儿童保健
（Health Care of Children）
（一）概述： 5分钟
1.儿童保健的概念
儿童保健是儿童医学领域的一个重要学科,它是研究从胎儿到青少年期的生长发育、营养保障、疾病防治、健康管理和生命统计等的一门综合性学科。
2.儿童保健的内容
儿童保健的内容包括（1）生长发育（2）体质健康与健康促进（3）喂养和营养（4）危及生长发育和健康的危险因素识别与干预（5）个体与人群疾病控制（6）意外伤害防治（7）人与环境和谐。
3.儿童保健的目的
儿童保健的目的是防治小儿常见病、多发病、减少发病率,降低小儿死亡率,促进小儿身心健康成长。
4.儿童保健的状况
就目前儿保的状况来讲,世界上每天有大于3.5万人新生儿死亡,有近1300万5岁以下儿童死亡.婴儿及5岁以下儿童死亡率是衡量一个国家发达程度的重要指标。
中国婴儿及5岁以下儿童死亡率
1960年（‰）1991年（‰）1995年（‰）1997年（‰） 2000年（‰）
婴儿 140 50.2 36.4 33.1 33.5
5岁以下儿童 209 61 44.5 42.3 40.6
这说明我国儿童保健事业取得了很大的成就。
（二） 各年龄期儿童保健的重点及原则： 15分钟
1. 胎儿期 重点—— 孕母保健和胎儿保健。
2. 新生儿期 重点—— 早期新生儿，降低发病率和死亡率。
3. 婴幼儿期 合理喂养（提倡母乳），生长发育监测，完成基础免疫。
4. 学龄前期 早期教育，意外事故预防。
5. 学龄期及青春期 培养良好的习惯，加强体格锻炼，重视生理心理卫生教育。
(三) 儿童保健的具体措施：包括营养、护理、计划免疫、儿童心理卫生、定期健康检查、体格锻炼、意外事故预防等。 5分钟
（四）儿童的预防接种 23分钟
1.1卡介苗
卡介苗预防的疾病是结核病;接种方法是皮内注射;接种部位是左上臂三角肌上端;初种年龄是生后2-3天到2月内;形成局部小溃疡是正常反应,如果有大的化脓产生,就要抽取脓液,并在局部涂上异烟肼;有一个严重反应是全身播散性卡介苗症,指免疫缺陷的儿童接种卡介苗后,在接种部位卡介苗繁殖,并随血液播散到全身各脏器,此时即使抗结核治疗也控制不了,但这种情况发生率很低。
1995年世界卫生组织决定停止复种卡介苗，我国卫生部1997年决定停止复种卡介苗。为什么要停止复种呢？因为卡介苗的接种并不能控制结核病的流行；卡介苗复种的效果未被完全证实；以结核菌素试验阴性来决定卡介苗复种的对象缺乏科学的依据；卡介苗复种时的副反应较初种时明显增加。
2.脊髓灰质炎减毒活疫苗
脊髓灰质炎减毒活疫苗预防的疾病是脊髓灰质炎;接种方法是口服;初种年龄是2月、3月、4月;复种的年龄是4岁;正常的反应有低热、轻泻;必须注意用冷开水送服,服后1小时禁服开水。
脊髓灰质炎除了常规免疫外，还开展强化免疫。强化免疫时间是每年1月5日6日,
3.百日咳菌液、白喉破伤风类毒素
百日咳菌液、白喉破伤风类毒素预防的疾病是百日咳、白喉、破伤风；它接种方法是皮下注射；接种部位是上臂外侧；初种年龄是3月、4月、5月；复种年龄是1.5-2岁、7岁，用的是白破二联类毒素；出现低热、局部红肿是正常反应。
4.麻疹减毒活疫苗
麻疹减毒活疫苗预防的疾病是麻疹；接种方法是皮下注射；它接种部位是上臂外侧,初种年龄是8月以上；复种年龄是7岁；部分儿童有轻度发热、皮疹是正常反应；注意事项为种前1月、后2周不用丙种球蛋白及胎盘球蛋白。
5.基因重组乙肝疫苗
基因重组乙肝疫苗预防的疾病是乙型肝炎；接种方法是肌肉注射；接种部位是上臂三角肌；初种年龄是0月、1月、6月；复种年龄是12岁；局部红肿是正常反应。这里提出两个问题,一个是携带HBV母亲所生婴儿的乙型肝炎疫苗接种问题,这类婴儿应采用联合免疫,即出生24h内注射乙型肝炎免疫球蛋白,同时注射乙型肝炎疫苗。另一个是早产儿的乙型肝炎疫苗接种问题,对于出生体重低于
预防接种的实施程序： 10分钟
口诀：出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎正好
三四五月百白破，八月麻疹岁乙脑
注：乙脑疫苗不属于基础免疫的范围，写在这里为了保证口诀的完整，讲解时要注意。
液体疗法
（一） 概述(overview)
1．体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。
2．小儿体液平衡的特点
（1）体液的总量和分布：不同年龄的体液分布（见幻灯片）
（2）体液的电解质组成：细胞外液 Na+、Cl－，HCO3－
细胞内液 K+、Mg2+、HPO42－、蛋白质
（3）水代谢的特点：水的需要量大，交换率快，不显性失水多（成人2倍）。婴儿每日
水交换量为细胞外液量的1 / 2 ，成人仅为1 / 7。
体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。
3. 水电解质酸碱平衡紊乱
（1）脱水程度（见幻灯片）。
（2）脱水性质（见幻灯片）。
（3）代谢性酸中毒
发生原因：体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）
酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰、缺氧）
摄入酸性物质过多（长期服氯化钙、氯化氨、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等）
分度：轻度 HCO3－ 18～13mmol / L
中度 HCO3－ 13～9mmol / L
重度 HCO3－ <9mmol / L
（4）低钾血症
病因：摄入不足、丢失过多（消化液丢失、利尿从肾脏丢失）、其他途径（烧
伤、透析治疗不当）、钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹）。
临床表现：神经——精神萎靡;肌肉 骨骼肌——四肢肌乏力，肌张力↓，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹;心脏——心率↑，心律失常，阿－斯综合症、心率↓，房室传导阻滞、心肌纤维变性，局限性坏死，心肌收缩乏力，心音低钝、心电图，出现U波，U≥T，T波增宽、低平、倒置。
肾脏：肾小管上皮细胞空泡变性，对ADH的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多，肾小管泌H+增加，回吸收HCO3－ 增加，氯的回吸收减少，可发生低钾、低氯碱中毒，伴反常性酸性尿。
4.液体疗法时常用的溶液
（1）非电解质溶液：5％、10％葡萄糖溶液
（2）电解质溶液: 0.9％氯化钠、1.4％、5％碳酸氢钠、10％氯化钾
（3）混合溶液: 见幻灯片
5．小儿腹泻液体疗法
（1）定量（见幻灯片）
（2）定性（见幻灯片）
（3）定速（见幻灯片）
（4）休克扩容，定量、定性、定速（见幻灯片）
（5）代谢性酸中毒的治疗：轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。
重度代谢性酸中毒：1.4%NaHCO33ml/kg，可提高[HCO3－]约1mmol。
（6）低钾血症的治疗: 见尿补钾（入院前6小时排尿，膀胱叩诊浊音），补钾浓度2～0.3％（不能超过0.3 ％ ），每日补钾总量静滴时间不应短于8小时。
小儿营养和喂养
（Children nutrition and feeding）
（一）前言
随着我国经济水平的提高，儿童中的小胖子越来越多，许多家长采用“添鸭式”的喂养，有的家长为了提高自己孩子的智力，盲目地给小孩吃各种保健品，例如，市场上有一种赖氨酸奶粉，我们平时吃的谷类食物中缺少赖氨酸，补充它可以提高食物的营养价值，而奶粉中并不缺少赖氨酸，补充它不但无益，反而会引起氨基酸不平衡，影响儿童身体健康。在我们的儿童保健门诊有过这种怪现象，有的女孩子不足8岁就来了月经，有的男孩子仅5岁就长了胡子，这是因为某些食物和保健品中含有激素，那么吃了这种食物和保健品是产生这个怪现象的重要原因。因此了解儿童的营养特点，予合理膳食，对培养一个健康、聪明的宝宝非常重要。这堂课的目的和要求是熟悉小儿物质代谢特点及营养需要量，掌握婴儿喂养及辅食添加原则，了解小儿营养状况评价。
（二）小儿营养
1. 小儿物质代谢特点
小儿物质代谢的特点.：①婴幼儿基础代谢相对较成人高10%～15%。②生长发育所需能量为小儿所特有。③随小儿年龄增大，活动量增大，所需能量增加。④年龄越小，蛋白质供量相对越多。⑤年龄越小，相对总能量需要越大。
2. 小儿营养需要量
小儿能量的需要分为五部分，第一是基础代谢，什么是基础代谢呢？大家在以前的基础课中应该学过，基础代谢是指在清醒、安静、空腹的情况下，于20℃～25℃环境中，人体各种器官为了维持生命进行最基本的生理活动所消耗的能量，如果用单位体重或体表面积来计算，儿童较成人高，例如：婴儿每日基础代谢需要能量55kcal/kg，当他成长到12岁时每日基础代谢需要能量30kcal/kg；第二是生长发育所需能量，这部分能量为小儿所特需要，其需要量与小儿的生长速度成正比，儿童有两个生长发育高峰期，一个是婴儿期，另一个是青春期，因此这两个时期生长发育所需要的能量最多；第三是食物特殊动力作用所需，食物特殊动力作用是指人体摄取食物而引起的机体能量代谢的额外增多，它包括两个部分：一是摄取食物后胃肠道消化、吸收，器官蠕动增强所需；二是摄取的食物进行代谢所需；第四是
活动所需，不同的个体因为活动量不一样，因此此部分能量所需也不一样；第五是排泄损失，指每日摄入的食物不能完全被消化吸收，一般损失在10%以内，但如果有腹泻等消化系统疾病时所需的能量增加。
小儿的能量需要，均来源于什么物质呢，看看下面这张图表：
质，儿童全身含水相对量较成人高，因此也容易发生水代谢紊乱。
小儿每月需能量和需水量表
年龄 能量（Kcal/kg·d） 水（ml/ kg·d）
～1岁 110 150
1～3岁 100 125
4～6岁 90 100
7～9岁 80 75
10～12岁 70 75
13～15岁 60 50
16～19岁 50 50
成人 40～45 40～50
（三）小儿喂养
