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疏肝与养肝

2011-04-21  天风环佩

 

十七、朱良春辨证治疗经验

朱良春先生是我国著名中医学家,曾任南通市中医医院院长,其著述甚丰,先后在国内外中医期刊发表论文100多篇,出版专著十余部。对于慢性肝炎,朱氏认为在病机方面有正邪虚实之异,伤阴损阳之别,有在气在血之辨,在治法上则应根据辨证结果的不同,分别采用疏肝、柔肝、养阴、扶阳、理气、化淤等法。

(一)疏肝与养肝

疏肝与养肝是治疗肝病的基本方法。肝为藏血之脏,其体柔,主疏泄,性喜条达,对人体气血的运行有重要的调节作用。肝属厥阴,易于化火动风。肝脏的疏泄功能是与肝体密切相关的,肝血充沛,肝体不燥,则疏泄有度;若肝血不足,肝气有余,则易于横逆致变。“肝体愈虚,肝用愈强”。

疏肝法是治肝“用”的一种方法,凡肝脏“曲”而不直者宜之;养肝法是濡养肝“体”的一种方法,凡肝脏“直”而不“曲”者宜之。“疏”与“养”是中医治疗学的动静观的体现。

朱氏疏肝养肝常用四逆散和一贯煎。四逆散在疏泄中不忘柔养,一贯煎是柔养肝体之要方,于柔养不忘疏泄。需要注意的是,柴胡与川楝子虽同为疏肝药,但柴胡其性升疏,川楝子功在泄降。一般肝气郁结,阴伤未著者用柴胡;若肝郁化热,肝阴已伤,用川楝子,取其清肝止痛,用量稍重,一般以20 g为佳。当然,肝阴已伤,肝郁较甚者,柴胡亦可应用,如清代高教峰就用柴胡与生地黄并用的方法。

养肝还需参以益肾,因肝肾同源,肝阴受损日久,势必下汲肾阴,致肾阴亏虚。取其六味地黄汤加柴胡、白芍,既可养肝益肾,又能达肝郁,泄湿热。方中山萸肉有温动肝阳之弊,可去之,加女贞子、旱莲草。若阴虚不耐柴胡升疏者,可用川楝子、生麦芽、白蒺藜代之。乌鸡白凤丸可治疗肝肾阴虚之慢性肝炎而肝功能异常者,能降低转氨酶,升高白蛋白。

(二)扶正与祛邪

慢性肝炎多由急性肝炎演变而来,而湿热、疫毒又是导致急性肝炎之主因,所以祛邪仍是慢性肝炎治疗中的重要环节。但慢性肝炎多属虚实夹杂,治疗上必须正确运用扶正祛邪,攻补兼施,始收佳效。

慢性肝炎的扶正,应区别阴虚或阳虚,凡阴虚者,宜补而兼清;阳虚者,宜补而兼温。凡肝脾阴伤,症见爪甲少华,口干便干,舌红苔少,脉细数者,以养肝濡脾,佐以和中助运之品。药用黄精(量大)、枸杞子、山药、何首乌、沙参、鸡血藤、川楝子、木瓜、生麦芽,并随证化裁。阳虚者,症见怯冷,面色灰滞,舌质淡,苔白,脉弦细,则加牛角胶、附子、仙灵脾。若肝阳虚而兼疫毒深藏者,加板蓝根、黄柏、丹皮、白花蛇舌草。对肝气虚者,则朱氏喜用黄芪合当归、白芍、杜仲、桂枝、川芎、甘草、生姜、大枣。

(三)在气与在血

朱氏认为对慢性肝炎之各种证候,区别在气在血,有利于把握病理层次,以指导治疗。在气,指慢性肝炎因气机失调所导致的一系列病理变化。有肝气郁结,湿热壅遏;有脾虚气弱,湿浊不化等。前者用小柴胡汤加郁金、枳壳、瓜蒌皮,此处郁金宜大量,一般为30 g,可使转氨酶

迅速下降,有利于肝脏回缩,并可加薏苡仁、茯苓、滑石以淡渗利湿,宣通气机。后者用补中益气汤为主,方中妙用升麻、柴胡,柴胡除升阳外,兼有疏肝作用,升麻宜生用,意兼以解毒,慢性肝炎以脾虚为主要见症者,选此方为优。

所谓在血,是指病邪由气人血所产生的一系列病理变化,或气滞以致血淤,或热毒入血而耗血动血。而病情已久,亦属于血分之证治范围。慢性肝炎以肝脾虚损为本,血淤为标,血淤表现为气虚血淤和阴虚血淤。朱氏对气虚血淤喜用黄芪配莪术,山药配鸡内金两个对药,重用黄芪、山药,并随症加用丹参、三七、石见穿、郁金。对于阴虚血淤者,常用一贯煎加丹参、泽兰、牡蛎,随症加用大蓟、小蓟、贯众、白薇、枸杞子、女贞子、旱莲草、鳖甲。

