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病案
李某，男，15个月。2002年1月29日入院。
腹泻12天，加重1天。
患儿入院前12天不明原因腹泻黄色稀水便，每日5～6次，量中等。进食后呕吐，量不多。入院前一天腹泻加重，日达10次左右，量多，尿量减少。现口渴，尿量减少，食欲差，精神不振，有时烦躁。查体：面色苍白，精神较差，呼吸稍快，口唇干燥，弹性较差，眼窝凹陷（图11 -1）。听诊心音稍钝，肺部听诊无异常。辅助检查：大便常规：黄色稀便，白细胞+～++，无脓细胞。血生化：Na↑+：125 mmol/L，K+：3.5 mmol/L，C1↑-：98 mmol/L。CO↓2结合力：13.2mmol/L。
[问题]
1.该患儿目前如何诊断？
2.本病还可做哪些辅助检查以完善诊断？
3.目前如何制定第一个24 h补液方案？
体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压是维持正常生命功能的重要保证，它们在肺、肾及神经、内分泌等系统的正常调节下，保持相对的稳定。由于小儿处于生长发育阶段，代谢旺盛，对水和电解质的需求相对较多，而调节水、电解质.和酸碱平衡的机制尚未发育完善，小儿体液平衡易受疾病和外界环境影响而发生紊乱。因此，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见，重者可危及生命。
一、小儿体液平衡的特点
（一）体液的总量及分布
人体体液由血浆、间质液和细胞内液三部分组成，其中血浆和间质液合称为细胞外液。小儿主要是间质液，所占比例较成人高，血浆和细胞内液量的比例则与成人相近，年龄愈小，体液占体重的比例愈高（表11 -4）。
（二）体液中的电解质成分
细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。细胞外液的电解质以Na↑+、CI↑-、HCO3↓↑等为主，其中Na↑+占细胞外液阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用；细胞内液以K↑+、Mg↑2+、HPO↑2-↓4和蛋白质等为主，K+大部分处于解离状态，占细胞内液阳离子总量的78%，维持着细胞内液的渗透压。新生儿在生后数日内血钾、氯偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。
（三）小儿水代谢的特点
1.水的需要量大，交换率高 水的需要量与新陈代谢、摄入热量、经肾排出溶质量、不显性失水及环境温度等多种因素有关。小儿生长发育快，机体新陈代谢旺盛，摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积大，呼吸频率快，不显性失水多（约为成人的2倍）。故按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。不同年龄每日所需水量见表11 -5。
水的排出主要经肺、皮肤、汗液、大小便，其中皮肤和肺蒸发的水分为“不显性失水”，是调节人体体温的一项重要措施。小儿排泄水的速度较成人快，年龄越小，交换率越高，婴儿每口水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，故婴儿体内水的交换率比成人快3～4倍，加上婴儿对缺水的耐受力差，在病理情况下如果进水不足或有水分继续丢失，将更易脱水。
2.体液平衡的调节功能不成熟 小儿调节水、电解质和酸碱平衡的神经、内分泌、肺、肾等器官发育未完全，功能未成熟。新生儿和婴幼儿肾脏浓缩功能只达成人的一半，因此，小儿在排泄同量溶质时所需水量较成人为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增多时，易发生代谢产物潴留和高渗性脱水。肾脏稀释能力虽可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄入过多，易发生水肿或低钠血症。
二、临床常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱
（一）脱水
脱水是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。
