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【名称】
自发性气胸的胸腔镜肺大疱切除术
【概述】
自发性气胸常见的原因是胸膜下肺大疱破裂，这种气胸无论在运动或休息时都可能发生。常见于身体瘦长的年轻男性，并有一定的家族遗传倾向。自发性气胸还可以继发于多种肺内或肺外疾病，如慢性阻塞性肺疾病肺大疱破裂。自发性气胸常用的治疗方法包括胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流术和胸腔镜或小切口开胸肺大疱切除术。前两种治疗方法是减症手术，不能去除产生气胸的原因。VATS肺大疱切除是安全的，有较好的效果。
【适应证】
（1）首次发作的气胸，胸腔闭式引流后48h仍有漏气或胸CT、X线胸正侧位像发现有肺大疱。
（2）双侧自发性气胸。
（3）血气胸。
（4）张力性气胸。
（5）自发性气胸反复发作。
【手术步骤】
（1）全身麻醉，气管内插管后，患者取侧卧位，按标准开胸手术消毒，在腋中线第6肋间做1.5cm切口，插入套管，经套管插入胸腔镜。肺萎陷后在胸腔镜的引导下，分别在腋前线和腋后线（或肩胛骨后缘）各做1.5cm切口，插入套管，并经套管插入内镜操作器械（图1），各个孔的距离应保持在10cm以上。
（2）经胸腔镜全面检查肺表面，肺大疱常位于上叶尖段和下叶背段，容易被发现（图2），如果没发现肺大疱，可经气管插管让病肺充气，寻找漏气的肺大疱。
（3）肺大疱切除：经一个套管插入肺抓钳夹住大疱，经另一个套管插入内镜缝合切割器，在胸腔镜监视下，距大疱基底0.5～1.0cm的正常肺组织处切除肺大疱。有时需要2～3次缝合切割才能完成肺大疱切除（图3）。
（4）胸膜粘连固定：常用的胸膜固定方法：①胸膜机械性摩擦，用内镜钳夹纱布球或纱网，顺肋骨走行摩擦整个胸膜表面；②无菌滑石粉胸膜固定，通过一个器械操作口向肺和胸膜表面吹入不含石棉纤维的滑石粉，滑石粉需要量一般为2～5g；③壁层胸膜剥脱，用抓钳提起壁层胸膜，然后用内镜剥离钩或剪刀切除壁层胸膜。
（5）胸腔引流：膨胀肺证实无漏气后，经胸腔镜套管口置引流管并接密封瓶。
图1
图2
图3
【术中注意要点】
（1）双侧自发性气胸同期手术，术前要在一侧胸腔置闭式引流管，另一侧先手术切除肺大疱，然后再做置管侧肺大疱切除。
（2）自发性气胸在肺组织边缘存在散发的大小不等肺疱时，切除漏气的大疱后应当行胸膜固定术。
（3）肺气肿患者肺大疱破裂形成气胸，为了减少肺泡漏，提倡使用带牛心包垫的内镜切割缝合器切除肺大疱。
（4）如果术中没有发现肺大疱，有人主张行胸膜顶壁层胸膜剥脱或转开胸手术，进一步探查。 | 