十六、张海峰辨证治疗经验

张氏从事中医临床工作数十年,善于治疗内科杂症,其经验丰富,对慢性肝炎主张根据发病机制的不同进行辨证治疗,颇具心得。对肝炎常见的黄疸、食欲不振、肝痛、转氨酶升高的治疗亦有独到见解。

(一)黄疸的治疗

黄疸主要是湿热之邪蕴结于脾土,郁蒸而发黄。张氏对湿热的偏重,是注重辨舌苔的白腻或黄腻;辨口渴思热饮或冷饮;辨大便的稀溏与干结。若舌苔白腻,口渴喜热饮者,为湿偏重;若舌苔黄腻,口渴喜冷饮者,为热偏重;若口渴喜热饮,舌苔厚腻而黄白相兼者,大便干结甚至不通为热偏重,大便稀溏为湿偏重。治疗黄疸热偏重者用茵陈蒿汤,常用药物有茵陈、栀子、大黄。治疗黄疸湿偏重者,用茵陈平胃散,常用药物有茵陈、苍术、厚朴、陈皮、甘草。

退黄之药物,除茵陈外,还可适当选用土茵陈、绣花针、败酱草、白马骨、金钱草等l~2味即可,用量可在30 g左右。据《医学正传》记载,将土茵陈(吊茵陈)和茵陈等同用,退黄效果较好。

(二)食欲不振的治疗

肝炎病人的食欲不振,有实证和虚证之分。实证的食欲不振多为湿浊阻滞胃气所致,而虚证的食欲不振多为胃气不足或胃气衰败引起。黄疸未退的食欲不振,多为湿热阻滞胃气,治疗宜以清利湿热,黄疸消退则食欲自开;若黄疸已消而食仍不开,则为热去湿存,湿邪困脾,治疗宜以芳香化浊或理脾燥湿,常用芳香开胃法,以四逆散或平胃散加减。常用药物有柴胡、炒白芍、枳实、甘草、藿香、白蔻仁、砂仁、鸡内金、生麦芽。舌苔黄腻者加黄连,小便黄赤者加栀子,二味药用量宜轻,症状消除,即当除去,以防苦寒伤胃。

胃气不足者,可益气养胃兼以芳香化浊;胃气衰败者多为肝炎晚期,预后不良。虚证的食欲不振,选用香砂六君子汤加减,常用药物为木香、砂仁、党参、焦白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮。舌苔白腻、口淡者,焦白术改为苍术,加藿香;大便溏者重用砂仁,加猪苓、枳壳;脘闷者加厚朴、藿香、枳壳。此外,肝炎食欲不振也可由胃阴不足引起,可用养阴开胃之沙参麦冬汤、养胃汤治之。

(三)肝痛的治疗

肝炎之肝痛多为肝失条达,气机郁结,致肝络被阻,不通则痛,或气滞日久,血行不畅,淤血停积,或久病体虚,导致肝阴不足所致。

肝气郁结型:肝痛为胀痛或隐痛,用四逆散合金铃子散以疏肝理气,常用药有柴胡、白芍、枳实、郁金、川楝子、延胡索、青皮、甘草。

淤血停着型:肝痛如针刺,痛处不移,痛有定处,入夜尤甚,用手拈散加减以活血化淤,常用药有延胡索、五灵脂、没药、丹参、川

芎、泽兰、代赭石。

肝阴不足型:肝区隐痛,悠悠不止,咽干心烦,用一贯煎加减以滋阴养肝,常用药有北沙参、麦冬、当归、枸杞子、鳖甲、合欢皮、绿

萼梅、延胡索、代赭石。

疏肝理气之剂运用不当,不仅损伤肝肾之阴,也耗伤脾肾之阳,从而使肝痛加重,因此应注意。活血化淤亦要注意,一般新淤

宜急散,久淤宜缓取,正邪兼顾。肝痛适当运用活血化淤之剂,可提高疗效。

(四)转氨酶升高的治疗

肝炎转氨酶升高,临床上大致可分为虚证和实证两大类。降低转氨酶的药物必须与辨证论治相结合,方可取得较好的疗效。在临床上选用五味子、枸杞子、龙胆草、虎杖四味药以降低转氨酶。五味子、枸杞子都具有补益作用,可用于虚证。五味子酸涩,适用于阳气偏虚证;枸杞子甘寒,适用于阴血偏虚证;龙胆草、虎杖具有清热利湿作用,可用于实证。龙胆草苦寒泻火,适用于热偏重证;

