一、先记住几个重要的公式:
⑴5% NaHCO3(ml)=(22 - 测得的HCO3¯)* 0.5*1.7*体重(kg )(有写0.6) =(22 - 测得的HCO3¯)*体重(kg )(5%SB 1ml=0.6mmol) 补碱的mmol数=(-BE)*0.3*W(kg)即5%SB(ml)=(-BE)*0.5*W(kg) 先给1/2量 估算法:暂按提高血浆HCO3¯5mmol/L,计算给5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。 ⑵25%盐酸精氨酸(ml)=[(测得HCO3¯-27)mmol/L]*0.5*0.84*W(kg) ⑶需补钾量(mmol)=(4-测得血钾) *体重(kg)*0.6 (1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl) ⑷需补钠量(mmol)=(140-测得血钠) *体重(kg)*0.6(女性为0.5) ⑸需补水量(ml)=(测得血钠值-140)*体重*4(kg) ⑹ 二、需要注意和记住的问题 1、计算补液总量:轻度脱水:90-120ml/kg;中度脱水:120-150ml/kg;重度脱水:150- 180ml/kg. 2、补充低渗性脱水累积损失量:用2/3张 的 4:3:2液(4份盐:3份糖:2份碱) 3、补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量:用1/2张的3:2:1液(3份糖:2份盐:1份碱) 4、记住--盐:碱始终为2:1(这里 "碱"指的是1.4%SB)这样一来才与血浆中的钠氯之比相近,以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%的GS,盐为NS(0.9%NaCl),碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法:5%碱量除以4,剩下的用糖补足。例如:100ml5%碱稀释为1.4%碱:100/4=25,100-25=75,即为25ml5%碱+75ml糖) 5、补钾:每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。 6、扩容:2:1等张含钠液(2份盐:1份碱)按20ml/kg计算,30分钟内滴完。 7、累积损失量在第一个8小时补足,为1/2总量。 三、液体疗法基本原则 一个计划 一个24小时计划 二个步骤 补充累积损失量,维持补液。 三个确定 定量,定性,定速度和步骤。 四句话 先快后慢,先盐后糖 , 见尿补钾,随时调整。 三定原则 "一"定补液量 轻30-50ml/kg 累积损失量 脱水程度 中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg 继续损失量 丢多少 补多少 腹泻病 10-40ml/kg/d 生理需要量 基础代谢 60-80ml/kg/day
三定原则"二"定液体性质 等渗:2 :3 :1溶液(1/2张) 累积损失量 脱水性质 低渗:4 :3 :2溶液(2/3张) 高渗:2 :6 :1溶液(1/3张)
继续损失量 丢什么 补什么 腹泻 1/3-1/2张
生理需要量 生理需要 1/4-1/5张溶液
三定原则"三"定补液速度和步骤
一步:补充累积损失量 8-12小时内,8-10ml/kg/h 轻中度脱水 分二步 二步:维持补液(继续损失量+生理需要量) 12-16小时内,5ml/kg/h
(脱水程度) 一步:扩容阶段 2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg(总量<300ml),30-60分钟 重度脱水 分三步 内滴完 二步:补充累积损失量 应减去扩容量,余同上 三步:维持补液 同上 电解质的补充1、钠 2、钾 3、钙 纠正酸碱平衡紊乱 补充碱剂纠正酸中毒 1、按公式计算 2、按提高5mmol/L CO2CP计算 四、熟悉常用液体的种类、成分及配制 注射用水是禁忌直接由静脉输入的,因其无渗透张力,输入静脉可使RBC膨胀、破裂,引起急性溶血。 (1)非电解质溶液:常用的有5%GS和10%GS,主要供给水分(由呼吸、皮肤所蒸发的(不显性丢失)及排尿丢失的)和供应部分热量,并可纠正体液高渗状态,但不能用其补充体液丢失。5%GS为等渗溶液,10%GS为高渗溶液,但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水,同时供给能量,或转变成糖原储存于肝、肌细胞内,不起到维持血浆渗透压作用。(注:10%GS 比5%GS供给更多热量,虽其渗透压比5%GS高1倍,如由静脉缓慢滴入,Glucose迅速被血液稀释,并被代谢,其效果基本与5%GS类似。Glucose输入速度应保持在0.5-0.85g/kg*h,即8-14mg/kg*min。)
