不仅病 不除。而且常易发生传变。今服桂枝汤而大汗出，汗后伤津助热，致使邪热转属阳明。 其证大烦、大渴，甚至于渴欲饮水数升而不解。同时脉见洪大，此为阳明里热蒸腾，鼓 动气血之象。此外尚伴有身热、汗自出，不恶寒、反恶热，舌苔黄燥等症。 本症与白虎汤证同属阳明热证，其辨证要点在于大烦渴不解，表明本证胃热津伤较 甚。胃热者，法当清热；津伤则应生津，故于白虎汤中加人参，取清热益气生津之法。 本条与25条前半段“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”，文字近 似，而病机、治法相去甚远。25条是服桂枝汤，汗不如法，以致大汗出而表未解，脉 由前之浮缓变为洪大，乃大汗出，阳气盛于外使然。虽脉洪大，但里无烦渴等热证，表 明脉变而证未变，其病仍在太阳之表，故与桂枝汤如前法。而本条“服桂枝汤，大汗出 后”，多一“后”字，是说大汗出之后，不仅变为洪大之脉，而且伴随“大烦渴不解” 之证，脉证俱变，为里热燔灼，病人阳明，故以白虎加人参汤治疗。两证鉴别的关键在 于烦渴是否出现，表证的有无。 若将太阳病初服桂枝汤，反烦不解；服桂枝汤，大汗出，脉洪大(25条)；服桂枝 汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大三条联系起来对比分析，就不难从其所举服桂枝汤 后不同临床反应、辨证关键及处理方法中，体会出仲景辨证论治的精神。 [选注] 成无己：大汗出，脉洪大而不渴，邪气犹在表也，可更与桂枝汤。若大汗出，脉洪 大，而烦渴不解者，表里有热，不可更与桂枝汤，可与白虎加人参汤．生津止渴，和表 散热。((注解伤寒论．辨太阳病脉证并治法上>) 周禹载：此与上条同，而多大烦渴，盖比上条而汗更出过多，亡津液而表里燥热更 甚，所以用白虎两解表里之热，加人参润其燥而消其渴也。((伤寒论三注．太阳下篇)) 陈修园：太阳之气，由肌腠而通阳明，服桂枝汤，当取微似有汗者佳，今逼取太 过，则大汗出后，阳明之津液俱亡，胃络上通于心，故大烦；阳明之上，燥气主之，故 大渴不解；阳气盛亢，诊其脉洪大无伦者，白虎加人参汤主之。(<伤寒论浅注。辨太阳 病脉证)) [评述] 诸家所见略同，解释亦为明畅。陈氏分析病机强调阳明之津液俱亡，似欠 全面，大凡病证的形成及疾病传变与否，取决于外因与内因两个方面，除误治，汗不如 法，汗多伤津外，患者素体阳旺，易于化热化燥，是白虎加人参汤证形成的主要因素。 (白虎加人参汤证方解见太阳病下篇168条) 第六节 太阳病其他变证(168—173) 一、白虎与白虎加人参汤证(168—170、176) [原文] 伤寒若吐若下後，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上 乾燥而烦，欲饮水敷升者，白虎加人参汤主之。(168) 知母六两，石膏一斤碎，甘草二两炙，人参二两，粳米六合。 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升， 日三服。此方立夏後，立秋前 乃可服。立秋後不可服。正月二月三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。诸 亡血虚家亦不可舆，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。 伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。(169) 伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人 参汤主之。(170) 伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。(176) 知母六两。石膏一斤碎， 甘草二两炙，粳米六合。 上四味， 以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升， 日三服。臣／G等谨按：前篇云．热结 在里，表里俱热者．白虎汤主之。又云，其表不解，不可与白虎汤．此云脉浮滑，表有热裹有寒者。必表裹字差 矣。又阳明一证云，脉浮迟，表热衷寒，四逆汤主之。又少阴一证云，裹寒外热，通脉四逆汤主之。以此表裹自 差．明矣。<千金翼)云白通汤，非也。 [词解] (1)表里：此指人体内外，不是指表证、里证。“表里俱热”，即内外皆热。 [提要] 论述白虎汤证与白虎加人参汤证的证治，以及白虎汤的禁例。 !释义] 此三条论述太阳伤寒因误治，转化为白虎加人参汤证，以及白虎汤的禁 例。太阳伤寒因治疗不当，病邪由表化热入里，邪传阳明，邪热炽盛，充斥内外，不仅 伤津，而且耗气。论中“热结在里，表里俱热”，是指里热炽盛，充斥内外，所以高热 持续；邪热迫津外出则汗出；热盛伤津，故口燥而渴；热盛于里上扰神明则心烦。由于 热盛伤津，汗出过多，故表热不显，轻按皮肤并无灼手感；热极汗多，发展到脱液耗 气，所以El燥渴，舌上干燥而烦，大量饮水仍不解渴；同样， 由于热极汗多，肌腠疏 松，所以在高热同时出现轻微恶寒，即论中所谓“时时恶风”、“背微恶寒”。结合原文 26条，因热盛耗气，脉当洪大。治宜白虎加人参汤清热益气生津。 白虎加人参汤证之恶寒与太阳之恶寒不同。太阳恶寒，常与病俱来，与病俱去，一 般较重，且无口渴心烦之象。本证“时时恶风”与“背微恶寒”系阳明里热炽盛，汗出 肌疏，气阴两伤，不胜风寒所致，所以见风则恶。