虎杖微温,适用于湿偏重证。

虚证:湿热之邪羁留日久,必伤阴阳,热邪伤阴,湿邪伤阳。治疗阳虚者,用柴芍六君子汤加减,药用柴胡、炒白芍、焦白术、党参、茯苓、法半夏、陈皮、炙甘草、五味子。腹胀者,去党参、白术,重用陈皮,加厚朴;食欲不振者,加白蔻仁、藿香、鸡内金、煅代赭石。治疗阴虚者,用一贯煎加减,药用北沙参、麦冬、生地黄、当归、枸杞子、川楝子。肝痛者,加煅代赭石、郁金;肝大者,加鳖甲、三棱;食欲不振、口干者,加石斛、鸡内金、麦芽。

实证:肝胆湿热者,用龙胆泻肝汤加减,药用龙胆草、茵陈、木通、泽泻、柴胡、黄芩、郁金、车前子。若热偏重,重用龙胆草、茵陈、黄芩;若湿偏重,重用木通、车前子、泽泻。肝气郁结者,用四逆散合金铃子散加减,药用柴胡、白芍、枳实、甘草、川楝子、延胡索、郁金、麦芽。口苦者加龙胆草;腹胀者加厚朴、陈皮、青皮、莱菔子;食欲不振者加鸡内金、白蔻仁、藿香。同时在临床中常常虚实夹杂,应注意随证情灵活用药。

十七、钱英辨证治疗经验

钱氏系首都医科大学中医药学院教授、主任医师,原中医药学院副院长,兼任北京中西医结合肝病重点学科学术带头人,中华中医药学会内科肝胆病专业委员会主任委员,从事病毒性肝炎临床及科研工作40余年,其学术造诣和临床经验颇丰。

钱教授治疗慢性重型病毒性肝炎,依据肝体阴而用阳的理论及慢性重型肝炎的临床特征,认为体用同损是该病的关键病机,提出体用同调治疗慢性重型肝炎的辨证思路,即在肝“体用同病”之时,既要补益肝阴和肝血之物质基础,还应加强肝阳和肝气的机能作用。临床论治注重益肝用与补肝体并重,疏肝理气与顾护肝体并施,标本同治,注意顾本重于祛邪,并强调中西医结合治疗,取得了显著疗效。

(一)益肝用与补肝体并重

 肝为刚脏,其用为阳,肝用过旺,多由于肝气过极、肝阳亢盛、肝风内动等病理变化,故前人对肝脏病理有“肝气肝阳常有余,肝阴肝血常不足”的论述。然肝应春令,为气化发生之始,近代名医张锡纯将肝喻作物之萌芽,虽有蓬勃生气,却嫩脆易损。《医学衷中参西录》说“不知人之元气,根基于肾,而萌芽于肝,凡物之萌芽,皆嫩脆易损”。可见肝气肝阳也会常不足,特别是慢性重型肝炎,由于肝病日久,其间常用疏肝理气、清热解毒、活血化淤、利湿消肿诸法,肝气肝阳戕伤。发生慢性重型肝炎,肝细胞大量坏死,体用再次严重受损,故肝气肝阳虚损成为主要矛盾。

钱教授一则遵前贤之训,再则据临证所见,治疗慢性重型肝炎十分注重补益肝气与肝阳,且与滋补肝体之法并施,采用“体用同调”之法,以求温补而不伤体阴,滋养而不碍气机。补肝气善用大剂量生黄芪,取“培土荣木”之意,黄芪甘微温,入脾肺经,补气升阳,益卫固表,又有利水消肿之功,用于治慢性重型肝炎之肝虚,每每获效。温肝阳常用菟丝子、肉苁蓉、沙苑子等性温和阴阳并补之品,温肾而暖肝阳,温阳而不伤肝体,取虚则补其母,体用同调。补肝阴首选桑寄生、山茱萸,次有枸杞子、女贞子、百合、麦冬、沙参等滋补肝肾,取肝肾同治、金水相生之效。肝血不足,则选当归、赤芍、白芍、鸡血藤等补血行血之品,以防滋腻百气之弊。

(二)疏肝理气与顾护肝体并施

肝体阴而用阳,肝用阳主要表现在肝能疏通全身气机,主疏泄,性喜条达舒畅,而慢性重型肝炎是发生在慢性肝炎或肝硬化的基础上,肝病日久,湿热疫毒盘根胶着,气机不畅乃其基本病机之一。故疏肝理气也在治法之列,但慢性重型肝炎以肝细胞大量坏死为主要病理改变,肝体受损,肝阴亏虚,肝用无能乃慢性重型肝炎的主要病机。疏泄理气药诸如木香、青皮、三棱等有温燥破气伤阴之弊,故钱教授在选用理气药时较为谨慎,常用佛手、香橼、梅花、香附等性平微温之品,与滋补肝阴之药并施,意在调治肝体,符合治病求本之旨。

