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黄龙祥 (中国中医研究院针灸所，北京100700)
提要古人通过诊疗实践发现人体腕踝附近诊脉处与头面躯干部诊脉处存在某种内在联系，从而形成“标”“本”脉概念。连接上下相应的标、本脉形成最初的经脉循行线。随着阴阳学说的广泛运用，腕踝部的脉诊之脉——脉口、刺灸之穴——“经脉穴”及经脉，先后以三阴三阳相同的名称命名。脉口所诊断、“经脉穴”所主治的病症自然成为经脉病候。至此，最初的经脉学说基本形成。
主题词经络学说／历史
1经脉标本与脉诊
针灸经络学说的产生离不开古人的针灸实践。古人云“凡将用针，‘必先诊脉”(《灵枢·九针十二原》)。那么，古人是如何诊脉的呢?张家山汉简《脉书》日：“夫脉固有动者?之少阴、臂之巨阴、少阴是主动，疾则病；此所以论有过之脉也，其余进视当脉之过。治病之法,视先发者而治之。数脉俱发病，则择其甚者而先治之。”这里记述的是一种多脉遍诊法《灵枢·动输》所载“独动不体”之脉是手太阴、足少阴、阳明三脉，与《脉书》所记稍有不同。《素问·三部九候论》更明确记裁了九处诊脉部位，即：上部天，两额之动脉。上部地，两颊之动脉。上部人，耳前之动脉；中部天，手太阴也。中部地，手阳明也。中部人，手少阴也；下部天，足厥阴也。下部地，．足少阴也。下部人，足太阴也。速来源于一种老的诊脉法，除了见于《素问》外，其部分内容还见于《足臂十一脉灸经》、（以下称《足臂》）及十三经之一的《周礼》。起具体的诊脉部位，我们今天仍可从王冰《素问》注及早于王注一百余年的贾公彦《周礼》注文中的知。此外我们还可在西汉中末期非医学书中见有十二脉诊法及其病候的系统记载。综合研究这些文献记载，我们不难了解，古人经过长期的医疗实践，发现人体体表某些脉动变化可以诊断疾病。随着经验的不断积累，又进一步发现手足腕踝部的脉不仅可以诊断局部病变，而且可以诊断远隔部位的病变。例如古人发现手腕部(相当于合谷、阳溪之间)的脉、穴可以诊断并主治“齿痛、面肿”等症(本文所引经穴主治文字均据笔者辑校本《黄帝明党经》，以下不再注明)，而面颊部有一脉动处(《灵枢·寒热病》称作“大迎”，藏医称作“齿脉”，或“齿动脉”)也同样可以诊断并主治“牙痛、颊肿”等症（后作为手阳明经病候）。如《太素·杂诊》曰：“诊龋齿痛，按其阳明之脉来，有过者独热，在左左热，在右右热，在上上热，在下下热”；《素问·缪刺》曰：“齿龋，刺手阳明，不已，刺其脉入齿中立已”；《灵枢·杂病》曰：“顑（面颊）痛，刺手阳明及顑之盛脉睹出血”。这里的“阳明之脉”是指手足阳明脉口，”手阳明”指手腕部的“手阳明”穴，“脉入齿中”、“顑之盛脉”即面颊部的脉动处——大；迎脉。既然这上下两处脉：可以诊断相同的病症，而刺灸这两处又能治疗相应的病症，古人便很自然将这二者相联系。故《灵枢·寒热病》曰：“臂阳明有入鸠遍齿者，名曰大迎，下齿龋取之”。由于手腕部之脉诊治远隔部位病症而为“本”，面颊部之脉诊局部病症而为“标”(末)。通过同样的方法，古人逐渐建立了其他上下脉的标本联系。
关于“本”、“末”在早期针灸诊疗上的运用，在现行本《内经》中仍可见一班，试略举原文如下：
(1)，脉之卒然动者，皆邪气居之，留于本末，不动则热，不坚则陷上空，不与众同，是以知其何脉之脉也。(《灵枢·经脉》)
