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15肿瘤与少见病
耳鼻咽喉科少见病验案
发表时间：2010-04-03 发表者：李凡成 (访问人次：965)
一，概述 本节选录了除前述鼻部疾病、咽喉疾病、耳部疾病以外的一些临床较少见的耳鼻咽喉疾病。主要包括幻嗅症、咽甜症、咽部溃疡、咽部囊肿、咽部息肉、舌咽神经痛、顽固性喉痒、七窍奇痒、舌咽神经麻痹、节律性腭咽喉部肌阵挛、耳带状疱疹、耳郭囊肿、幻听。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科李凡成 二、妙法绝招解析 幻嗅症1.痰壅心肺，鼻窍失利（马绍飞验案） （1）病历摘要：武某，男，18岁。自述经常闻及自己的脚臭气味半年，虽每日用冷水洗脚数次，也不能减其嗅味之感，经多方治疗无效。检查：精神苦闷，忧愁少语，舌质红，苔白腻，脉滑。此乃胆热痰惑，致肺气失宣，痰壅心窍。治以祛痰宣肺，清心开窍，药用二陈汤加味：半夏6g，陈皮9g，茯苓12g，甘草9g，黄芩9g，石菖蒲6g，竹叶6g。6剂后纳好，精神振作，再服8剂而愈。（马绍飞，《吉林中医药》1986；1：24） （2）妙法解析：幻嗅症是一种精神性疾病，是在外界现实并没有刺激气味的情况下产生的病理性知觉障碍。病人常嗅到一些不愉快的气味如腐臭味等。胆属木而主疏泄调达，胆病木郁，则精神闷愁，痰浊内生；鼻属肺窍而司嗅觉，心主臭，若痰浊内阻，肺气失宣，心窍受蒙，则嗅觉功能异常而致妄嗅。方中二陈汤祛痰，黄芩清肺宣肺，石菖蒲祛痰化浊开窍，竹叶清心泻火。全方合用，共奏清热化痰，开窍利鼻之功。 2.肺胃郁热，鼻窍失利（李久成验案） （1）病历摘要：吴某，女，68岁。3天来自觉花香扑鼻，时而又香中带臭，严重时头昏脑胀，心烦欲呕，舌质稍红，苔薄黄，脉细。肺气通于鼻，此乃肺热使然。治拟清肺泻热，佐和胃降逆。处方：黄芩、知母、地骨皮、桑白皮、沙参、麦冬、辛夷各9g，桔梗、陈皮、法夏各6g，水煎服2剂，香臭顿失。（李久成，《湖北中医杂志》，1982；4：113） （2）妙法解析：《灵枢·脉度》云：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”《严氏济生方》亦说：“夫鼻者肺之候，职欲常和，和则吸引香臭矣。若七情内郁，六淫外伤，饮食劳逆，致鼻气不得宣调，清道壅塞。其为病也……或不闻香臭。此皆肺脏不调，邪气蕴积于鼻，清道壅塞而然也。”本例患者虽知香臭，但却嗅觉异常，仍为肺气不和之故。辨证依据虽不充足，医者仍从肺热熏蒸认识。治以清肺泻热，和胃降逆。方中黄芩、知母清热泻肺；地骨皮泻肺中伏火；桔梗宣通肺气；辛夷善通鼻窍；陈皮、半夏和胃降逆；沙参、麦冬养阴扶正。 3.肺经蕴热，痰瘀阻窍（黄芝华验案） （1）病历摘要：陈某，男，34岁。患者因感冒治愈后出现鼻中臭气，时轻时重，已经4年。无流脓涕、鼻塞头痛等症，嗅觉正常，有时服四环素片，鼻中臭气能减轻一、二天。近1个半月鼻臭加重，难以忍受。刻下：鼻孔干燥灼热，口渴，尿黄，舌红苔微黄腻，脉滑数。五官科检查，鼻腔未发现异常，上颌窦穿刺未抽出脓性分泌物。证属痰热瘀血阻肺，治以清热化痰，活血宣肺，方用千金苇茎汤合泻白散加减。处方：芦根15g，薏苡仁30g，冬瓜仁12g，桃仁6g，桑白皮9g，地骨皮9g，黄芩5g，蜜麻黄3g，杏仁6g，鱼腥草12g，白芷4g。二诊：鼻中臭气大减，鼻孔干燥灼热感消失，小便转清。按原方再进1剂而愈。（黄芝华，《福建中医药》，1999；1：40） （2）妙法解析：按：鼻属肺窍，久病多痰瘀。故从痰热蕴结生臭，上熏鼻窍认识。治以清热化痰，活血宣肺，用千金苇茎汤合泻白散加减。方中薏苡仁、冬瓜仁、桃仁、白芷清热化痰，活血排脓；桑白皮、黄芩、地骨皮、鱼腥草清泻肺热；麻黄、杏仁宣通肺气，热清痰消瘀化，肺气得宣，而鼻臭自除。 咽甜症湿热壅滞，脾胃失和（王延年验案） （1）病历摘要：某男，50岁。自述近2个月来每逢进食时咽中泛甜水，仿佛咽部有糖块一样。经几家大医院检查，未作出明确诊断。曾服用谷维素等，未见效。刻下：面无光泽，口唇失荣，食少纳呆，饮食乏味，口干而不欲饮，体倦乏力，大便略溏不爽，小便正常，舌质淡，苔白腻，脉细濡数。证属湿热阻滞中焦，脾胃失和。治以清热利湿，健脾和中。处方：茵陈15g，黄芩15g，薏苡仁50g，佩兰15g，陈皮20g，白术15g，厚朴15g，半夏10g，甘草10g。