1.脱水程度 反映患病后累积的体液丢失量，一般根据精神、神志、皮肤弹性、循环情况、前囟、眼窝、尿量及就诊时体重等综合分析判断。常将其分轻、中、重三度。
(1)轻度脱水 失水量占体重的5%以下(30～50 mL/kg)。患儿精神正常或稍差；皮肤稍干燥，弹性尚可；眼窝、前囟轻度凹陷；哭时有泪；口唇黏膜稍干；尿量稍减少。
(2)中度脱水 失水量占体重的5%～10%(50～100 mL/kg)。患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤干燥、弹力差；眼窝、前囟明显凹陷；哭时泪少；口唇黏膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少，脉搏增快，血压稍降或正常。
(3)重度脱水 失水量占体重的10%以上（100～120 mL/kg）。患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤灰白或有花纹，干燥，失去弹性；眼窝、前囟深度凹陷，闭目露睛；哭时无泪；舌无津，口唇黏膜极干燥；因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝，脉细而快，血压下降，四肢厥冷，尿极少或无尿等。
2.脱水性质 指现存体液渗透压的改变，常用血清钠含量来判定细胞外液的渗透压。脱水时，由于水和电解质（主要是钠）丢失的比例不同，据此将脱水分为等渗、低渗和高渗三种类型。等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。
(1)等渗性脱水 水和电解质（主要是Na↑+）以血浆含量浓度成比例丢失，血浆渗透压在正常范围内，血清钠浓度为130～150 mmol/L。临床上最多见于呕吐、腹泻、进食不足等原因所致。损失的体液主要为循环血容量和间质液，细胞内液无明显改变。由于肾脏可以调节水和电解质的平衡，使体液维持在等渗状态，因此临床所见的脱水多属等渗性。
(2)低渗性脱水 电解质的损失量比水多（失钠比例大于失水），血浆渗透压较正常低，血清钠< 130mmol/L，细胞外液呈低渗状态。临床上多见于营养不良性慢性腹泻、补液时输入大量非电解质溶液、充血性心力衰竭、慢性肾疾病患儿长期禁盐并反复应用利尿剂，以及大面积烧伤损失血浆过多者。由于细胞外液渗透压低，水向细胞内转移，造成细胞外液容量减少更明显，同时出现细胞内水肿（包括神经细胞水肿）。临床特点为脱水症状比其他两种类型严重，更易发生休克。患儿可有脑细胞水肿，颅内压增高的表现，如烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥等神经系统症状。
(3)高渗性脱水 电解质损失量比水少（失水比例大于失钠），血浆渗透压高于正常，血清钠> 150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。临床上多见于病程较短的呕吐、腹泻伴高热、不显性失水增多而给水不足（如昏迷、发热、高温环境、呼吸增快）、口服或静脉注入过多的等渗或高渗液、垂体性或肾性尿崩症、使用大剂量脱水剂等患儿。由于细胞外液量减少，其渗透压增高，水自细胞内向细胞外转移，使细胞外液量减少得到部分补偿，故在失水量相等的情况下，脱水征较上述两种脱水为轻，循环障碍症状也不明显，但在严重脱水时亦可发生休克。由于细胞外液渗透压增高和细胞内脱水，患儿呈现黏膜和皮肤干燥明显，烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高甚至惊厥；严重者出现神经细胞脱水、皱缩，脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，亦可发生脑血栓。
（二）酸碱平衡紊乱
酸碱平衡是指正常体液保持一定的H↑+浓度，以维持机体正常的生命功能。机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质（主要是前者），机体必须通过缓冲系统及肺、肾的调节功能来保持机体正常的pH，以保证机体的正常代谢和生理功能。健康人的血浆呈微碱性，pH为7.4(7.35～7.45)。pH<7.35称为酸中毒，pH >7.45称为碱中毒。