(三)标本同治,顾本重于祛邪

慢性重型肝炎黄疸深,血淤水停明显,或有湿毒弥漫,或见热毒内蕴,故为肝病急重症,以常法当急则治其标。但本病是在慢性肝炎或肝硬化的基础上,肝体再次严重受损,热毒、湿毒、水饮、痰淤、郁热之邪致使肝体受损,肝用无能所生。肝失疏泄,胆汁不循常道外溢肌肤发为黄疸。气机不畅,或因肝阴血不足,经络水道失于濡润,则血随之而淤,水随之而停。水湿久蕴,而成湿毒。肝藏相火,相火赖肝气疏泄随气血流行全身,以温养脏腑经络。肝虚失于疏泄,气机郁滞,相火亦可随之而郁。故慢性重型肝炎之热毒、湿毒、水饮、痰淤、郁热等,以在补肝方中助以祛邪之品为宜,即顾本重于祛邪。清热解毒擅用叶下珠、苦参、白花蛇舌草。利湿退黄用茵陈蒿汤,先煎大剂量茵陈,再用猪苓、薏苡仁、通草等。和血柔肝选当归、丹参、赤芍、白芍、水红花子、三七等。化痰选半夏、瓜蒌、郁金、浙贝母。散郁热选柴胡、郁金。如此使肝体得固。肝用得调,实邪得除,或可转危为安。若失于顾本,妄施攻伐,恐有体用衰竭之虑。

(四)强调中西医结合

钱教授临证数十年,认识到西医治疗手段在慢性重型肝炎治疗中有重要意义,因为慢性重型肝炎病情危重,需采取快捷有效的治疗措施,控制病情进展,他主张中西医结合积极救治。这些措施包括:①基础治疗,以维持水、电解质、酸碱及热量平衡;②清除致病因素;③调节免疫,增强机体抗感染能力;④减少毒物生成(如内毒素、氨),纠正代谢紊乱(支链及芳香族氨基酸比例失调、高氨血症);⑤改善肝脏血循环及提高氧供给;⑥促进肝细胞再生;⑦阻断或降低主要代谢环节相互作用网络紊乱致肝损害的各个环节;⑧防治一切可能或已出现的并发症,如出血、感染、脑水肿等;⑨人工肝辅助装置支持系统等综合治疗措施,以便留人治病,为实施中医辨证论治提供支持条件。另外,这些措施也隐含着中医“补肝体,益肝用”的作用,与中医调治并用,达相辅相成之效。

十八、孙宏伟辨证治疗经验

 肝炎病毒在侵犯人体导致肝炎疾患的发生、发展、转化过程中,其湿热、热邪无时不影响着肝的生理功能的发挥,以气血失常为表现形式,气血的失常,进而影响着脏腑的功能活动。湿为阴邪,热为阳邪,由于感邪轻重不同,患者身体素质各异,病程长短有别,以致临床表现形式多样,在辨证过程中常见到阴阳交错,虚实并见,标本互转,在治疗过程中由于病机有出有入,治法需变异,要灵活应对,不然易患“虚虚实实”之弊,耽误病情。孙氏从事临床教学工作多年,治疗肝炎有着丰富的临床经验,他将肝炎辨治过程中常见的矛盾和处理方法进行了归纳总结,对临床辨证治疗肝炎大有帮助。

(一)湿邪与热邪病因的矛盾

多数肝炎患者,在疾病发生的早期或急性发作期,常表现为身目黄,色鲜,恶心厌油,小便黄赤,舌质红,苔腻或黄。湿热之间或多或少,阴阳病邪错综其间,治疗方法,既要清热,又需化湿。热为阳邪,“热者寒之”,清热多用苦寒之品,以清热燥湿,但苦寒易伤阳气,阳伤则寒生、湿聚。用苦寒虽可清热,过则易聚湿;湿为阴邪,遇寒则聚,得温则化,化湿需用温,然则温易助热。对此类矛盾的处理,力求选清热化湿同功之药,如茵陈、栀子等,择要而用。避免苦寒药物堆砌,同时做到中病即止,以防过寒伤阳聚湿;祛湿选用性平淡渗之品而不助热,如茯苓、猪苓、赤小豆之属;如此上清下渗,使湿热得分,湿热孤,治之易。

