伤寒表实证

郝万山

大家好，我们上课。我们上次课主要讲的是桂枝汤加减应用的举例，我们大体回忆一下，我们讲了哪些方证呢？我们首先谈到了桂枝加葛根汤的适应症。它是治疗中风，尤其是风邪在太阳经脉，太阳经气不利的证候。它的临床表现，就有太阳病的一般情况下的头项强痛发展成了项背强几几，整个后头部、后项部，连及后背经脉肌肉拘紧不柔和。这种证候一般是由于寒邪伤经脉所造成的。但是，我们在讲这条原文的时候，它说：“反汗出恶风。”这里用一个反字就是和常规的寒邪伤人经脉不一样。这主要是风邪伤人经脉。所以我们可以诊断为风邪在经，太阳经气不利，治疗用桂枝汤解肌祛风，调和营卫。加上葛根这个药，一可以助桂枝汤解表，二可以疏通经脉，祛除经脉中的邪气，三可以生津液，启阴气来滋润经脉，以缓解经脉的拘挛。这就是桂枝汤加葛根汤的适应症。我们今天广泛的来治一些病毒感染而引起的，以项背肌肉痉挛为主的一些疾病。在内科杂病方面，我们治疗颈肩肌肉紧张综合征，治疗颈椎病等等。都是可以加减应用的。但是使用的时候，这张方子毕竟是偏于温的一张方子。如果有里热的，我们用的时候，桂枝的量不要太大。第二个方子，我们讲的是桂枝加厚朴杏子汤的适应症。桂枝加厚朴杏子汤的适应症在《伤寒论》中有两条，一条指的是素有喘病的人，新感中风以后，由于太阳表气不和，影响了肺气的宣发，肃降失调，而引发了原有的喘病的发作。在这种情况下，我们应当以治新感为主，这叫急者先治。治新感为主用桂枝汤解肌祛风调和营卫，加上厚朴杏子兼以宽胸、利气、宣肺，定喘比不加厚朴杏子要好。因此说：“喘家，作桂枝汤，加厚朴杏子佳。”那么桂枝加厚朴杏子另外一个适应症是新感，由误下以后导致邪气陷于胸中，使胸中气机不利，肺气不利出现了微喘。这就是新感新喘。用桂枝汤来治新感，同时加厚朴杏子来治疗肺气不利的新喘。在这种情况下，用桂枝加厚朴杏子汤，新感和新喘都可以得到治疗。因此他说桂枝加厚朴杏子汤主之。随后我们谈到的桂枝汤的第三个加减方，那就是桂枝加附子汤。桂枝加附子汤。桂枝加附子汤的适应症是治疗太阳病汗不得法，导致了汗出淋漓不止，汗出淋漓不止进而导致了阴阳两伤。所以它是治疗阴阳两伤表未解的证候。阴阳两伤表现了小便难，四肢微急，难以屈身，上次课我们已经作过分析。小便难既可以是阴液被伤，化源不足，也可以是阳气被伤，气化失司。四肢微急，难以屈伸既可以是阴液不足，经脉失濡，也可以是阳气虚衰，经脉失温。这样一个阴阳两伤表未解的证候，仲景采取的是用桂枝汤解肌祛风调和营卫，加一味附子固阳以摄阴。他没有用那些滋阴的、补水的那些药物。这是一种什么样的思路呢？我们借用后世的一句话来说它，那就是：“有形的阴液不能塑身，无形的阳气所当提固。”这就是桂枝加附子汤它的组方的意义。所以我们在学这个方子组方意义的时候，学这个方子组方的时候，我们就要特别注意，特别重视学习张仲景的注意固护阳气的思路。随后，桂枝汤的加减方我们谈到了桂枝去芍药汤和桂枝去芍药加附子汤。桂枝汤去掉芍药以后，我们在讲桂枝汤方义的时候，谈到桂枝汤是由两组药物组成的。一组是辛甘化阳的药物，一组是酸甘化阴的药物。把芍药去掉以后，就等于是只剩下了辛甘化阳的药物，这样，它就有温振胸阳，温补心阳的效果。它的适应症，是太阳病误下以后，邪陷胸中，胸中阳气不振，出现了胸闷，出现了脉数而无力。用桂枝去芍药这个纯辛甘化阳的方剂来温振胸阳，祛邪达表。胸阳不振，心阳不振，如果再兼有肾阳不足的话，会见到脉微，会见到肾阳不足，表阳虚衰，然后温煦失司的恶寒。