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读医札记（1）： 张石顽论学医
“操司命之权者，务宜外息诸缘，内心无喘，向生死机关，下个杆头进步功夫，自然不落圈缋。当知医门学问，原无深奥难明处，但得悉其要领，活法推求，便可一肩担荷。又何必搜罗百氏，博览群书，开凿寻文解义之端，愈滋多歧之惑哉！” ——张石顽：《诊宗三昧》 张石顽为中医史上可数的临床高手之一，故其论学医这一段话，自有甘苦自得的意味，值得我们重视。 这一段话可分为两层意思。 自“故操司命者”至“时人圈缋”，谓读书须下“坐冷板凳”功夫。当今社会，声色犬马，滋扰日甚，潜心读书者，竟有几人？ 自“当知医门学问”以下，谓读书贵在专一，守住基本阵地，一旦融会贯通，必然技艺大进。中医书籍虽然浩如瀚海，然大同小异者居多，。各种著作只是一个原理的放大缩小，与几何学上“相似形”原理正同。此即整体原理的体现之一。故书不必尽读，而重要书籍必须反复阅读。我常对初学者说：“西医书越读越多，中医书越读越少，所以说，其实还是中医易学易通。”陆懋修说：“学医从《伤寒论》入手，始而难，既而易。从后世分类书入手，初若甚易，继则大难矣。”可为“基本阵地”的注脚。 读医札记(2):叶天士无家学渊源说
近读徐评本《指南医案》，徐灵胎屡讥叶氏无家学渊源。昔贤谓当时徐、叶齐名，而其实叶名盛于徐远甚，故徐氏英雄气短，念念不忘，每以攻讦叶氏为能事。此一端姑且不论，徐、叶二人年龄及活动年代、地域均相近，故徐氏此言应为可信者。其谓叶氏家传医学者，均出于叶氏殁后多年，并不可靠。思及于此，余曰：异哉，此老十分了得!依当时农业社会之信息封闭环境，若无家传医学背景，在名医如林且多有家学数代渊源之江南，欲脱颖而出，谈何容易！余观叶案，于各家所长之域，均能娴熟运用自如。尤其经方应用，叶氏以前，伤寒虽然贵为显学而传世验案并不多，运用之秘，尽在民间私家。而叶氏于其域驰骋折冲，加减化裁，出神入化。第以开拓温热治法，名声遮掩其余，而其经方运用之成就，竟然不彰。叶氏之临床成就，无论哪一点，信手拈来，均超越前人多多。余因而曰：叶天士与朱丹溪，俱为中医史上之奇人，孟子曰：“颂其诗，读其书，不知其人，可乎！是以论其世也。”余因之而感慨系之矣！ 读医札记（3）：外邪内陷证
“大抵病由外陷内者，须开其表而撑其内，使邪仍从
原路出也。昔人尝谓少阴之邪，仍以太阳为出路，太阳 之邪，仍以阳眀为出路。故凡外邪内陷日久者，服药后 能转见表证，即是邪气退出也。” ——《周学海医学全书》，第283页 按：外邪内陷其实很常见。所常见者如发烧、胃疼、泄泻、痢证、水肿、便血、带下、崩漏、隐疹、反复发作的疖疮等，常有此类病机。外邪内陷为《伤寒论》的重要内容之一，学者当平日于此处用心揣摩，再参之以东垣、丹溪有关方治论述，必有收获。我体会，若能辨治此证，在学医实践上便是迈进了一大步。下面举一案作为实例： 余玉堂幼郎，因患疮敷药，疮愈发肿，饮食二便如常。延医数手，调治多日，不识为疮蛊之症。无非五苓、平胃之药。渐至下肿尤甚，囊若水晶，形似鱼泡，呼吸不利，求治于余，余思邪气内陷，必当提出于表。又思病甚于下，当从举之之义。乃与升阳益胃汤。按投两剂，寒热顿起，若有疟状，其家惊怖。余曰：“向者邪气内陷，今已提出，乃得表里交争，方有寒热相战，不致内结，正佳兆耳！”仍令再进。共计十剂始消。世人但知热退为病愈，抑知发热亦为病愈乎? ——《谢映庐医案卷三，表虚下陷案》 读医札记（4）：森立之与《伤寒论考注》