1. 婴儿喂养
（1）母乳喂养的状况
母乳是婴儿的最佳食品，母乳喂养是世界卫生组织向全世界推广的婴儿喂养方式，但20世纪60年代以来全球母乳喂养率明显下降，其原因是：妇女就业人数的增加；母乳代用品的宣传；医院对母乳喂养支持不力；有的母亲担心产后给婴儿喂养，不易减肥，影响身材，其实长时间哺乳可以明显地使母亲减重，尤其是对身体下半部脂肪消除和缩小腰围作用尤为明显。母乳，俗称“白色血液”，它可使全世界每天避免2000名婴儿死亡，母乳喂养率的下降，以引起世界卫生组织和联合国儿童基金会的高度重视，于1989年发布了《保护、促进和支持母乳喂养的联合声明》，且每年的8月1日至7日被定为世界母乳喂养周，每年5月20日被定为母乳喂养宣传日，且还采取了一个促进母乳喂养的措施，即爱婴医院的建立，最初建立爱婴医院的方案是国际儿科学会在土耳其开会时由联合国儿童基金会和世界卫生组织联合提出的，接着得到了全世界的响应，于1992年3月世界上第一所爱婴医院菲律宾
的法培拉医院诞生，我国政府也积极响应，1992年12月我国有21所医院首批被批准为爱婴医院。
（2）母乳的成份
产后4天内的乳汁称为初乳，它是母亲送给自己孩子最好的第一件礼物，它含有脂肪少，蛋白质多，尤其是免疫球蛋白，且含有丰富的牛磺酸，免疫因子，维生素和微量元素锌等，有的地方认为初乳不洁而要产妇将初乳挤出扔掉这种做法是错误的，产后5～10天的母乳称为过渡乳，它含有的脂肪高，而蛋白质及矿物质减少，生后11～9个月的乳汁称为成熟乳，它的分泌量最多，每天分泌700ml～1000ml，产后10个月以后的乳汁称为晚乳，它的量及营养成分都明显减少。
（3）母乳与牛乳成份比较。
母乳与牛乳成分的比较
成份(100g) 母乳 牛乳
酪蛋白 0.4 2.7
白蛋白 0.4 0.4
不饱和脂肪酸( % ) 8.0 2.0
乳糖(g) 7.0 4.8
矿物质(mg) 200.0 800.0
钙 34.0 117.0
磷 15.0 92.0
免疫成分 丰富 缺乏
（4）母乳喂养的优点
母乳喂养的优点:母乳中营养素及比例适合，含有丰富的免疫因子，又不易污染，不易过敏，因此它可降低婴儿死亡率及患病率，减少营养不良的危险性，它还经济、方便、省力、省时，便于母婴情感交流，便于观察护理婴儿，其它还促进母亲康复，有利于计划生育，
减少母亲肿瘤的患病率，联合国儿童基金会执行主任詹姆斯·格兰特曾说：母乳喂养在儿童生存和健康发展方面的作用远比我们所想象的重要得多，它不仅是促进婴儿身体健康的最佳选择，而且对婴儿的全面社会化有着极为重要的促进作用:1有利于婴儿的智力发育2有利于培养婴儿积极的社会情感和培养初步的社会意识与能力。
（5）母乳喂养的方法
母乳喂养的开奶时间是正常为产后半小时以内，喂奶的原则是接需哺乳，母婴同室，断奶时间为生后10~12月。婴儿喂奶的正常姿势需要注意的有两点，一是原来喂哺时母亲持乳头的“剪刀式”现已改为“C”字型;二是婴儿吃完奶后将婴儿竖直，头紧靠在肩上，用手掌轻拍背部，呃出胃内空气，然后要将婴儿保持右侧卧位，防止呕吐造成窒息。
（6）母乳喂养的注意事项
要树立信心，良好的环境；保持乳头清洁；按需哺乳、母婴同室；不轻易的添加乳制品；母亲哺乳期间慎用药物，从乳汁排泄对小儿影响较大的药物：止痛与镇静药，例如可卡因、度冷丁；抗高血压药，例如：利血平；甲硝唑；抗菌类中的氯霉素，氨基甙类及大剂量青霉素等；抗甲状腺药等。断奶前先加辅食，避免在夏季或生病时断奶。
（7）母乳喂养的禁忌证
属于母亲疾病的有：母亲患慢性消耗性疾病，例如：结核病、恶性肿瘤等；重症心脏病、肾脏病，哺乳可使心肾功能恶化；乳头裂伤，乳腺炎；母亲患有精神病、癫痫；母亲患急慢性传染病，例如CMV、HIV感染的母亲均可通过乳汁传染疾病。属于婴儿疾病的有：半乳糖血症； 苯丙酮尿症。
（8）人工喂养
不能母乳喂养的婴儿怎么办呢？进行人工喂养，人工喂养即是指由于各种原因母亲不能亲自喂哺婴儿时，可采用其他动物乳或其他代乳品喂哺婴儿。牛乳为最常用的代乳品，因为它成份相对较接近于母乳，且来源广，价格便宜.我们比较一下母乳与牛乳的优缺点，看一看这张表格。
母乳和牛乳优缺点比较
营养价值 高 较高
抗感染的能力 强 不强
过敏 不易 易
污染 不易 易
经济、方便 是 不是
另一种代乳品全脂奶粉如何配成全脂奶呢？按体积是1容积的全脂奶粉加4容积的水或米汤，配成全脂奶，按重量是1份全脂奶粉加7份水或米汤配成全脂奶。
还有一种代乳品是配方奶，它调整了牛奶中某些成份，增加了一些营养素，尽管制造商努力完善配方奶，但它替代不了母乳，而且配方奶中的非人体蛋白质是诱发各种变态反应的原因。
（9）部分母乳喂养
因母乳不足或其它原因使用代乳品补充时即为部分母乳喂养，它包括：补授法：指母乳喂哺次数不变，每次先哺母乳，将乳房吸空，然后再补充乳品或代乳品；代授法：指用乳品或代乳品代替一至数次母乳喂养。
（10）辅食的添加
随着婴儿的长大，母乳已不能完全满足婴儿生长发育需要，这时在喂母乳的同时必须添加一些额外食物提供能量即称为辅食的添加。辅食添加的目的是：补充乳类营养素的不足；为断奶作准备；培养良好的习惯。辅食添加的原则是：由少→多，由稀→稠，由细→粗，一种→多种，要在婴儿健康，消化功能正常时逐步添加。辅食添加的顺序看一下下面的这张表格。