在这种情况下，加附子温肾阳、固表阳。这就是桂枝去芍药加附子汤。桂枝去芍药和桂枝去芍药加附子汤，我们今天在内科杂病的基础上经常用于胸阳不足，心阳不振的某些心脏病的病人。比方说冠心病的病人，如果是心阳不足的话，他常常表现在夜间心绞痛，胸闷发作比较重。天气寒冷以后，心绞痛、胸闷发作比较常见。这种情况下，再加上舌淡，这种情况下，我们常常用到桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤。桂枝汤的加减方举例的最后一个是桂枝新加汤。它是治疗病后营气不足，肌肤失养而出现的身疼痛。他的脉象，脉沉迟，脉沉主病在里，脉迟主营血不足。为什么说脉迟主营血不足？我们后世迟脉是主阳虚，主有寒的。这是根据张仲景原文所说的：“脉中迟者，这是营气不足，血少故也。”所以这里的脉沉主病在里，脉迟主营血不足，因此这个身疼痛是营血不足，肌肤失养，不荣则痛，失养则痛，虚则痛，而桂枝新加汤这张方子在桂枝汤中加重芍药的用量，增强了它养血、解痉、治身疼的效果。增加生姜的用量是引药达表，再加用人参，是益气生津，来补气血之不足。这就是新加汤。好，我们上次课讲到桂枝汤加减方的举例，我们重点就复习这么多。     以上我们讲了桂枝汤的适应症，讲了桂枝汤的使用禁忌症，讲了桂枝汤的加减运用举例。这样的话，我们就在中风的这个题目之下把有关桂枝的桂枝汤的这个方子的一些问题都谈完了。     下面我们就讲太阳病的第二个类型：太阳伤寒。太阳伤寒表实证我们在前面第3条曾经遇到过，那就是“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”当时我们谈到太阳伤寒病，太阳伤寒证的基本病机，是寒邪闭表，卫闭营郁。我们今天接着具体讲太阳伤寒的这种临床表现，和它的具体治疗用法。请大家打开讲义第二十六页，原文35条：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”在第35条，写了八个症状，后世医家把它叫做“麻黄八证”。这八个症状如果我们仔细分析的话，实际上只有三组。第一组是发热、恶寒，这是表证的同特征。这是表证的同特征。无论是第3条还是第35条，都谈到了太阳伤寒表实证有发热恶寒这样的特征。对于太阳表实证来说，恶寒这个症状最先出现，而且怕冷最重。所以第3条才说：“或已发热或未发热，必恶寒。”为什么恶寒最先出现而且最重呢？这是因为寒为阴邪，最易伤人阳气。阳气被伤，温煦失司，所以恶寒最先出现而且比较重。恶寒先见而且较重。所以太阳伤寒表实证最先出现的症状就是特别明显的怕冷。对于太阳伤寒证来说，它的发热的病机是寒邪闭表以后，阳气郁到一定程度，寒闭阳郁，才见到发热。所以对于太阳伤寒表实证来说，发热这个症状比较后出现。因此第3条才有“或已发热，或未发热”，有的病人在找你看病的时候已经有了发热了，有的病人在找你看病的时候还没有出现发热。也就是是说，阳气郁积的程度要达到发热的症状需要一定的时间。平素阳气比较旺盛的，体质比较壮实的，阳气抗邪的反应能力好，所以郁积得比较快，它可能发热就出现得比较早。阳气不足一些的，这种反应能力差一些的，他就可能发热，就出现得比较晚。但是对于太阳伤寒表实证来说，它毕竟是表证，尽管发热的出现有迟有早，最终都出现发热的。如果自始至终不出现发热的话，那就不诊断为太阳伤寒，而考虑是太阴伤寒了。当然对于太阴伤寒来说，他的脉绝对不是浮的。