森立之（1807－1885），号枳园居士，出生于日本七代世医之家。博闻强记，机颖眀发，洒落豁达，淡泊荣势。先后师从伊泽兰轩、多纪元坚学医。景慕清代朴学大师阮元、钱大昕、孙星衍、段玉裁、王引之。一生勤于著述。据日本北里研究所东洋医学总合研究所医史学研究部小曾户洋先生统计，森立之著作多达180种，涉及书誌学（即目录学。例如《经籍访古志》在中国颇受近代文献学者叶德辉推崇）、考据学（例如《左传考注》、《尔雅正名录、《周尺说》、《夏小正考注》等），以及历史、博物诸多领域，但绝大多数属于医药研究。其中《素问考注》、《本草经考注》、《伤寒论考注》、《金匮要略考注》是他沉潜最深、考索最精的四部代表作，集中日历代医典研究之大成，允为日本江户后期汉方医学登峰造极的光辉典范。
以上摘自《伤寒论考注》译者后记。 森立之是第一位用清代朴学治学方法，对于中医药文献进行整理研究的日本医家，同时又是少有的运用临床经验论证《伤寒论》原书的医家。对于《伤寒论》的研究方法与目的,他是这样说明的：“余五十年来精神之所专注，惟在此三十卷中。如其家说秘诀，其理幻妙幽微，盖非其人则叵传。仲景以后，以心传心之至意久失其传。注家皆就文字而解说，但是升堂而未入室之徒耳。今看破其偏陋，而归于临证实诣之地，则仲景之书可始读而可施用于今日也。”可知他倡导不尚空谈，不脱离临床经验事实，是很有见地的。事实上《伤寒论考注》一书的一个显著特点，就是处处以临床经验来解释原书内容。尤其应该指出的，是森立之对于贯穿全书的饮邪研究，发前人之所未发，是对于《伤寒论》研究的重大贡献。在《伤寒论》文献整理方面，森立之借助科学的分析归纳方法，指出异同，明辨是非，其研究成果至今仍有重要意义。总之，阅读本书，给人以耳目一新之感，与中国传统的、以致沿袭至今的“空口说经”乃至根本不必罗列证据的《伤寒论》研究方式相比，实在是大异其趣。 森立之写讫此书已经一百三十余年了，我们当然应该在森立之研究的基础上继续前进。遗憾的是，作为《伤寒论》的诞生地，作为张仲景的祖国，我们的《伤寒论》研究却仍然停留在二百多年以前、柯韵伯时代的水平上，无法越雷池一步。森立之这本著作1986年在日本首次出版，2001年在我国出版，迄今并没有引起应有的重视，这正是目前国内中医界故步自封心态的一种表现。 读医札记（5）：望诊重在一瞥间
周学海曾说过：“凡察色，以远望而乍视之，为能得其真。”（《周学海医学全书》，p519）日本汉方医也有这样的观点：“池田瑞仙诊痘甚粗，如不用意者。或人问之，曰：诊察过密则反失真，其妙存于目击之间。”（《三三医书上·先哲医话》，p686） 笔者体会，一瞥间的望诊印象，是首先抓住主要色泽，而过滤掉了次要色泽，所以“ 能得其真”。如近治一老年妇女咳嗽缠绵难愈，觉面色晄白少华，遂断为阳虚寒饮，处方后，复凝视，而黄色、黑色均浮上脸色，究系何色，反觉犹豫不定了。因思仍宜以“晄白”为其真，果三剂获效。 无独有偶，昨读报有一则消息： “【英国《卫报》网站8月23日报道】题目：研究显示第一印象很有用. 今天公布的一项研究称，十分之一秒就决定了一个人在你心目中的印象。美国普林斯顿大学的心理学家们说，只有长期相处才能改变这种第一印象。” 看来，中国固有的传统文化与现代科学仍有相通之处。 读医札记（6）：叶天士论胀满 “凡久病，病必在络，络空必成胀满。” ——叶天士《种福堂公选医案·刘案》 叶氏所指之胀满包括癥瘕、积聚、单胀及水臌、疟母等病症。 久病入络易于理解，络空怎能胀满？然细思之，此语殊有深意焉。盖经脉纵行，络脉横行。络脉为连接经脉与脏腑肌肉器官、左右、前后、内外之通路。