辅食的添加的顺序
鱼肝油制剂
蛋黄、鱼泥、豆腐、动物血
菜泥、水果泥
7－9个月 烂面、烤馒头片、饼干
鱼、蛋、肝泥
10－12个月 稠粥、软饭、挂面、馒头、面包
碎菜、碎肉、油、豆制品
幼儿膳食遵循的原则是:1供给足够的能量和优质蛋白,蛋白质：脂肪：碳水化合物＝1:1.2：4;2食物宜细、软、烂、碎;3每日三餐二点;4忌食花生瓜子等。
（四）营养状况评价
2.营养调查
①膳食调查
②体格检查
③实验室检查
（五）全课内容总结与结语
详细讲解小儿物质代谢特点及婴儿喂养及辅食添加原则，初步了解小儿营养状况评价，重点在于母乳喂养。
蛋白质-热能营养不良
（protein-energy malnutrition）
（一）概述(overview)
随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，营养不良在世界各国的发生率在逐年下降，我国的状况也是一样。六、七十年代处于饥荒时期，人们吃不饱，穿不暖，营养不良患者到处可见，我国5岁以下儿童营养不良发生率高达20.6%，八十年代，党和国家正确的方针、政策指引，人民生活得到明显地改善，营养不良发生率下降至9.7%，而2000年发生率又下降了一半。根据临床资料统计，目前造成营养不良的主要原因，不是经济贫困吃不饱，绝大部分都是喂养不当或疾病造成的。所以我们这节课学习的目的，不仅要求同学们认真掌握好营养不良病因、临床表现，进行正确地诊断及治疗，而且要更加重视营养不良的预防，加强卫生知识宣传，增强全民的饮食卫生意识。因为通过疾病的预防、喂养的改善，许多营养不良的发生是可以避免的。
（二）定义(definition)
蛋白质-热能营养不良（protein-energy malnutrition）即蛋白质和/或能量缺乏所致的一种营养缺乏症。多见于3岁以下的婴幼儿，表现为体重下降，皮下脂肪减少，水肿，常伴有各器官功能的紊乱。临床上分为：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型；介于两者之间的消瘦-浮肿型。
（三）病因 (etiology)
1. 长期摄入不足
（1）母乳不足，代乳品选择不恰当。
（2）骤然断奶。
（3）辅食添加不及时，不恰当。
（4）不良的饮食习惯。
2. 消化吸收障碍
（1）消化系统解剖异常：如唇裂、腭裂、幽门梗阻、肠旋转不良等。
（2）消化系统功能异常：如迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。
唇裂 腭裂 肠旋转不良
3. 需要量增多
（1）生长发育快速阶段。
（2）急、慢性传染病的恢复期（如伤寒、麻疹、肝炎等）。
（3）双胎、早产儿。
4. 消耗量过大：某些疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等均可使营养素的消耗增多。
（四）病理生理（Pathophysiologiy）
营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系
1. 新陈代谢异常
（1）蛋白质：蛋白质摄入不足 
低蛋白血症水肿。
血清胆固醇浓度降低。
（2）脂肪：机体动员消耗脂肪 
肝脏脂肪浸润及变性。
（3）碳水化合物：糖原累积不足 低血糖。
（4）水、盐代谢：低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙等。
(注意，在重度营养不良时，组织消耗，细胞分解，细胞内钾移至细胞外，使血钾浓度维持在正常水平，当补液纠酸后，细胞外钾又回到细胞内，低血钾症又可能出现，故治疗时应注意补钾。)
（5）体温调节：营养不良患儿体温偏低，可能与热能摄入不足；皮下脂肪较薄，散热快；血糖降低；氧耗量、脉率和周围血循环量减少等有关。
2. 各系统功能低下
（1）消化系统：食欲不振，腹泻等。
（2）循环系统：脉搏细弱，低血压等。
（3）泌尿系统：尿量增多，低比重尿等。
（4）神经系统：精神抑制，表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退等。
（5）免疫功能：非特异性及特异性免疫功能皆低下，易并发各种感染。
（五）临床表现(clinical manifestation)
1. 体重不增（最早出现的症状）至体重减轻。
2. 皮下脂肪减少，近消失。
顺序：腹部 躯干 臀部 四肢 面部。
3. 各器官功能紊乱的表现。
（六）临床分型及分度(clinical types and degrees)
1. 根据体重低下、生长迟缓、消瘦的程度进行分度。
2. 根据能量缺乏、还是蛋白质缺乏为主进行临床分型，其中消瘦型者予以分度。
（1）消瘦型：能量缺乏为主。
① 3岁以下婴幼儿分轻、中、重三度（具体特点见下表）
② 3岁以上分为轻、重两度(主要根据体重下降的程度来划分，具体特点见下表)。