而应当是沉的。这是第一组症状。是发热恶寒。     第二组症状，是诸痛。在第3条说是体痛，那是笼统地说，第35条就说得理明确一些。“头痛，身疼，腰痛，骨节疼痛”，包括了全身肌肉的、全身关节的，也包括了太阳经脉循行部位的头项部和腰部。这么多疼痛，它的病机是什么？这主要是和寒邪有关。因为寒主收引，寒主痛，寒伤肌表以后，使肌肤气血涩滞，经脉拘挛。气血涩滞，不通则痛。经脉拘挛，他也会疼痛，因此出现了从肌肉到骨节，到太阳经循行部位的这么多疼痛的症状。所以全身的疼痛，了民是太阳伤寒表实证的一组特征性的症状。我们说太阳中风证自汗出的病机，是我们必须要掌握的。而太阳伤寒证身疼痛的病机也是必须要掌握的。在《伤寒论》中，治疗身疼痛为主症的方子主要有三个，一个是新加汤，一个是麻黄汤，还有一个是少阴病篇的附子汤。新加汤所治疗的身疼痛是营血不足，肌肤失养；麻黄汤所治疗的身疼痛是寒邪闭表，使肌肤的气血涩滞，经脉拘挛，它们的病机是不同的。至于附子汤所治疗的身疼痛，我们到少阴病篇的时候再具体和大家谈。     麻黄八证的第三组症状是无汗而喘。无汗是寒邪闭表，腠理闭塞的一种表现。寒邪闭表，腠理闭塞，我们说太阳阳气的功能，第一个是温煦肌表，第二个是管理汗孔开阖，调节体温。外来的邪气伤了太阳经表以后，如果汗孔开而不阖的，那就是自汗出，那就是太阳中风证。外来的邪气伤了肌表以后，如果汗孔阖而不开，腠理闭塞，汗孔闭郁，那就是太阳伤寒。因此就出现了无汗。所以无汗是寒邪闭表，腠理闭塞所造成的。由于无汗表闭就导致了肺气不能宣发，肺气不能肃降，其实全身的皮肤，全身的汗孔和肺气的宣发肃降功能有密切的功能。国外有过这样的报导，生产指甲油的工厂的工人开玩笑，就把指甲油给另外一个伙伴抹满了全身，没想到那伙伴就窒息而死。到医院作鉴定的时候，他对指甲油并不是因为过敏而引起的呼吸的衰竭，而认为是把全身的汗孔，指甲油那个东西把全身的汗孔堵死了，使皮肤的呼吸功能丧失了，而导致窒息而死。又过许多年又有一个报导，是油漆厂两个人开玩笑，这个朋友给那个朋友全身涂满了油漆，结果他也窒息而死。这虽然是极个别的例子，也许这两个人的皮肤的呼吸功能对肺的这种呼吸功能它们的联系就特别的密切。或者这两个人有特别的体质，但是可以提示：皮肤汗孔的这种呼吸功能和肺的宣发肃降功能，或者是肺的呼吸功能有密切的关系。那么当寒邪闭表，人的毛孔闭塞的时候，必然也影响肺的宣发和肃降的失调。所以肺气宣发肃降失调，肺气就上逆而作喘。所以无汗而喘的这个而是个什么连词呢？是一个表因果的连词。因为无汗而导致了喘，也就是说，无汗是喘的原因，喘是无汗的结果。在治疗这种喘的时候，发汗开腠理，是治疗这种喘的关键。上述这麻黄八证我们实际上把它归纳为三组症状，第一组是表证共同的特征：恶寒，发热。第二组是诸多的疼痛的临床表现，这提示了寒邪在表的特征。第三组症状是无汗而喘。因此我们可以得出一个辨证的结论：寒邪闭表，卫闭营郁。寒邪闭表，卫闭营郁。法随证出，我们辨证有了结论了，就可立法了。既然寒邪闭表，我们就应当发汗散寒，发汗散寒，宣肺平喘。因为他有无汗而喘这样的临床表现，发汗散寒，宣肺平喘，这就是麻黄汤的治法。Z$Kq}     麻黄汤这张方子，我想我们在学中药的时候，讲到麻黄，讲到桂枝，讲到杏仁，都可能会提到麻黄汤。我们在讲方剂的时候，讲方剂的配伍君臣佐使的时候，也都可以拿麻黄汤来作例子。所以它的方义，它的药物组成，大家都已经娴熟于胸中，我在这里不再多作它的方义的分析。