因背为阳之府，是阳气会聚的地方， 热迫汗出津气两伤，卫阳失于固密和温煦职能时，就可以引起背部微恶寒，程度一般较 轻，故加人参以益气生津。 170条指出，伤寒表证未罢，发热、无汗恶寒，治当发汗解表，不可用白虎汤，因 邪在表当治以汗法，此时即或兼见烦渴等里热之证，亦应表里两解，或先解表后清里， 而不可先以白虎汤清其里热。白虎汤为清热重剂，用之则冰伏表邪，郁遏阳气，甚至引 邪内陷，而病必不除。这就是“其表不解者，不可与白虎汤”的用意。若里热已成，表 证已解，出现津气两伤的证候，则不仅应以白虎汤清热，更须加人参益气生津，方为合 拍。吴鞠通在(温病条辨)中进一步明确了白虎汤的治禁，他指出“白虎汤本为达热出 表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出 者，不可与也；常须识此，勿令误也。”吴氏的这个补充，完全符合(伤寒论)精神， 足供参考。本条目的在于强调一点：不论白虎汤或白虎加人参汤，必须在无表证的情况 下方可使用。论中只提“渴欲饮水”，是为了突出重点，属于省文法。 176条论述白虎汤证的脉象和病理。对本条注家意见颇不一致，争论焦点在于对 “表有热，里有寒”的解释，特别是对“里有寒”的提法认为不妥。宋代林亿校正时已 发现原文有误，提出应改正为“表有寒，里有热”。因为以方测证，白虎汤为甘寒重剂， 主治阳明热盛，充斥表里。论中有关白虎汤证的条文，均讲的是“表里俱热”或“里有 热”，所以本条“表有热，里有寒”当改为“表里有热”或“表里俱热”，才合乎情理。 本条在写法上详于脉而略于证。“脉浮滑”，不仅言其脉象，而且也是对病机的概括。滑 为热炽于里，为里有热；兼见浮象，是气血外达，热在内而见于外的表现。脉浮滑，表 明其证属阳，反映了阳热亢盛，与表里俱热相符。因阳明里热蒸腾，充斥于表里，弥漫 于周身，故除脉浮滑或洪大外，当有身热、汗出， 口渴以及心烦等气分大热的见证。因 气分热势炽盛而正气尚未虚衰，故以白虎汤清气分之热则愈。 [选注] 钱天来注168条：伤寒但言吐下，不言发汗，明是失于解表，故七八日不解。又因 吐下之误，邪气乘虚陷入，故热邪内结于里，表里俱热。时时恶风，是邪未尽入，当以 表里两解为是。若大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升，则里热甚于表热矣。谓之表热 者，乃邪热已结于里，非尚有表邪也。因里热太甚，其气腾达于外，故表间亦热，即阳 明篇所谓蒸蒸发热， 自内达外之热也，时时恶风者，言时常恶风也，若邪气在表，只称 恶风而不曰时时矣。谓之时者，即上篇第七条(指54条)，所谓时发热之时也。热既在 里，而犹时时恶风，即所谓热则生风，及内热生外寒之义，故不必解表，而以白虎汤急 解胃热。更加人参者，所以收其津液，而补其汗下之虚也。((伤寒溯源集。太阳下篇)) 汪苓友：……此条伤寒病， 自太阳经传来，要之既吐且下，而其邪不解，至七八日 之时，寒郁为热，已入阳明之腑，而热邪更甚矣。里者，腑也。表者，经也。热结在里 者，谓腑热甚于经也。表里俱热者，表热，则阳明经肌肉间热。时时恶风者，仍热极汗 多，不能收摄，腠理疏，以故时时恶风也。里热，则胃腑中燥热，以故大渴，舌上干燥 而烦，欲饮水数升。此因吐下之后，胃气虚，内亡津液，以故燥渴甚极也。与白虎加人 参汤，扶正气以分解内外之邪热……(<伤寒论辨证广注。辨阳明病脉证并治法)) 成无己：无大热者，为身无大热也。口燥渴心烦者，当作阳明病，然以背微恶寒为 表未全罢，所以属太阳也。背为阳，背恶寒， 口中和者，少阴病也，当与附子汤。今口 燥而渴，背虽恶寒，此里证也。则恶寒亦不至甚，故云微恶寒，与白虎汤和表散热，加 人参止渴生津。((注解伤寒论。辨太阳病脉证并治下>) (医宗金鉴)注169条：伤寒身无大热，不烦不渴， 口中和，背恶寒，附子汤主之 者，属少阴病也。今伤寒身无大热，知热渐去表入里也。口燥渴，心烦，知热已入阳明 也。虽有背微恶寒一证，似乎少阴，但少阴证口中和，今口燥渴，是口中不和也。背恶 寒非阳虚恶寒，乃阳明内热熏蒸于背，汗出肌疏，故微恶寒之也。主白虎汤以直走阳 明，大清其热。加人参者，盖有意以顾肌疏也。((医宗金鉴．订正仲景全书．伤寒论注， 辨太阳病脉证并治下)) 钱天来注170条：此所以申明太阳阳明表里之辨，而赅其治法也。脉浮，风邪在表 也。发热无汗，寒邪亦在表也。以风寒皆在表而不解，则邪热犹在太阳，未入于里，当 以解表为急，犹未可以寒凉为治，故曰不可与白虎汤，恐其既不能解表，而邪又未入于 里，徒伤胃气故也。若渴欲饮水，则知邪热已入阳明之里， 胃中之津液枯燥矣。然犹必 审其无表证者，有以白虎汤解其烦热，又加人参以救其津液也。然白虎一方，但能除胃 热，而不能治胃实，倘舌苔黄黑焦裂，脉实大而胃脘绕脐硬痛者，仍当以承气攻之也。 ((伤寒溯源集。太阳下篇)) (医宗金鉴)注176条：里有寒之“寒”字，当是“热”字。若是“寒”字，非白 虎汤证也，当改之。(<订正仲景全书．伤寒论注．正误存疑篇)) 此言伤寒太阳证罢，邪传阳明，表里俱热，而未成胃实之病也。脉浮滑者，浮为表 有热之脉，阳明表有热，当发热汗出。滑为里有热之脉，阳明里有热，当烦渴引饮。故 曰：表有热，里有热也。此为阳明表里俱热之证，白虎乃解阳明表里俱热之药，故主之 也。不加人参者，以其未经汗吐下，不虚故也。(<医宗金鉴。订正仲景全书。伤寒论注． 辨阳明病脉证并治)) [评述] 168条因太阳病误施吐下而传入阳明，表里俱热，钱、汪二注妥切可从。