(2)胆病者，善太息，口苦，呕宿汁……候在足少阳之本末，亦视其脉之陷下者灸之。(《太素·府病合输》)
(3)足少阳之脉¨¨¨其脉本在窍阴之间，应在窗笼之前。窗笼者，耳前上下脉，以手按之动者是。(千金要方·肝脏))
(4)厥头痛，甚者，耳前后脉涌有热，泻其血，后取足少阳。(《灵枢·厥病》)
以上第一条原文明确指出了脉动的原因、部位及本末脉的具体诊法。第二条原文所述病症见于《经脉篇》足少阳经病候，亦诊候足少阳本末之脉以定治则。第三条《千金要方》原文将《灵枢·卫气》中标本之“标”均写作“应”字，而且在足厥阴、手少阴之“应”以及足阳明、手阳明、足太阳之“本”下，均注明“同会于手太阴(脉口)”字样，进一步表明“本”“末”系诊脉部位，而且清楚地反映了标本之间的关系，即“本”动于下而“标”应于上，也即《素问。三部九候论》所谓“九候之相应也，上下若一”之义。第四条针灸方所取腧穴部位正好相当于足少阳本、末脉部位，这说明上下标本脉联系的建立主要来源于“古人的针灸诊疗实践。类似的原文在《内经》中不乏其例。由于后人不知《灵枢枢·卫气》所载十二经标本原本是诊脉部位，故多对该篇标本脉诊法原文“凡候此者，下虚则厥，下盛则热；上虚则眩，上盛则热痛。故石(实)者绝而止之，虚者引而起之”臆断曲解。
需要说明的是，标本既是诊脉部位，便自然会有一定的长度，不同人的脉动部位也会有一定的差异。所以，《灵枢》所载标本部位多不是一个固定的点，而是给出一大致范围。例如“手心主之本，在掌后两筋之间二寸中”，这里的“二寸中”并不象许多注家所注在掌后横纹之上二寸，当内关穴处。杨上善注作“掌后两筋之间，间使上下二寸之中”，其说是。《灵枢·本输》曰：“间使之道，两筋之间，三寸之中也，有过则至，无过则止(这里的“间使”与今之“间使”穴概念有所不同)”说明此脉动于掌横纹两筋间至其上方二、三寸这两点之间，而且是有病则动，无病则不动。此外，关于标本部位的记载，《灵枢》、《甲乙经》、《太素》、《千金要方》等书中文字颇有出入，限于篇幅，这里不能一一校正。
古人对脉的认识经历了由简单到复杂的不断深化过程。不同时期，或不同医家对于腕踝部脉、穴诊疗远隔部位病症的认识不可能完全相同，“标”脉的部位也会因此而有所不同。《灵枢·卫气》载足太阴、足少阴之标为背俞与舌，这是不同医家对经脉之标的不同认识的反映。《卫气》、《本输》载手太阴之标均为“腋内动脉”’《寒热病》作“腋下动脉”(《明堂》为极泉穴部位)，所述部位均处于《经脉》手少阴脉循行线上。《卫气》虽载有手少阴之标，其部位却在背俞，已失去原诊脉之意。综合研究《灵枢·卫气》、《本输》、《寒热病》以及《太素·阴阳合》等篇，并参考两种帛书《十一脉》经脉始终，我们仍可考察出经脉之标的演变过程。经脉之本的部位相对固定，尽管古代某些医家也曾将手五指末节作为诊脉部位，但并未取代手腕部诊脉处而作经脉之本。
古人将上下相应的标、本脉相联系形成最初简单的两点连一线的经脉循行线。腕踝部的本脉处为循行线的起点，头面躯干部标脉处为终点。此时的经脉循行方向自然是自下而上。直到两种帛书《十一脉》中，我们仍可以见到这种两点连一线的最初经脉循行线。如《阴阳十一脉》中“臂少阴脉”的循行线即是。此外，该篇中“太阴脉”以及《足臂》中的“臂少阳脉”循行线也基本保留了最初的两点一线的原貌。随着“标”脉部位的改变，最初经脉循行线的终点也在不断变化(后来经脉终点的变化还超出了标脉的限制)，循行线也逐渐延长，而经脉循行线起点的部位，直到两种帛书《十一脉》，仍保持相对固定。后来在最初的经脉循行线上发现更多的脉动处，则其循行线也从最初只有起点、终点的简单形式逐渐形成两点以上的多点连线。这一点在两种《十一脉》中仍反映得非常清楚。