3岁以下小儿营养不良（消瘦型）特点
|
轻度 |
中度 |
重度 |
|
体重低于正常均值 |
15-25% |
25-40% |
>40% |
|
腹壁皮褶厚度 |
0.8-0.4cm |
<0.4cm |
近消失 |
|
身长 |
正常 |
稍低 |
明显低 |
|
消瘦 |
不明显 |
明显 |
皮包骨样 |
|
皮肤 |
正常 |
苍白松弛 |
苍白无弹性 |
|
精神 |
正常 |
轻度萎靡 |
抑制烦躁交替 |
|
肌张力 |
正常 |
降低 |
低下 |
3岁以上小儿营养不良（消瘦型）特点
|
|
3～7岁 |
7～14岁 |
||
|
轻度 重度 |
轻度 重度 |
|||
|
体重低于正常均值 |
15％～30％ |
>30％ |
20％～30％ |
>30％ |
|
皮下脂肪 |
减少 |
明显减少或近消失 |
减少 |
明显减少或近消失 |
|
消瘦 |
轻微 |
严重 |
轻微 |
严重 |
|
精神萎靡、呆滞 |
轻微 |
明显或严重 |
轻微 |
明显 |
|
皮肤颜色及弹性 |
苍白、弹性差 |
苍白明显、弹性很差 |
苍白、弹性差 |
苍白明显、弹性很差 |
（3）消瘦－浮肿型。
消瘦型营养不良（重度） 浮肿型营养不良
（七）并发症(complication)
1. 营养性小细胞性贫血：营养不良最常见的并发症。
2. 各种维生素缺乏：最常见的维生素A缺乏，另外还有维生素D、C、E缺乏等。
（注意：维生素A缺乏在临床上往往表现为眼睛干燥，经常眨眼，角膜浑浊，云翳，甚至溃疡、穿孔。所以，对于中、重度营养不良患儿一定检查角膜，但手法一定要轻柔，以防溃疡的角膜穿孔。另外，要及时给患者补充维生素A。而且要加强各学科之间的横向联系，不要认为眼睛出现症状，就是单一的眼科疾病，而要扩大思考范围，以免造成误诊或漏诊，给患者造成不必要的伤害。）
3. 感染：如上呼吸道感染、泌尿系统感染等。（举例说明）
4. 自发性低血糖。
（注意：因低血糖的发生对于营养不良患儿来说，是一个危急的并发症，举例说明重点不再治疗，而是采取有效的措施预防它的发生。预防方法有两种，第一，值班医务人员加强晨间巡视；第二，嘱咐家长夜间增加哺乳次数或加喂糖水。）
（八）诊断(diagnosis)
1. 好发年龄：3岁以下婴幼儿。
2. 病史：疾病史、喂养史。
3. 症状及体征：体重减轻、皮下脂肪减少、各器官功能紊乱等表现。
4. 辅助检查：胰岛素生长因子1、血清前白蛋白等。
根据以上诊断要点，典型营养不良病例的诊断并不困难，但轻症患儿易被忽略，而且仅依据一次临床症状和一次体重测量很难决定，必须继续观察并和患儿以前的生长发育指标作比较。辅以IGF-1等必要的辅助检查。如临床已见消瘦，应参考同年正常婴幼儿的衡量标准范围，估计其属于哪一度的营养不良。对于身材矮小的病儿，则应以皮下脂肪和临床表现为主进行判断，方能更准确说明营养不良的轻重度。此外，还要进一步追求其发病原因。首先调查营养史，在质和量方面分析进食是否符合需要。如在营养史方面未能发现显著不正常的情况，就必须检查有无感染性疾病、先天畸形及异常体质存在。患儿的生活习惯及家庭环境有无异常之处，也应了解清楚。
（九）治疗（treatment）
治疗原则以消除病因为主，采取防治结合、营养与保育结合及中西医结合治疗的综合措施。
1. 去除病因：改善喂养，治疗疾病。
2. 调整饮食：中、重度营养不良患儿各器官系统功能不同程度受到影响，对食物的耐受性不好，饮食调整应根据患儿的实际消化能力和病情逐步增加，不能操之过急，并按实际体重计算热能。
（1）热卡供应：
轻度：60～80kcal/kg•d 120～180 kcal/kg•d。
中、重度：40～55 kcal/kg•d 120～180 kcal/kg•d。
（2）蛋白质供应：1.5～2.0g/kg•d 3.0～4.5 g/kg•d。
（3）食物选择：乳制品，豆浆、蛋类、肝泥、肉末、鲜鱼粉等。
（4）食物供给方式：尽量口服，若不能口服者，可予以鼻饲、静脉营养等。
3. 促进消化：如补充消化酶，注射胰岛素，供给锌制剂以及中医治疗（如中药参苓白术散，针灸，推拿等）。
4. 治疗合并症：如肺炎、尿路感染、中耳炎等。
（十）预防（prevention）
1. 加强保健工作：包括产前访视以及宣传育儿方法、疾病预防、营养指导等宣传教育工作。
2. 合理喂养：提倡母乳喂养（见下图）
选择合适的代乳品
培养良好的不偏食、不挑食的饮食习惯。
3. 防治疾病，按时作预防接种以防传染病的发生
及时诊治疾病，矫正先天畸形。
4. 生长发育监测（包括身高、体重、皮下脂肪的监测，见下图）
精确身高测量
（十一）全课内容总结与结语
以营养不良病理生理改变为主线，简单小结它的病因、临床表现以及诊断和治疗，重点在于预防和治疗。
小儿肥胖症
(obesity of children)
（一） 概述 (overview)