唯钱注 “时时恶风”为“邪未尽入，当以表里两解为是”，与“时时恶风，即所谓热生风，乃内 热生外寒之义”，前后说理不一，自相矛盾。 <医宗金鉴)明确指出“背微恶寒”的机理，“乃阳明内热熏蒸于背，汗出肌疏，故 微恶之”，义理周详，平正通达。成注“背微恶寒，为表未全罢”，与170条“其表不解 者，不可与白虎汤”相抵触，因此是错误的，不可取。 钱注170条不仅明确表证未解，不可与白虎汤，并且进一步对白虎汤与承气汤的功 效进行了比较，指出白虎汤“但能除胃热，而不能治胃实，倘舌苔黄黑焦裂，脉实大而 胃脘绕脐硬痛者，仍当以承气攻之也”，诚经验之谈。 176条“表有热，里有寒”，历来诸家解释不一。林亿将其改为“表有寒，里有 热”，而(医宗金鉴)则直改“里有寒”为“里有热”，即表里俱热之意，更与临床相 合，胆识独具，堪为钦佩。 [治法] 1．辛寒清热。 2。辛寒清热，益气生津。 [方药] 1。白虎汤方(参见阳明病篇)。 2．白虎加人参汤方。 [方义] 白虎汤中石膏辛甘大寒，清热除烦止渴。知母苦寒质润清热生津，既能助 石膏清肺胃之热，又能苦寒润燥滋阴。知母与石膏相须为用，则清热除烦止渴的作用增 强。甘草、粳米和胃气、养胃阴，且可防石膏、知母大寒伤中之偏。本方药虽四味，但 配伍精当，具有清热生津之功，使其热清烦除，津生渴止。本方适应证一般以“四大 (即身大热、汗大出、大烦渴、脉洪大)典型症状为依据，但在实际使用中遇脉数有力、 高热、大汗、烦渴者即可使用。白虎汤临床应用虽广泛，但亦不能滥用。清代名医吴鞠 通，对本方提出了“四禁”，即脉浮而弦细、脉沉、不渴、汗不出者，皆不可与之。其 主旨在于非阳明内热者勿用，可供参考。 168条方后有“此方立夏后立秋前乃可服，立秋后不可服”等六十二字，疑是后人 所掺。<金镜内台方义)对此曾加以评论说：“古人一方对一证，若严冬之时，果有白虎 汤证，安得不用石膏；盛夏之时，果有真武汤证，安得不用附子；若老人可下，岂得不 用硝黄；壮人可温，岂得不用姜附。此乃合用者必需之，若是不合用者，强而用之，不 问四时，皆能为害也”。此说非常中肯，可资参考。 白虎加人参汤是清热与益气生津并用的方剂。盖壮火可以食气、热盛可以伤津。故 以白虎汤辛寒清热，加人参益气生津，为热盛津气两伤之良方。白虎加人参汤证之所以 需要加参，其辨证关键是在白虎汤证基础上出现汗出过多、大烦渴、微恶风寒与脉洪大 无力。其机理为热邪炽盛，不仅伤津，而且耗气。 [方论选] 成无己：白虎，西方金神也，应秋而归肺。热甚于内者，以寒下之；热甚于外者， 以凉解之。其有中外俱热，内不得泄，外不得发者，非此汤则不能解之也。夏热秋凉， 暑暍之气，得秋而止，秋之令日处暑，是汤以白虎名之谓能止热也。知母味苦寒， (内 经)曰：“热淫所胜，佐以苦甘”，又曰：“热淫于内，以苦发之”，欲彻表热，必以苦为 主，故以知母为君。石膏味甘微寒，热则伤气，寒以胜之，甘以缓之，热胜其气，必以 甘寒为助，是以石膏甘寒为臣。甘草、粳米味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之。热气内 蕴，消烁津液，则脾气燥，必以甘平之物缓其中，故以甘草、粳米为之使。((伤寒明理 论．卷下)) 柯韵伯：石膏大寒，寒能胜热，味甘归脾，质刚而主降，备中土生金之体，色白通 肺，质重而含脂，具金能生水之用，故以为君。知母气寒主降，苦以泻肺火，辛以润肺 燥，内肥白而外皮毛，肺金之象，生水之源也，故以为臣。甘草皮赤中黄，能土中泻 火，为中宫舟楫，寒药得之缓其寒，用此为佐，沉降之性，亦得留连于脾胃之间矣。粳 米稼穑作甘，气味温和，禀容平之性，为后天养生之资，得此为佐，阴寒之物，则无伤 损脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。白虎主西方金也， 用以名汤者，秋金得令，而暑清阳解，此四时之序也。更加人参，以补中益气而生津， 协和甘草、粳米之补，承制石膏、知母之寒，泻火而火不伤，乃操万金之术者。(<伤寒 来苏集．伤寒论注。白虎汤证)) 方有执：所以用白虎两解表里之热，加人参润其燥而消其渴也。((伤寒论条辨．辨 太阳病脉证并治下)) 尤在泾：方用石膏，辛甘大寒，宜清胃热为君，而以知母咸寒佐之，人参、甘草、 粳米之甘，则以之救津液之虚，抑以制石膏之悍也。曰白虎者，盖取金气彻热之义云 耳。(<伤寒贯珠集。太阳篇上)) 王晋三：阳明热病化燥，用白虎加人参者，何也?石膏辛寒，仅能散表热；知母甘 苦，仅能降里热；甘草、粳米仅能载药留于中焦，若胃经热久伤气，气虚不能生津者， 必须人参，养正回津，而后白虎汤乃能清热化燥。((绛雪园古方选注．寒剂)) [点评] 白虎汤为常用方，成、柯二氏对本方的配伍意义均有阐发，但成氏主张知 母为君，柯氏主张石膏为君。从全方作用而言，石膏、知母两药都很重要，只有两药同 用，才能相得益彰，清阳明独胜之热，而胃津可保。诸家对加人参益气生津，则认识一 致。 [临床应用] (1)张仲景对本方的应用 1)白虎加人参汤治阳明热盛，津气两伤者：见26、168、169、170、222条。 2)白虎加人参汤治伤暑偏于热盛：见<金匮要略。痉湿暍病脉证治第二) (2)后世医家对本方的应用 1)(续名医类案)：治疗暑证，证见头痛，发热，或时烦躁，汗大出，大渴引饮，喘气。 2)<活人辨疑)：化斑汤(即白虎加人参汤)治赤斑， 口燥烦渴，中暍。 3)(古今医案)：白虎加人参汤治疗老人昏热谵语，喘乏遗尿之三阳合病证。 