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内经针法

2010-09-22  济世医林
内经针法
发表时间:2010-07-01发表者:许小桦 (访问人次:87)

《内经》包括《灵枢》和《素问》两部书,各八十一篇。主要从阴阳、脏腑、经络、病机、诊法、治则、针灸、按摩、方药、疾病、摄生等各方面,对人体的生理活动、病理变化以及诊断治疗方法作了较为全面而系统的论述,奠定了中医学理论体系的基础。
    《内经》中关于针法的论述涉及到针刺的器具、持针的法则、刺法的种类、补泻手法的区分、针刺剂量的掌握、针刺的宜忌、针灸医师的应备条件以及某些疾病的针刺方法。其中最重要的是刺法和补泻法。湖南中医药大学第二附属医院骨伤科许小桦
  
    针刺补泻的原则
   《灵枢·官能》:“用针之服,必有法则。”针灸临床必须根据病症的属虚属实而施行补法或泻法。《灵枢·经脉》:“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之。”《灵枢·九针十二原》:“凡用针者,虚则实之,满则泄之,宛陈则除之,邪胜则虚之。”这些都是关于补虚泻实方面的论述。针刺补虚、泻实就是要从临床具体情况出发,针对不同病人和不同病情、不同时间,选用恰当的经络穴位,运用适当的补泻方法,对正气虚弱的病证,起到扶正(补)的作用;对病邪偏盛的病症,起到祛邪(泻)的作用。《素问·宝命全形论》:“刺虚者须其实(补),刺实者须其虚(泻)。”因此说掌握好针刺补泻手法也是针刺作用产生的关键之一。《灵枢·刺节真邪》:“用针之类,在于调气。”调气可以说是在得气的基础上适当调节其感应,以起到调整人体功能、增强人体抗病能力等作用。《灵枢·终始》:“凡刺之道,气调而止。”就是指针刺治疗以达到气调为目的。

    施行补泻的依据
    1、明辨经络  施行针灸首先要熟悉经络理论。《灵枢·本输》说:“凡刺之道,必通十二经络之所终始,络脉之所别处,五输之所留,六腑之所与合……阔数之度,浅深之状,高下所至。”指出针刺补泻法的运用即以经络理论为指导。针灸的作用主要是调理气血以达到扶正祛邪。临床上辨证施治,都离不开经络。
   《灵枢·卫气失常》说:“夫病变化,浮沉深浅,不可胜穷,各在其处,病间(轻)者浅(刺)之,甚(重)者深之,间者小之,甚者众之,随变而调气”。意指根据病变部位的深浅和病情的轻重等情况,分别采用适当的刺法以达到调气。
    2、审察形神 《灵枢·终始》:“凡刺之法,必察其形气。”《灵枢·寿夭刚柔》:“……人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳”。针灸治疗前必须诊察患者体质、形态的强弱与神气的盛衰。
    3、辨别虚实 《灵枢·通评虚实论》:“邪气盛则实,精气夺则虚。”虚与实概括了邪与正的关系。由于针灸的作用在于调整阴阳气血的偏盛偏衰,使其恢复平衡,所以《内经》总结针灸治疗的基本原则是补虚泻实。针灸施治之前,必须明辨虚实,即通过四诊合参对病症作出正确诊断。对针灸治疗来说,更须审察其经络的虚实情况,以及针刺穴位时指下感觉以分虚辨实。

   《官针》篇论刺法
   《灵枢·官针》篇记载的各种刺法,主要是讨论如何使用九针来治疗不同病症。其中有以九针应九变的“九刺”。另根据病变部位的深浅、大小等不同,提出了刺浅、刺深和发针多少以及运用不同的针刺角度,以适应十二经的各种病症的“十二刺”。“五刺”是针对五脏有关病变而提出的。“三刺”是指毫针刺入皮肤后,分浅中深等三种不同深度的分层刺法,后世发展为烧山火、透天凉等综合补泻法。