(二)苦寒清热与脾胃功能的矛盾

湿热互结是肝炎早期的常见证,清热燥湿常用黄连、黄柏、龙胆草之类,用之清热易,除湿难,这也是肝炎早期治疗恢复速度较快,后期治疗进展慢的原因。亦因如此,常使人固守原方,以求再效,然苦寒久,必伤阴耗阳,若阳气伤,脾胃虚,水湿不化,内外湿共,而致痼疾。此类矛盾多见于热邪偏重者,治疗时需清热燥湿药与清热泻火药同用,起釜底抽薪作用,如大黄、栀子,奏效即止,配山楂、谷芽、麦芽以和中健脾,如《金匮要略》言:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”

(三)理气耗阴与肝本质的矛盾

肝失疏泄,气机不畅,而见胁肋胀痛,腹胀腹满,恶心欲吐,月经不调,脉弦。治之之法,常用辛香温燥,以调理气机,这类慢性肝炎、迁延性肝炎的患者,用柴胡疏肝散类初易见效,但易复发。此香燥之品易耗气阴之故。肝体阴而用阳,临证时,需疏肝与滋阴并进,以补肝体而助肝用,正如陆定圃在《冷庐医话》中所言:“盖此证初起,即宜用高鼓峰滋水清肝饮(地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、当归、牡丹皮\白芍、柴胡、栀子、酸枣仁),魏玉璜的一贯煎(北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝子)之类稍加疏肝之味,如鳖血炒柴胡、四制香附,俾肾水涵濡肝木,肝气得舒,肝火渐熄而痛自熄,若专用疏泄,肝阴愈耗,病安得痊。慢性肝炎、迁延性肝炎宜慎用青皮、枳壳、香附、木香等辛香之品,对大剂苦寒之品用之应更慎。

(四)阳气不足与热毒之间的矛盾

慢性迁延性肝炎的形成,是由内外因素共同造成的结果。正气不足,邪气盛,是慢性肝炎的基本病机,阳虚证候可与邪热毒证并存,此类患者病程较长,素见阳虚症状,病情突然加重,可见身目发黄,色泽鲜明,大便溏或燥,精神焦躁,舌胖苔焦黄,脉数等,内寒与外热共现。处理本证,应全面权衡正虚与邪盛的关系,参照标本缓急原则进行治疗,热毒盛者,急以泻火解毒,用水牛角、牡丹皮、赤芍等,待病情缓解后用附子、白术、黄芪以益气温阳;或标本同治,仿茵陈五苓散意化裁出入。

(五)肝阴不足与湿邪之间的矛盾

慢性肝炎、迁延性肝炎患者,阴虚与湿浊内滞,也可相兼出现。这些患者往往是在肝炎初期治疗的过程中,或疏理过于辛香;或清热过用苦寒,既伤阴液,又伤脾胃。前者,使肝阴之体受损,而致肝肾阴虚;后者,致使脾不运湿,湿邪内外共聚。症见胁肋隐痛,头晕耳鸣,两目干涩,女子少经或闭经,或复发纳呆,便溏,舌瘦苔腻而厚。治疗时同样需要权衡标本缓急。急者,应以化湿祛浊为先,可用半夏、天南星、猪苓,并用焦三仙醒脾开胃。待病情稍缓后,用一贯煎加减以养血柔肝,滋阴补肾。

(六)淤血内滞与出血之间的矛盾

“肝藏血”,“主疏泄”,肝为气血运行中枢,肝病则气血运行失常,初则气滞血淤,久郁化火,火迫血妄行,或肝木乘脾土,脾不统

血,从而导致气血逆乱,故而出血,形成淤血和出血共存现象。治疗时,活血和止血成为矛盾,若见吐血,量多色鲜,出血如涌者,先用三腔管经鼻或口腔插入胃内,将气囊充气后,牵引固定,用犀角地黄汤,从三腔管胃管内注入,以清热凉血,稍后注入血竭粉或三七粉以止血;如见肌肉、皮下、牙龈出血,便血,色鲜者,以凉血止血佐以活血止血;出血色暗者,用补中益气汤加减,以益气活血止血。不管何因出血,均可应用止血活血同功之品,如云南白药、三七、血竭等药。出血量大时,必须以止血为先。

(七)急于求成与病程迁延之间的矛盾

肝炎的发生、发展及转归,与社会、个人心理因素有重要关系,病情的反复,疗效的不稳定及病程的漫长与患者急于求成的心理形成明显的反差,以致部分患者为求医盲从江湖,或朝秦暮楚,缺乏信心,郁郁寡欢。《内经》云:“精神不进,志意不治,故病不可愈。中医认为“七情”的变化直接影响着人体的气机运行,或忧、或思、或怒易直伤肝脾,由此产生的一系列病理变化,无助于肝炎的恢复,反而进一步加剧肝脏的损害。对此类情况,医生应同情和理解患者,在应用药物治疗之前,要与患者说明肝炎发生、发展以及转化的全过程,要给患者以希望,树立战胜疾病的信心,使其保持乐观的情绪,接受治疗。所谓“精神内守,病安从来”。建立良好的医患合作关系,也是解决上述矛盾的基本条件。