4)<保赤全书)：人参白虎汤治暑盛烦渴，痘出不快，又解麻痘、斑疹等热毒。 (3)现代应用 白虎加人参汤是辛寒清热、益气生津良方，现代临床常用于治疗下列多种病证： 1)呼吸系统。如大叶性肺炎、小儿支气管肺炎、麻疹合并肺炎等。刘鹤鸣氏根据 吴鞠通<温病条辨)“太阴温病，脉浮大而芤，汗大出微喘，甚至鼻孔搧者，白虎加人 参汤主之。若脉散大者，急用之，倍人参”，用清邪扶正之法治疗肺气将绝，以白虎加 人参汤治疗小儿肺炎合并心衰，效果良好，可以减少对毛地黄药物的依赖。并认为该方 不但能强心，而且能消炎，对中医治疗急症显示了良好的前景。在临床应用时，如口服 有困难，可鼻饲或保留灌肠。 2)疫证。如流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎，流行性出血热、流感等急性热 病属阳明气分热盛、气阴两伤者。焦氏曾以本方加减治愈乙脑9例，另外3例先投白虎 汤症状有改善，但未能痊愈，后以本方治疗而收全功。并指出使用白虎汤治疗后有的病 人症状虽减，而体温却未能降至正常，甚至有的患者体温反而上升，有的症状亦不好 转，此时改用白虎加人参汤，体温即可很快下降，诸症随之消失。 3)热证。临床常用于暑热、小儿夏季热及其它热病。汪氏以本方退35天高热。 孙氏等用本方合生化汤加减治疗产后高热。熊氏以本方加味治疗感冒高热不退。 郭氏等以本方加鲜荷叶适量治疗中暑，其中生石膏用至1000g。 4)糖尿病。糖尿病属中医消渴范畴，该病多因饮食不节、情志失调等引起，临床 症状以三多(多饮、多尿、多食)为特征，其病理变化主要是阴虚燥热，而以阴虚为 本，燥热为标，互为因果。总的治疗原则是泻热降火，生津滋阴。陈氏治疗糖尿病180 例，其中用本方治疗肺燥型11例。李氏等用中西医结合治疗糖尿病51例，对肺胃热 盛，表现烦渴多饮，口舌干燥，消谷善饥，形体消瘦，大便或干，舌质红，苔薄黄，脉 滑数者，以本方加味清热养阴。刘氏用本方治疗老年糖尿病92例，总有效率达 79％。吴氏等以加味白虎人参汤治疗胃热型糖尿病128例，有效率达86．72％，且对 口渴冷饮、唇干咽燥、消谷善饥、胃灼热等胃热症状有明显的改善作用。 5)其它。干氏用本方治疗慢性咽炎、干燥津枯、充血红艳，和鼻衄出血过多 者。张氏以本方救治甲状腺危象2例，并认为甲状腺危象临床所出现的身大热、汗 大出、口大渴、脉虚大无力，符合(伤寒论)中所述白虎加人参汤证。范氏用本方 治疗尿崩症，因肾阴不足，肾气失固，肺燥而气失敷布，水液不得散于周身，直趋膀胱 而致多尿，以白虎加人参汤加味，滋肾育阴，清热泄火生津止渴而获效。李氏用白 虎加人参汤化裁，益气生津，清热养阴并举，治“小儿疳渴证”。陈氏以本方治疗严 重饥饿症14例，均为女性，病程3月一5年。临床表现为饥饿能食，伴心慌、气急、 躁热、周身大汗，食后症状消失，片刻后症状再发，需反复进食，致体重迅速增加，大 便频数，气虚无力。西医检查无异常。均予知母、粳米各12g，石膏30g，甘草、红参 各lOg。水煎分2次服。服本方6—30剂后全部治愈，平均服药u．14剂。患者用药后 食量减少，体重下降，气虚症状缓解，均于1月内恢复正常生活和劳动。张开荣氏 用白虎加人参汤合生脉散加减治疗癃闭1例，患者系糖尿病、冠心病、糖尿病性肾病、 胃肠功能紊乱，因受凉发烧，相继出现二次心衰后，不能自主排尿。辨证阳明热盛，气 津两伤，水道失调。药后阳明热清，气津得复，水道得通而癃闭自愈。 (4)医案选录 1)暑厥。林某，女，38岁。夏月午睡后， 昏不知人，身热肢厥，汗多，气粗如 ．喘，不声不语，牙关微紧，舌苔黄燥，脉象洪大而芤。证属暑厥，暑为大热之邪，燔灼 阳明，故见身热炽盛；暑热内蒸，迫津外泄，则多汗而气粗如喘；热郁气机，所以四肢 反见厥冷；邪热内迫，扰于心神，正又不能胜邪，故神昏不语，脉见洪大而芤。治以清 暑泄热，益气生津，投白虎加人参汤。朝鲜白参、知母、粳米各15g，石膏30g，甘草 9g。服1剂后，脉静汗止，手足转温，神识清爽，频呼口渴，且欲冷饮，再投1剂而 愈。(<浙江中医杂志)1965；(8)：7) 2)白虎加人参汤退35天高热。杨某，女，15岁。于1992年5月20日晚突然高 热后，至1992年6月25日一直高热不退，体温38—40．5℃。曾住院作血常规、大小 便常规、血沉、血培养、痰培养、肝功能、肥达氏试验、骨髓穿刺、心电图、B超、胸 片等检查未发现明显异常而无法确诊；先后用过大量青霉素、先锋霉素、氨苄青霉素、 奎宁、雷米封等均无效。1992年6月25日下午诊见病人高热39．7℃，精神差，但神志 清，无汗出，口干渴欲饮，不欲食，小便短大便3日未解，舌尖红苔薄黄，脉洪数，全 身无斑疹。诊断为阳明白虎证。予白虎加人参汤：生石膏45g(先煎)，山药(代粳米) 20g，知母、党参各12g，甘草6g。2剂水煎服，每2小时1次，并密切观察体温。服药 2次后，体温降至38。7℃，次晨体温为37．7℃。下午复诊，精神好转，体温37．6℃， 能进食， 口干不甚，舌尖红苔微黄，脉细弱，热邪已大减，但津伤邪恋。再予生石膏 30g，山药20g，生地15g，知母、党参、玄参各12g，甘草6g，生姜9g，大枣3枚为 引。2剂，煎服法同前，26日晚8时体温36．5℃。27日患者精神明显好转， 口不干， 饮食大增，且大便通畅而愈。随访1月，体温正常，健康如故。(<四川中医)1993；1l (3)：30) 3)糖尿病。路某，女，54岁。1992年9月11日诊。患者一周前，过度劳累后， 烦渴引饮频繁，小便次数增多，明显异于往常。