经脉与络脉虽均为气血所充盈，而经脉以气为主，故能贯彻上下，统领全身气血之运行。络脉以血为主，故为器官肌肉间营养传输之通路。一旦脏腑气血虚弱，则经脉必然空虚，然此时病尚在气分。若再发展累及络脉，则络脉之营血空乏，通路亦为之不畅。脏与脏之间，气血不周且渐次虚衰。腑与腑之间，传输失衡、气机不运则成胀满。气血不继则空虚处自虚，而郁滞处自郁滞。此时气病延及于血，甚者久郁化水，癥瘕、水臌等病由是而成矣。徐灵胎于《指南医案》评语指叶氏络病说法为“杜撰”。然由以上分析观之，终觉叶思之深，而徐得之浅。汪石山曰：“身之血气如风与水，风疾水急，则颓陂溃堤，莫有能御之者也。风息水细，则沙障石壅，多有所阻碍矣。”（《汪石山医学全书》，中国中医药版，第88页）汪氏从另一角度，论述气血虚弱可导致局部气血壅滞之理，亦可为叶氏说法之一注脚也。 读医札记 （7）：从一则医案，看中西医病因 陈元东，连日微觉恶寒，两耳痛引及脑，然饮食自若。曾向吴医诊治，服川芎茶调散，下咽即浑身大热，面红目赤，牙紧唇肿，咽喉窒塞，瘾疹红块，攒发满项。举家惊怖，急延吴医复视。吴医束手无法。陈氏昆季伯侄交口怨为所误。乃一面闭阻吴医，一面各寻别医。及余至时，数医在堂，未敢用药。有谓此非桂附不可治者。余因问曰：“此何症也？”一医曰：“误表戴阳于上，阴斑发于皮肤，必须桂附，方可收阳。”余笑曰：“先生可独领治否？”其医曰：“如此坏症，谁肯领治！”余曰：“吾可领之”。遂将吴医原方加甘草五钱，并曰：“立可呈效。”其家见余言直切，急煎与服。药一入喉，微汗热退疹消，头目俱清，一时人事大爽。诸医见余言已验，各自回寓。而吴医问曰：“加病是此药，愈病仍此药；且加病甚速，愈病仍速，如斯奇治，令人莫测，肯以传乎？”答曰:“五行之速，莫如风火。此症本风火内伏，阁下特未察其隐而未出之故耳。原药升发宣扬，治本合法。但一剂，其伏邪只到肌表，宜乎逼蒸发热，头目赤肿，皮肤疙瘩。盖发犹未透也。余乘机再剂，解肌败毒，攻其汗出，则邪可尽达，自然风静火平，合乎‘火郁发之’之义。但风火交炽，势甚暴急，故重加甘草以缓其火势，乃甘以缓之之意。法遵经旨，有何奇哉！----《谢映庐医案/牙紧唇肿案》
按：传统中医理论认为，天地之间原有六气充塞，其气平和则生长万物，过与不及则为六淫。六淫感之者致病，甚者为胜复之气，则为疫疬。至其治疗之法，周学海曰：“大抵病由外陷内者，须开其表而撑其内，使邪仍从原路出也。”由此可知，六淫致病，其治疗之法，只是将其驱逐之，使之仍回天地间而已。六气于天地间随时变化，既不增，亦不减，亘古以往，循环往复，其气平和时则善待于我，否则即于我为敌。较之西医必欲消弥病原因子之治疗方法，中医则大异其趣且颇有幽默意味矣。 又，中西医之病因、治则理论，出发点原不相同。而近人于六淫致病，每以清热败毒之围攻剿灭为法，绝不讲求“使邪仍从原路出”之中医原则，而中药遂权且借作西药用矣。故目前中医实践能力之下降虽然有多种原因，而受西医影响导致的观念变化，亦为其一重要原因。 读医札记（8）：王祥徵先生医案一则之析疑
近读《中国百年百名中医临床家丛书/胡希恕》，有一则“瓜蒌薤白治遗精疑”，全文如下：
“诊余，胡老谈及自己的老师一事，上中学时，胡老曾患遗精病，王详徵老师开了瓜蒌薤白加四逆散、山栀，服一剂即愈，至今百思不得其解”。 按：依方测证，胡老所患应该是肝失疏泄、湿热痰浊蕴伏下焦的疾患。本方以四逆散疏肝解郁，栀子清心泻火，瓜蒌涤痰通腑，薤白泄浊化湿。关于薤白的用法，叶天士云：“痛甚于下，浊结有形，非辛香无以入络，非秽浊无以直走至阴之域”（《临证指南医案/卷八/疝：林案》）。叶氏认为，下焦为至阴之地，必须具有腥秽之气的药物如薤白、五灵脂、两头尖、穿山甲、阿魏等，方能直入其域，且以腥秽宣泄浊阴之邪，正有同气相求之用。看来，胡老确实邂逅并拜师了一位才识过人而且视野宽阔的好老师，但不知为什么没有学习到这位老师的关于温病的方方面面？ 读医札记（9）：学然后知不足