这张方子，从今天的角度来看，在临床上用得不多，北京地区典型的麻黄汤的适应症遇到的机会很少。十几年前，有同学就给我说：西药淘汰得很快，它的疗效不好就都淘汰了，你看这个中医中药呢，它就不是很快的发展，这张麻黄汤的方子有了一千八百年的历史了，现在在临床上，他跟老师看了这么多病，没见一个老师用过。根据用进废退的原则，麻黄汤不用了，那就应当淘汰。可是，讲中药一开始就讲麻黄，讲方剂解表药也要讲麻黄，证明伤寒还要讲它，讲内科还要讲它，所以中医这个东西太陈旧，所以有同学提出了这样的观点。我当时也有同感，我说：“是啊，科技是在发展的，有些东西不要的就可以不讲。”有一年江西中医学院的万有生老师到我们北京中医药大学做讲座，他讲的什么问题呢？他讲了麻黄剂的临床应用，我就很专注地听，结果有同学也提出了这么一个问题：“麻黄汤临床用得很少，应该淘汰它，不用再讲了。”接着万有生老师说：结果事实并不是这样。有一年江西有一个矿区，流感流行，这流感流行很厉害，有多半的工人不能上工，严重影响了这个矿的生产状况，有江西中医学院分配在那里的两个毕业生，先用西药（抗感冒药）没有效果，然后用银翘散、桑菊饮，服完之后这些病人的病都加重，也没有效果，他们两个就想：哎呀，我们怎么看怎么想都象个麻黄汤证：恶寒，发热，全身疼痛，鼻流清涕，可是在南方（咱们这个地方也算南方吧）能用麻黄汤吗？上学的时候没见老师用过麻黄汤呀。其中一个大夫他不敢给别人用，他就开了一个麻黄汤的方煮完了后给他老婆用，他老婆正发着高烧，他说：“哎呀，我先在我老婆身上试试，万一有什么问题的话……”他这种奉献精神值得我们学习，“万一有什么问题的话，咱们再说。”麻黄用了十克，桂枝用了十克，甘草用了五克，杏仁用了九克左右，就是这么一个方子。没想到他老婆吃完一付后汗出热退，脉静身凉，全身不疼了，他特别高兴。因为这次整个矿区得流感的人相当相当多，全吃麻黄汤，就在他的医务室里煮完了后每人一瓶每人一瓶，很快这个流感就得到了控制。然后这两个学生就把这组病例的观察报告写一篇文章，寄回江西中医学院，那时候正是文化大革命中，杂志的报导那时候许多杂志都停刊了，后来只是在他们学校的内部刊物上发表过。万有生老师在给我讲这件事情的时候使人很受启发。我后来把万老师讲的作了记录，又整理成文章，我好象发表在82年还是七几年（我记不清楚）的我们中医学院的学报上，从那以后万老师就经常给我来信。只要他出书他就给我寄一次。你看这么一个南方的中医的前辈，他对麻黄汤的这张方子，应当说南方用这张方子确实不多，他还是这么重视。有一年我到黑龙江讲课，那是在听万老师的课之前，我到黑龙江讲课，在那里讲课的时候我说麻黄汤这张方子，要北京用得很少，所以在北京中医学院，我们有些同学提出这个方子现在可以淘汰。我不知道黑龙江那地方用得多还是少，下课以后，因为听课的学员大多是临床医生，这些临床医生几乎都是师带徒出身，而且有多年临床。我记得在那里讲课的时候，学员都比我年龄大，我想是七十年代还是八十年代，他们在当地都是名医了，为什么黑龙江省卫生厅组织这次学习班呢？就是他们在晋升主治医的时候，都被给砍下来了。因为晋主治要参加考试，考试考的是统编教材，他们跟老师学习的时候学的是《医宗金鉴》，因此他们临床疗效很好，晋升主治医晋升不了，所以省卫生厅就决定搞一种培训，让他们在考主治医的时候通过。所以在讲《伤寒》的时候把我给找去了，给他们上课。我头一天上课的时候，教室是平房，外面就有好多人，我说这些人来干什么？