血浆pH主要取决于血液中最主要的一对缓冲物质，即碳酸氢盐缓冲对[rico-↓3]和[ H↓2 C0↓3],两者含量的比值正常为20:1。当肺呼吸功能障碍导致C0↓2排出过少或过多，使血浆中[ H↓2C0↓3]的量增加或减少所引起的酸碱平衡紊乱，称为呼吸性酸中毒或碱中毒。若因代谢紊乱使血浆中[HCO↑-↓3]的量减少或增加而引起的酸碱平衡紊乱，则称为代谢性酸中毒或碱中毒。出现酸碱平衡紊乱时，如果机体通过缓冲系统及肺、肾调节，使血液pH仍保持在正常范围内时，则称为代偿性酸中毒或碱中毒。
1.代谢性酸中毒 为最常见的一种酸碱平衡紊乱，由于细胞外液中[H↑+]增高或[ HCO↑-↓3]降低所致。
(1)病因 ①体内碱性物质丢失过多，常见于腹泻、肠道造瘘、肾小管酸中毒等；②酸性物质摄入过多，如长期服用氯化钙、氯化铵、水杨酸等；③体内酸性代谢产物产生过多或排出障碍，如饥饿性、糖尿病性酮症酸中毒，脱水、缺氧、休克、心跳骤停所致的高乳酸血症等；④肾功能障碍等。
(2)临床表现 轻度酸中毒的症状不明显，常被原发病所掩盖。较重酸中毒表现为呼吸深而有力，唇呈樱桃红色，精神萎靡，嗜睡，恶心，频繁呕吐，心率增快，烦躁不安，甚则出现昏睡、昏迷、惊厥等。严重酸中毒，血浆pH<7.20时，心肌收缩无力，心率转慢，心排血量减少，周围血管阻力下降，致低血压、心力衰竭和室颤。半岁以内小婴儿呼吸代偿功能差，酸中毒时其呼吸改变可不典型，往往仅有精神萎靡、面色苍白等。
(3)治疗 ①积极治疗原发病，除去病因。轻度酸中毒经病因治疗，通过机体的代偿可自行恢复，如脱水酸中毒经过补液后，循环和肾功能得以改善，酸中毒即可纠正。②应用碱性药物。对中、重度酸中毒，可用碱性溶液治疗，一般主张pH <7.2时可用碱性液。碳酸氢钠液为碱性药物首选，可口服或静脉给药，能直接增加碱储备，中和[H↑+]。在无条件测定血气或测定结果尚未出来之前，可先暂按提高血浆[HCO↑-↓3]5 mmol/L计算（1.4% NaHCO↓33 mL/kg可提高[HCO↑-↓3]约1 mmol/L），必要时2～4h可重复。有血气测定结果时可按公式计算：所需补充的碱性溶液mmol数=剩余碱(BE)负值×0.3×体重(kg)。因5%碳酸氢钠1 mL=0.6 mmol，故所需5%碳酸氢钠量(mL)=（-BE）×0.5×体重(kg)。一般将5%碳酸氢钠稀释成1.4%碳酸氢钠溶液静脉输入，先给计算总量的1/2，然后根据治疗后的反应决定是否需要继续用药。由于机体的调节作用，大多数患儿无需给足量即可恢复。纠正酸中毒过程中，钾离子进入细胞内使血清钾浓度下降，故应注意及时补钾。酸中毒纠正后，游离钙减少而出现抽搐者，应注意补钙。
2.代谢性碱中毒 是由于体内[H↑+]丧失或[HCO↑-↓3]增加所致，儿科临床比较少见。
(1)病因 ①机体内酸性物质大量丢失，如剧烈呕吐或胃管引流丢失大量盐酸引起的低氯性碱中毒；②用碱性药物过量；③长期使用利尿药或其他原因引起低钾性碱中毒；④高碳酸血症，见于呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌[H↑+]和增加[HCO↑-↓3]回吸收；⑤应用人工辅助机械通气后，血浆[HCO↑-↓3]含量仍较高。
(2)临床表现 轻症除原发病外可无其他明显症状；重症表现为呼吸慢而浅或暂停，头晕、躁动、手足麻木；当失代偿时，血中游离钙减少，出现低钙性手足搐搦，伴低钾者出现低钾症状。
(3)治疗
①病因治疗 治疗原发病，停用碱性药物，纠正脱水，补钾、氯、钙。
②轻症 静滴0.9%氯化钠注射液，可得到纠正。
③重症 pH >7.6，[HCO↑-↓3] >40 mmol/L，血[C1↑-]< 85 mmol/L，可给予氯化铵治疗。氯化铵用量计算公式如下：所需氯化铵( mmol)数=（测得的[HCO↑-↓3]值- 22）mmol/L×0.3×体重(kg)。先用1/2量稀释成0.9%氯化铵液（等渗）缓慢静脉滴注，以后视病情而定。肝、肾功能不全者和呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒者禁用。有低钾、低钙者须相应补给钾、钙剂。
3.呼吸性酸中毒 是由于通气障碍导致体内CO↓2潴留、H↓2CO↓3增高所致，儿科亦较多见。
(1)病因 ①急、慢性肺部疾患，如肺炎、支气管哮喘、肺水肿、喉头水肿、呼吸道异物、分泌物堵塞、肺不张、肺萎缩、呼吸窘迫综合征等。②多发性神经根炎、低血钾等引起呼吸肌麻痹、换气不足。③呼吸中枢功能减退或受抑制，如呼吸抑制药物过量、缺氧缺血性脑病、颅脑外伤等。④人工呼吸机使用不当，吸入CO↓2过多。