(八)饮食营养与忌口的矛盾

饮食疗法对于各型肝炎患者来说是十分重要的,肝炎患者应绝对禁止饮酒,临证中经常可见由于饮酒而复发的患者;应限制高胆固醇食物如动物脑、肝、蛋黄等的摄入;肝炎患者尚需控制药物的滥用,药物的滥用除增加肝脏的代谢负担外,部分药物直接损害肝细胞的功能,有必要应用的,需在医生指导下进行。然而慢性肝炎患者或肝硬化患者,需要提供营养全面的饮食,因为肝炎患者对食物的消化和吸收均有一定影响,所以,饮食除要求新鲜易消化的蛋白质、糖类和多种维生素外,日常要注意饥饱适度,切忌暴饮暴食。肝病患者在选择食物时应注意患者寒热虚实、痰饮、水湿等病因的变化,根据病情,选择相应的寒、热、温、凉性食物,以致合乎“寒者热之”,“热者寒之”,“实者泻之”,“虚者补之”的饮食调养原则。对慢性肝炎患者,不必全面限制脂肪的摄入,适量的脂肪是人体保持正常生理功能不可缺少的。

(九)运动与休息的矛盾

适当的休息,有利于肝炎患者的康复,特别是急性肝炎、重型肝炎,需要卧床休息。此外,限制运动有利于减轻由运动带来的乳酸,为肝脏减轻负担,这样有利于肝细胞的修复。一直到肝功能基本恢复后,可作适当的活动;急性肝炎恢复期、慢性肝炎,在保证足够睡眠的前提下,要做到动静结合,逐步增加每天的活动量,以不疲劳为原则。运动有利于放松精神,提高战胜疾病的信心,促进脾胃功能的康复。原则上,肝炎急性期禁止性生活;急性、慢性肝炎恢复期,半年内不宜过性生活,肝炎稳定阶段,性生活应有所节制。

十九、汪履秋辨证治疗经验

南京中医学院附属医院汪履秋教授积数十年治疗慢性肝炎的经验,总结出各阶段辨证用药的特点,对指导临证辨证治疗慢性肝炎大有帮助。

(一)慢性活动期,以清肝利湿为先

慢性活动期常表现为黄疸加深,恶心欲吐,脘痞腹胀,纳少便溏,肝功能明显异常。此时病理以湿热为主,病变重在脾胃肝胆,治疗首先以清肝利湿着手,邪毒去,湿热清,则诸症自除。常用夏枯草、黄芩、黄柏、栀子、白花蛇舌草、土茯苓、田基黄、蒲公英、平地木等清肝利湿之品。黄疸明显者,加茵陈、鲜大麦苗等;黄疸日久不退者,加青黛、明矾;大便秘结者,加用生大黄通腑,即使大便正常者,通便也有利于邪毒的排出;转氨酶升高者,重用垂盆草、夏枯草、蒲公英、鸡骨草、山豆根等;乙型肝炎病毒指标呈“大三阳”者,加贯众、桑椹子、大青叶等;湿重者,常用车前子、滑石、泽泻、茯苓、猪苓、厚朴等淡渗分利。同时强调清肝解毒时苦寒不可太过,中病即止,适当配以健脾助运之品。并提醒注意利湿之品也不可久用,因为慢陛肝炎活动期因邪毒耗伤阴津,有阴伤倾向,过分利湿可加速阴伤。另外,活动期也不宜用补益之品,特别是表现为腹胀便溏等湿困脾阳之证时,不可误认为脾气不足,误用补脾壅滞之剂。对于当归、白芍、枸杞子等阴柔之品也不宜过早投施,以免邪恋不去,病情缠绵。

(二)慢性迁延期,以健脾养肝为要

汪氏认为此时正虚是主要矛盾,必须以补气健脾、养肝柔肝为其治疗原则。补气健脾以参苓白术散为主;养阴柔肝以一贯煎加减,或用归芍六君子加减。他指出,用健脾养肝之品时必须注意补气健脾,不可过于温燥,否则会重伤其阴,而在养肝柔肝之际也要注意不可过于滋腻,以免碍脾伤胃,阻滞气机。特别是后期演变成肝硬化腹水的患者,当归、白芍、熟地、山萸肉等更属禁忌。治疗时必须掌握好补气与养肝的轻重主次,脾气虚为主,重在补气健脾,用参、芪、苓、术。肝阴伤为主,重在滋养肝木。慢性肝炎后期,“穷必及肾”,每有肾精受损的表现,此时补肾应以平补肾精为主,常选用何首乌、枸杞子、肉苁蓉、菟丝子等药,对于大温大热之附子、肉桂等则不宜使用,恐伤阴动血。