水煎服。4剂后味觉恢复正常，饮食增加，诸症均除。（王延年，《黑龙江中医药》1986；6：42-42） （2）妙法解析：《素问·奇病论》说：“帝曰：有病口甘者，病名为何，何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五气入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。”此例患者虽属咽甜，但咽与口邻，同属食道，其病机当有共同性。医者对本例患者病机从湿热阻滞中焦，脾胃失和认识，治以清热利湿，健脾和中。方中薏苡仁、白术、半夏健脾燥湿；助以佩兰芳香化浊，厚朴、陈皮行气，以利化湿；茵陈、黄芩清热利湿；甘草调和诸药。 咽部溃疡1.湿热内郁，毒结咽喉（谭敬书验案） （1）病历摘要：董某，男，50岁，干部。诉两个半月前，因持续高热约1周（39.5°C以上），经用抗生素高热退后，即出现咽痛、咽部溃疡，否认冶游史，无口腔溃疡史。两次切片均为淋巴组织增生，经中西医内外并治无效。刻诊：咽部轻微疼痛，吞咽不顺，纳差，二便调。检查：左侧舌腭弓上段及其附近软腭处约半公分大小溃疡，边缘无明显浸润，表面有黄白色膜状物，拭之难去；右侧扁桃体暗红，Ⅱ度肿大，其中央部分有一黄豆大小溃疡，表面灰白，边缘无明显浸润。右侧颌下臖核压痛，舌质红，苔黄厚腻带黑，脉滑数。证属湿热毒邪郁结。治拟清热解毒，利湿化浊。处方：土茯苓、生薏苡仁各30g，七叶一枝花、茵陈、黄芩各12g，玄参、丹参各20g，赤芍药、金银花各15g，木通、甘草、夏枯草各10g，青黛6g，5剂，水煎含咽，缓缓吞下，每服持续半小时左右，日1剂，分2次服。二诊：咽痛及局部体征略减轻，但大便糊状，药后时见腹痛，舌暗红，苔黄厚，脉滑缓。药中病机，而脾土不胜苦寒，加藿香12g，7剂，遵原服法。三诊：咽痛顿失，溃疡愈合，吞咽顺畅。仍有食纳不佳，稍乏力，大便略稀，右扁桃体微充血状。舌质淡红，苔微黄腻，脉缓。处以六君子汤加黄芩、藿香、土茯苓、桃仁、木通调理脾胃，活血通脉，以利咽喉。（谭敬书、李凡成，《福建中医药》1991；6：16） （2）妙法解析：此例患者属非特异性炎症，但病因不明。病机从湿热内郁，毒结咽喉认识。治以清热解毒，利湿化浊。方中金银花、七叶一枝花、黄芩、青黛、甘草清热解毒；土茯苓、夏枯草解毒散结；生薏苡仁、茵陈、木通清热利湿化浊；玄参养阴利咽；丹参、赤芍药凉血活血化瘀。三诊方中，六君子汤益气健脾；黄芩、土茯苓清热解毒；藿香芳香化浊；桃仁活血化瘀；木通利湿化浊。 2.肺胃湿热，痰浊滞咽（彭景星验案） （1）病历摘要：陈某，男。36岁。患者先感咽痛，继而咽腭逐渐溃疡，已经4年，先后赴上海、武汉等地求治，排除结核、狼疮、梅毒、麻风等病，诊为奋森氏咽峡炎、溃疡型上腭炎，多方治疗未效。刻下：咽腭溃疡疼痛，妨碍进食，伴咽喉梗阻感，声嘶，身无寒热，口苦干不欲饮，大便干结，间日一行，尿黄。上腭处溃疡约1.5×3cm大小，凹陷椭圆，深约0.5cm，悬雍垂缺如，溃面殷红，表面有白色假膜。脉沉弦细，舌红晦，苔微黄而腻。平素嗜烟酒。此乃肺胃湿热，郁遏化火，凝痰阻气，滞于咽腭。治宜宣透气机，发散郁火，略参利咽化痰为法。方用升降散、半夏厚朴汤合桔梗汤加减：僵蚕、半夏、厚朴、射干各10g，蝉蜕、姜黄、紫苏叶（后下）、甘草各8g，酒大黄、桔梗各6g，茯苓20g，细辛、干姜炭各2g，水煎服，每天1剂。5剂后复诊：咽痛大减，溃疡面已经变小变浅，大便通畅，腹中舒适，腻苔已化，口尚微苦。上方去大黄，加黄连5g，牛蒡子10g。10剂。三诊：诸症皆愈。但溃处新生之肉色苍白，微觉心烦少寐，舌红苔薄白，脉弦细。虑为余火未尽，阴凝尚存，拟甘草泻心汤加炒栀子、豆豉、细辛、鹿角霜、僵蚕、蝉蜕等，续服15剂，并每晚服金匮肾气丸6g。现诸症消，眠食俱佳，停用汤药，续服金匮肾气丸半月以巩固。（彭晾星、彭慕斌，《上海中医药杂志》1989；7：22） （2）妙法解析：患者素嗜烟酒，肺胃湿热内生，复因外感，寒凉郁遏，气机窒滞，湿热交蒸，郁遏化火，凝痰阻气，溃腐肌肉，以至病情久延不愈。故治用辛透发散，所谓“郁火发之”。方中升降散（蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄）轻宣透泄，升清降浊，但性偏凉，故增以细辛、干姜等辛温反佐，尚取“据其窟穴以招之”之义。