(2)临床表现 除原发病表现外，缺氧为突出症状。高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加，致头痛及颅内压增高。
(3)治疗 主要是治疗原发病，改善通气和换气障碍，解除呼吸道阻塞，给予充分O↓2，必要时用人工呼吸机以改善缺氧和高碳酸血症。对重症失代偿性呼吸性酸中毒患儿，应行气管插管或气管切开，可给予5%碳酸氢钠或酌情应用呼吸兴奋剂，一般禁用镇静剂。
4.呼吸性碱中毒 由于通气过度导致体内CO↓2过度减少，血浆中H↓2CO↓3降低所致。
(1)病因 ①通气过度，如长时间剧烈哭闹、高热伴呼吸增快、癔病及呼吸机使用不当导致的CO↓2排出过多。②呼吸系统疾病、颅脑外伤或呼吸兴奋药物过量导致呼吸中枢兴奋，过度呼吸。③低氧、严重贫血、肺炎、肺水肿等。
(2)临床表现 主要为呼吸深快。
(3)治疗 治疗原发病为主，改善呼吸功能后碱中毒可逐渐恢复。有手足搐搦者给予钙剂。
（三）电解质紊乱
低钾血症
正常血清钾浓度为3.5～5.5 mmol/L。当血清钾<3.5 mmol/L时，为低钾血症。钾缺乏时，血清钾常降低，但脱水、酸中毒、组织细胞破坏等因素也常影响细胞内外钾的分布，故血钾高低不与机体钾总量呈绝对相关，细胞外液钾含量也不能完全代表体内钾的量。
1.病因
(1)钾摄入量不足 如长期不能进食或进食少。静脉补液内不加或少加钾盐。
(2)经消化道丢失钾过多 如频繁呕吐、腹泻或胃肠造瘘、引流。
(3)经肾脏排钾过多 如长期使用排钾利尿药、肾上腺皮质激素，肾小管酸中毒、原发或继发性醛固酮增多症等。
(4)钾由细胞外过多转移入细胞内 如家族性周期性低钾麻痹症、胰岛素治疗、碱中毒等。
2.临床表现 取决于失钾的速度、程度，以及血内其他电解质成分的改变。一般血清钾低于3 mmol/L时，可出现临床症状。
(1)神经肌肉系统 神经肌肉兴奋性降低，表现肌无力，腱反射减弱或消失，严重者发生弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹，肠鸣音减弱，腹胀，甚至肠麻痹。
(2)心血管系统 低钾对心肌的影响最明显，表现为心率快，第一心音低钝，心律失常。心电图显示ST段下移，T波增宽，出现U波，Q-T间期延长。
3.治疗
(1)积极治疗原发病，防止钾的继续丢失，尽早恢复正常饮食。
(2)轻度低钾血症可多进含钾丰富的食物，可口服氯化钾，剂量按每日200～250 mg/kg，分4～6次。
(3)重度低钾血症需静脉补钾，浓度为27 mmol/L(0.2%)，不超过40 mmol/L(0.3%)，每日补钾总量静滴时间不少于8h。治疗期间要严密观察临床症状和体征变化，监测血清钾和心电图，随时调整输入含钾溶液的浓度和速度。由于细胞内钾恢复较慢，治疗低钾血症须持续补钾4～6日或更长时间，才能逐步纠正。
三、儿科液体疗法常用溶液
（一）非电解质溶液
5%和10%葡萄糖液，输入人体后很快被氧化为水和CO↓2，同时供给能量或转变成糖原贮存体内，故为无张力溶液，仅用于补充水分和部分热量，不能起到维持渗透压的作用。
（二）电解质溶液
电解质溶液用于补充液体容量、纠正电解质和酸碱平衡失调。
1.氯化钠溶液
(1)0.9%氯化钠溶液（生理盐水） 为等渗电解质液，含Na↑+和C1↑-各154 mmol/L，Na↑+含量与血浆相仿，可用于扩张血容量，补充电解质，但C1↑-含量比血浆含量( 103 mmol/L)高1/3，大量输入可使血氯升高，血HCO↑-↓3被稀释而加重酸中毒。故酸中毒时应配碱性电解质溶液使用。
(2)3%氯化钠 溶液每毫升含Na↑+ 0.5 mmol，用于纠正低钠血症。
2.碱性溶液 用于纠正碱丢失性酸中毒。
(1)碳酸氢钠 制剂为5%的高渗液(1 mL= 0.6 mmol)，使用时可稀释为1.4%溶液，为等渗液，紧急情况下可以5%的溶液直接推注。有呼吸性酸中毒CO↓2潴留者慎用。使用时应注意防止注入血管外造成组织坏死或反复使用使细胞外液渗透压增高。
(2)乳酸钠 需在有氧条件下经肝脏代谢产生HCO↑-↓3而起缓冲作用，显效较缓慢，在休克、缺氧、肝功能不全、新生儿期或乳酸潴留性酸中毒时不宜使用。制剂为11.2%，其等渗液为1.87%。
3.氯化钾 制剂为10%的溶液。用于补充钾，使用时要严格掌握稀释浓度，不能直接静脉推注，否则有发生心肌抑制和死亡的危险。
4.混合溶液 根据病情为适应治疗需要，将上述溶液，按一定比例，配制成不同成分和张力的混合液，可避免或减少单一成分的缺点，以适用于不同补液阶段中不同情况的需要。儿科常用的几种混合液的简易协定配制见表11 -6。