查：血糖9mmol／L，尿糖()。舌 红、苔薄白少津，脉细弱。诊断为糖尿病。属中医上消。为肺胃热盛，津液受伤。药用 人参白虎汤合生脉散加减：生石膏lOOg，潞党参50g，麦冬20g，五味子6g，知母、甘 草各log。服药3剂后，症状迅速好转，复查尿糖转阴，血糖恢复正常。以后随症加减 用药，调理巩固疗效，至今正常。按：病人烦渴频饮、小便次数增多，是肺胃热盛、津 液耗损所致。重用生石膏lOOg，以折热势、保护津液，用生脉散(潞党参、麦冬、五 味子)益气生津；知母增强石膏清泄肺胃郁热而润燥，同达到清热生津、益气养阴之目 的，药中病机，故获奇效。((四川中医)1993；n(7)：28) [按语] 白虎加人参汤以白虎汤清泄弥漫之邪热，加人参益气生津，为清补合用之 剂。对阳明热证且有气阴两伤者，均能取得满意疗效。后世医家对其运用有了许多发 展，广泛应用于临床各科，以壮热、烦渴、大汗、舌红少津、脉洪大而芤为主要运用指 征，甚则出现少气懒言、精神疲惫等症。近年来，尤多用于糖尿病属肺胃热盛、口渴喜 饮之病人。 [现代研究] 降血糖作用：据药理研究，人参主要成分是人参皂甙。人参具有抗应激、降血糖， 抑制某些细菌、原虫和结核杆菌等多种作用。而白虎加人参汤的降血糖作用又明显优于 单味人参。有人运用动物实验性糖尿病，对本方及其药物组成的复合作用，作了较详细 的观察，结论是方中知母为降血糖的主药，甘草、粳米能辅助发挥作用，它与人参配 合，反有拮抗作用，而石膏的加入又使之相互协调。日本人本村正健通过动物实验研究 白虎加人参汤及八味丸对糖尿病的作用，证实了这些方剂均有降血糖作用，但又以白虎 加人参汤较优，并且也发现了知母、人参、石膏在降血糖方面的协同作用。白虎加人参 汤对四氧嘧啶性糖尿病和抗胰岛素血清性糖尿病的酮体有抑制作用，其效力强弱按人 参、粳米、甘草、石膏、知母依次排列，但降血糖的作用却以知母为首“”。 第五节 阳明病兼变证的辨治(221--237) 一、阳明病攻下与多汗的辨证(221--224) [原文] 阳明病。脉浮而聚，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发 汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁不得眠。若下之。则胃中空 ． 虚，客气动膈，心中懊侬，舌上胎者，栀子豉汤主之。(221) 肥栀子十四枚．擘 香豉四合．锦裹 上二味，以水四升，煮栀子取二升半，去滓，内豉，更煮取一升半，去滓。分二 服，温进一服，得快吐者，止後服。 若渴欲饮水，口乾舌燥者，白虎加人参汤主之。(222) 知母六两 石膏一斤，碎 甘草二两。炙 粳米六合 人参三两 上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升， 日三服。 若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。(223) 猪苓去皮 茯苓 泽泻 阿胶 滑石碎，各一两 上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合， 日三服。 阳明病，汗出多而渴者，不可舆猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。 (224) [词解] (1)愦愦(kui溃)：<集韵)“心乱也”。形容心中烦乱不安之状。 (2)怵惕(cho ti触剔)：怵，恐也。惕。忧惧也。怵惕，即惊惧恐慌。 (3)客气：指外邪，此处指热邪。 (4)胎：即苔。 [提要] 阳明病，误下后可能．出现的三种变证及猪苓汤的治禁。 [释义] 本节四条原文描述了类似于阳明经腑同病的证候，不能用发汗、温针及攻 下的方法治疗。如误用攻下法，则可能出现变证，如变为栀子豉汤证，或白虎加人参汤 证，或猪苓汤证等。证见发热汗出，不恶寒，反恶热，表示表证已罢，热盛于里，邪热 迫津汗出，无论阳明经证抑或腑证均可见此证候，这是阳明病的热型，亦即阳明病外 证。同时见脉浮而紧，此脉浮是里热外扬，多见于阳明经热盛，脉紧是邪热成实，或有 宿食积于肠胃，邪热阻滞气机，可见腹满；由于肺与大肠相为表里，肠胃实结气阻，则 肺气为之不利，气逆而喘。咽燥口苦乃因胃热上炎。身重是阳明经热盛，气血流行不畅 而致。由此可见221条描述的是阳明经腑同病。本证不属表证，故不能用汗法治疗。误 汗则徒伤津液，致热邪更盛，热扰心神，可见烦躁，心神不安，谵语。若误用温针，是 以热治热，犯实实之戒。若用攻下，其误治后果比上述两种要轻，盖原有腑实证因攻下 而有所减；然原有阳明经热尚未尽去，根据无形邪热的轻重及主要侵犯的病变部位不 同，可产生不同的变证。 如热邪随攻下而大部分已去，郁热留扰胸膈和胃，可见心中懊侬，舌上生苔，或 黄，或黄白相兼，治宜清宣郁热，和胃除烦，用栀子豉汤。 若攻下后腑实虽去，然阳明经热亢盛，热伤气分，耗损津液，症见口渴欲饮， 口 干，舌燥，伴有身大热，汗大出，脉洪大，治宜用白虎加人参汤，大清里热，益气生 津。 若攻下后，邪热减而未尽，余热阻碍气机，致三焦气化失司，水气停留，证属水热 互结，阴液受损，症见发热脉浮，口渴欲饮，小便不利，宜用猪苓汤清热利水，滋阴润 燥。 224条指出了猪苓汤的使用禁忌。猪苓汤虽有清热养阴作用，但利水功能是主要 的，因此，凡不属水热互结，即没有水气内停，只是表现为热盛迫津汗出，热耗津液之 口渴、小便不利者，不能误用猪苓汤。