溶液种类 5%(10%)GS 10%NaCl 5%SB 1:1液 500 20 1:4液 500 10 2:1液 500 30 47 2:6:1液 500 10 16 2:3:1液 500 15 25 4:3:2液 500 20 33
注:为了配制简便,加入的各液量均用整数,配成的是近似的液。
2:6:1液 500 10 16 2:3:1液 500 15 25 4:3:2液 500 20 33
2:6:1液 100 2 3 2:3:1液 100 3 5 4:3:2液 100 4 7
液 体 G S 盐 5%SB 张力 2∶3∶1 100 3 5 1/2 4∶3∶2 100 4 6 2/3 2∶1 100 7 9 等张 1∶1 100 5 1/2 1∶4 100 2 1/5 1/3张液 100 3 1/3 1/4张液 100 2.5 1/4
混合液组成及用途
5%GS 0.9%NaCl 1.4%SB 渗 透 压 用 途 2:1含钠液 2 1 等 张 重度脱水扩容酸 2:3:1溶液 3 2 1 1/2张 等渗性脱水 4:3:2溶液 3 4 2 2/3张 低渗性脱水 2:6:1溶液 6 2 1 1/3张 高渗性脱水 (混合液配制举例手写) 1:1液 指NS及GS各1份,为 1/2张液,用于没有明显碱中毒及酸中毒的 呕吐脱水。 [举例] 患儿,男,1岁,发育正常,诊断秋季腹泻。PE:眼凹深陷,皮肤干燥,哭时无泪,尿少脉速。根据病史,眼凹,皮肤弹性、循环情况、尿量(前训)等指标判断:重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg 输液总量:180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml,累积损失量1800/2-200=700(补1/2总量) 输液步骤:第一步扩容210/3=70ml,70*2=140ml盐,70ml碱(1.4%NaHCO3)相当于70/4=17.5ml 5%NaHCO3和70-17.5=52.5ml GS 第二步补累积损失量700ml的4:3:2液,700/9=77.7-80,80*4=320ml盐,80*3=240糖,80*2=160碱(1.4%NaHCO3)相当于160/4=40ml 5%NaHCO3和160-40=120mlGS 第三步补继续损失量和生理需要量1800-210-700=890-900ml的3:2:1液,900/6=150,150*3=450糖,150*2=300ml盐,150ml碱(1.4%NaHCO3)相当于150/4=37.5ml 5%NaHCO3和150-37.5=112.5ml GS 112.5+450=562.5ml GS 第四步见尿补钾:10%KCl 15ml.
五、小儿补液目的 [关键] 术后当天液体量为需要量的70% ,应包含止血,抗感染,维生素等 重度或中度脱水伴外周循环不良者,先用等张2:1液(2份0.9%氯化钠:1份1.4%碳酸氢钠或1/6M乳酸钠)20 ml /kg,于30min至1h静脉输入。扩容后根据脱水性质采用不同液体80~100ml/kg,继续静脉输液纠正累积损失。等渗与低渗脱水,速度可快些按8~10ml/kg*h,一般8~12h补足累积损失量。高渗脱水则需要慢些,于48h补足累积损失量,防止补液过快出现脑水肿。
六、介绍常用的静脉补液方法 七、如何纠正电解质及酸碱平衡紊乱 静脉补钾的原则 10%kcl 1ml=1.34mmol 1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl 五、时间:每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中滴入,时间不得短于8h。不得静脉推注 钙和镁的补充: 静脉补钙时注意事项 : ① 推注速度不能快,边推边听心率,过快可引起呕吐、心率减慢。甚至心脏停搏; ② 钙剂不能漏到血管外,否则会引起局部组织坏死,留下疤痕; ③ 不能与碳酸氢钠同时使用,因其可使血中钙离子浓度降低; ④ 不能与洋地黄同时使用,必须使用时两药需间隔至少4h 以上; ⑤ 不能与输血浆及输全血同时进行,因血浆蛋白越高,则血中可弥散钙越少,钙离子亦相应减少而加重惊厥。 代谢性碱中毒:用盐酸精氨酸静滴,剂量取决于碱中毒严重情况、年龄、体重和临床状况等因素。可下列公式计算剂量:即25%盐酸精氨酸(ml)=[(测得HCO3¯-27)mmol/L]*0.5*0.84*体重(kg),加入葡萄糖中稀释后缓慢静滴。(每支5g:20ml) 1份SB+2-3份GS 5% NaHCO3 (4张) 1.4%NaHCO3 (1张),书上写3.5张(5/1.4=3.5)