    九刺      

   《灵枢·官针》:“凡刺有九,以应九变。”所谓变者,是指不同性质的病变。故九刺的主要内容就是讨论九类不同性质的病变,应运用九种不同的刺法。
   (1)、输刺 ——“输刺者,刺诸经荥输、藏腧也。”这是一种五脏有病时的针治方法。如脏腑疾病,可取有关经脉的肘膝以下的荥穴和输穴,以及背部相关的五藏俞(如肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞)。
   (2)、远道刺 ——“远道刺者,病在上,取之下,刺府输也。”这是上病下取,循经远道取穴的一种刺法。府输原指六腑在足三阳经上的下合穴,一般适宜于治疗六腑的疾病。
   (3)、经刺 ——“经刺者,刺大经之结络经分也。”是刺经脉所过部位中气血瘀滞不通有结聚现象的地方(如郁血、硬结、压痛等)。这种刺法主要治疗经脉本身的病,并单独取用病经的输穴治疗,故称为经刺。
   (4)、络刺 ——“络刺者,刺小络之血脉也。”是浅刺体表郁血的细小络脉使其出血的一种方法。由于这种刺法以刺血络为主,故称络刺,又称刺络。多用于实证、热证。
   (5)、分刺 ——“分刺者,刺分肉之间也。”是指针刺直达肌肉部的一种刺法。分肉指附着于骨骼部的肌肉。治疗肌肉的痹证、痿证或陈伤等,均可选用此法,以调其经气。
   (6)、大写刺 ——“大写刺者,刺大脓以铍针也。”这是切开引流,排脓放血、泻水的刺法。“写”通“泻”,排队泄出的意思,故称大写刺。
   (7)毛刺 ——“毛刺者,刺浮痹于皮肤也。”(“于”字据《甲乙》补)因浅刺在皮毛,故称毛刺。
   (8)、巨刺 ——“巨刺者,左取右,右取左。”这是一种左病取右,右病取左,左右交叉取穴施治的方法。
   (9)、焠刺 ——“焠刺者,刺燔针则取痹也”。是将针烧红后刺入体表的一种方法,用来治疗寒痹、瘰疬、阻疽等病症。
  
    十二刺
    《灵枢·官针》:“凡刺有十二节,以应十二经。”节,是节要的意思。由于刺法中有十二节要,所以能应合于十二经的病症,又称“十二节刺”。
    (1)、偶刺 ——“偶刺者,以手直心苦背,直痛所,一刺前,一刺后,以治心痹。刺此者,傍针之也。”此法以一手按前心,相当胸部募穴等处,一手按其后背,相当于相应的背俞处,当前后有压痛处进针。这种一前一后,阴阳对偶的针法,称为偶刺,又称“阴阳刺”。临床对脏腑病痛以胸腹部募穴和背俞穴相配同刺,即属本法。
    (2)、报刺 ——“报刺者,刺痛无常处也。上下行者,直内无拔针,以左手随病所按之,乃出针复刺之也。”此法是治游走性病痛的针刺方法,根据病人所报之处下针。施行手法后,询问病人针处是否痛止,另再在其他痛处下针。报,亦作“复”解,即出针后复刺的意思。(3)、恢刺  ——“恢刺者,直刺傍之,举之,前后恢筋急,以治筋痹也。”这种刺法,是专对筋肉拘急痹痛的部位四周针刺。先从傍刺入,得气后,令病人作关节功能活动,不断更换针刺方向,以疏通经气、舒缓筋急。恢,有恢复其原来的活动功能的意思。
    (4)、齐刺  ——“齐刺者,直入一,傍入二,以治寒气小深者。或曰三刺,三刺者,治痹气小深者也。”这种针法是正中先刺一针,并于两旁各刺一针,三针齐用,故名齐刺。这种刺法与恢刺相反,恢刺为一穴多刺,或称多向刺;齐刺为三针集合,故又称三刺。治疗病变范围较小而部位较深的痹痛等症。
    (5)、扬刺  ——“扬刺者,正内一,傍内(纳)四而浮之,以治寒气之博大者也。”是在穴位正中先刺一针,然后在上下左右各浅刺一针,刺的部位较为分散,故称为扬刺。本法适宜治疗寒气浅而面积较大的痹证。近代梅花针叩刺法,即为扬刺法的演变。
    (6)、直针刺  ——“直针刺者,引皮乃刺之,以治寒气之浅也。”先挟持捏起穴位处的皮肤,然后将针沿皮下刺之。直是直对病所的意思。近代多称作沿皮刺或横刺。这种刺法,进针较浅,治疗浅表络脉等部位的病症。
    (7)、输刺  ——“输刺者,直入直出,稀发针而深之,以治气盛而热者也。”这种刺法,是垂直刺入较深处候气,得气后慢慢将针退出,乃从阴引阳,输泻热邪的一种手法,以治气盛而热的病症。输指输通,直入直出,以泻病邪,故称输刺。
    (8)、短刺  ——“短刺者,刺骨痹稍摇而深之,致针骨所,以上下摩骨也。”其法是慢慢进针稍摇动其针而深入,在近骨之处将针上下轻轻捻转。短是接近的意思,故称短刺。治骨痹等深部病痛。
    (9)、浮刺  ——“浮刺者,傍入而浮之,以治肌急而寒者也。”此是斜针浅刺的一种方法,故名浮刺。浅刺勿深以治肌肉寒急。近代应用皮内针法,就是本法的演变。浮刺和毛刺、杨刺同属浅刺法,但是毛刺为少针而浅刺,扬刺是多针而浅刺,与本法均有所不同。
    (10)、阴刺  ——“阴刺者,左右率刺之,以治寒厥,中寒厥,足踝后少阴也。”阴刺是左右两侧穴位同用的刺法。
    (11)、傍针刺  ——“傍针刺者,直刺、傍刺各一,以治留痹久居者也。”这种刺法,多应用在压痛比较明显,而且固定不移,久久不愈的痹证。是先直刺一针,再在近旁斜向加刺一针。由于正傍配合而刺,所以称“傍针刺”。
    (12)、赞刺  ——“赞刺者,直入直出,数发针而浅之出血,是谓治痈肿也。”直入直出,刺入浅而出针块,是边续分散浅刺出血的刺法,用治痈肿、丹毒等症。赞是赞助其消散的意思,故称赞刺。