更用半夏厚朴汤（法夏、厚朴、茯苓、紫苏）行气化痰，桔梗汤（桔梗、甘草）加黄连、射干、牛蒡子利咽解毒。继而因微兼声嘶，心烦少寐，溃处肉色苍白，乃余火未尽，寒凝犹存，正气不足，阴阳尚不协调。遂仿《金匮要略》“蚀咽”治法，以苦辛寒温杂用之甘草泻心汤调寒热而和阴阳，加栀子、豆豉、僵蚕、蝉蜕泄余火之焰；细辛、鹿角霜等温通阴寒之凝，更加肾气丸以扶正。 3、火毒炽盛，熏蒸咽喉（徐轩验案） （1）病历摘要：宋某，女，47岁。咽部溃疡疼痛，吞咽障碍20天，伴发热、头昏、口干喜饮、不思纳食、大便干结。曾用抗生素点滴13天，身热虽退，但余症依然。左侧咽峡部溃疡面约3.5×3cm大小，表面附有脓性分泌物，周围充血。舌苔黄腻，脉数。体漫37.3°C，外周血白细胞总数12.0×109/L，中性78%。病机乃火毒炽盛，热胜肉腐为患。治以清热凉血，泻火解毒。处方：金银花10g，连翘10g，板兰根10g，蒲公英10g，生地黄10g，牡丹皮10g，赤芍药6g，生大黄10g（后下），全瓜蒌10g，竹茹10g，竹叶10g，碧玉散10g（包煎），藿香10g，佩兰10g。另以养阴生肌散外搽溃疡面，每天3次。2天后复诊，咽痛减轻，体温正常，大便通畅，但口干头昏依然，左侧咽峡部溃烂面明显缩小，周围充血减轻，舌苔白罩黄腻，脉细有数意。此乃火毒已清大半，原方去生大黄、全瓜蒌，加焦三楂、神曲各10g，茯苓10g，以和胃健中，5剂痊愈。（徐轩，《广西中医药》1989；4：25） （2）妙法解析：本例患者病机从火毒炽盛，熏蒸咽喉，热胜肉腐为患认识。治以清热凉血，泻火解毒。方中金银花、连翘、板兰根、蒲公英清热解毒；生地黄、牡丹皮、赤芍药凉血活血化瘀；生大黄、全瓜蒌清热泻火通便；竹茹、竹叶、碧玉散（滑石、甘草、青黛）清热利湿；藿香、佩兰芳香化浊以祛腐。 咽部息肉胃热内蕴，血瘀咽喉(蔡福养验案) （1）病历摘要：刘某，男，30岁。数月前自觉吞咽时有堵塞感，发现咽部有一肿物，在某医院诊为咽部息肉。刻下：悬雍垂右下咽部有一葡萄样大小带蒂活动息肉，色红，表面光滑，吞咽及说话时皆感不利，舌有瘀点。证属血瘀。治以活血化瘀，清胃泄热。用会厌逐瘀汤加减：桃仁、红花、柴胡、桔梗、枳壳、甘草各6g，当归、生地黄、赤芍药、玄参各12g，生石膏20g，牡丹皮9g，牛膝30g。上方6剂而息肉缩小如丝，后脱落而愈。（蔡福养，《上海中医药杂志》1982；8：36） （2）妙法解析：咽部息肉：多因慢性炎症刺激所致的粘膜组织高度水肿所形成的赘生物，结合病变部位而命名。多无自觉症状，或有异物感。本例患者病机从热郁血瘀咽部认识。治以活血化瘀，清胃泄热。方中柴胡、桔梗、枳壳理气，助桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍药、牡丹皮、牛膝活血化瘀；生石膏清热；甘草、玄参清利咽喉。 咽部囊肿痰瘀互结，凝滞舌咽（马崇斌验案） （1）病历摘要：柴某，男，40岁。因咽喉疼痛而求诊，诊为右侧舌咽部炎性囊肿。肿块如豌豆大小，色红质硬。经用抗生素治疗无效。刻下：右侧舌咽部肿痛，肿块红而晦，吞咽受限，烦躁易怒，两胁胀痛，口苦。舌质红暗，苔厚中心黑，大便干结，小便黄赤，脉弦紧。证属少阳阳明郁火与痰湿互结。治宜清泄少阳阳明，佐以化痰消瘀，用大柴胡汤加减：柴胡、槐角各15g，半夏、生姜、黄芩、赤芍药、枳实、桔梗、大黄、海藻、甘草各10g，橘核30g，地鳖虫6g。上方数剂后疼痛消失。再以此方稍事加减，调理二月余，肿块仅存黄豆大，自觉无不适而停止治疗。（马崇斌，《四川中医》1989；7：49） （2）妙法解析：咽部囊肿，多因咽部组织的腺体引流管道阻塞所形成的潴留性病变。肿块多较小，呈圆形或椭圆形隆起，多为淡黄色，常引起咽部异物感或阻塞感；若合并感染则囊肿充血，局部肿痛。本例患者病机从痰热蕴结咽喉认识。治以清泄少阳阳明，佐以化痰消瘀。方中柴胡、黄芩、大黄、枳实、半夏、生姜、赤芍药、甘草为大柴胡汤，清疏少阳明热邪，助以槐角清热泻火；桔梗肃肺化痰；海藻、橘核、地鳖虫散结消瘤。 舌咽神经痛1.阴虚火旺，上灼咽喉（龙铁牛验案） （1）病历摘要：刘某，男，33岁。患者于8个月前无明显原因，逐渐出现舌体部麻木，继之呈烧灼样疼痛，无明显味觉异常，无吞咽障碍及饮水反呛现象。经某省级医院诊断为舌咽神经痛。曾服地巴唑、菸酸等，症无明显缓解。4个月前往西医院，用654-2、颅痛定等药治疗几月未效，转入我院求治于中医。