(三)邪毒蕴结时,以化淤疏肝为

汪氏认为疏肝调气对黄疸明显的活动性肝炎或胆汁郁积之肝炎有较好疗效,药物常用四逆散、逍遥散之类,其中柴胡必须重用,可用至10~20 g,不必拘于“柴胡劫阴”之说。另外强调调气还有宣埋肺气、升降脾胃等法,亦有利于气机的条畅。宣理肺气常用紫菀、杏仁、桔梗等;升降脾胃之品常配用升麻、柴胡升脾气,陈皮、半夏降胃气。他指出疏肝调气注意选用气味轻清、理气而不伤阴的药物,如玫瑰花、绿梅花、玳玳花、香橼皮等。对已有阴伤之象者,则又须配白芍、石斛、枸杞子等阴柔之品,刚中有柔,疏中有养,相得益彰。慢性肝炎还可致淤血内停,活血化淤是必不可少的治法,常用桃红四物汤、膈下逐淤汤加减。胁下瘕块明显常加用炮山甲、炙鳖甲等,甚者可用地鳖虫、莪术等,或用鳖甲煎丸。活血化淤药在急性活动期宜首选丹皮、虎杖、赤芍等清热解毒活血之品;对伴有气滞者,宜选用理气活血的药物,如郁金、川芎、川楝子等。

(四)治疗诸症状,用药需随机变通

慢性肝炎证候变化多端,除乏力、纳差等一般症状外,还有胁痛、腹胀、黄疸、出血等,汪氏对慢性肝炎中出现的这些证候,有自己独到的治疗方法。通常胁痛多选用柴胡疏肝汤,病久人络则多用东垣复元活血汤加减,痰气郁阻可加化痰通络的白芥子、制南星、橘络等,若疏之不应,则改养阴柔肝法,用何首乌、枸杞子、白芍、生地黄等,或用清金制木法,药如沙参、麦冬、石斛等。腹胀属脾虚不运的以补气健脾为主,枳术丸为常用方,趋于臌胀者,则以春泽汤为主健脾利水,他还常用鸡内金粉、莱菔子粉、沉香粉吞服,或用皮硝、丁桂散敷脐以消胀。对于黄疸多属湿热所致,常用茵陈四苓汤或栀子柏皮汤加减,面色黧黑、状若黑胆者,用仲景硝石矾石散,此外秦艽、青黛等药退黄也每每应效。出血多由本病后期肝肾阴伤、营热不清、络脉受损,常用千金犀角散合泻心汤加减,其中犀角打粉或水磨,生地黄鲜者打汁效果尤佳,同时还常加青黛、人中白、明矾、秋石等以加强止血之功,三七粉、云南白药对各种出血均有效。

二十、于芙英辨证治疗经验

于芙英主任医师认为肝炎的病理因素当以湿为主,其病机关键在于湿邪为患,湿邪即可从外感受,亦可自内而生,如外感湿热病毒为湿从外受,饮食劳倦或病后淤阻湿滞属湿自内生。淤阻中焦,脾失健运,肝胆失泄,胆汁外溢而发之。于氏总结出“三型十证一原则”的辨证治疗肝炎的方法,对辨证治疗肝炎大有帮助,现就其中的急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎的治疗给予简单介绍。

(一)急性黄疸型肝炎

 急性黄疸型肝炎,以黄疸为突出症状,起病快,三黄悉备,易于辨别。

 1.湿热熏蒸,壅阻肝胆

 症见身目俱黄,黄色鲜明,发热口苦,腹部胀满,恶心呕吐,厌食油腻,小便短少或黄赤,大便秘结或溏垢,舌苔黄腻,脉弦数或濡数。治宜清热利湿,解毒通便,用自拟退黄汤。处方:茵陈60g,滑石30g,黄连9g,大黄9g。于氏认为此方妙处在于给邪以出路,使湿热之邪从二便而解。通大便可加枳实、厚朴各9g;利小便可加金钱草30g,泽泻15g;解毒清热可加黄芩15g,板蓝根15g,大青叶15g;如热重于湿,症见发黄较快,黄色鲜明,发热口渴,尿如浓茶,便秘,舌红苔黄腻,脉弦数,加石膏30g,栀子9g,板蓝根15g,生地15g,金钱草15g;如湿重于热,症见发黄较慢,热轻口腻,身重倦怠,腹胀食少,便溏尿少,舌苔白腻或黄腻,脉濡或弦缓,可加退黄汤合五苓散加减,药用茵陈30 g,冬瓜仁30g,白术12g,猪苓12g,茯苓12g,薏苡仁15g,扁豆15g,苍术6g,藿香6g,厚朴9g,佩兰9g,枳壳9g。