    五刺
    《灵枢·官针》:“凡刺有五,以应五藏。”这是从五脏应合五体(皮、脉、筋、肉、骨)的关系分成五种刺法,故又名五脏刺。
    (1)、半刺  ——“半刺者,浅内而疾发针,无针伤肉,如拔毛状,以取皮气,此肺之应也。”这种刺法是浅刺于皮肤,刺得浅,出针快,好象拔去毫毛一样。因其刺入极浅,不是全刺,所以称半刺。主要作用是宣泄浅表部的邪气。临床上适宜于治疗风寒束表,发热咳嗽喘息等和肺脏有关的疾病以及某些皮肤病。
    (2)、豹文刺  ——“豹文刺者,左右、前后针之,中脉为故,以取经络之血者,此心之应也。”这是一种以穴位为中心,进行散刺出血的刺法。因其针刺出血点多,形如豹文,所以称为豹文刺。此法与九刺中的络刺、十二刺中的赞刺同尾浅刺出血的方法。因为心主血脉,故本法与心气相应,能治红肿热痛等症。
    (3)、关刺  ——“关刺者,直刺左右尽筋上,以取筋痹,慎无出血,此肝之应也;或曰渊刺;一曰岂刺。”这种刺法多在关、节附近的肌腱上进行针刺,因为筋会于节,四肢筋肉的尽端都在关节附近,故名关刺,可治筋痹症。因针刺较深,必须注意不宜伤脉出血。由于肝主筋,所以与肝脏相应。
    (4)、合谷刺 ——“合谷刺者,左右鸡足,针于分肉之间,以取肌痹,此脾之应也。”这种刺法是在肌肉比较丰厚处,当进针后,退至浅层又依次再向两旁斜刺,形如鸡爪的分叉。“肉之大会为谷”,故称合谷刺。临床上用于治疗痹证。
    (5)、输刺  ——“输刺者,直入直出,深内之至骨,以取骨痹,此肾之应也。”这是一种直进针,直出针,深刺至骨胳的一种刺法。与十二刺中的短刺、输刺相类似。输是内外输通的意思,故称输刺。用刺骨痹(包括深部病症)。

     针刺的得气与补泻

     毫针由于针体细小,对机体的损伤轻微,故在临床上应用最广,其操作方法也最为细致。古代九针即以毫针为主体。《灵枢·九针十二原》:“欲以微针通其经脉,调其血气,营其逆顺出入之会。”《标幽赋》:“观夫九针之法,毫针最微。七星上应,众穴主持。”亦即此意。毫针为各种针具的代表,其应用特别注重得气和补泻法。分述如下:
     得气和候气   《灵枢·九针十二原》指出:“刺之要,气至而有效”,说明针刺的得气,是取得疗效的关键。
     得气的快慢还与体质、气候等有一定的关系。凡患者体质较强,在气候温暖的情况下,针刺容易得气;相反,如患者体质较弱,在气候寒冷的情况下,针刺就不容易得气。
     同是一种得气,《内经》中提出还得分辨是邪气还是正气。如《灵枢·终始》中指出:“邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和。”一般说来,正常的得气感应是满实而不紧涩,就是在转针和提插的过程中,仅觉指下有一种学生的感觉,而没有涩滞或行针困难的现象。如果得气以后,发觉指下紧涩,行针困难,则是邪气盛实的征象;或是转针太紧,单方向捻旋幅度太大,肌肉纤维缠住针身的缘故。
     临床上如遇到针刺入后而有不得气的情况,就需要采取一定的措施来促使得气,称之为“候气”与“催气”。候气与催气的意义是不同的,前者可根据补泻法的要求来候气。后者是在针后经气久而未至,或虽至而未能充盛的情况下,采用积极手法来催动经气,以达到气至病所的目的。