刻下：患者时感心烦，失眠，舌根部、咽部灼热疼痛，进食时尤甚，饮食难下，咽部干燥，口干不多饮，舌红少苔，根部燥裂少津，脉细小数。颞骨茎突前后卧位摄片示：双侧茎突在眼眶内显示，长度约为2cm，左侧茎突较锐利，其他骨质无异常。以清利咽喉为治。处方：玄参15g，马勃、山豆根、黄芩、射干、茯苓、金银花、赤芍药、连翘各10g，牛膝15g，甘草5g。5剂。药后未效，舌体灼痛如前，改从滋阴降火为治：知母15g，黄柏10g，生地黄、熟地黄各15g，牡丹皮、山茱萸、泽泻、茯苓各10g，玄参、麦冬各15g，射干10g。5剂。水煎服，日3次食前服。服至第3剂时疼痛大减，口中及舌体枯涩感亦见轻，饮食增加。原方再进15剂而愈。（龙铁牛，《湖南中医杂志》1986；5：41） （2）妙法解析：舌咽神经痛常发生于咽部、舌根（舌后1/3）部和耳部，一般认为以男性老年人居多，易在吞咽、谈话、打呵欠或咳嗽时诱发，疼痛呈阵发性发作，持续时间短，疼痛程度强弱不一，发作时可引起心跳停止、昏厥、抽搐等症。原发性舌咽神经痛的病因尚不明了。中医学认为，舌为心之苗，肾脉夹舌本。肾阴亏虚，水不上承，则心火亢盛，以致舌嗌疼痛、干燥枯涩。此例患者病机当属阴虚火旺。医者首诊从清热解毒，利咽止痛为治未效，改用滋阴降火为法。方中知柏地黄汤滋阴降火；玄参、麦冬养阴利咽；射干利咽止痛。 2.风邪侵袭，脉络瘀阻（贾春芒验案） （1）病历摘要：郭某，男，36岁。右侧扁桃体、舌根反复发作剧痛20天，吞咽、咳嗽、大声说话均可诱发，疼痛向右侧颈部及耳部放射，如针刺样难以忍受，严重影响进食和睡眠。每次疼痛发作持续数秒至十秒，间隔时间数分至几十分钟不等。自发病之日起，一直在某省级西医院请专家诊治共7次，确诊为舌咽神经痛（右），治疗历经口服苯妥英钠、卡马西平、去痛片、颈动脉鞘0.5%普鲁卡因封闭，肌注维生素B1、B12等多种方法，未见明显效果。刻诊：患者呈急性病痛苦面容，喜以手托扶右下颌部，触诊右侧扁桃体下段有板机点。茎突照片：双侧茎突长2cm，舌质淡红，苔薄白，脉弦。证属风邪侵袭，脉络瘀阻。治以疏风散邪，化瘀定痛：防风、荆芥各6g，羌活10g，白芷10g，柴胡6g，三七粉3g（冲），玄胡10g，白芍药0g，甘草10g。水煎服，每日1剂。7剂后疼痛明显减轻，守方再进7剂。三诊时疼痛减轻大半，脉转平，舌同前。饮食睡眠基本正常。原方去祛风之品，重在活血化瘀定痛：当归15g，玄胡10g，三七粉3g（冲），白芍药2g，甘草10g，柴胡6g，薄荷12g（后下），茯苓10g，白术10g。取药20剂，1个月后再诊：进食睡眠完全正常。偶因大口吞咽食物或大声喊叫时咽壁、舌根微痛，余无不适。上方加入丹参30g，三棱10g，莪术10g，7剂收功，随访1年未见复发。（贾春芒，《河北中医》1991；） （2）妙法解析：从所述案情而言，本例患者病因未明。中医学认为，风邪善行而数变，瘀阻经脉则不通而痛，故医者对其病机从风邪侵袭，脉络瘀阻认识。治以疏风散邪，化瘀定痛。方中防风、荆芥、羌活、白芷、柴胡疏风散邪；三七粉活血化瘀，助以玄胡行气止痛；白芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛。三诊以后，病情减轻，此乃风邪虽祛，而瘀血阻络未畅。取当归、白芍药、茯苓、白术、甘草调理气血，缓急止痛为主；助以三七粉活血化瘀、玄胡行气止痛；仍佐柴胡、薄荷疏肝利咽，祛风止痛。用药1个月后，更加丹参、三棱、莪术以强活血化瘀之力。 舌咽神经麻痹肝脾不足，风痰阻络（张春富验案） （1）病历摘要：某男，34岁。两年前患结核性脑膜炎后遗四肢活动不协调，舌强，吞咽障碍，某院诊为脑干疾病，小脑萎缩。曾住院治疗1年，仍无好转。查：神清，智力正常，项背及腰脊强直，行动蹒跚，步态不稳，舌强语蹇，吞咽丧失，每日饮食靠鼻饲，口角流涎，喉中痰鸣，胸闷恶心，头目眩晕，口干唇红不欲饮，大便日行一次，舌淡红，苔薄白面滑，脉沉弦。证属肝虚脾弱，湿痰内生，风痰上犯，阻于经络，精气不能上荣外达，遂成咽痹、舌强诸症。治宜熄风化痰，通经活络。处方：天麻10g，钩藤12g，蜈蚣2条，全蝎、僵蚕各2g（冲服），半夏、茯苓、陈皮、紫苏梗各10g，胆南星5g，生姜2片，黄芩10g，合成牛黄0.6g（冲），甘草4g，水煎2次，混合成600ml，日分3次鼻饲服。复诊：服药16剂后，吞咽障碍及胸闷恶心减轻，暂去胃管，试进流汁，已有吞咽动作。守方加石菖蒲、郁金各10g，莲心8g，蜈蚣改为4条，麝香0.1g（送）。