猪苓汤证和白虎加人参汤证病机上均存在里有热 邪，阴津受损的情况，但猪苓汤证邪热不如白虎加人参汤证重，因此，发热、汗出、口 渴的程度较轻。从口渴一症的表现上看，亦有区别，白虎加人参汤证多为外感热病急性 阶段，以津液的急性受损为主，表现为大烦渴不解， 口舌干燥，而猪苓汤证多为外感病 后期，病势较缓，多表现为口渴欲饮或口渴不欲多饮，舌红少苔等。此外，里热亢盛所 致的小便不利，表现为小便短赤，猪苓汤证的小便不利多伴浮肿等停水症状。 猪苓汤证与五苓散证均属病邪与水气互结，三焦气化失司，均见小便不利， 口渴， 发热，脉浮等症，然五苓散证为寒邪寒证，可兼表未解，由于一部分寒邪入里，影响膀 胱气化，水气内停，故五苓散证口渴乃因气化失司，津不上承所致，表现为口渴或渴不 欲饮，或水入则吐。猪苓汤证为热邪热证，且有伤阴，多见于外感病后期，一般不兼表 证。 [选注] 成无己：脉浮发热，为邪在表；咽燥口苦，为热在经；脉紧腹满而喘，汗出，不恶 寒，反恶热，身重，为邪在里。此表里俱有邪，犹当和解之。若发汗攻表，表热虽除， 而内热益甚，故躁而愦愦，反谵语，愦愦者，心乱。经日：荣气微者，加烧针则血不 行，更发热而躁烦。此表里有热，若加烧针，则损动阴气，故怵惕烦躁不得眠也；若 下，里热虽去，则胃中空虚，表中客邪之气乘虚陷于上焦，烦动于膈，使心中懊侬而不 了了也。舌上胎黄者，热气客于胃中；舌上胎白，知热气客于胸中，与栀子豉汤，以吐 胸中之邪。 此(指223条一笔者注)下后，客热客于下焦者也，邪气自表入里，客于下焦，三 焦俱带热也。脉浮发热者，上焦热也；渴欲饮水者，中焦热也；小便不利者，邪客下 焦，津液不得下通也。与猪苓汤利小便，以泻下焦之热也。((注解伤寒论。辨阳明病脉 证并治)) 柯韵伯：脉证与阳明中风同。彼以恶寒，故名中风，此反恶热，故名阳明病。阳明 主肌肉，热甚无津液以和之，则肉不和，故身重，此阳明半表半里证也。邪已入腹，不 在营卫之间，脉虽浮，不可为在表而发汗；脉虽紧，不可以身重而加温针；胃家初实， 尚未燥硬，不可以喘满恶热而攻下，若妄下之，则肾液虚，故躁；心液亡，故昏昧而愦 愦；胃无津液，故大便燥硬而谵语也。若谬加温针，是以火济火，故心恐惧而怵惕。土 水皆因火侮，故烦躁而不得眠也。阳明中风，病在气分，不可妄下。此既见胃实之证， 下之亦不为过，但胃中以下而空虚，喘满、汗出、恶热、身重等证或罢，而邪之客上焦 者，必不因下除，故动膈而心中懊侬不安也。病在阳明，以妄汗为重，妄下为轻。舌上 苔句，顶上四段来，不恶、反恶，皆由心主；愦愦、怵惕、懊侬之象，皆心病所致，故 当以舌验之。舌为心之外候，心热之微甚，与苔之厚薄，色之浅深，为可征也。 上条根首条(指221条一笔者注)诸证，此条又根上文(指222条一笔者注)饮水 来。连用五“若”字，见仲景设法御病之详，栀子豉汤所不及者，白虎汤继之，白虎汤 不及者，猪苓汤继之，此阳明起手三法。所以然者，总为胃家惜津液，既不肯令胃燥， 亦不肯令水浸入胃。((伤寒来苏集．伤寒论注．阳明脉证)) 钱天来：舌上苔，……当是邪初入里，胃邪未实，其色犹未至于黄黑焦紫，必是舌 中微黄耳。(<伤寒溯源集。阳明上篇>) 汪苓友：此条病，(指223条一笔者注)，本接前第一条白虎加人参汤证，而伸言之 也。成注云，此亦“下后邪热客于下焦之证”，阳明病误下，胃中空虚，上焦受伤，与 下焦何与?盖下后则胃中津液亡，而燥渴欲饮水。但渴未甚而与之水，水不能消，积于 下焦，小便因而不利。其脉浮者，非风邪在表之脉浮，乃热邪伤气之脉浮也。夫热伤阳 明血分则潮热，热伤阳明气分，仍发热。故与猪苓汤，以专清里热，利小便，而脉浮发 热自愈，此又阳明病利小便之一法也。或曰渴欲饮水，与白虎汤证相同，且也白虎汤 证，亦未尝云小便利，兹何因其小便不利，即改用猪苓汤也?余答云：白虎汤证即有小 便不利者，但病人汗出多，水气得以外泄，今观下条云：汗出多，不可与猪苓汤，乃知 此证其汗亦少，汗与尿俱无，则所饮之水，安得不停?故用猪苓汤上以润燥渴，下以利 湿热也。或又问云：病人既停水湿，何以犹见燥渴?余又答云：今人病热，大渴引饮， 饮愈多，则渴愈甚。所饮之水既多，一时小便岂能尽去，况人既病热，则气必偏胜，水 自趋下，火自炎上，此即是水湿停而燥渴之征。(<伤寒论辨证广注。辨阳明病脉证并治 法)) 陆渊雷：经文“渴者”下，当有“虽小便不利”五字，言小便不利之由于汗多胃燥 者，不可与猪苓汤。盖猪苓汤之主证为小便不利或淋沥，虽不渴亦可用。若无此五字， 似渴为猪苓汤之主证矣。((伤寒论今释．阳明篇)) [评述] 历代医家对本节四条原文的阐述各有见解，成氏、柯氏解释了本证的病 理，治疗上不宜用发汗、温针及攻下，柯氏提出的“病在阳明以妄汗为重，妄下为轻” 的论点，颇合临床实际。柯氏云：“总为胃家惜津液，即不肯令胃燥，亦不肯令水渍入 胃”乃发前人所未发，启迪后学。汪氏论及猪苓汤证与白虎汤证的鉴别颇有见地，然猪 苓汤证停水乃因口渴饮水过多所致，似不妥贴。成氏谓猪苓汤证“三焦俱带热”，“邪客 下焦”于理于实尚屑可取。陆氏对224条补出“渴”下当有“虽小便不利”五字，对明 确猪苓汤证主症及与阳明里热亢盛证的鉴别，大有裨益，可资借鉴。 [治法] 清热利水养阴。 [方药] 猪苓汤方。 [方义] 猪苓汤中猪苓、茯苓、泽泻、滑石均有利水功能，其中猪苓、茯苓甘平， 淡渗利水，泽泻、滑石性寒利水而兼有清热作用，阿胶养阴润燥，因此本方以利水为 主，兼能清热养阴。