针刺补泻法         

   “补虚泻实”是针灸治疗的总则。《灵枢·九针十二原》说:“虚实之要,九针最妙。补泻之时以针为之。”如何区分补泻法?补法在于顺其气,或将气向内推送,使正气有所补益;泻法则是逆其气,折其病势,将气向外引伸,使邪气有所散逸。补泻手法贯串于从进针到出针得整个针刺过程中,其效应还受到病人体质和功能状态得影响。所以,补泻手法得应用,必须根据临床实际情况来掌握,不能千篇一律地生搬硬套。《内经》所论补泻原则及其方法为后世针灸家所遵循,现结合后人得应用分述如下:
    迎随补泻法:迎随意指逆顺,这是补泻法的总则,又可概称各种补泻法为迎随。《灵枢·九针十二原》指出:“逆(迎)而夺之,恶得无虚?追(随)而济之,恶得无实?迎之随之,以意和之,针道毕矣。”《灵枢·终始》也说:“泻者迎之,补者随之,知迎知随,气可令和。”这是说,泻实要用逆其经气的方法,补虚要用顺其经气的方法。这样,应用补泻法必须审察经气的盛衰和顺逆。
    《难经·七十二难》说:“所谓迎随者,知荣卫之流行,经脉之往来,随其逆顺而取之,故曰迎随。”营卫气血得流行活动有浅有深,有盛有衰,经脉得走向则有顺有逆。这样按照各经气血得浅深部位、盛衰时间、顺逆走向而分别补泻方法得都属于迎随。《流注指微赋》说:“迎随逆顺,须晓气血而升沉。”升沉即包括气血盛衰和浅深。由此可知,迎随可概括各种补泻法。
    《难经·七十九难》又说:“迎而夺之者,泻其子也。随而济之者,补其母也。”据此,子母补泻也可作“子母迎随”(见《针灸问对》)。
     何若愚《流注指微赋论》中还可《河图》生成数为依据,补法用生数(针刺1——5)分,泻法用成数(刺6——10分)。提出所谓“补生泻成,不过一寸”的深浅迎随补泻法。何氏又提到“转针迎随”:男子左转为泻,右转为补;女子右转为泻,左转为补。
    《针灸大成·三衢杨氏补泻》载:“得气以针头逆其经络之所来,动而伸之,即是迎;以针头顺其经脉之所在,推而内之,即是随。”这是以针刺得气后,针头逆经行提法称“迎”针头顺经行按法称“随”,近人所说的迎随补泻多指此而言。
     在针灸歌赋中,还有把提插补泻、呼吸出纳均称为迎随。由此可知,“迎随”一名适用于各种补泻法。针向顺逆的迎随补泻只是其中之一。
     徐疾补泻法    :徐,就是慢的意思,疾,就是快的意思。《灵枢·九针十二原》说:“徐而疾则实,疾而徐则虚。”《小针解》解释为:“徐而疾则实者,言徐内而疾出也;疾而徐则虚者,言疾内而徐出也。”这种方法是以进针、出针过程的快慢来区分补泻。操作时,使用补法先在浅部候气,得气后,将针缓慢地向内推入到一定深度,退针时疾速提至皮下。此种徐进疾退手法,意思是引导阳气由浅入深,由表及里,故是补法;在用泻法时,进针要快,一次就进到应刺的深度候气,待气至后,引气往外,出针时要慢慢地分层而退,主要是使邪气随针引伸由深出浅,由里达表,所以能起泻的作用。
     关于徐疾法,《灵枢》和《素问》有不同的记载。《针灸大成·三衢杨氏补泻》解释说:“疾徐二字,一作缓急之义,一解作久速之义。”缓急就是快慢,这一解释即上文所说的以进出针过程的快慢区分补泻;久速是指留针时间的长短。《素问·针解篇》说:“徐而疾则实者,徐出针而疾按之;疾而徐则虚者,疾出针而徐按之。”这里将徐疾解释作出针时间的长短。徐出针,意指慢出针,即留针时间较长;疾出针,意指快出针,即留针时间较短,此外再结合按闭穴的快慢来区分补泻。