儿童肥胖症是与生活行为密切相关的慢性疾病。随着社会经济的迅速发展，饮食结构发生巨大变化，加上部分家长认为 “小儿越胖，喂养越得法”，对小儿给予过度的喂养、过多的保护。近年来，小儿肥胖症的发病率在全球范围内呈明显上升趋势，而我国小儿肥胖也以每年约9.1％左右的速度迅速增长，男童为10.0％，女童为8.7％。其中以青少年阶段的发生率最高，约13％左右。因此，儿童期肥胖症已成为我国儿童的严重健康问题，同时也成为严重的社会问题。小儿肥胖症也成为近年来迅速发展、比较热门的新的研究课题。1986年到1996年我国儿科工作者对儿童肥胖症进行了一系列的研究，内容包括流行病学、生理损伤及运动处方、行为矫正及分子生物学等方面，对儿童肥胖症的概念、危险因素、干预控制的原则和关键期等有关知识有了进一步的认识，建立了一套适合中国儿童的由饮食调整、行为矫正和运动治疗为主的综合训练方案。儿童单纯性肥胖症的控制目标是培养科学、正确的生活方式，去除心血管疾病的危险因素。儿童期肥胖控制有四项禁忌，这不仅是技术问题，而且是医学道德问题。并指出其干预防治的对策集中在一级预防，引起全社会的关注与重视。
希望通过这节课的学习，同学们对小儿肥胖症有更深入的了解，帮助家长、肥胖患儿纠正一些错误观念，从而很好地预防肥胖症的发生和控制肥胖症的发展，也就是我们这节课的目的所在。
（二）定义（definition）
儿童肥胖症（obesity of children）是由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。
（三）分类(classification)
1. 单纯性肥胖症(simple obesity)：不伴有明显的内分泌、代谢性疾病的肥胖，95％～97％的小儿肥胖属于此类型。（儿童时期肥胖症主要为单纯性肥胖症，所以这节课讲授的重点即单纯性肥胖症，包括病因、临床表现及诊断、治疗等皆围绕其进行，注意和继发性肥胖症鉴别）。
（四）单纯性肥胖症病因 (etiology of simple obesity)
（1）营养素摄入过多：饮食结构的改变，喜吃甜食、暴饮暴食的不良饮食习惯等。
（2）活动量过少：运动方式减少，建筑结构改变，交通便利，运动量减少。
（3）遗传因素：目前认为肥胖与多基因遗传有关。双亲肥胖者后代肥胖率高达70％～80％。双亲正常的后代发生肥胖者仅10％～14％。
（4）其他原因：如神经、精神疾患。
（五）病理生理(Pathophysiology)（见下图）。
肥胖症病理生理改变图
肥胖症可以引起一系列的病理生理改变，看上去非常复杂，其实我们通过学习后所要了解到的是单纯性肥胖症的发生与过多营养素的摄入有密切的关系，它不仅导致人体脂肪细胞体积的增大，而且导致人体脂肪细胞数量的增加。发生肥胖症的关键时期是出生前3个月，生后第一年和11～13岁三个阶段。因此，我们预防肥胖症发生的关键时期也就是这三个阶段。只有有效地预防肥胖症的发生，才能杜绝与肥胖症有关的高血压、冠心病、糖尿病、痛风、胆石症等并发症。
（六）临床表现(clinical manifestation)
1. 好发年龄：婴儿期，5～6岁，青春期。
2. 症状
（1）食欲旺盛，便爱甜食、油脂类食物。
（2）疲乏、活动后气促，甚至肥胖-换氧不良综合征。（进一步解释此名词）
（3）可有心理障碍。
3. 体征
（1）体脂丰满，分布均匀。（见右图）
（2）皮肤紫纹或白纹。
（3）扁平足和膝外翻。
（4）男性阴茎隐匿在脂肪组织中（举例）。
（七）诊断(diagnosis)
1. 体重与身高的比值。（国内最常用的标准）
（2）分度
① 轻度：体重超过均值20%－29%。
② 中度：体重超过均值30%－39%。
③ 重度：体重超过均值40%－59%。
④ 极重度：体重超过均值60%以上。
2. 体质指数（BMI）：指体重与身高的平方之比。（国际上常用标准）
（2）若BMI在同年龄、同性别的第85~95百分位数或BMI＝30，应辅助测肱三头肌皮褶厚度，当大于同性别、同年龄的第85百分位数时，有助于诊断，并进行肥胖风险评估。
（八）鉴别诊断(differential diagnosis)
单纯性肥胖症主要与继发性肥胖症鉴别（见下图）。鉴别要点有三点：皮下脂肪分布是否均匀；是否有肢体的缺陷；是否有智力障碍。需鉴别的疾病：
1. 伴肥胖的遗传性疾病：如Prade-willi综合征、Alstrow综合征等。
2. 伴肥胖的内分泌疾病：如生殖无能症、甲状腺功能减低症等。
肥胖儿（体脂分布均匀） Cushing’s syndrome（满月脸）
（九）治疗(treatment)
生长发育是小儿时期的主要生命现象，任何一种措施都不能干扰生长发育，也不能留下损害生长发育的危险因素。基于这个原则，儿童期不使用“减肥”或“减重”的观念，只使用“控制增重”作为指导思想。在成人期治疗肥胖的方法是禁止在儿童身上使用的，如禁食和饥饿疗法、药物、手术等。研究表明，这些方法不仅严重打击了正常生长发育过程，而且大大增加了生活后期心血管疾病的危险因素。因此治疗儿童时期肥胖的主要措施是运动和饮食疗法，辅以正确的心理治疗和行为矫正。
1. 治疗原则：减少热能性食物的摄入，增加机体对热能性食物的消耗。
2. 治疗目标：促进生长发育，增强有氧能力，提高体质健康水平，养成科学、正确、良好的生活习惯，保证儿童身心健康发育，培养没有心血管疾病危险因素的一代新人。