5.口服补液盐(oral rehydration salts，ORS) 是世界卫生组织(WHO) 1971年推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液。其理论基础是小肠微绒毛上皮细胞上存在Na↑+葡萄糖的共同载体。此载体上有Na↑+和葡萄糖两个结合位点，只有Na+和葡萄糖同时与载体结合，才能转运。在Na+和葡萄糖吸收时，水和氯也被动吸收。ORS的配方为氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，枸橼酸钾1.5g，葡萄糖20.0 g，加温水至1 000 mL即成。其电解质的渗透压为220 mmol/L（2/3张），制成溶液的电解质浓度为Na+ 90 mmol/L，K↑+20 mmol/L，Cl↑- 80 mmol/L，HCO↓3 30 mmol/L。具有纠正脱水、酸中毒及补钾的作用。
四、液体疗法
液体疗法是纠正水、电解质和酸碱紊乱，恢复和维持血容量及机体的体液平衡，以保证机体的正常生理功能的重要措施。在补液前要全面掌握患儿的情况，包括病史、症状、体征及必要的实验室检查，进行综合分析，正确判断患儿脱水和电解质紊乱的性质、程度，并在此基础上制定出合理有效、切实可行的补液计划，包括补液量、液体成分（其中包括各阶段成分）、步骤和给液速度等。由于体液成分失衡的原因和性质非常复杂，在输液过程中要密切观察病情变化，并根据病情随时调整。液体疗法包括补充累积损失量（治疗前水、电解质总损失量）、继续损失量（治疗过程中，由于病因未完全解除，而造成体液继续异常丢失量）和生理需要量（维持基础代谢所需）3个部分。
（一）补充累积损失量
1.补液量 补液量根据脱水的程度决定：轻度脱水30～50 mL/kg，中度脱水50～100 mL/kg，重度脱水100～120 mL/kg。计算总量先给2/3，学龄前期及学龄期小儿体液组成已接近成人，补液量应酌减1/4～1/3。
2.溶液种类 给液种类根据脱水性质决定。原则先盐后糖，即先补充电解质后补充糖液。通常对低渗脱水应补给2/3张含钠液，等渗脱水补给1/2张含钠液，高渗脱水补给1/5～1/3张含钠液。若临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗脱水补充。
3.补液速度 补液速度取决于脱水程度，原则上先快后慢。如重度脱水，尤其对于有明显血容量和组织灌注不足的患儿，应首先快速应用2:1含钠液，按20 mL/kg（总量不超过300 mL）于30 min至1h内静脉输入，以迅速改善循环血量和肾功能；其余累积损失量于8-12h内输完。但对高渗性脱水患儿的输注速度宜稍慢，以防引起脑细胞水肿，发生惊厥。
4.严重酸中毒需补给碱性溶液（见酸中毒治疗部分），待循环改善，酸中毒纠正，见尿后应及时补钾。
（二）补充继续损失
在开始补液时原发造成脱水的原因大多继续存在，如腹泻、呕吐、胃肠引流等，以致体液继续丢失，如不予以补充又成为新的累积损失，故应给予补充。此种丢失量依原发病而异，且每日有变化，必须根据实际损失量用类似的溶液补充。如临床常见的婴儿腹泻，在早期严格禁食的情况下，体液继续损失量一般在每日10～40 mL/kg之间，可选用1/3～1/2张含钠液。
（三）补充生理需要量
生理需要量包括热量、水和电解质3个方面的需要量。每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，一般按每消耗418 kJ(100kcal)热量需要120 - 150 mL水计算。在禁食情况下，为了满足基础代谢需要，每日供给热量约为60～80 kcal/kg；每日正常大小便、出汗而损失的电解质不多，平均约2～3 mmol/100 kcal。尽量口服补充，不能口服或口服量不足者可静脉滴注1/5～1/4张含钠液，同时给予生理需要量的钾。长期输液或合并营养不良者，应注意蛋白质的补充。
各种疾病导致的水、电解质和酸碱失衡对以上三部分的需要量稍有不同，其中生理需要量是共同的。如一般疾病不能进食者只需补充生理需要量，而婴儿腹泻则三项均需补充。
思考题
1.小儿脱水程度和性质如何判断？
2.小儿中、重度脱水，治疗第一天的静脉补液如何进行？
3.小儿脱水酸中毒有哪些临床表现，如何处理？
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