续服60剂，吞咽功能基本恢复，可进饮食，舌强语蹇减轻，可听清语意。腰脊项部强直，步态不稳等无明显好转。随访3年，病情稳定。（张春富，《天津上医药》1986；2：15） （2）妙法解析：本例患者未行咽反射检查，咽部体征描述缺乏。病机从肝脾不足，风痰阻络认识，治以熄风化痰，通经活络。方中半夏、茯苓、陈皮、甘草为二陈汤，助以紫苏梗、胆南星，燥湿化痰；天麻、钩藤平肝息风；蜈蚣、全蝎、僵蚕搜风化痰；黄芩、合成牛黄清化痰热；生姜和胃。 节律性腭咽喉部肌肉阵挛1。督脉虚寒，肝失调达（汤治明验案） （1）病历摘要：周某，男。29岁，工人。咽中咯咯作响，伴胸部紧缩感、后背发凉已半年。经西医诊断为节律性腭咽喉部肌肉阵挛，治疗不效，特求治于中医。患者病起突然，开始较轻，近3个月加重，喉中咯咯声响，除说话、进食或熟睡时停止外，其余时间一直不止，夜晚尤甚，惊扰同房人不能安睡。自觉胸部有紧缩感，全身冷汗阵出，筋惕肉瞤，手足麻木，口唾涎沫，视物模糊，睾丸坠痛，后背发凉，似有一股寒流从骶部沿脊柱上窜，至巅顶而入咽喉。每逢阴雨天，上述症状加重。曾用西药、中药滋阴养血熄风安神剂、针灸治疗等均告无效。既往体健，3年前有过脑外伤史。刻下：患者面色青黄，表情痛苦，头向左侧轻轻摆动，喉结抖颤，喉中发出咯咯响声，清脆而有节律，5米之外仍可听到。呼吸正常，无吞咽困难及语言障碍。望其咽部，可见到悬雍垂、软腭游离缘、舌根部及两侧腭弓震颤，频率为108/min，舌质淡，苔白厚滑，舌面左侧有绿豆大白色疹点数个，脉弦细沉迟。脉证合参，当属肝木横逆，肺金失节，肾督虚寒，交织为病。治当益肾温督，舒肝调肺为治。处方：炮附片、茯苓、柴胡、白芍药各15g，白术、炙甘草、桔梗各10g，党参12g，枳壳、五味子各6g，3剂，水煎服。药后喉中声响减低，并有间歇，余证亦好转。舌苔渐经，脉仍沉迟。原方加鹿角胶10g，4剂。三诊：喉中声响消失，头摆停止，胸部微有紧缩感，汗出减少，手足麻木已轻，睾丸坠痛缓解，饮食增加，舌苔退净，舌上白点已消，仍感后背畏寒，口中涎水多。舌质左侧有瘀斑。昨晚阴雨天，喉中又出现断续微响，脉仍沉迟。处方：炮附片15g，干姜、白术、赤芍药、桃仁各10g，党参、茯苓各15g，红花12g，生黄芪20g，鹿角胶10g，5剂。四诊：诸症渐退，面色略转红润，脉象见起，舌上瘀斑仍在。上方去鹿角胶、茯苓、干姜，炮附片减为12g，加柴胡、香附各15g，炒穿山甲10g。6剂而愈。随访5年未见复发。（汤治明，《中医杂志》1982；10：766） （2）妙法解析：患者病机乃肝木横逆，肺金失节，肾督虚寒，交织为病，治以益肾温督，舒肝调肺。方中，张仲景附子汤（附子、茯苓、白术、芍药、人参）加鹿角胶以温阳；四逆散（柴胡、芍药、枳实、甘草）加减以疏肝；桔梗、五味子以调肺；以其舌见瘀斑，故以桃仁、红花、穿山甲之类活血化瘀。 2.风痰上扰，清窍失利（张承福验案） （1）病历摘要：王某，男，14岁。喉中咯咯作响，伴胸部紧缩感3月余，某医院诊断为节律性腭咽喉部肌阵挛。患者起病突然，开始较轻，近月加重，喉中咯咯声响，除说话、进食或熟睡时停止外，其余时间一直不止，夜晚尤甚。自觉胸部有紧缩感，筋惕肉瞤，手足麻木，口唾涎沫，视物模糊。中西医治疗未效。既往身体健康，2年前曾有过唇口颤动病史。刻诊：面色青黄，表情痛苦，头向左侧轻轻摆动，喉结抖颤，喉中发出咯咯响声，清脆而有节律。呼吸正常，无吞咽困难及语言障碍。望其咽部，可见到悬雍垂、软腭游离缘、舌根部及两侧腭弓震颤，频率为108次/min，舌质淡，苔白滑，脉濡滑。证属风痰为患，扰动心肾。治以化痰宁神。拟温胆汤加味：半夏、陈皮、枳壳各15g，牡蛎、龙骨、朱茯苓各20g，炙甘草、竹茹各10g，白芍药25g，桂枝5g。服5剂后，咯声减低，且出现间歇，余症亦稍好转。守原方加龙齿15g，续进7剂，诸症告平。（张承福，《四川中医》1991；6：39） （2）妙法解析：医者原按：节律性腭咽喉部肌阵挛，主要表现为软腭、悬雍垂、咽肌与喉肌的节律性运动，致使声带不自主震动而发出响声。病变部位多在脑干，特别是下橄榄区，发生机理不明。该患者2年前曾有过唇口颤动史，知其素体脾胃虚弱，脾虚阴血不足，肝失所养而生风；脾为生痰之源，风痰循络上犯，故头摆喉颤，胸部紧缩，视物模糊，手足麻木。治以温胆汤化痰宁神为主，重用白芍药养血敛阴平肝，更与甘草同用，则缓挛急；合桂芍龙牡诸品，敛阳入阴，宁心摄肾，虽不熄风而风自除。 