3. 治疗措施
（1）饮食疗法
①选用高蛋白、低脂肪、低碳水化合物食物。
②选用体积大的食物(见下图)
③保证维生素及矿物质的供给。
④培养良好的饮食习惯。
芹菜 黄瓜 苹果
（2）运动疗法：以运动后感觉轻松、愉快为原则。
（3）心理治疗：避免歧视，给予鼓励，解除精神负担，监督治疗。
（4）基因治疗(新进展)。
（5）药物治疗---儿童不宜。
4. 小儿肥胖症治疗四大禁忌症（研究进展）
（2）禁止短期（3个月内）快速“减肥”或“减重”。
（3）
（4）禁止使用手术或物理疗法治疗。
（十） 预防(prevention)
1. 改善饮食结构及喂养方法。
（1） 妊娠后期：避免摄入过多高脂食物。
（2） 婴幼儿期：强调母乳喂养，正确添加辅食。
（3）
（4）青春早期及青春期：加强营养学知识和正确选择食物的教育。
2. 养成参加各种体力活动、劳动的习惯。
3. 定期监测小儿体重。
（十一）全课内容总结与结语
简单小结单纯性肥胖症发生的病因、临床表现、诊断及预防与治疗的措施。关键在于针对病因进行预防。
1． 营养性维生素D缺乏病的概述
VitD缺乏病是婴幼儿较常见的营养缺乏症，以钙磷代谢失常及骨样组织钙化不良为特征。重者造成骨骼畸形称为VitD缺乏性佝偻病。当VitD缺乏而甲状旁腺反应迟钝，致使血游离钙处于低水平，可引起神经肌肉兴奋性增高，发生惊厥或肌肉痉挛，称为佝偻病性手足搐搦症。
营养性VitD缺乏性佝偻病系儿科的常见病，尤以2岁以内小儿发病率最高，该病本身虽然很少危及生命，但因发病缓慢，易被忽视，一旦发生明显症状时，机体的抵抗力低下，易并发肺炎、腹泻、贫血等其他疾病，该病对小儿健康危害较大，是儿童保健重点防治的“四病”之一。
2．营养性维生素D的来源、代谢及调节
来源： 内源性：主要来源
外源性：食物中的维生素D及通过母体—胎儿转运来的维生素D
3．营养性维生素D缺乏性佝偻病的病因及预防
(1)病因：
①日光照射不足：最主要的病因
②维生素D摄入不足
③食物中钙、磷含量过低或比例不当
④维生素D的需要量增大
⑤疾病影响及其他
(2)预防：根据病因进行预防，孕末3个月胎儿对VitD和钙磷的需要量不断增加，因此孕妇应多晒太阳、饮食应含有丰富的维生素D、钙磷和蛋白质等营养物质。孕娠后期适量补充VitD800IU/日。
新生儿期：提倡母乳喂养，对早产儿、双胎儿、人工喂养儿或冬季出生小儿可进行药物预防，于生后2周开始，每日口服VitD 800IU，3个月后改为预防量
婴幼儿期：此期生长发育速度快，较易发生佝偻病必须坚持采取综合性预防措施，为提倡母乳喂养，及时添加辅食，保证小儿对各种营养素的需要。可用VitD强化奶。可多晒太阳及应用VitD预防佝偻病。一般VitD每日需要量为400IU/天，至2岁。
4．营养性维生素D缺乏性佝偻病、维生素D缺乏性手足搐搦症的发病机制
维生素D缺乏性佝偻病和手足搐搦症的发病机制。
5．结合发病机制讲解营养性维生素D缺乏性佝偻病的临床表现中各期临床、生化、X线特点主要表现为生长中的骨骼改变，肌肉松弛和非特异性神经精神症状，临床上分为初期、活动期、恢复期、后遗症期。
营养性维生素D缺乏性佝偻病临床四期的特点
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初 期 |
激 期 |
恢复期 |
后遗症期 |
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发病年龄 |
3月左右 |
>3月 |
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多>2岁 |
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症状 |
非特异性神经精神症状 |
骨骼改变和运动机能发育迟缓 |
症状减轻或接近消失 |
症状消失 |
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体征 |
枕秃 |
生长发育最快部位骨骼改变，肌肉松弛 |
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血钙 |
正常或稍低 |
稍降低 |
数天内恢复正常 |
正常 |
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血磷 |
浓度↓ |
明显降低 |
同上 |
正常 |
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Ca++ P乘积 |
30～40 |
<30 |
渐正常 |
正常 |
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AKP |
↑or正常 |
↑↑ |
4～6W后改善渐正常 |
正常 |
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部 位 |