此种宣通气机不用温药，而以利水为主的方式，对于停水兼里热伤 阴证尤宜，使利水而不伤津液，养阴而不滞腻，清热而无寒凝之弊。 [方论选] (医宗金鉴>引赵羽皇云：盖伤寒表虚，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡 肾中之阴与胃家之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚 过于渗利，则津液反致耗竭。方中阿胶质膏，养阴而润燥；滑石性滑，去热而利水。佐 以二苓之渗泄，既疏浊热而不留其壅瘀，亦润真阴而不苦其枯燥，是利水而不伤阴之善 剂也。故利水之法于太阳而用五苓者，以太阳职司寒水，故加桂以温之，是暖肾以行水 也。于阳明、少阴而用猪苓者，以二经两关津液，特用阿胶滑石以滋之，是滋养无形以 行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。(<医宗金鉴．订正仲景全书．伤寒论注。 辨阳明病脉证并治)) 柯韵伯：……二苓不根不苗，成于太空元气，用以交合心肾，通虚无氤氲之气也。 阿胶味厚，乃气血之属，是精不足者，补之以味也。泽泻气味轻清，能引水气上升，滑 石体质重坠，能引火气下降，水升火降，得既济之理矣。且猪苓阿胶，黑色通肾，理少 阴之本。茯苓滑石白色通肺，滋少阴之源。泽泻、阿胶咸先入肾，培少阴之体。二苓、 滑石淡渗膀胱，利少阴之用，皆滋阴益气之品，是君火之下，阴精承之也。以此滋阴利 水而升津，诸证自平矣。(<伤寒来苏集．伤寒附翼．猪苓汤)) [点评] 赵氏论本方与五苓散之功效异同及相应主治病证的区别，颇为允当。柯氏 释本方不仅能利水，且能使津升火降，交合心肾有独到之处。 [临床应用] (1)张仲景对本方的应用 1)用于阳明病下之后水热互结兼伤阴证，见223条。 2)用于少阴病余热伤阴，水气停留者，见319条。 3)(金匮要略。消渴小便不利淋病)，用本方治口渴，小便不利者。 (2)后世医家对本方的应用 1)<类聚方广义>用本方治小便不利或淋沥，渴欲饮水者。 2)(皇汉医学)用本方治疗淋证，全身水肿，气肿等。 3)(医方集解)用本方通治湿热黄疸口渴，溺赤。 (3)现代应用 1)泌尿系统：谷氏等统计分析了古今中外医案119例，说明猪苓汤主要用于内伤 杂病患者的治疗，绝大多数为泌尿系统疾病，如肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、 尿道炎等。张氏报导用猪苓汤治疗尿频急、尿道涩痛伴发热， 口渴，腰酸痛的急性 泌尿系感染，辨证属阳明热邪，深入少阴，阴虚停水，服汤3剂而愈。又治肾结石症见 小便频少，舌红，脉细数，服猪苓汤5剂而愈。何氏介绍用猪苓汤治疗肾盂肾炎多 年，急性发作，尿频尿急，发热口渴，舌燥质红，脉细数，5剂后诸恙悉除，说明猪苓 汤疏泄热邪水湿之气，并能滋养其真阴，故令热除渴止而愈。 2)呼吸系统：感冒发热，多日不愈，则外邪易化热入里，与水互结，导致湿热留 困，并伤及阴液，用猪苓汤可获良效。张氏报导治疗一感冒发热恶寒患者，二周不愈， 出现少腹里急，小便短赤，舌红苔薄黄，用猪苓汤加连翘、芦根2剂热退尿畅。李氏 治疗一患者因受雨淋后发热头痛，多日不退，邪热伤阴并内传下焦，出现小便黄短，舌 红苔黄，脉浮滑，用猪苓汤加丹皮、地骨皮1剂后汗出热退大半，再守方加麦冬、沙参 3剂而愈(5)。 3)消化系统：湿热内停肠胃致泄泻，病延不愈则伤阴，猪苓汤清热利湿养阴，于 证相合，故疗效颇佳。李氏治一患儿泄泻如水， 日 10余次，7天不愈，纳呆，精神差， 舌光绛无苔，脉弦细数，用猪苓汤加味，3剂症除而愈。张氏用猪苓汤加党参治疗小 儿肠炎，泄泻日十余次，口渴引饮，尿少而黄，舌红，苔黄腻，脉沉细数，证属气阴两 虚，水热偏渗后阴，服汤2剂尿量增多，粪转干，原方加扁豆、谷芽，续进2剂，病即 霍然。 4)传染病：王氏报导用猪苓汤加味治疗丝虫病乳糜血尿10例，其辨治要点是：病 程短，尿血鲜红者为热盛；伴有血丝或血块，排尿阻塞为挟瘀；病程长， 日久不愈，尿 血淡红为虚。其治疗皆以猪苓汤为基础方，属热者佐以清热凉血止血；挟瘀者佐以活血 化瘀止血；病久转虚者，佐以健脾肾，固摄统血。10例患者服药后均获临床治愈，服 药最少者6剂，最多者21剂，平均服药8剂。王氏认为治疗乳糜血尿，是取猪苓汤利 水滋阴，清热止血之功，加入萆藓、黄柏、篇蓄、瞿麦等，以助二苓、泽泻之清热利 尿；配以生地、仙鹤草、白茅根等，以助阿胶滋阴凉血止血，故猪苓汤加味治疗效果较 好。张氏用猪苓汤加生地、小蓟、栀子炭治疗钩端螺旋体病后遗症尿血患者，症见 尿血，茎中不适，少腹胀满，按之痛，舌红苔薄黄，脉细数，服药5剂，血止而愈。 (4)医案选录 1)尿浊。赵x×，女，64岁。3年前曾患慢性肾盂肾炎。5天前，曾腰部酸痛， 小便混浊如米泔水，有时夹有小血块，服西药不见好转。现仍腰酸腿软，尿频不疼，尿 液混浊乳白，易沉淀，杂有小血块，头昏耳鸣，五心烦热，口干欲饮，饮不解渴，舌质 晦淡而红，苔薄黄而腻，脉沉细而数。综上脉证，断为肾阴亏虚，阴虚有热，水气内停 之证。拟滋阴、清热、利水法，宗猪苓汤。处方：猪苓30g、茯苓30g、泽泻30g、滑 石30g、阿胶30g(烊化，冲)，3剂。药后诸症大见好转，复诊3次，共服上方18剂 而愈。追访一年未见复发。((北京中医杂志)1990；(5)：41) 2)乳糜血尿。房x x，女，60岁。血尿，如洗肉水色，有时挟有血丝、血块，小 便不畅一月余。