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余元龙杜宜张淑娟杨勇：中山市人民医院广东中山528403
DIFFICULTIES AND COUNTERMEASURES OF IMPLEMENTATION OF ELECTRONIC MEDICAL RECORD
YU Yuanlong, DU Yi, ZHANG Shujuan, et al
【摘要】大型综合性医院业务流程的极其复杂多变，完整电子病历的完成涉及多个部门，而且和传统医院流程屡有冲突。电子病历的实施是医院信息化建设过程中较为困难步骤。本文就完整电子病历概念、实施难度和采取对策进行了探讨。
【关键词】电子病历业务流程计算机化
在大型综合性医院信息系统建设中，电子病历的实施是较为困难的步骤。因为完整的电子病历不单是许多人所认为的用计算机书写的病历，而是以“病人为中
心的”，病人整个信息的总集成［1］，它除了包括纸张病历的所有静态信息外，其重要在于数字化的各种功能扩展和相关服务。［2］
就拿来一个外科住院病人而言，其完整的电子病历除包括了病历部分外，还应该将病人手术期间的麻醉、监护信息、手术过程录像（臂如腔镜手术），术后监
护信息收录其中。电子病历的实施无疑有助于患者完整资料的保存，有助于循征医学发展，有助于提高医院效率和规范化管理水平和数据挖掘。
大型综合性医院业务流程极其复杂多变，电子病历在完成的过程和传统纸质病历有很大不同，其需要医院加大在信息化建设方面人力、财力投入，更需要医
生、护士和医院管理者改变其工作流程，解决电子病历和传统管理流程的冲突，而这往往是极其困难和痛苦的。这就是为什么在大型综合性医院实施电子病历缓慢和
困难所在。
广东省中山市人民医院经过多年努力，成为了一家数字化程度较高的医院，已经建立了较为良好的支持电子病历系统建设的基础，同时医院全体员工建立
了积极支持医院信息化建设的氛围。但医院自启动电子病历项目到实现病人出院后电子病历集中到病案中心统一打印，这个较为理想阶段耗时一年有余。期间我们遇
到了很多困难、困惑。在解决这些问题中亦积累了些心得体会,现和大家分享。
1电子病历的功能应该较纸质病历功能扩充
纸质病历是病人静态医疗记录的总汇,是医护人员和其他技术人员在病人诊治过程中，对病人主诉、观察结果、检查结果、治疗计划与实施、护理等情况的记
录。纸质病历提供的信息在医院医疗、科研研究、教学、数据统计、法律依据、医疗付款等过程中的地位举足轻重。在中国现有医疗体制下，纸质病历必须严格遵守
如《病历书写基本规范》，《医疗事故处理条例》，《医疗护理技术操作常规》等规定。医生、护士撰写病历水平,完成的及时性、准确性、真实性、是评估医生、
护士能力的极为重要部分。在临床工作中医生护士为了满足业务和管理的需求，在纸质病历上花费了大量的时间和精力，这和国外很多医疗机构所要求有很大不同。
毫无疑问，电子病历应该首先满足纸质病历的全部功能。这样才合乎多年来医生、护士以及行政管理部门的工作流程和操作习惯。电子病历的自身优势，决定了其应
具有较纸质病历更为强大的功能。首先由于大量模板和表格的应用，病历的书写较为规范、完整、快捷，管理者监控环节病历质量也更方便、容易。曾有统计，医生
完成了一份纸质病历用时39.49分，但完成一份电子病历仅用时19.85分［3］。医生、护士得以从繁重的书写记录中摆脱出来，更加专注于医疗活动。管
理者通过强行采用“通行准入”的方法，设置“不允许忽略”的关卡，避免了对重要问题记载缺陷。比如，管理者要求凡是使用了血液制品、高档抗生素必须在病历
上记载其用途和适应症，但在使用纸质病历时无论管理人员如何强调，遗留者甚多。电子病历上线后，出现类似特殊医嘱，即弹出一个对话窗口，要求医生填写，才