学随年进，识以见广。余于四十岁以后，始信有柔肝养胃法，所谓“学然后知不足”。往岁治脘腹痛，心下突起，如有头足，疼痛不可触近者，习用大建中汤，有覆杯痛止之效。其证且见面色发红，唇亦干红，惟脉缓细可辨。因病以温药见效，仲景又有“心胸间大寒痛”之语，故以中气虚寒，阳明浮热释之。前年治一脘痛老年妇人，心下突起不可触近如大建中证，投大建中汤，痛益剧。细辨之，则患者口燥咽干，大便干燥难解，脉细弦，皆非大建中证所有。同一脘痛、心下突起不可触近，而前者为阳虚证，后者为阴虚证。现象同而本质异也。乃改用一贯煎合叶氏养胃方加减进之，一以柔养肝阴，一以濡和胃土，痛遂平。嗟夫！昔见王孟英诋东垣清暑益气汤，因不敢用，及至三十岁以后，始知夏季清暑益气证甚多；见黄玉楸倡暖水燥土之说，遂偏于温燥，至四十岁以后，始知现今阴虚证甚多。迩年以来，年事日增，识见亦广，昔日之多所不知者，今日临床上且往往而有。乃知前此诸贤，其倡之者，皆其所长；其诋之者，多其所不知。后进者，求其所长而遗其所不知，则得之矣。亦见学未深造，而轻议前人，非但自误，抑且误人也。其无知妄作，本非实学，或蓄意攻讦，意在自炫者，又等而下之，不在此例。 《中国百年百名中医临床家丛书/胡天雄：“学然后知不足”》
按：近些年来，中医网站出现一片反对温病的鼓噪声，少数对于中医知识一知半解的人极力鼓动，多数并没有临床经验、只是纸上谈兵的青年人尾随其后，一时间狼烟四起。他们误以为温病学派是仲景的背叛者，又以为只要学会了伤寒论便可以包打天下，殊不知临床实践却并不是这么简单。譬如，夏季湿温外感的治疗，就非温病治法莫属。又如，虚人伤暑，必用东垣清暑益气汤，伤寒论里面绝无治法。不能立志于中医各家著作中下一番苦功，而只欲读几本书以图侥幸者，必然难以学有所成。胡天雄先生作为伤寒大家，临证六十年，今读其晚年感言，乃得自临床的肺腑之言也，其言“学未深造，而轻议前人，非但自误，抑且误人也”，当为中医初学者所诫焉。
读医札记（10）：一则温病学家的伤寒治验案
丁丑六月十三日 吴 四十岁
先暑后风，大汗如雨，恶寒不可解。先服桂枝汤一帖，为君之桂枝用二两，尽剂，毫无效验。次日用桂枝八两，服半帖而愈。原注：鞠通自医。 按：本案收入《吴鞠通医案》暑温门。 先暑后风者，暑温为热病，尔后转为伤风证，吴氏不因其热病甫愈而畏用温热之品，反而径投桂枝汤而且桂枝开手便用二两，二两未效，竟改为八两并且只服一煎即愈，是亦奇矣。此为吴氏自治案，吴氏是否也给他人用过如此重量的桂枝，我们不好推测，但吴氏与叶天士都善于使用经方却是事实：试看叶、吴医案中应用经方的医案很多，其中有一些经方医案出神入化，堪称精绝。其实，他们本来都是从伤寒阵营脱颖而出的临床大家，没有这样的根蒂则不可能成为温病学的创始人。我的体会，从这些医案中学习经方的临床应用技巧，不失为学习经方临床具体应用方法的一个捷径，应该引起我们的充分重视。 读医札记（11）从一则《伤寒论》佚文引起的思考
阳明病外证身热汗出而不恶寒，但恶热，宜柴胡汤。