马王堆帛书两种《十一脉》在描述十一脉循行路线的文字中，大量使用了“出”这一术语。例如《足臂》载足少阳脉循行原文为“出于踩前¨¨¨出于股外廉，出胁……出于项、耳，出枕，出目外眺”，完全使用“出”字描述其循行全程。《阴阳》中除了起点外(该书足脉起点均用“起”表述)，也完全用“出”字表述足少阳脉循行全程，根据《明堂经》、《难经》吕广、杨玄操注、《素问》王冰注以及《千金要方》等书，两种《十一脉》描述十一脉循行文字中“出”字(除个别外)所述部位均位于脉动处；古人认为经脉深不可见，既然在这些部位见到或触摸到脉的搏动，便很自然地认为经脉在这些部位“出”于体表，”成为经脉循行于体表的标志。连接同一条线的这些脉动标志，从而使得经脉循行线的描述更加具体，正如我们在两种《十一脉》中所见绝大多数脉的循行路线的描述一样。
如果将《灵枢·卫气》所载十二经脉标本文字加以校勘，并将手少阴之标还原成“腋下动脉”，将足厥阴、足太阴之标部位换成《三部九候论》王注之“毛际外动脉”、“鱼腹上越筋间动脉”，然后将十二标本相连，并参照连线上的脉动处，我们就会描绘出一幅与帛书《十一脉》所述极为相近的经脉循行团。进一步的研究，我们还发现，两种《十一脉》的起点与相应的“经脉穴”部位十分相近。
2经脉与“经脉穴”
“经脉穴”是指那些位于腕踝附近与经脉名同名的腧穴。它们与今之腧穴的概念不完全相同。例如“手太阴”穴实际相当于今之太渊、经渠(还包括古代鱼际)穴所处的整个手太阴脉动处；“手阳明”穴则相当于合谷、阳溪之间的脉动处：值得一提的是，十二原穴部位多与相应“经脉穴部位相当。无独有偶，十二原原本也是诊脉部位，直到《内经》中成书较晚的《气交变大论》、《至真要大论》等篇中仍广泛用作诊脉部位。对于“经脉穴”部位的明确记载，在现存文献中首见于《灵枢，官针》，之后《金匮玉函经》、《脉经》、《龙门药方》石刻、《诸病源候论》、敦煌卷子、《千金要方》，直到宋代的《太平圣惠方》等古籍中，都有明确的记载。同时也见于一些早期的脉、穴图中。所有这些图、文所载“经脉穴”部位，除“足太阴”一穴六朝以后变化较大外，其余十一“经脉穴”部位诸书记载多相近，都位于腕踝部十二脉口中(即最初经脉之“本”)，或脉口附近。由于这些资料较散在，且宋以后文献中这种与经脉同名的穴名不再使用，故今人多将其误解为经脉。例如《五十二病方》载有治？灸方“灸其泰阴、泰阳口口，令”。原书整理者注“泰阴”、“泰阳”为人体经脉名，于是某些研究者根据这一灸方，并参照《足臂》十一脉病候下“诸病此物者，皆灸，××脉”，以及《史记·仓公传》等所载类似内容，，提出“古人先发现经脉，后发现腧穴”的论点／在学术界引起了一场关于“先经后穴，还是先穴后经”的论争。幸而，《五十二病方》所载这一灸方被公元五世纪中叶陈延之《小品方》辗转引录(六朝以后医书也一再转录)。原方中“泰阴”、“泰阳”即《小品方》中“足太阴”、足太阳”穴，而不是经脉名。