17mmol Na+相当于1g钠盐。(成人每天正常需要量4.5g) 代谢性酸中毒:(纠正) 1)使用混合液 5% NaHCO3(ml)=(22 - 测得的CO2CP)* 0.5*1.7*体重(kg )(有写0.6) =(22 - 测得的CO2CP)*体重(kg )(5%SB 1ml=0.6mmol) 补碱的mmol数=(-BE)*0.3*W(kg)即5%SB(ml)=(-BE)*0.5*W(kg) 先给1/2量(机体有代偿调节功能,一般无需补足全量碱性液即可纠正酸中毒,故首次可先补1/2计算量,以后根据病情调整用量). 3)估算法: 无条件测定血酸碱情况,可先暂按提高血浆HCO3¯5mmol/L,计算给5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸钠3ml/kg*次。 注意:补碱时应扣除补液中所用的碱性液量。 代谢性酸中毒用碱性液的指征有二:(《实用儿科学7版》) 1. HCO3¯丢失过多或肾小管排酸障碍,不能产生新的HCO3¯所致的代酸; 2. 无论何种病因,只要酸中毒严重,适当用碱性液纠正,可争取抢救时间,以便弄清病因,进一步进行治疗。 一般主张PH<7.2时,才是应用碱性液的指征,使PH纠正到7.2-7.3为宜。多数情况下碱性液剂量可按每次1-2mmol/kg(相当于1.4%NaHCO3 or. 1/6mol乳酸钠溶液6-12ml/kg)计算,此量约提高血HCO3¯3-6mmol/L,以1/2-等渗碱性液配方数小时内由静脉滴注。根据病情需要,可重复给药。 备注:以腹泻所引起的脱水、代谢性酸中毒为例,酸中毒并非单纯由粪便丢失HCO3¯所致,脱水时,肾及组织循环不良可引起酸性代谢产物堆积及高乳酸血症,饥锇可致酮症,均是引起代谢性酸中毒的原因,因此病人的AG值可正常也可增高,病儿用3:2:1或3:4:2等纠正脱水,代谢性酸中毒可同时被纠正。因上述液体可补充粪便中HCO3¯丢失;可扩充血容量,改善肾循环,使体内堆积的酸性代谢产物从尿排出,组织循环恢复,溶液含有葡萄糖能供给热卡,使体内酮体及乳酸能进一步被代谢,根据血HCO3¯或CO2-CP 用上述公式计算出所需的NaHCO3予以补充,有可能会引起高钠血症或代谢性碱中毒。 纠正酸中毒的同时,应注意同时纠正水、电解质紊乱。如纠正低血钾和低血钙,如严重腹泻造成的酸中毒时由于细胞内K+内流,往往掩盖了低血钾,补碱纠正酸中毒后,K+又返回细胞内,可明显地出现低血钾。酸中毒时游离钙增多,酸中毒纠正后,游离钙明显减少,有时可出现手脚抽搐,因为Ca2+与血浆蛋白在碱性条件下可生成结合钙,使游离钙减少,而在酸性条件下,结合钙又可离解为Ca2+与血浆蛋白,使游离钙增多。 Ca2++血浆蛋白------------结合钙 高血钾的治疗:快速静脉用NaHCO3 1-3mmol/kg, or.GS+RI(0.5-1g Glucose/kg,每3g Glucose+1u RI)(多用10%GS) 沙丁胺醇5ug/kg,经15min静脉应用or. 2.5-5mg雾化吸入常能有效地降低血钾,并能持续2-4h。10%葡萄糖酸钙0.2-0.5ml/kg,缓慢IV(2-10min以上)。(摘自六版《儿科学》)
七、脱水的处理 脱水时的液体疗法:小儿易发生脱水。注意观察精神、眼泪、尿量、口渴、皮肤粘膜、眼窝、前囟、皮温及休克征。尿少、皮肤苍白弹性差、明显口渴为中度脱水。出现淡漠、昏迷、休克表现为重度脱水。 第一阶段:扩容 头8小时,补1/2总量 (速度为:10ml/kg *hr) (重度脱水者用2 : 1液(NS : 1.4%SB 等张液)10-20 ml/kg于半小时内快速扩容) 注:先盐后糖,先浓后淡这两句是指先应用含钠液、张力高些,然后含钠液逐减,液体的张力也逐减。列始的速度可快些,然后逐步减慢。不见尿而补钾以防产生高钾血症,见尿而不补钾,可出现低钾血症。
呼吸增快时,不显性失水增加 4~5倍;体温每升高1oC,不显性失水每小时增加 0.5ml/kg;环境湿度大小可分别减少或增加不显性失水;体力活动增多时,不显性失水增加 30%。补液过程中,计算并记录24小时液体出入量,是液体疗法护理的重要工作内容。
当然脱水的程度判断是最重要的,如果是重度(丢失水分>体重的10%),则不管是高渗,低渗,还是等渗,首先按20ml/kg补充2:1等张抢救液是不变的真理,迅速扩容。另外我上面说的液体中都有钾的成分,那么补钾也要按照金标准:见尿补钾。各程度脱水的补充量同教科书。最后送个补液十六字口诀给各位同行:先快后慢,先盐后糖,先晶后胶,见尿补钾。血浆等胶体的东西一定要靠后用哦!(丁香园)
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