能进入下一阶段操作，较好地解决了此类问题。管理者通过在线的监控，比以前在现场翻查病历记录评分的效率得到了更大的提高。同时，适时引入辅助知识库有助
于医务人员减少差错。另外，电子病历较容易地将病人入院前、入院后、术中、麻醉监护信息、术中信息(录像)、术后监护信息，以及入院后的检验、检查影像信
息收录其中，无疑大大加强了病历记载的真实性和可靠性。
2电子签名在电子病历中的应用以最大限度地保证电子病历的法律地位
2005年4月
1日，《中华人民共和国电子签名法》在我国正式实施，第一次从法律国度赋予可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力，为电子签名在电子病历中的
应用扫除了最大障碍。但是，在医疗纠纷、医疗诉讼日益增多的情况下，卫生行政主管部门对电子签名如何在电子病历中的应用未有进一步解释和说明。故此，我院
采取了较为保守的方式应对此情况，以积极的态度应对法律实施后带来的变化，同时谨慎地不过于超越“雷池”。我院引入了权威的、有资质的认证中心，依据
PKI系统为全院1200多名涉及在医疗文件中签名的医务人员制作了KEY个人“电子密钥”。KEY是一种接入USB接口的软、硬件设备，它内置智能卡芯
片，具有密码运算功能［4］。任何医务人员在电子病历上阅读、撰写、修改均需在电脑的USB接口上插入个人电子密钥，在计算机上的签名经确认后转变成有效
电子签名，并且在服务器上保留有确认痕迹以便验证。实现了电子签名后，我院的住院病历不再在具体科室中打印，而仅在病人出院，病历修改归档后在病案中心统
一“套打”成纸质病历，然后再由医生、护士在上面签名。此举措大大节约了临床医护人员花在整理病案，打印寻找张贴各类检验、检查报告单的时间。同时减少了
科室配置高级打印机的数量，减少耗材及维护费用，减少了打印操作不熟悉造成的纸张浪费。深受医护人员的欢迎。随着形势的发展，我们相信不再打印纸质病历，
而仅用存储介质贮存电子病历的一天肯定会出现。这样无疑会较好地解决众多医院极为头痛的病历贮存空间不足的问题。
3根据具体情况选择合适的电子病历类型
电子病历的录入方式大体上有自由文本录入和结构化电子病历录入两种方式。而后者又根据智能程度高低细分为固定表单录入式，开放性结构录入方式，语义
分析自动结构化录入方式等［5］。采用智能程度较高的结构化录入方式无疑对完整保存病人资料，对循征医学的有效统计极为有利，但是医学的复杂性、多变性、
不确定性决定了我们现阶段只能采取混合式的录入方式才能较好地满足临床需求。为此，医院给各临床科室提供了一个遵循一定条件的自行选择病历录入方式的平
台。一些简单的病种、科研能力较弱的科室采用自由文本和固定表单录入相结合的方式，而科研能力较强的科室针对它们感兴趣的病种多采用固定表单和开放性结构
录入方式。这样的设置照顾到不同科室、不同层次医生的需求，减少了争论，提高了电子病历的上线速度。在电子病历造型过程中，我们发现要建立一个针对某种病
种的固定表单和开放性结构录入方式的模板是不容易的事情，只有在强大知识库的支持下，相关专家的积极参与才有可能完成。而语义分析自动结构化录入方式真正
应用于临床尚需要时日。
4实施电子病历的难点
在一家大型综合性医院要实施较为完整的电子病历是十分困难和耗时的工程。因为电子病历涉及HIS系统、LIS系统、PACS系统等诸多系统。不同
软件厂商产品要真正融为一体无缝连接涉及到软件厂商相互开放接口，数据互读的问题。由于目前国内医疗信息化标准尚不完善，不同厂商由于采用的标准不同，数
据库不同，开发语言不同，往往会给集成造成极大困难。医院管理者及工程人员应该有足够的耐心介入到厂商工程师中和他们讨论解决问题的方法。这是达到目标的