     提插补泻法:提插二字,《内经》中没有直接提出,但在《灵枢·官能》:“泻必用员,……伸而迎之;补必用方,……微旋而徐推之。”中所说的“伸”就是提的意思;“推”就是插的意思。《难经·七十八难》有进一步的阐述:“得气,因推而内之,是谓补;动而伸之,是谓泻。”明代李櫩《医学入门》中明确指出:“凡提插,急提慢插按如冰冷,泻也;慢提紧按火烧身,补也。”临床操作,在得气基础上将针反复重插轻提为补;相反,反复重提轻插为泻。即补法以向内按纳为主,泻法以向外提引为主。提插法结合浅深分层以及徐疾等法可综合成多种复式补泻手法,治疗一些顽固疼痛、麻痹、瘫痪等症。
     捻转补泻法:以针的捻转方法的不同来区分补法和泻法。在《内经》中记载较为简单。《灵枢·官能》中:泻法用“切而转之”,补法用“微旋而徐推之”。《素问·八正神明论》只讲到候呼吸而转针,没有说区分左转和右转。《标幽赋》说:“迎夺右而泻凉,随济左而补暖。”这时已将捻转区分左右。左转是指捻转针时大指向前、食指向后转,为补;右转是指捻针时食指向前、大指向后转,为泻。这种分法在元明时期的针法中应用很广。但在进出针和催气时的捻转则可不分左右。捻转以平面转动为主,又可结合提插作上下旋转。如大指向前结合下按,大指向后结合上提等。左右捻转和上下提插一样,都是相对的反复动作。以大指和食指末节的指腹部来回转针,有进有退,只是从用力轻重和速度快慢来区分以“左”为主还是以“右”为主,而不是指单方向的边续捻转。
     呼吸补泻法:是在用针刺手法时配合病人的呼吸。《素问·离合真邪论》说:“吸则内针,无令气忤;静以久留,无令邪布;吸则转针,以得气为故;候呼引针,呼尽乃去,大气皆出,故命曰泻。”“呼尽内针,静以久留,以气至为故,……候吸引针,气不得出,各在其处,推阖其门,令神气存,大气留止,故命曰补。”这是当病人吸气时进针、转针,呼气时退针,为泻法;相反,当呼气时进针、转针,吸气时退针,为补法。针刺全过程还与留针和出针时开阖等方法相结合。元、明针灸家则以呼吸配合提插和左右转针。如左转配合呼气,右转配合吸气等。呼吸用于配合补泻之外,又用于配合候气和催气。如缓慢而深沉的腹式呼吸,有助于针感的传导。在进针、出针时配合呼吸,还可减轻针刺的痛感。
     开阖补泻法:《灵枢·官能》说:“泻必……摇大其孔,气出乃疾;补必……气下而疾出之,推其皮,盖其外门,真气乃存。”《灵枢 ·终始》:“一方实,深取之,稀按其痏,以极出其邪气;一方虚,浅刺之,以养其脉,疾按其痏,无使邪气得入。”《素问·刺志论》:“入实者,左手开针空也;入虚者,左手闭针空也。”这些都是说在出针后速按针孔为补;出针时摇大针孔,不加按压为泻。至于《素问·针解篇》所提的“补泻之时者,与气开阖相合也。”则是指营卫气血留注的盛衰而言,张介宾注:“气至应时谓之开,已过未至谓之阖。补泻之时者,凡诸经脉气昼夜周行五十度,各又所至之时,故《卫气行》篇曰:谨候其气之所在而刺之,是谓逢时。此所谓补泻之时也。又若针下气来谓之开,可以迎而泻之;针下气去谓之阖,可以随而补之,此皆针与气开阖相合之义。”后世发展为子午留注针法中的“纳支法”。

导气法  《内经》于补泻之外,又有导气法的论述。《灵枢·五乱》说:“徐入徐出,谓之导气。”这种手法是在得气的基础上将针缓缓地下按,缓缓地上提,目的是引导其气,适用于气机逆乱之证,故说:“是非有余不足也,乱气之相逆也。”意指不论虚证实证均可用。如虚证能导引其正气,实证能外泄其邪气。《灵枢·邪客》:“辅针导气,邪得淫,真气得居。”说明应用导气法可使病邪不致深入,正气得以恢复正常。近人所称的“平补平泻法”与此法类似。

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