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己椒苈黄丸 汉张仲景《金匮要略方论》 防己 椒目 葶苈熬 大黄各一两 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮，服一丸，日三服，稍增，口中有津液，渴者加芒硝半两。 【主治】病痰饮，水走肠间，腹满肠鸣，口舌干燥，小便不利，大便秘结，或见身体浮肿，脉弦滑而有力。 【方论选萃】 明赵以德：肺与大肠合为表里。肺本通调水道，下输膀胱，今不输膀胱，仅从其合，积于肠间。水积则金气不宣，膹郁成热为腹满，津液遂不上行，以成口燥舌干。用防己、椒目、葶苈，皆能利水行积聚结气，而葶苈尤能利小肠。然肠胃受水谷之气，若邪实腹满者，非轻剂所能治，必加大黄以泻之（《金匮玉函经二注》）。 明徐彬：中脘以下曰腹，腹满自不得责上焦。口舌在上，上焦无病，何以干燥则知腹满为大肠病，口舌干燥乃水气伤阴，大肠主津液，阴伤而津液不得上达，口舌乃干燥矣，故曰此肠间有水气。药用防己，不言木，汉防己也。肠间为下焦，下焦血主之，汉防己泻血中湿热，而利大肠之气。椒目椒之核也，椒性善下，而核尤能利水。葶苈泄气闭而逐水，大黄泄血闭而下热，故主之。若口中有津液，是大肠之阴不为饮伤，故阴津不亡，而胃家之津反为壅热所耗，故渴乃热在胃，为实邪，故加芒硝急下之以救胃耳。先服一小丸起，尤巧，所谓峻药缓用也（《金匮要略论注》）。 清程林：此水气在小肠也，防已、椒目导饮于前，清者得从小便而出；大黄、葶苈推饮于后，浊者得从大便而下也。此前后分消，则胀满减而水饮行，脾气转而津液生矣。若渴，则甚于口舌干燥，加芒硝佐诸药以下腹满，而救脾土（《金匮要略直解》）。 清尤在泾：水既聚于下，则无复润于上，是以肠间有水气而口舌反干燥也。后虽有水饮之入，祗足以益下趋之势，口燥不除，而腹满益甚矣。防己疗水湿，利大小便；椒目治腹满，去十二种水气；葶苈、大黄泄以去其闭也。渴者，知胃热甚，故加芒硝。经云：热淫于内，治以咸寒也（《金匮要略心典》）。 清吴谦等：心下有痰饮，喉间有漉漉声，肠间有水气，肠中有沥沥声者，用苓桂术甘汤，即温药和之之法也。若更腹满，则水结实矣；口干舌燥，则水不化矣。故以防己、椒目、葶苈、大黄前后分攻水结，水结开豁，则腹满可除；水化津生，则口燥可滋。小服而频，示缓治之意。稍增者，稍稍增服之。口中有津液渴者，乃饮渴也。加芒硝者，以峻药力耳（《医宗金鉴订正金匮要略注》）。 【近代验证】 例一 张文礼治急性肾炎、尿毒证案（选自《新中医》1985年第1期） 李某某，女，25岁，农民，已婚。 因浮肿、尿少，头痛头晕，呕恶，嗜睡五日，请余诊治。 患者三周前感冒，发热恶寒，咽喉疼痛，三日后眼睑浮肿鲜泽，随之全身浮肿，按之如泥，腰痠困疼痛，胸闷腹胀，纳差，经中西药治疗罔效。现症：头痛头晕，低热，嗜睡，呕恶欲吐，纳呆腹胀，腰痠困，溲少色赤，每日尿量500～700毫升左右，大便三日未解，下肢高度浮肿，面色晦肿，舌质淡红胖、苔白黄腻，脉沉弦滑。查体温37.2℃，血压160／96毫米汞柱，尿常规：蛋白（＋＋＋），红细胞15～20，颗粒管型（＋＋）。血液生化，尿素氮68毫克％，肌酐5.6毫克％，二氧化碳结合力38.1容积％。西医诊断：急性肾炎、尿毒症。治疗经过：静滴葡萄糖、维生素、碳酸氢钠，肌注青、链霉素、速尿等，不效。请张老诊治，辨为水湿蕴久生毒，毒邪弥漫三焦，治当逐水通利。仍用西药支持治疗。中药处方： 防己、葶苈子各12克 大黄（后下）15克 白茅根、车前子各30克 川椒目、生甘草各6克 浓煎，分次频服。另加针刺人中、神门，醒神清脑；艾灸神阙、涌泉，温阳通便。 二诊：服用上方三剂后，大便通畅，日2～3次，尿量增加，每日800～1000毫升左右，呕恶亦平，头痛眩晕始减，神志略清，稍能进饮食，身倦乏力，效不更方，续进三剂，水煎服，针灸同上去人中穴。 