是找北京远来的和尚看病来了呢还是怎么回事啊？一下课，那些人都是找我们学员的，那些病人一天都离不开这些学员，这些人在当地都是名医。所以我在那个班给他们上课的时候，就作了许多许多的交流，也使我很长见识。下课以后，这帮同学说：“哎呀，郝老师，我们这个地方麻黄汤用的机会有很多很多，比方说小儿肺炎，那个地方几十年前，二十年前的气温比现在似乎还要低一些，现在黑龙江有时候气温也好高，那时候气温很低，小儿肺炎特别特别多，死于小儿肺炎的也很多，在我们中医诊所，我们常常及早治疗，截断病情，使这个病不进一步发展了。”我说：“你们怎么截断病程？”说：“小儿肺炎的早期先有寒战，后有高热，然后无汗而喘，这正是麻黄汤证。所以我们一用麻黄汤汗一出就行了。”我说：“你们用麻黄汤麻黄用多少啊？”说：“我们对小孩最少都用十五克。（他们那里一钱就等于五克）。我们用三钱就等于十五克，我们最少都用十五克。麻黄十五克，桂枝十克，甘草五到六克，杏仁十克，这是最少最少儿童用量。对于成年人，我们二十克，三十克都用过。”上次我不是给大家说过吗？我给他们开药方后，他们说：“你们南方大夫不敢开药。”我说：“我不是南方大夫，我是北京的。”说“北京就是南方啊。”在他们那，北京都成了南方了，我说：“那你们怎么开呀？”说：“我们从来没有什么三克呀，六克呀，九克呀，我们最少十克，十五克，二十克，二十五克，三十克。你看我们开白茅根以一百克，二百克，五百克计算，黄芪也是这样，五十克，一百克，一百五十克，你上我们那药房看看吧。”然后他们就带我去他们药房看，有的药还没拿走，放在那柜台上，我一看傻眼了，这么大包子的一包药，七包药摞起来这么高。我就问那药房的师傅，说：“你们这是给人吃的吗？”药房师傅很不高兴，“我们这就是人的医院，不是兽医院。”因为他很明白。我在北京只是见到兽医院给马吃的药就是这么大的包子，我说：“那你们这个药怎么煮呀？”“拿锅煮。”我说：“没这么大的砂锅。”“用大铝锅煮。”他们用大铝锅、大蒸锅来煮药。这药量就那么大。所以在他们那边，麻黄汤是常用的一张方子。因此我现在举南方的江西的例子，可以用麻黄汤，我又东北的例子，麻黄汤更常用。所以这个方子不能淘汰。2000年的夏天，我在台湾……大学作学术交流，在那里待了二个多月不到三个月，这个……医院是亚洲最大的医院，它的日门诊量平均二万五千五百人，一年的利纯是十几个亿，我不知道是美元还是人民币。我第一天到那里的时候，他给我介绍，“我们日门诊量平均二万五千五百人。”我不相信。我说：“哪来有这样的事情？”第二天我就到医院去了。一看我傻眼了，两个停车场，每个停车场象足球场那么大，停得满满的汽车，进到病房里那简直象迷宫一样，没有人带着你，第一次去，你又不懂看指挥牌的话，那绝对会迷失方向，找不到出来的路。每一个科室，它为了竞争，每一个科都分成比方说呼吸内科一，呼吸内科二，就让这两个科室看谁的服务态度好，看谁的技术最先进，看谁每年创的利润最高，弄得每个科室的科一科二之间矛盾重重，勾心斗角，互相刺探情报。如果你这个科主任在这待上三年没有创新性的技术的话，你走人。当然他的工资也很高。那个医院你比方说你不怀孕，搞人工叫什么人工胎儿吧，试管婴儿吧，种植在母亲的肚子里，他想做几个就做几个，给你种上五个，长着看，看哪个不好再摘掉，再过些日子看哪个不好再给你摘一个，就象一个果树区，随便摘一个果子一样那么容易。那个医院真是这么大。