顽固性喉痒痰瘀阻滞，咽喉失利（喻绍暄验案） （1）病历摘要：刘某，女，31岁。自诉喉内奇痒4年，多在深夜12点钟左右发作，一般持续1-2小时。常于寐中痒醒，痛苦不堪。待至痒止，皆如常人。经中西治疗无效。刻下：体胖、颈大，突眼，面色晦暗，情绪忧郁，胸部时时隐痛，夜间喉结部奇痒，纳食尚可，二便及月经正常。舌体瘦小，中部有一细小裂纹，舌微红，少苔无华，六脉皆沉细而弦。证属痰气搏结喉道，气滞血瘀，痰瘀互结，阻滞脉道，喉络失养，化痰而成。治以理气化痰，祛痰散结，养阴润燥。处方：浙贝母10g，海藻12g，桔梗10g，夏枯草12g，丹参15g，桃仁10g，红花8g，玄参30g，生地黄20g，沙参15g，水煎服。每天1剂。首剂药后当晚喉痒减轻，时间缩短，连服半月而愈（喻绍暄，《四川中医》1985；1：46） （2）妙法解析：医者原按：患者素有性情急躁，肝气疏泄易于失常，气郁不解，久而化热；或肝气横逆，肝火易生，均能灼津成痰。气动痰生，交阻于咽喉，故此喉痒必有痰气因素。此疾数年不愈，喉痒部位不变，久病入血，故喉痒与瘀血为患有关。痰瘀互结喉道，喉道失于濡养，以致化燥喉痒。祛痰当理气，散瘀必活血，润燥亦滋阴，使痰瘀祛，新血生，痒自除。方中玄参、生地黄、沙参养阴润喉；浙贝母、海藻、桔梗、夏枯草化痰散结；丹参、桃仁、红花活血化瘀。 耳带状疱疹风邪犯耳，肝胆热盛（刘建华验案） （1）病历摘要：张某，女，30岁。左耳疼痛10天，伴同侧面瘫、头晕住院。10天前无明显原因觉左耳疼痛，伴头晕耳鸣，恶心呕吐，听力正常。4天后左耳痛加剧，同时发现左侧面瘫。曾在某院诊为“耳带状疱疹”。经治疗效不显。查：左耳郭耳甲腔皮肤充血肿胀，表面有大小不等的水泡，溶液透明，面部无表情，左眼不能闭合口角向右侧歪斜，左鼻唇沟变浅。电测听示双耳听力正常，舌质红，苔黄，脉弦数。诊为左耳带状疱疹合并左面神经麻痹。证属肝经火盛，治以清肝泻火，消肿止痛：柴胡10g，牛蒡子10g，连翘10g，黄芩10g，赤芍药10g，当归10g，生地黄10g，浙贝母10g，牡丹皮10g，板兰根30g，蒲公英30g，防风6g，生甘草6g。煎服，每天1剂。静滴清开灵注射液。入院4天后开始针灸治疗，治疗2周后，左耳痛明显减轻，耳部疱疹渐结痂，头晕除，面瘫减轻，1个月后耳痛止，疱疹消失，面瘫恢复，痊愈出院。（刘建华等，《中医杂志》1996；10：603） （2）妙法解析：《保婴撮要》卷４说：“耳者心肾之窍，肝胆之经也。心肾主内症精血不足，肝胆主外症风热有余。”此例患者病机乃风热犯耳，致肝胆热盛，熏蒸耳窍所致。治以清肝解毒，消肿止痛。方中黄芩清肝；柴胡疏肝；当归、生地黄养血柔肝；牛蒡子、连翘、板兰根、蒲公英、生甘草、浙贝母清热解毒；牡丹皮、赤芍药凉血活血，消肿止痛；助以防风疏风散邪。配合清开灵清热解毒；针灸治疗以加强疏通经络之功。 耳郭假性囊肿1.痰热内生，搏结耳郭 干祖望验案 （1）病历摘要：刘某，男，27岁。左耳郭肿胀3天，微微胀痛，无表证。检查见左耳郭三角凹胀满，表皮微红，无明显触痛，按之波动感。苔薄，脉平。此乃脾运失常，痰湿流注，肝热有余，循经上犯，湿痰肝热互结于耳郭为患。治以清热利湿，行气化痰。处方：金银花10g，夏枯草10g，车前子10g，泽泻10g，陈皮6g，茯苓10g，半夏6g，甘草3g，白芥子6g，.同时外用玄明粉100g，化水湿敷，以泻热软坚燥湿。治5天而愈。（徐轩，《福建中医药》1987：2：10） （2）妙法解析：耳郭假性囊肿属耳郭浆液性软骨膜炎，病因不明，可能与反复轻微外伤如压迫、触摸等机械刺激有关。患者以男性居多，发病年龄一般在30-40岁，多发生于一侧耳郭。其病机多属痰热搏结耳窍所致。对本例患者治以清热利湿，行气化痰。方中陈皮、茯苓10g，半夏、甘草为二陈汤，燥湿化痰；夏枯草、白芥子祛痰散结；车前子、泽泻利水渗湿以利除痰；金银花清热解毒。 谭敬书验案 （1）病历摘要：张某，男，35岁，工人。诉左耳郭肿胀4-5天，局部微痛微胀感，原因不明。检查见：左耳郭耳甲腔内上、中、下部各有一隆起如蚕豆大，肤色未变，轻触稍硬，重触如按皮球。舌淡红，苔薄，脉弦细缓。治以健脾利水，化痰散结，处方：以泽泻、白术、车前子各10g，茯苓12g，法半夏10、陈皮各10g，枳壳10g、柴胡6g，金银花15g、黄芩10g、甘草6g。每天1剂，水煎分2次服，未予其他处理。服至第6剂时，耳郭肿胀处变软而缩小，服完7剂后未再服药，不到2周而愈。