唯一途径。另外，电子病历由于其极强的时限性、规范性、真实性，在线监督性无疑有利于医生护士谨慎行医，有利于医院更加规范地管理，但它对医生和护士带来
的约束是十分痛苦的。以前实习生以及层次较低的医生写纸质病历，上级医生要多次修改，造成页面不整洁后可以不露痕迹地重抄，但现在的一切修改均留下了“痕
迹”，并记录了修改时间,随意修改已不是一件简单的事情。以前，医生撰写纸质病历时按照自己需求随意确定记录时间，在电子病历实施后已经不可能。上级主管
部门要求的新入院病人的病历在24小时内完成。首次病程记录在8小时内完成，手术记录在8小时内完成等等诸多规定，在电子病历实施后得以真正执行。电子病
历的实施大大地阻止了在大多数医院普遍存在习以为常的医生、护士的“偷步”行为，阻止了以往在纸质病历上作“手脚”行为，甚至引发了他们对从事职业的重新
思考。在一个没有全院级Full-Service PACS而只是有放射科局部Digital
PACS的医院，临床医生要经过办理复杂的借阅手续才能读到病人的原始图片，他往往更多是通过放射科、病理科医生的报告来判断病人病情，而在一个全院级的
Full-Service
PACS中，临床医生能轻易地查看到病人原始图片，阅读后做出纠正性诊断的情况不少。临床医生事实上通过此系统监督了辅助科室的工作。外科医生的手术操作
在很多情况下，只有少数几个助手能够看到。术后手术记录往往不能反映真实的客观情况。手术操作合理、规范与否缺乏管理者的监督。但一旦将腔镜手术和操作的
过程作为病人电子病历的一部分贮存并便于抽查，对于习惯于“慎独”环境下独善其身的外科医生肯定会产生极大震动。同样，术中、术后的病人监护信息也将以客
观的波型和数据贮存，在较真实地反映出病人情况的同时，也使医生面临着极大压力。要实施电子病历的套打或以后的存储介质贮存病历的前提是病历资料必需完
整。有些病人病程复杂，涉及到多个科室的转诊、会诊。有些病人为了节约时间，在门诊完成了较多检查、检验后才入院留医。诸如此类情况往往会造成电子会诊
单、电子检查、电子检验报告单的不全。这些在纸质病历中较易解决的问题，却成为了我们不得不面临的难关。
5实施电子病历需加大在信息化建设的投入
医院的信息化建设并不能产生直接的经济效益，在目前中国政府对医院普遍投入不足的情况下，医院管理层对于在医院在信息化建设方面投入是有顾虑的。而
实施电子病历无疑会使医院在此方面投入加大。首先，在硬件方面，由于电子病历要求有较多的动态图像的贮存，贮存的成本无疑是值得认真考虑的。故此，图像合
理压缩、图像在线或离线贮存，多种贮存介质的应用是值得认真考虑的问题。而将电子病历集中在病案中心统一套打后，医生们查房将无病历可参考，这在一家医生
层次较多、教学任务繁忙的医院所产生的不便和抵触情绪是完全可以想象的，尤其对于内科医生而言，他们日常工作的大量时间花在病历的阅读、分析、修改、纠
错。没有了纸质病历简直就无法工作。适时引入无线床旁移动查房设备，可以较好地解决此类问题，但是，无线网络的安装，移动电脑设备的购置同样是一笔不小的
额外投资。幸好电子产品的飞速发展为我们带来了契机。目前“电子纸”已经面世，似乎可以替代部分移动电脑设备功能。在重
症监护室，新型的床边监护仪可以直接调阅医院信息系统的
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内容，也就意味着在一个配置良好的重症监护室里面，无线网络或许可以省缺。这样就可以节约医院在这方面的投资。
总之，在大型综合性医院要实施较为完整的电子病历，实施电子病历的信息科统一打印或存储介质的存贮是一项较为复杂的工作。只有强化管理，步调一致，加大投入才会取得良好效果。
参考文献
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