王健俐1 崔文艺2 李国臣2
1 河南科技大学第二附属医院中医科(471000) 2 河南省鹤壁矿务局二院(458010)
关键词：黄芪;知母;虚证发热;中药配伍
虚热常由气虚、血虚、阴虚等因素引起，属内伤发热的范畴。气虚发热主要表现为上午潮热，下午热退，身热心烦，懒言体困，脉大无力;血虚发热主要表现为小有劳即热，常伴汗出，缺乏规律，轻者身不发热，但觉头面烘热或手足心烦热;阴虚发热主要表现为下午发热，自觉热自肌骨之间蒸发而出，并伴有五心烦热、盗汗等。
1 病因病机
1.1 气虚发热 气虚何以致发热?气虚发热病因来自烦劳，如《素问?生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张”，指出过度劳累后，可致(阳)气不内敛而外张，“张”说明正气虚，含气虚致津精亏损。各种不同原因引起的脾胃损伤，必然导致元气(含元阳、元阴)不足，而脏腑得不到元气的滋养、鼓动和控制，就会发生升降出入异常即气机紊乱，这是气虚发热的主要机制。在这一过程中，既可能是内邪(湿浊、滞气、瘀血)引起的气郁化火，也可能是外邪侵入营卫失调。这二者尽管内外邪气不同，但都会导致虚阳外浮，气不内敛而发热。这也是李东垣所谓脾胃虚损产生“阴火”证的原因。需要指出的是：火不宜分为“阴火”和“阳火”，这样会导致中医阴阳概念上的不必要的混乱。李杲从“因虚致病”立论，应用甘温除大热之法得以解决。实际上是典型的“因病致虚”，虽然审因出现偏差，但论治有效，且应用升麻、柴胡解表退热意义非凡。
1.2 血虚阴虚 血虚、阴虚发热与气虚发热相比较而言,病机的阐述可能要简单一点。崩漏、吐衄、便血或产后失血等导致急性血(气)虚，亦可因饮食劳倦等内伤脾胃，逐渐发展而成慢性血亏。由于在血虚的基础上可以发展成阴虚或气虚，甚至阳虚，且阴血同源，血分一定程度上可波及阴分，所以血虚发热的机理同阴虚一样离不开阴不敛阳、阳亢致热这种情况，或者同气虚发热一样有内伤热中的情况。后者即所谓的“气虚风易伤其卫，血虚寒易伤其营”是也。辨证的着重点在于把握发热有无规律，以及伴随的症状是血虚还是阴虚。
2 单味药理
2.1 黄芪 黄芪，味甘，性微温，归肺、脾经。功能益气固表、利水消肿、托毒生肌。主治气虚症见汗出而肿者。从症状而言，浮肿、汗出、疮疡、乏力及偏瘫;从病机而言，气虚致实(气虚血瘀、气虚气滞、气虚湿阻)，气虚致虚(气阴双虚、气血双虚);从疾病而言，消渴、中风、痿病、水肿及心悸均可用之，且为其长。补气药物相对而言，山药治气虚兼精血之亏，白术治脾虚兼气滞湿盛，党参治脾虚兼营阴耗伤，人参治气虚兼火热伤津，而黄芪治气虚兼卫阳不足。
说到配伍，仅汗出一症，受风者配桂防，火旺者配知柏，阳虚者配桂附，血虚者配归芍。而黄芪、当归之药对，更是黄芪配伍的典范，黄芪补气升阳，固表止汗，利水消肿;当归补血养血，活血调血，润肠通便。二药配伍，一气一血，生血补血，一表一里，活血利水，一动一守，阳生阴长。共奏益气养血，补气活血之效。临床若气血双虚或气虚中风者，黄芪倍当归;下焦血瘀或产妇便秘者，归倍于芪;若气虚血瘀或汗出而肿者，二者各半。
2.2 知母 知母，性味苦、甘、寒，归肺、胃、肾经。功效，清热泻火，生津润燥。主治高热烦渴、肺热燥咳、内热潮热、消渴便秘以及汗出而烦者。知母之虚烦，是指肠胃之中无有形邪气，临证无疼痛窒塞。而大黄之烦，因腹中结实，痛闭而烦;黄连之烦，因心下痞痛，悸而烦;栀子之烦，因胸中窒塞而烦;此三者皆有结实之证。知母性味苦寒而不燥，上能清肺，中能凉胃，下能泻肾火。配以黄芩，则泻肺火;配石膏，则清胃热;配黄柏，则泻肾火。正如李东垣所说，知母其用有四：泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴。知母既能清实热，又可退虚热，用于阴虚内热、肺虚燥咳及消渴等症。知母是治疗消渴的主药，玉女煎治上消，知柏地黄丸治下消，皆是临床常用代表方剂。
3 配伍应用
3.1 配伍效应 气虚发热，用李东垣甘温除热之法，血虚发热可用归脾汤加减，阴虚发热则用知柏地黄丸、大补阴丸、鳖甲煎丸之属，此乃人所共知。然而，临床上黄芪配知母应用于虚证发热并不常见。既然虚证发热是本虚表实之证，应用黄芪配知母补虚泻实，就能达到标本同治的目的。一则“在用黄芪补脾肺之气时，为恐其补气而生邪热可配用知母滋阴泻热，甘苦同用并施;补气益阳若用黄芪补气之方，恐其有热不受者，亦恒辅以知母”[2]。二则“黄芪能大补肺气，以益肾水之源，使气旺自能生水，而知母又大能滋肺中津液，俾阴阳不致偏胜，即肺脏调和而生水之功益普也”[2]。《素问?生气通天论》：“……肺生皮毛，皮毛生肾”，其中对于“皮毛生肾”有人认为应为“皮毛生(于)肾”[3]，说明营卫与肾是相互关联的。黄芪“实表虚、固卫气”(东垣语)，知母滋肾水、充营气。黄芪配知母，卫得充，营得补，营卫自和，则虚热自退。
现代医学认为，发热乃机体发生免疫反应的结果，若机体免疫能力低下，就表现为低热。细菌作用于人体所产生的病理反应是产生发热的直接原因。而药理分析，黄芪[4]有增强机体免疫力的作用，知母[5-6]有抑制病原微生物活性的作用。这样，黄芪配知母，免疫增强，解热实现，则虚热自退。黄芪同知母相配治疗虚证发热，可以说是补中益气汤的延伸与拓展。
3.2 临床应用 临床应用黄芪配知母时，大多加于复方中，根据情况确定黄芪与知母的比例。若气虚为主，黄芪佐知母;若阴虚为主，知母佐黄芪。实证之发热，如邪入化火、君相之火、五脏之火，内伤之发热，如肝郁发热、瘀血发热，以及阴寒格阳之浮阳上越，均非黄芪与知母所能胜任，故应禁之。当然命门相火因属虚实并存，虚火上炎与虚证发热类似，也可以酌情配伍而用之。最后顺便提及的是，结合现代医学对疾病的明确诊断，诸如糖尿病、结核病，前者的合并感染，后者的灼津伤气，都适用黄芪配知母而退热、止渴、止咳。
