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老年人入院护理评估表
一．健康史
姓名：肖万子 床号：12 科别：心血管内科 病室：708 住院号：708
一、一般资料
姓名：肖万子 性别：男 年龄：65 职业：商人 民族：汉
籍贯：湖南 婚姻：已婚 文化程度：高中 宗教信仰：无
联系地址：XXXXXX 联系人：XXX 联系电话：XXXXXXX
经管医生：XXX 责任护士：XXX
收集资料时间：2011.03.08 入院时间：2011.03.07
入院方式：步行
入院原因（主诉+简要现病史）：头痛，头晕，失眠，疲劳，乏力，血压偏高。
既往史（医疗诊断+时间+是否治愈）：无
过敏史：无
家族史：无
二、生活装了及自理程度
1. 饮食
基本膳食：普食
食欲：正常
近期体重变化：无
咀嚼困难：无
吞咽困难：无
2. 睡眠
睡眠：易醒，多梦
3. 排泄
排便：次数：2次/天 性状：正常
排尿：次数：4次/天 颜色：黄色 性状：正常
4.健康感知
吸烟：有 经常吸烟30年10支/日
饮酒：无 经常饮酒30年100ML/日
5.日常活动及处理情况
自理能力：全部
辅助工具：无
【以上部分由 护理0932 0926053236 林玲 完成】
二、身体评估
（一）生命体征
1.体温：38.5℃
2．血压：175/95mmHg
（二）一般状况
1.身高、体重：170cm 78kg
2．意识状态：清醒
（三）体表
1.皮肤：颜色正常，弹性松弛，温度热，多汗
2.头发：正常
3.指甲：正常
（四）头面部
1.眼与视力：视网膜动脉变细，反光增强
2.耳与听力：正常
3.鼻与嗅觉:正常
4.口腔：正常
（五）颈部：正常
(六)胸部
1.胸肺部：正常
2.心前区：主动脉瓣区第二心音亢进
3.乳房;正常
（七）腹部：正常
（九）脊柱四肢：轻度水肿
（十）神经系统;定向力准确，语言表达能力清楚
【以上部分由 护理0932班 0926053238 林厉 完成 】
生活状况及自理程度
1. 饮食：
基本膳食：治疗饮食
膳食搭配： 高蛋白 高维生素 低盐 高热量
食欲：轻度亢进
近期体重变化：增加
咀嚼吞咽：正常
2. 睡眠/休息
睡眠：早醒 多梦 失眠
辅助睡眠：无
3.排泄：
排便： 1次/天 干性 正常量
排尿：4次/天 淡黄色 2000ml/d
4健康感知/健康管理形态
吸烟：经常吸烟5年8支/天
饮酒：经常饮酒10年
药物依赖：无
5.日常生活级处理情况：
自理能力;基本能自理
辅助工具：无
【以上部分由 护理0932班 0926053241 王梦玲 完成 】
四．辅助检查。
实验室检查：
常规检查：
血常规：RBC：4.0×1012 /L, HB：120g/L .
尿常规：尿中红细胞大于3个/HP，尿中WBC：11×109/L.
生化检查：因长期服用排钾利尿剂K+：3mmol/L.
功能检查：肾功能：肾小球纤维化、萎缩，出现肾衰竭倾向.
眼底检查：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫.
影像学检查：
CT：左心室肥大、劳损.
X线检查：主动脉弓迂曲延长，左心室增大.
B超：肾脏体积缩小.
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