那个医院里我在中医部，夏天那个地方当然很热，空调温度开得很低，结果夏天有三个人得了重感冒，我一看那症状：鼻流清涕，头疼，全身疼，腰疼，有一个男的腰疼得不敢翻身，我说：“这是典型的太阳伤寒表实证。”他们说：“老师，我们这个地方也能有伤寒吗？”我说：“你们把空调温度开得那么低，当然也可以是伤寒啦。”我给这三个人都开的是麻黄汤，但是在那个地方我麻黄确实不敢多用，用了五克。麻黄五克，桂枝五克，甘草五克，杏仁五克，有一个人吃完了什么动静都没有；量不够，有一个人吃完了稍稍的出了一点汗，烧退了，身疼也缓解了；还有一个人（男的，个子矮一点）吃完了后大汗淋漓不止，只好赶快输液。我们说这个方子到底出汗多还是出汗少，和每个人的体质有关系。临床上典型的太阳伤寒表实证还是存在的，你要遇到这种证候，你就用麻黄汤没有问题。至于用量问题，要根据当地的气候情况，根据这个人的具体体质，但是我们应当把握一个要点，麻黄，《伤寒论》原文说是三两，桂枝是二两，甘草是一两，杏仁是七十粒。麻黄、桂枝、甘草的剂量比例是3：2：1，大体把握这样一个比例就行了。当然我们在临床用的时候还常常麻桂的量相等，但是麻黄和甘草的量你不能倒过来，你如果把麻黄、桂枝、甘草的剂量比例改成1：2：3，那就不发表汗，只是注意这么一个问题。那么杏仁七十粒去皮尖是多重？我们在药房，选上一百粒杏仁去掉皮尖称重，那实际上就是选二百个中等大小的杏仁半粒，一个杏仁不是二半吗？选二百个中等大小的杏仁半粒，一称是四十克。那也就是说十个杏仁是四克，七十个杏仁是四七二十八克。不要忘了张仲景开的这个量是几次治疗量。“上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升”，那个时候他都是新采的麻黄，它的辛温燥烈之性比较强烈，所以要先煮，“去上沫”，减少它辛温燥烈的副作用，因为辛温燥烈太盛的话，它容易动阳气，吃完了心率容易快，容易心慌心跳，“减二升”。“去上沫，内诸药”，把其他的药放进去。“煮取二升半”，你看你二升半怎么吃呢？“温服八合”，一次只吃八合，汉代的一合等于二十毫升，汉代的一升等于二百毫升，一次吃八合的话就是一百六十毫升，和我们今天喝药的量是差不多的。大家有功夫去天安门的东侧，去历史博物馆看一看，历史博物馆有许多汉代的铜合，汉代的铜升，汉代的铜斗，甚至还有一个大壶，合、升、斗、壶，这都是汉代的容量。你看那个合小到什么程度呀？小到没法拿手拿，所以它常常有一个长长的把。我第一次去看的时候，我以为这是汉代的一个勺，后来才发现它上面写着这是汉代的合，因为它太小了。二十毫升你说是多么小啊，它没法拿，所以它有一个长长的把，象我们今天的小勺一样。汉代的升就是这么小，也就是盛二百毫升。等我以后专门的讲一次汉代的度量衡，和中国古方的剂量换算的问题。接着看方后，“覆取微似汗”，覆就是盖被子，尽管麻黄汤它是纯辛温的发汗的方剂，但是在发汗的要求上，还是要发小汗，发微汗。因为麻黄汤发汗力比较强，所以不需要配合热稀粥，“不须啜粥”。以下还有句话：“余如桂枝法将息”，剩下的，就象桂枝汤方后所要求的那样进行调养，甚至包括饮食的禁忌和护理。nJ-     精医论坛--中医咨询医学养生保健新闻信息发布临床经验基础理论经典著作　　XQMCv]     麻黄汤的适应症第一个是治疗太阳伤寒表实证，第3条我们以前讲过了，第35条我们刚刚讲过。下面51条，52条。