2.寒湿内困,中阳不振

症见身目俱黄,黄色晦暗,神疲畏寒,脘腹痞胀,纳食减少,口淡不渴,舌质淡,苔腻,脉濡缓或沉迟。治宜健脾和胃,温化寒湿,方选茵陈术附汤加味。处方:茵陈30g,附子15g,苍术9g,白术9g,草蔻仁9g,于姜9g,甘草6g,茯苓12g,猪苓12g,泽泻12g。湿重脘痞加佩兰9 g,陈皮9g;腹胀肠鸣加炒槟榔9g,木香9g;水肿尿少加黄芪30g,防己9g,生姜3片,大枣3枚;四肢发凉加桂枝9 g;肝大加赤小豆15g,丹参15g,薏苡仁15g,郁金9g,木瓜9g,桂枝3g;脾大加冬瓜仁30g,薏苡仁30g,苍术9g,木香9g,川楝子9g,桃仁9g。

3.热毒充盛,内陷营血

症见发病急骤,色黄如金,高热烦渴,腹满胁痛,烦躁抽搐,神昏谵语,皮肤瘙痒,或衄血、便血、肌肤淤斑,舌红绛,苔黄燥,脉弦滑或细数。治宜清热解毒,凉血滋阴,用犀角地黄汤合退黄汤加减。处方:犀角9g,金银花30g,板蓝根30g,茵陈60g,生地黄18g,陈皮15g,大黄15g,黄连12g,滑石45g。每日1~2剂,每4小时服用1次,或频频服之。同时口服安宫牛黄丸或紫雪丹。如头痛剧烈烦渴较甚,为热入阳明,配以生石膏30~60g,知母15g;大便不畅为腑气不通配以芒硝15g,枳实12g,厚朴12g;寒热往来为邪入少阳,配以柴胡15g,黄芩15g,青黛18 g,鳖甲18g;心悸气短、汗出为心阴受损,配以炒枣仁30g,麦冬12g,五味子12g,煅龙骨15g;彻夜不眠、心烦为肝阴不足,阳不入阴,配以生枣仁30g,柏子仁9g,合欢皮30g,生牡蛎30g;口干不欲饮,烦热为胃阴耗损,配以沙参9g,玉竹9g,荷叶9g,姜竹茹9g。

(二)急性无黄疸型肝炎

急性无黄疸型肝炎发病相对较缓,其临床症状不典型,或有部分患者无明显症状,更须中西医合参,认真辨治。

1.湿热困脾,中焦受阻

症见乏力纳差,肝区疼痛,腹胀,矢气频多,恶心呕吐,恶寒发热,口苦黏腻,尿少或黄,肢困便溏,舌质淡,苔薄或黄腻,脉滑数或弦数。治宜清化湿热,运脾理气,方用胃苓汤加减。处方:茵陈18g,薏苡仁18g,黄芩12g,茯苓12g,木瓜12g,佩兰12g,猪苓15g,大青叶15g,苍术6g,厚朴6g。

 2.肝胃不和,湿热留着

 症见呕吐纳呆,或干呕泛恶,脘胀胁痛或隐痛,烦闷不舒,嗳气频频,遇情绪抑郁发作或加重,舌边红,苔薄腻或微黄,脉弦滑。治宜疏.

肝和胃,清热化湿。处方:醋制柴胡9g,黄芩9g,木瓜9g,陈皮9g,黄连4.5g,滑石15g,金钱草15g,薏苡仁15g,大黄10g。如腹胀甚为湿盛气机受阻,配以厚朴9g,枳壳9g,茯苓9g,佩兰9g;如呕吐吞酸为肝火犯胃,配以黄连9g,半夏9g,代赭石12g,吴茱萸4.5g;如头痛眩晕为肝阳上扰,配以钩藤12g,菊花12g,薄荷3g。

3.阴虚血热。津液耗劫

症见恶心呕吐,口干欲饮,肝区隐痛或胀痛,五心烦热或低热不退,腰酸足软,背胀困痛,尿少而赤,舌质红,苔薄少,脉弦细数。治宜养阴清热,和解化湿。处方:青蒿15g,鳖甲15g,知母15g,丹皮15g,金钱草15g,柴胡9g,黄芩9g,石斛9g,玉竹9g,虎杖9g,薏苡仁12g。 ——引用:百草堂的日志http://blog.163.com/haichuan0530@126/blog/

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