（《中医临床家谭敬书》第183-184页） （2）妙法解析：本例患者病机乃痰浊内生，搏结耳郭。治以健脾利水，化痰散结。方中泽泻、白术、车前子健脾利水；茯苓、法半夏、陈皮、甘草燥湿化痰；枳壳、柴胡行气，以助健脾化痰；金银花、黄芩清热。 2.气虚痰凝，上结耳郭（李凡成验案） （1）病历摘要：彭某，男，18岁。右耳郭假性囊肿20多天，如小枣大，近来曾作局部穿刺、激光、磁疗，但易反复涨水膨隆。刻下：右耳郭耳甲腔中央一黄豆大小磁块压痕呈紫红，邻近组织至耳郭边缘紫红。舌质淡，苔白，脉沉弦细滑。治以益气健脾，清热化痰。处方：法半夏10g、茯苓15g、陈皮10g、甘草6g、金银花15g、黄芩10g、枳壳10g、车前子12g、泽泻15g、白术10g、党参15g、柴胡6g。连服14剂而愈。（未曾报道） （2）妙法解析：此例患者虽属年少，但舌淡苔白，脉沉细滑，病机乃脾虚生痰，上干耳郭；以其近用外治，局部色紫，故治以益气健脾，清热化痰。方中六君子汤益气健脾除痰；佐车前子、泽泻利水化浊，以助除痰；枳壳、柴胡行气，以助健脾化痰散结；金银花、黄芩清热解毒。 幻听惊恐耗气，痰蔽清窍（蒋新华验案） （1）病历摘要：李某，女，36岁。患者月余前单独外出经商，途中遭劫，惊恐至极，乞讨月余归家。后每值入暮时分，耳闻室外人声鼎沸、警笛声声，大呼欲我捉之。则局头缩膝，藏之榻下。日渐精神萎靡，形体消瘦，纳食无味，入夜则辗转难眠。曾服肾气丸等欠效。刻下：双目呆滞，面色淡黯，言声低怯，形体瘦弱。舌质淡，苔白腻，脉细弱。此乃惊恐散精，气乱失神，痰蔽清窍所致。治宜理气摄精，豁痰开窍，养血安神。拟方：熟地黄、杭白芍、当归、山茱萸、菟丝子、酸枣仁、益智仁、牡丹皮各15g，生铁落30g，郁金、胆南星、半夏各10g，石菖蒲6g。3剂后幻听减而未除，伴耳鸣如蝉，纳呆。原方加鸡内金9,g，续服5剂后，幻听消失，寝食大进。再进5剂以固疗效。（蒋新华，《四川中医》1991；5：6） （2）妙法解析：原按：《素问》云：恐伤肾，肾在志为恐，惊则气乱。本例患者由惊恐之极精散气乱而致，故从肾治为主。方用熟地黄、杭白芍、当归、山茱萸、菟丝子、酸枣仁、益智仁、牡丹皮益肾摄精，养血安神；恐伤肾，气机失常，致痰湿内生，蒙蔽清窍，故以胆南星、郁金、半夏、生铁落、石菖蒲调理气机，豁痰开窍；入暮为阴阳二气交合之时，气乱难以循经导致突然发病。 七窍奇痒阴虚精亏，风热侵袭（黄道富验案） （1）病历摘要：梁某，男，32岁。七窍奇痒2年余，春夏加重，秋冬缓解，多方求治未效。上周因感冒后又复发作。现眩晕耳鸣，视力、听力减退，咽干唇燥，时有涕泪，不时搔抓口、鼻、耳、目。腰膝酸软，七窍奇痒，遇热加剧，遇冷则减。有遗精病史。诊见汗出微喘，舌质红，苔薄黄，脉浮数。此乃元阴亏虚，无力滋润四肢九窍，营卫不固，风热侵袭而发奇痒。治宜滋补肾阴，疏散风热，祛风止痒。处方：麻黄3g，杏仁、苍耳子、密蒙花各10g，生石膏15g，甘草、辛夷、川芎各5g，生地黄20g，7剂见效，再服5剂而愈。（黄道富、肖美珍，《四川中医》1990；7：48） （2）妙法解析：《素问·金匮真言论》说：“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”。此例患者七窍奇痒2年余，春夏加重而秋冬缓解，并有遗精病史，故从元阴不足认识。元阴不足，阳气妄升，春夏阳气上升，重热熏肺，复感风邪相引，以致七窍奇痒。医者治以滋补肾阴，疏散风热，祛风止痒。方中重用生地黄补肾益阴以固本；麻杏石甘汤清热宣肺以图标；苍耳子、密蒙花、辛夷疏风散邪以止痒，川芎活血，祛风止痒。全方以治标为主，标本兼顾。若需进一步调理巩固，当可在取效后酌用左归饮（熟地、淮山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸）或四物汤之类。 三、按语 以上所录均为耳鼻咽喉科较少见之病症。虽然临床少见，但并非不可见。以其少见，古今中医著述或有论述，或缺乏论述，尤其对缺乏论述者，主要靠医者临证时心悟病机。现根据对有关文献的复习，对上述诸病症的辨证论治与病机认识略作探讨。 1、幻嗅症：鼻司嗅觉，而心主嗅，又鼻属肺窍，其经脉所循，与阳明经脉关系最为密切。因此，鼻之嗅觉异常，宜从心、肺、阳明经脉或脾胃功能失调认识为主。本节所录三个医案，即从痰壅心肺、肺胃郁热，以及肺经蕴热，痰瘀阻窍认识。按虚实辨证，多属实证。 