实验室检查，小便外观色红，蛋白(+++)，白细胞(++)，红细胞 (++++)，乳糜尿试验阳性；血中查到微丝蚴，拟诊为丝虫病乳糜血尿。据其血尿无 痛，伴有烦热口渴，头晕，腰酸，乏力，脉细数，舌红苔薄等症状，证属热邪蕴结下 焦，热伤血络，真阴耗伤之尿血证，治以滋阴清热利尿，凉血止血，方用加味猪苓汤， 服药3剂，尿中血丝、血块明显减少；继服3剂，小便变为清白，偶尔带有血丝，宗上 方继服3剂，小便清晰如常，尿检及乳糜尿试验均转阴性。(<中国农村医学)1990；(3)： 33) 3)石淋。何x x，男，37岁。一年来，因患阳痿常服金匮肾气丸等壮阳药。两周 前突然左腰疼痛，顺输尿管向尿道放散，少腹拘急，尿意频数，点滴不利。诊为肾结 石。刻诊腰酸痛，腿软乏力，小便频少，尿色赤如浓茶，尿道不疼，心烦不得眠。舌质 暗红苔滑，脉沉细而弦。选用猪苓汤为主治。处方：猪苓30g、茯苓30g、泽泻30g、 滑石30g、阿胶30g(烊化，冲)，6剂。服药5剂时，尿下黄豆大结石一枚，诸症消 失，舌质尚红，脉象细数，给予猪苓汤合六味地黄汤6剂，服后无他不适，阳痿亦愈， 迄今未复发。(<北京中医杂志}1990；(5)：41) 4)咳血。李某，男，30岁。1993年8月28日就诊。患者1月前左侧阴囊生一痈 疮，大如鸡蛋，曾经治疗，疮溃后有所好转，但又出现胸痛、咳血症状，经服清肺止血 方，仍咳血不止，且伴发热。刻见：潮热，咳血痰稠，呼吸气短， 口渴引饮，小便黄 短，舌质红绛，苔黄，脉弦。放射科检查：胸肺未见异常。血液检查：红细胞4．3 x 工0”／L，白细胞10．5 x 1012L，血红蛋白135g／L。诊为湿毒下注，邪热上涌，肺络受 伤，阴分受损。以上病下取为法，宜清热利水，育阴止血。方用猪苓汤加茅根：猪苓 15g，茯苓15g，泽泻15g，阿胶20g(另烊化)，滑石30g，茅根15g。服药1剂，咳血 减半。连服3剂，诸症悉除。按：患者因湿毒下注，形成阴囊痈肿，虽溃流脓，而邪毒 未清，初用药不当，引起热毒上冲，波及上焦，伤及肺络，故咳血不止。病位在下，病 势向上，故以上病下取为法，根据湿、热、毒、动血、伤阴之病理特点，选用猪苓汤治 之。((国医论坛)1995；(4)：15) 5)泄泻。梁某，男，4岁。患儿泻清水样大便7天，曾先后服藿香正气丸、抗菌 素等，但泄泻不止。症见泄泻如水样， 日10余次，纳呆，精神倦怠，无泪多啼，舌光 绛无苔，脉弦细数。查血象、大便均正常。证属湿热泄泻伤阴。治宜清热除湿，育阴止 泻。方用猪苓汤加牡蛎：猪苓15g，阿胶13g(另烊化)，茯苓12g，泽泻12g，滑石 20g，牡蛎20g。1剂后泻减，舌上津回。守方加麦冬12g，五味子3g，太子参12g。连 服3剂，诸症俱除。按：患儿泄泻不止，观精神困倦，无泪多啼，舌绛无苔等症，此乃 湿热泄泻伤阴之特点。急宜用扶阴化气、分利小便的猪苓汤，并加牡蛎以摄阴气。阴亏 而利小便，是根据气化的关系而设，阴伤则不化，致水湿潴留，而真阴不生。而扶阴利 水则能祛其水湿，使气化得复，津液得回，则泄泻自止。(<国医论坛)1995；(4)：15) [按语] <伤寒论)中猪苓汤主要用于外感热病经治疗后余热留扰，气化失司，水 热互结，阴液受损的病证，后世医家宗仲景之法，大都用于小便不利或淋沥， 口渴欲饮 的证候。现代临床除用治外感病外，还用于内伤杂病，凡辨证属于水热互结，兼有阴伤 者，可用猪苓汤治疗，其临床表现以小便不利，渴，呕，心烦，咳，不眠等为主，与 (伤寒论)中猪苓汤证的表现一致，同时现代临床医家还用于伴有尿血，腰酸痛者，因 对此种病证，猪苓汤确可起到清热利水，止血养阴的疗效。猪苓汤证的舌质多为舌红、 舌绛，苔少或无，或薄黄，或黄腻。脉多细数，或兼弦、沉、滑等。 临床运用猪苓汤一般均守原方，猪苓汤虽药仅五味，然用药精当，配伍严密，本方 通过利水而使热孤，对于湿热胶结病证，起到渗湿于热下的效果。方中阿胶填精补肾 阴，能使肾脏恢复其主水制水功能，且有止血作用，为医家所看重。 [现代研究] (1)猪苓汤的利尿作用：原中琉璃子等对猪苓汤、五苓散、柴苓汤的利尿作用进行 研究，并以其对成长期大白鼠的生长和水、电解质代谢的影响为中心进行研究，观察服 用各种利尿剂的24小时尿量及钠的排泄量，发现中药也具有与西药同样或更强的利尿 作用，特别是猪苓汤的利尿作用显著。从实验中可看到猪苓汤不破坏水盐平衡而有 利尿作用L8j。油田正树等在应用水负荷大鼠的急性实验中，发现猪苓汤在大量水负荷 的条件下，在用量低时，初期见利尿作用，在少量水负荷条件下，难以呈现利尿作用。 由此可见猪苓汤在水滞状态时服用有利尿作用，另外以大剂量应用见排尿量减少，可见 猪苓汤的药效可能存在着有效的用量范围。 (2)猪苓汤的排石作用：小林信之等经实验结果显示猪苓汤使用大剂量组自排率相 应增高，尤其在15g用量组。在全部病例组中，不仅结石位于上部的排石，而且整个7 例均排石，因而作者认为，这个用量不仅仅是没有副作用，而且电极板通电法与猪苓汤 大剂量并用的方法，对于诱发排出输尿管结石也是有效的。用猪苓汤5g／日无效，增量 至lOg／Et、15g／日即可见效。 (3)猪苓汤对慢性肾功不全的影响：原中琉璃子等给慢性肾功不全大白鼠投与猪苓 汤得到如下结论：①慢性肾功不全大白鼠电解质代谢紊乱，血浆K、Mg浓度升高，Ca 浓度下降，脏器中Na、K、Ca、Mg、Zn升高；②猪苓汤增加这些离子从尿中排泄，推 定有抑制细胞内液和外液中这些电解质浓度升高的作用。 |
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