看51条：“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”52条是：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”这两条强调一个什么问题呢？你要用麻黄汤的话，你辨证是太阳伤寒表实证，你要决定用麻黄汤的话，一定要确实审查他的脉一定是浮的。他的脉一定是浮的。脉不浮不能用麻黄汤。这两条的意思是这样：强调了要用麻黄汤必须脉浮，因为脉浮提示了正气能够抗邪于表。气血能够浮盛于外，它提示了里气不虚。因为太阳伤寒表实证本身有发热，发热心率就快，所以他本身脉是快的。所以浮数，这个数不是里有热的数，而是病本身有发热，有脉数。所以脉快点没关系，只要是太阳伤寒表实证脉浮的你就可以用麻黄汤。     51、52就强调了脉浮。实际上第37条也强调了要用麻黄汤的话脉也一定要是浮的。“太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也，设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。”太阳病的自然病程是七天，这象我们前边曾经提到的“太阳病，头疼至七日以上不愈者，以行其经尽故也”。但是，那是一般情况，也有一些情况比较特殊，由于人的体质因素他比较例外，这一条就是。仲景看的这一个病人，一个太阳病，时间已经过去了，时间过去以后，他可能会有什么样的结果呢？一种是病将要自己好了，将要自己好他的临床表现脉浮细而嗜卧。太阳伤寒表实证脉是浮紧的，那么现在由紧而变细，提示了什么呢？提示了邪气退。由紧而变细，也就是说由大而变小，这是个动态观察的脉象。由紧而变细，由大而变小，细者小也，细脉是一种小脉。这提示了邪气退。《黄帝内经》关于脉象有这么两句话：“大则病进，小则平。”是说在一个病的发展过程中，脉由大变小，由浮紧而变浮细。变得没那么紧了，这提示了邪气衰退。所以不要一看到脉怎么没有那么多力量了，这提示了邪气衰退，邪气已经退掉了。“大则病进，小则平”在临床上，我年轻的时候做大夫我是体会不到的。有一年，有一个肿瘤晚期的病人，家属说：“郝大夫，你来给我们看看，我们这个病人还能活多少天？”因为都知道这个病人要死，说：“如果他还有一二周的话，我们在外地的亲戚朋友回去。到时我们再来。”他们工作都很忙，外地的亲戚朋友都来了北京，我摸了摸了摸脉，脉很有力量，我说：“这么有力量的脉能死人吗？恐怕没什么事吧，你们都回去吧。”我头一天晚上看的，第二天一大早，我的电话就响了。我还没起床，那个家属给我打来电话，说：“郝大夫，我们那病人刚才死了。”哎呀，我这下没面子，我说：“你们这些亲戚怎么样？”他说：“我们那亲戚还没来得及买票呢。”那当然就没有回去了。那一次给我很深很深的印象。这下很没面子。我说：我让你们亲戚都回去，我就想昨天我摸的脉怎么那么有力量？第二天早晨病人怎么就没了呢？我突然意识到这是大则病进，本来他是一个肿瘤晚期的病人，极度消瘦，脉象应当很弱，可是他的脉很有力量，这提示了什么呢？提示了邪气盛。提示了邪气盛。所以这就是大则病进。一个知识分子，一个经常没有体力活动的人，他的脉应当小，如果你摸他的脉，突然很大，和他的工作的精力和他的身体素质不相符的话，所以后来我就提高警惕了。有一年我和一个老师去我们的北郊给一个兄弟院校上课，坐到车上，他就坐我旁边，他说：“郝老师，这些日子我老觉得特别特别的累，你摸摸脉看能不能知道是什么病。”我一摸他的脉，又大又有力，还快。我说：“你血压高吗？”