2、咽甜症：根据《素问·金匮真言论》的论述，五味应五脏，酸应肝，苦应心，辛应肺，甘应脾，咸应肾。故临床上，若口中味酸、味苦、味辛、味甘、味咸，可分别归咎于肝、心、肺、脾、肾之病变。由于胆汁味苦，胆附于肝，故临床上肝胆有热也见口苦。本节所录验案咽甜案1例，即从脾胃湿热认识。 3、咽部溃疡：从西医病因认识，咽部溃疡有特异性与非特异性之别，而中医的病因病机则更为复杂与多种多样。根据对咽部溃疡性病变的认识，其病机一般可分为三大类，即湿热熏蒸类（或兼气虚、阴虚等）、热毒熏蒸类（或兼正气衰弱）、阴虚火旺类（或气阴两虚）。本节所录三例，第一例从湿热内郁，毒结咽喉认识，第二例从肺胃湿热，痰浊滞咽认识，第三例从火毒炽盛，熏蒸咽喉认识。 4、咽部囊肿：囊肿多从痰浊郁结认识，痰浊有形，或兼瘀血、郁热，甚则火热邪毒熏蒸（如合并感染时）。本节所录一例，从痰瘀互结，凝滞舌咽认识。 5、咽部息肉：耳鼻咽喉息肉，多从痰浊凝结认识，痰浊有形，或兼血瘀、郁热，亦可兼气虚、阴虚。本节所录一例，从胃热内蕴，血瘀咽喉认识，治以活血化瘀，清胃泄热，用会厌逐瘀汤加减。 6、舌咽神经痛：舌咽神经痛的部位多在口咽部、舌根，可放射至耳深部。中医学认为，在十二经脉中，除足太阳膀胱经以外，其余十一条经脉皆循经咽喉，奇经八脉中，除带脉外，均循经咽喉；经脉循行于耳者有手足少阳、太阳、阳明、手足厥阴等八条经脉皆循于耳或络脉入耳，其疼痛的发作又有“风”的特点。因此，舌咽神经痛的病因病机很是复杂与难以捉摸。本节所录二例，例1从阴虚火旺，上灼咽喉认识；例2从风邪侵袭，脉络瘀阻认识。 7、顽固性喉痒与七窍奇：痒的病机以风为主，所谓“风胜则痒”。《内经》认为：“诸痛痒疮，皆属于心”，以心属火，火能生风。临床上，风邪侵袭，多有痒症；血虚化燥生风，易生痒症；湿热下注或湿热壅滞，以及郁热壅滞等，亦致生风作痒；疮疡欲愈，气血渐充而未充之时，亦有疮口周围微痒，其病机亦当有风邪，却是疮疡欲愈之征而不必务以止痒之治。本节所录两例验案，病机皆有阴虚血燥，生风作痒之机。其中顽固性喉痒患者，并有血瘀痰凝；七窍奇痒症患者，则挟风邪外侵。治病求本。病机虽有风邪，但治疗方面，却不一定必用祛风之品。本节所录两例，祛风之品用得并不多或未用。 8、舌咽神经麻痹：舌咽神经麻痹主要引起咽肌瘫痪与吞咽功能障碍，有中枢性与周围性之别，病因病机多端。本节所录一例，从肝脾不足，风痰阻络认识，治以熄风化痰，通经活络。 9、节律性腭咽喉部肌肉阵挛：本病病因复杂，如脑桥及小脑疾病、脑干血管栓塞、弥漫性大脑动脉硬化、多发性硬化症、流行性脑炎、椎动脉血管瘤、严重脑外伤、脑干或小脑肿瘤、延髓空洞症、进行性延髓麻痹、癔病等，均可引起。中医学认为，肝主筋，风主动。因此节律性腭咽喉部肌肉阵挛，其病机至少与肝病有关，与风邪有关，与络脉病变有关；而肝病可有肝郁、肝血虚、肝寒、肝火壅盛、肝阳上扰之别；络脉的病变，又往往又有寒邪滞络、瘀血阻络、痰湿阻络、郁热壅络、气血阴阳不足络脉失养等病理。本节所录两例，第一例从督脉虚寒，肝失调达认识，第二例从风痰上扰，窍络失利认识。 10、耳带状疱疹：本病主要由水痘-带状疱疹病毒感染所致，容易侵犯脑神经。主要表现为单侧耳郭疮疹、疼痛；若侵犯脑神经，则可出现面瘫、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眩晕；初期可伴有周身不适，低热、头痛、食欲不振等症。中医学认为，“耳属心肾之窍，肝胆之经。心肾主内症，精血不足；肝胆主外症，风热有余。”因此，中医病机与肝胆风热、肝胆火热有关。 11、耳郭假性囊肿：也称非化脓性耳郭软骨膜炎或耳郭软骨内积液，原因不明，中医称耳郭痰包。临床上多为偶然发现，痰包小者无任何症状，稍大者可有患处微胀或麻木、痒感，一般无痛感。病变多位于耳郭外侧凹面之舟状窝或三角窝，多为单发。呈椭圆形或半球形隆起，如蚕豆或指甲大小，大者可波及耳甲腔，但不侵犯耳郭背面。肿处界限清楚，皮肤色泽正常，无压痛而有弹性，大者可有波动感，在暗室中透光度良好，穿刺可抽出淡黄色清液，但不久又复肿如故；抽出液培养无细菌生长。从中医学认识，本病与囊肿类病变病机类似，多属痰浊为患，且痰浊久蕴，则多兼郁热，甚则感染邪毒。一般治以除痰散结，常用加味二陈汤（法夏、 陈皮、 茯苓、 甘草、 黄芩、 黄连、 薄荷、 生姜）加减。
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