“经脉穴”也大—量见于《内经》针灸方中。例如“厥气走喉而不能言．．．．．．取足少阴”；“嗌干，口中热如胶，取足少阴”(《灵枢·杂病》)。以上两方中“足少阴”，人们多认为是经脉名；可是上述两条病症，在《明堂经》中均被归于太溪穴主症中；“太溪”即“足少阴”穴，也就是说，这里的“足少阴”被《明堂经》编者，或汉以前医家看作穴名，而不是经脉名。笔者曾将《内经》中所有这类条文与《明堂经》中相关条文逐一对照，结果完全证实了这一点。
随着阴阳学说在中医领域的广泛运用，手足腕踝部的脉诊之脉及刺灸之穴均以“太阳”“阳明”“少阳”“太阴”“厥阴”“少阴”三阴三阳命名。后来经脉也以三阴三阳命名，而“经脉穴”的主治病症自然也就成为相应经脉的病候。通过对比《明堂经》中相应腧穴主治病症，结合《脉书》、《仓公传》等文献中有关论述，我们今天仍然可非常清楚地看出，《阴阳十一脉》、《经脉》所载经脉病候中“是动则病……是x×脉主治”内容即是对脉口所诊断及“经脉穴”所主治病症的系统总结。例如两种帛书《十一脉》以及《灵枢·经脉》所载足厥阴之脉的全部病候都见于《明堂经》太冲穴主症中，甚至文字都非常相似。可见，《足臂》足厥阴病候下“诸病此物者，皆灸厥阴脉”中“厥阴脉”是指“足厥阴脉口”，即太冲脉。《仓公传》中也明确提到“灸足少阳脉口”。但对于经脉病候之外的病症针灸治疗，则注明具体的刺灸部位，或具体的穴名，尽管这些腧穴后来在《灵枢·本输》、《明堂经》中已归入相应经脉五输穴。这一点在《内经》以及张仲景针灸方中也反映得非常清楚。至此，最初的经脉学说基本形成。到了两种帛书《十一脉》，已开始出现经脉与内脏相联系的苗头。古老的经脉学说开始了新的重大发展。
3经脉与脏腑的联系 如前所述，早期的经脉反映的是一种人体上下联系的规律，与脏腑没有联系。后来阴经开始循行于胸、腹腔，使之与内脏联系成为可能。但阳经仍不循行于胸、腹腔，与内脏不发生联系。这一点不仅在帛书《十一脉》，而且在内经》中也反映得很清楚。在《经脉》篇以外的《内经》篇章中所记载的经脉与内脏的联系，除太阴经“贯胃”外，都与五脏联系。《内经》所裁脉诊内容中，除了特指“人迎”脉的胃脉之外，也只见有五脏之脉，不见六腑之脉。《九针十二原》也只载阴经之原以候五脏之疾。至于阴经与五脏联系的确立，经历了非常复杂的演变过程。例如古代医家曾以“胃”为五脏之一而与“太阴脉”相联系。这种观点不仅见于帛书《阴阳》、简书《脉书》以及《素问·热论》等古医籍，而且还见于《淮南子·坠形训》等非医籍。后来或受祭祀以及《月今》等书为影响，“脾”开始与胃相提并论，最后完全替代了“胃”的地位，与太阴脉相属。然足太阴之脉病候却仍然主要保留了胃的病症。至于“阳明络属心”则显然受了易学影响。又如足少阴肾经，《阴阳》、《素问·脉解篇》、《奇病论》、《三部九候论》等篇中，足少阴，均与肾相联系，《足臂》记作“出肝”，《素问·热论》、《病能论》作“贯肾络肺”，从经脉病候上看，肾经与肺经确有内在联系。可是《经脉》却作“属肾络膀胱，贯肝入肺中”，将上述不同时代，不同医家的不同观点汇集一起，并增加了脏腑络属联系。但从经脉病候上又并未反映出这种联系。这种经脉与脏腑关系上的认识分歧还引起经脉病候的混淆。例如《经脉》所载足少阴脉是动病中“目既皖如无所见，心如悬，心惕惕如人将捕之”等症，在《素问·脏气法时论》中归于“肝病者”之下。如果说经脉的上下联系的确立是古人诊疗实践经验的结晶，那么经脉与脏腑内外联系的建立则较多地受到当时人文思想的影响不同时期的医家所受的影响不同，他们对经脉与脏腑关系的认识自然会有所不同。