他说：“不高。”我说：“你有糖尿病吗？”他说：“没有。”我说：“你甲状腺功能有亢进吗？”“没有。”我说：“要不您系统查一查身体。”这是五月份的事情，他说：“咱们三月份刚作了体检，我没有任何问题。”我说：“您注意不要太劳累。”我就觉得她作为一个女同志，作老师，不应当有这么大的脉。我就担心她身体有什么问题。当时我没有更多的经验，我又不能再说什么。六月、七月，放暑假以后，我就到外地去了，我从暑假回来，有个老师告诉我：“某某老师住院了”。我说：“什么问题？”他说：“是肝癌。”我一下就想到五月份摸她的脉为什么那么大。实际上，这种大脉已经提示了她体内有一种代谢旺盛的病灶。只不过我没有更多的经验，我不敢给她断定。我只是让她注意一下她的健康。后来这个老师也就很快去世了。这又给我留下一个很深刻的印象。又有一年我外地的一个同学来北京，他先在外地给我打来电话，说：“我这些日子躺在床上，我就觉得我的心脏咚咚咚在跳，我的体内就好象有一个代谢旺盛的病灶在活动。”他一打这个电话，我说：“你还有什么不舒服？”他说：“我累。”我说：“还有什么不舒服？”他说：“原来我这个地方都很胖，现在一摸，肉都没了。体重两个月掉了十公斤，二十斤。”我说：“你赶快来北京。”查的结果也是肝癌。当然我们用中西结合治疗的方法，他活了一年零两个月。他一来的时候，本来是个知识分子，我的同学，那身体应当比较弱，脉应当比较细。一摸脉，脉那么大。结合前面那个经验，大则病进，我心里就担心。结果一系统检查，查到了这么个结果。所以我们在这里，脉由浮紧，浮而有力变得浮细了，那应当是一件好事，这提示了邪气退。嗜卧，没有那种烦躁，没有那种烦热。只不过大邪已退，正气未复。所以病人就躺在那安静地休息。这提示了“外已解也”。这提示了表邪已经解除了。“高胸满胁痛者，”如果太阳病过了十多天以后出现了胸闷胁痛，胸胁是少阳经所过的部位，胸胁是少阳经所过的部位，那就提示邪已经传入少阳。胸闷胁痛是少阳经受邪，少阳经经气不利的表现，当然有是证就用是方，就给他用小柴胡汤。第三种情况，“脉但浮者，与麻黄汤。”太阳病，过了十多天，脉仍然只是浮紧的，但浮是浮紧，脉仍然只是浮紧的，那说明证候没有变。尽管病程时间比较长了，但仍然用麻黄汤。有是证用是方嘛。应当用麻黄汤。所以51、52和37条他所强调的是：你要用麻黄汤的话，在麻黄汤这些主症都具备的前提下，一定是脉浮的，可以是浮数，一定是脉浮的。这是麻黄汤的第一个适应症。     麻黄汤的第二个适应症是太阳与阳明合病，喘而胸满者。第36条，打开讲义第二十九页，看原文：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”太阳病，当然是太阳伤寒表实证了，以方测证，因为它用了麻黄汤。这个阳明病是什么？有的注家说：“是阳明里热证，是阳明里实证。”如果太阳表证兼有阳明里热，兼有阳明里实，按照惯例，张仲景是用麻黄汤还是用桂枝汤？记得吗？我们在讲桂枝汤适应症的时候曾经提到：表证兼里热，表证兼里实的，不管这个表证是有汗的还是无汗的，解表的时候要用桂枝汤而不用麻黄汤。为什么呢？麻黄汤是个纯辛温的方子，在发汗的过程中，就容易伤津液，容易助里热。容易助里燥实的形成。所以太阳兼里热，兼里实要发汗的话，仲景是不用麻黄汤而用桂枝汤。可是这一条，太阳与阳明合病，仲景却用了麻黄汤。那就提示这个阳明病不是里热，不是里实。不是里热，不是里实，那是什么呢？我们下次课再讲。