高血压治疗

【摘要】  老年人高血压有其特有的病理生理学特征，并且患者多有并发症或合并其他系统疾病，因此老年高血压的治疗应考虑其特点。本文综述了老年人高血压发病特点及其治疗进展，提出对于老年人高血压降压治疗应该多方面综合考虑，不仅要考虑血压的降低,而且要考虑老年人生理特点和靶器官保护，合理选用降压药物。

【关键词】  老年人；高血压；特点；治疗

    老年人高血压指的是年龄在60岁以上人群中，血压持续或非同日3次以上达到或超过高血压的诊断标准，即收缩压（SBP）≥140mmHg(18.6kPa)和(或)舒张压（DBP）≥90mmHg(12kPa)的高血压患者。老年人群中，单纯收缩期高血压（ISH）患者超过45%，其发病率、并发症及死亡率均较高［1］，对老年健康是个不容忽视的问题。老年人高血压中一部分是成年时期高血压的延续，另一部分是随着年龄增长，出现动脉粥样硬化，血管顺应性变差，从而导致血压升高。

    1  老年人高血压的特点

    老年人在高血压发病方面有以下特点：(1)以收缩压升高为主。老年人血管弹性差，随着年龄增长，其主动脉可硬化至近乎无弹性，心脏射血时主动脉不能充分扩张，致使收缩期血压骤增，而在心脏舒张期动脉无明显回缩，致使舒张压骤降，表现为收缩压升高，舒张压降低。但当伴有心肾功能不全，容量负荷增大时也会出现舒张期血压升高。(2)血压波动大。收缩压尤其明显，这主要是因为老年患者血管压力感受器敏感性降低，反应迟钝，对血压波动的调节功能减弱。另外，季节气候变化、疲劳、情绪等因素也会造成血压不稳定。这种血压较大幅度的异常波动其结果对心脏危害更大，更易发生心力衰竭，同时也更易发生心脏意外和脑卒中，并影响对患者血压总体水平和治疗效果的估价［2］。(3)易受体位变动的影响。体位性低血压的发生率较高，特别是在抗高血压药物治疗中更易发生，出现伴随体位改变的头晕、昏厥等脑供血不足的表现，这与压力感受器敏感性减退也有关系。(4)并发症多且严重。老年患者高血压和动脉硬化互为因果，易出现心、脑、肾等终末器官损害和并发症，心、脑血管意外，肾脏病变、眼底病变等并发症，致残、致死率高。(5)易出现假阳性高血压。因老年人硬化的动脉血管难以被水银柱血压计的气囊所阻断，易得出比实际值为高的血压读数，按此读数降压则易因过度治疗而造成低血压，甚或危及生命［3］。另外白大衣高血压在临床也不少见，采用动态血压监测可更客观地反映血压波动情况。(6)对治疗反应的个体差异大。老年患者胃肠吸收功能、肝肾功能、受体敏感度的差别很大，治疗效果也有很大的个体差异性。所以治疗应从小剂量开始，给药间隔也宜延长，以找出合适的个体给药方案［4］。  2  老年人高血压的治疗

    2.1  非药物治疗    肥胖、饮酒、高钠饮食、情绪紧张都是血压升高的原因，故非药物治疗适于所有的老年高血压患者。每一例老年高血压在开始治疗时改善生活方式都是必要的，如戒烟、限酒、控制体重（BMI≤24kg/m2）、避免情绪剧烈波动、适当锻炼、生活规律、采用低脂、低钠（＜6g/d）、优质蛋白、富钾食物饮食、保证睡眠等。有研究表明,单纯限钠、运动、减肥方案能使老年高血压降低6/5mmHg［5］。为降低心血管危险因素,须停止吸烟。

    2.2  药物治疗    目前用于治疗高血压病的药物品种很多，临床常用的共六大类，六十余种。临床上常用的降压药物有利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂、ACEI及ARB均对老年人高血压的治疗有较强的证据，因而宜作为首选一线用药，而中枢类降压药可能引起老年人抑郁症，最好避免使用。在达标降压的前提下，强调全面降低心脑血管发病率和病死率，结合老年人肝肾功能下降，药物代谢缓慢及个体差异较大的特点，需要注意以下原则［6～9］：(1)采用最小有效剂量，尽量减少不良反应。(2)选用长效、缓释制剂，作用持久，降压平稳，患者依从性好，避免短效药物造成血压波动过大。(3)单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加药物剂量，以免增加不良反应，可采用2种或2种以上的药物联合治疗。JNC7指出，当血压≥目标值20/10mmHg,即应联合治疗。ESH/ESC2003指南推荐联合用药方案：利尿剂分别与β阻滞剂、CCB、ACEI、ARB联用；CCB(二氢吡啶类)与β阻滞剂联用；CCB与ACEI或ARB联用；β阻滞剂与α阻滞剂联用。合理的配伍还应考虑各药作用峰值和血压波动的规律。如清晨血压骤升可晚上给药，而不是必须晨起服药。(4)老年人单纯收缩期高血压具有低肾素、低交感神经活性、高容量与高搏出量的特点。因此,在治疗上长效二氢吡啶类钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂单独或联合使用效果较好,要优于ACEI与β受体阻滞剂。(5)遵循个体化原则。根据年龄、肝肾功能、并存疾病及药物的作用、代谢、不良反应和药物间的相互作用合理用药。根据JNC7针对不同危险因素的药物选择，糖尿病患者应将血压控制在130/80mmHg以下，常需联合用药，利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、CCB均对减少心血管事件有益。ACEI、ARB有利于防止肾病进展，可用于慢性肾病患者。非急性期脑卒中患者进行适度降压能减少卒中复发，可选用噻嗪类利尿剂、ACEI（急性期血压控制在160/100mmHg左右）。心衰患者可联用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂。心肌梗死后以β受体阻滞剂、ACEI、醛固酮拮抗剂联用可减少心肌重构，抑制RAS系统激活。冠心病高危患者可选用利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、CCB。由上可见，ACEI和ARB几乎覆盖所有危险因素的治疗，因其能抑制心室重构、降低肾小球压力，减少慢性肾病病人尿蛋白排泄，有效保护心肾功能［10］。不过也需要关注其升高血钾和降低肾脏灌注致肾功能损害情况。相当一部分老年患者同时合并多系统病症，同时服用多种药物，这种情况下须注意药物之间相互作用，避免降低疗效或产生毒副作用。祖国医药通过辨证施治对血压的降低有一定帮助，并可对患者一些自觉症状有明确的改善作用，有研究表明一些中药具在多途径、多靶点降血压作用，如川芎、当归、赤芍、丹皮有钙拮抗样作用，葛根、佛手有β受体阻滞作用，茯苓、泽泻、防己、萹蓄有利尿作用，山楂、首乌、白芍、牛膝有ACEI样作用等［11］。结合老年患者多有阴虚、痰瘀的体质特点加以辨证，可调节机体功能，有助于稳定血压。