以上为一则《伤寒论》佚文，见于钱超尘先生《伤寒论文献通考》一书所引用的高本《伤寒论》。高本为隋唐以前的流传抄本，具有重要的校勘价值。本条所说的柴胡汤，根据高本与宋本第229、230、231条对照，凡宋本写作小柴胡汤的，高本均作“柴胡汤”，由此可知，这里的“柴胡汤”就是指小柴胡汤无疑。 这一条《伤寒论》佚文，说明了两个问题： 首先，由此条可知，小柴胡汤并不是少阳病的主方，所谓“六经铃百病”的说法并不可靠。小柴胡汤的治疗作用实际是宣透郁热，提邪外出。该方与寒热往来、口苦咽干并没有必然的联系。 其次，小柴胡汤除了可以治疗太阳病、少阳病与厥阴病以外，由本条可知还可治疗阳明病。这就说明，对于经方的运用，必须走从病机原理入手的路子，才能真正的掌握辨治方法，从而面对病症千变而应对无穷。方证对应的方法无异于刻舟求剑、守株待兔，看似简便，其实反而缩小了经方的应用范围。 读医札记（12）：一则新世说 近读《非常道》一书，此书专门搜集近代以来旧事轶闻，殆新世说新语一类，昨晚读到一则，引之如下：
陈汉章在北大讲“中国历史”，自编讲义，将外国的声、光、化、电统统 考证为先秦诸子的旧物。沈雁冰当时是学生，对此大不以为然，陈汉章看出来 好后，把沈雁冰叫到家里，说自己的本意是要打破现在的崇洋媚外、妄自菲薄 的颓风，实在是用心良苦的。 ——《非常道》，北京出版社，2006年12月版，p4 按：近来论坛诸公多有宣扬中医科学论者，为证明此事，将西医之血压血糖血脂血粘血液循环等拉扯附会中医固有概念，以证明两千多年以前岐黄本来即已包含现代科学内容，又有将中医（其实是宋代理学）的太极理论考证为现代科学者，衮衮诸公，挥笔洒墨，纷纷攘攘，好不热闹，读此方知此事早已有之，并不奇怪矣。平心而论，无非是热爱传统文化但在现代化摧枯拉朽的滚滚潮流前，唯恐失之而不能不为之回护者也，所谓“用心良苦”，正是其真实写照！ 陆渊雷先生晚年，“医门冷落，学人无多”主要就是他自己性格中的弱点所一手造成的。 的确，特立独行的经方家,敢于怀疑，敢于创新，敢于张扬学术个性,追求真理，甘愿寂寞，他们甘愿献身.具有突变能力的基因，是中医学术的脊梁。但是，他们又有致命的弱点，他们在人类气质学上使属于A型性格的人，这是一种不成熟的“悲剧性格”。他们不善于团结不同意见的人，有傲气，自己却误认为是“傲骨”，更不理解“宽容比自由更重要”以及 “妥协是金”（亚当·米奇尼克语）的道理。侠士英雄们在事业的初创阶段，冲锋陷阵建功立业，事业成规模了，“什么鸟都有了”的时候，他们性格中的弱点，就会发生负面的毁灭性的作用。《陆氏论医集》中攻击叶天士，笑骂秦伯未，挖苦陈存仁，真是嬉笑怒骂。文章风行一时，淋漓痛快，却种下了日后的苦瓜。 “成则萧何，败则萧何”先生笔扫千军，锋芒毕露，祸起萧墙，这也是他亲力鼓吹的“中医科学化”大业功败垂成的一个原因。陆渊雷先生的遥从受业者岳美中、谢仲墨、姜春华，及任应秋等人都成大器，先生身后却英雄末路门庭冷落奄然殂化。这是为什么，这难道不值得我们痛苦地值得深思吗。 按：作为一个医生，门庭冷落，无人问津，这是其所倡导的中医科学化失败的有力证明。如果陆先生临床技艺高强，即使攻击了叶天士、秦伯未也绝对不会影响患者求诊，因为患者并不知道叶、秦都是一些什么人，他们只知道求医解除病痛而已，这是显而易见的，楼绍昆先生的为他所做的辩解是可笑的。在陆渊雷等人极力鼓吹中医科学化的思潮影响下，中医教育已经面临极大的失败局面，全国的中医临床能力整体性大幅度下降已经是不争事实。在这样的严峻形势下，如果我们中医界同仁还不能痛定思痛，总结教训，如果政府有关部门还在继续推行错误的中医学术指导思想与管理政策，中医的灭亡必然近在眼前！ |
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