三诊：大便日3～4次，呈稀软便，尿量增加，纳食稍增，头晕头痛悉除，神志清醒，浮肿始减，上方减大黄为9克，续进三剂。停用针灸。 四诊：浮肿减退，纳食增加，腰痠疼痛均减，查血压120／80毫米汞柱，尿常规：蛋白（＋＋），红细胞偶见，颗粒管型（0～1），尿素氮降至20毫克％，肌酐1.7毫克％。改用下方： 生黄芪30克 防已18克 云茯苓12克 泽泻、丹皮各9克 生地黄、白茅根各20克 杜仲15克 甘草6克 十剂，水煎服。 五诊：浮肿全消，腰痠困痛除，饮食、大便正常，仍感乏力，乃告愈出院。出院后仍用上方服用十五剂，复查血尿常规正常，随访二年健康，参加体力劳动。 例二 张文礼治肝硬化腹水、肝昏迷案（选自《新中医》1985年第1期） 王某某，男，56岁，1981年5月3日入院。 患者于三年前因患急性黄疸型肝炎，住某医院治疗半年，好转出院。出院后继续中西医治疗，病终不愈，渐致腹胀痞满，两胁胀痛，下肢浮肿，住某医院，诊为肝硬化腹水。三月前上症加剧，面色晦黄，腹大如鼓，移动性浊音明显，气喘不能平卧，下肢凹陷性浮肿，阴囊肿大，厌食纳呆，三日未大便，尿少色赤，形体消瘦，神疲昏睡，夜晚躁扰，谵语。舌胖大有齿痕，脉沉弦滑。检查：胸背见蜘蛛痣，腹围98厘米。食道造影：食道静脉曲张。超声波诊断：肝肋下5厘米，脾肋下4厘米。肝功：麝浊28单位，黄疸指数12单位，转氨酶500单位。血液生化：尿素氮62毫克％，二氧化碳结合力37容积％，白蛋白2.8％，球蛋白3.9％。西医诊断：肝硬化腹水、肝昏迷。治疗经过：西药静滴葡萄糖、谷氨酸钠、碳酸氢钠、维生素C等，未见好转，请张老诊治。诊为腹胀，辨为痰瘀水互结，邪毒蕴阻，急当通便泻浊，利尿解毒。处方： 防已、葶苈子各12克 川椒目6克 大黄15克（后下） 芒硝10克（冲） 三剂，水煎服。同时服用安宫牛黄丸，一日两丸。针灸人中、神门、涌泉。 二诊：服用上方，喘息始减，大便日3～4次，呈软稀便。尿量增多，神情略振，续上方三剂，停用针灸。 三诊：腹胀减轻，浮肿消退，胃纳略增，大便每日2～3次，上方减芒硝加丹参30克，生黄芪40克，莪术、三棱各12克，6剂。 四诊：病情好转，再服用上方六剂。 五诊：饮食增加，精神已振，大便每日1～2次，浮肿退净，腹围60厘米，改用下方：黄芪、茵陈各30克，防已15克，茯苓12克，葶苈子、大黄、莪术、三棱、炙甘草各9克，麦冬12克，丹参25克，服20剂后复查血常规正常，肝功：黄疸指数6单位，麝浊5单位，转氨酶70单位，尿素氮16毫克％。 例三 张文礼治心包炎、心包积液案（选自《新中医》1985年第1期） 王某某，男，16岁。 十天前，感受风温之邪，始发热恶风寒，汗出，周身不适，身倦乏力，纳呆，咳嗽胸闷，服用感冒药三天未见好转。近日来，胸闷胸痛，气短心悸，咳喘，大便二日未解，小便少而赤。心电图诊断：心包炎。而住院治疗，经用抗菌素治疗，未见好转。现症：胸闷胸痛，心慌气短，咳喘，腹胀满，有移动性浊音，下肢浮肿，颈静脉怒张。血常规尿常规正常，血沉60毫米/小时，超声波报告：心包积液。舌质红苔厚，脉弦滑。证属痰湿阻滞于内，胸阳不宣，治当豁痰通阳。用已椒苈黄汤和栝蒌薤白半夏汤加减： 防已、栝蒌、葶苈子各15克 川椒3克 厚朴、炙甘草、大黄各9克 薤白12克 大枣3枚引 三剂，水煎服。 二诊：胸闷胸痛减，气短心悸好转，腹满腹胀减轻，大便每日2～3次，尿量增多，舌脉同前。上方加减服12剂，诸症消失，复查血尿常规正常，血沉降至11毫米/小时，心电图、超声波未见异常。再用炙甘草汤和栝蒌薤白半夏汤调理，服20剂，乃告痊愈出院。 |
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