名 称 |
好发年龄 |
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头部 |
颅骨软化 方颅 前囟增大及闭合延迟 出牙迟 |
3～6月 7～8月 1岁出牙，3岁才出齐 |
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胸部 |
肋骨串珠 肋膈沟 鸡胸、漏斗胸 |
1岁左右 |
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四肢 |
手镯、脚镯 O形腿或X形腿 |
>6个月 >1岁 |
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脊柱 |
后突侧突 |
学坐后 |
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骨盆 |
扁平 |
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6．营养性维生素D缺乏性佝偻病的诊断 主要根据有日光照射不足及维生素D缺乏的病史，佝偻病的临床症状和体征，结合血生化改变及X线改变做出正确诊断。应注意早期病儿骨骼改变不明显，多汗、烦躁、夜惊等神经精神症状无特异性，需结合患儿年龄、季节、病史做出综合判断。血清25-(OH)D3(正常10～80μg/L)和1,25(OH)2D3(正常0.03～0.06μg/L)水平在本病初期就已明显降低，为可靠的早期诊断指标。
7．营养性维生素D缺乏性佝偻病的鉴别诊断
甲状腺功能低下
软骨营养不良
脑积水
抗维生素D佝偻病
8．维生素D缺乏性佝偻病的治疗
治疗目的：控制活动期，防止骨骼畸形和复发
关于VitD制剂的应用：
对活动期的患儿，VitD剂量2000-4000UI/d，视临床症状和X-线改善情况于一个月后改为预防量
对有并发症者或无法口服者可肌注VitD3一次，量为20-30万IU，3个月后改为口服预防量。
钙剂：葡萄糖酸钙。
10．营养性维生素D缺乏性手足搐搦症的临床表现及诊断
主要临床表现为惊厥，喉痉挛和手足搐搦，常伴程度不等的佝偻病表现。
典型发作：
惊厥：突然发生四肢抽动、两眼上窜面肌颤动，神志不清，发作时间可短至数秒钟，或长达数分钟以上，发作停止后，意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常，发作次数可数日1次或1日数次，甚至一日数十次，一般不发热。
手足搐搦：突发手足痉挛，呈弓状，双后呈腕部屈曲，手指伸直，拇指内收掌心，强直痉挛，足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲，所谓助产式手，芭蕾舞足，可见较大婴儿、幼儿及儿童；
喉痉挛，婴儿多见喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，有时可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。
三种症状中以无热惊厥为最常见。
隐匿型：在不发作时，可引发以下神经肌肉兴奋的体征。
面神经征(Chvostek征)：以手指光或叩诊锤骤击患儿颧弓与口角间的面颊部，能引起眼睑和口角抽动为阳性，新生儿期可呈假阳性。
腓反射（Peroneal）：以叩诊骤击膝下外侧腓骨小头上腓神经处，可引起足向外侧收缩者即为阳性。
Trousseau征：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛症状属阳性。
婴幼儿突发无热惊厥，且反复发作，发作后神志清醒无神经系统体征者，应首先考虑本症。若于冬末春初发病，母乳期有肌肉抽搐等缺钙史，小儿为人工喂养，极少户外活动，未服鱼肝油等病史，或已有佝偻病症状及体征者，均有助于诊断、检查血总钙<1.88～1.75mmol/L，或钙离子<1.0mmol/L即可确诊。
11．营养性维生素D缺乏性手足搐搦症的鉴别诊断
(1)低血糖
(2)婴儿痉挛症
(3)低血镁症
(4)中枢神经系统感染
(5)急性喉炎
12．营养性维生素D缺乏性手足搐搦症的治疗
(1)急救处理：应迅速控制惊厥或喉痉挛并立即给氧，可用苯巴比妥钠5～7mg/kg肌注，或安定0.1～0.3mg/kg肌注或静注，对喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，并进行口对口呼吸或加压给氧，必要时作气管插管以利呼吸道通畅。
(2)钙剂治疗：应尽快给予钙剂，10% glucose 20ml+10% calii glucose 10ml iv drip。惊厥反复发作时可每日注射2～3次，直至惊厥停止后改口服钙剂。
轻症无惊厥或喉痉挛者可口服10%CaCl2 5～10ml/天×3～5天后改葡萄糖酸钙。
(3) VitD治疗：应用钙剂后即可同时口服VitD或VitD3肌注，用法同佝偻病治疗。
