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【名称】
脑胶质瘤超选择性动脉内化疗（Superselective Intraarterial Chemotherapy of Brain Gliomas ）
【概述】
脑胶质瘤占颅内肿瘤的40%。从神经外胚叶衍化而来的胶质细胞有星形胶质细胞、少突胶质细胞和室管膜胶质细胞等，它们都可以发生肿瘤，由于肿瘤细胞分化的不一，临床上各有不同的生物学特性。胶质瘤的类型和病人的发病年龄有一定的关系，发病年龄上有两个高峰，一个高峰是7～13岁，以髓母细胞瘤、小脑星形细胞瘤、室管膜瘤和视神经胶质瘤多见；另一个高峰是25～45岁，以大脑星形细胞瘤、多形性胶质母细胞瘤和少突胶质细胞瘤多见。不同类型的胶质细胞瘤有各自的好发部位。
目前由于CT、MRI和DSA等技术的发展，脑胶质瘤的定位诊断一般多无困难，结合病史、临床表现定性诊断也基本解决。但由于彻底切除肿瘤困难，故在治疗上尚未取得突破性进展，仍以综合治疗为主要手段。化疗是脑胶质瘤重要的综合疗法之一，传统的静脉或口服化疗药物效果不显著，因肿瘤局部的药物摄取量低，且毒性反应大。Walker认为静脉内输入卡氮芥（BCNU），只有20%病人有效，1979年Avellasa首先经股动脉插管，选择性将导管插入患侧颈内动脉，输入BC-NU治疗脑胶质瘤，提高了疗效，但有半数病人发生眼部并发症，严重者甚至失明。1983年Kapp将微导管超选择性插入眼动脉以上颈内动脉，输注BCNU进行化疗，有效地避免了眼部并发症，从而使这一技术得到了发展。
【适应证】
脑恶性胶质瘤病人一般情况良好，颅内压力不甚高，在手术前、后均可辅以颅内动脉超选择性化疗。
【禁忌证】
脑恶性胶质瘤病人，有颅内高压危象，或已进入晚期者。
【术前准备】
（1）病人准备：同“脑动静脉畸形栓塞术”。
（2）特殊器械药品准备：
a．16G或18G穿刺针1根；
b．直径0.89mm、长40cm导丝1根；
c．6F导引管1个；
d．6F导引管1根；
e．带三通软连接管1根；
f．Y形带阀接头1个、二通开关1个；
g．加压输液袋2套；
h．Magic 3F/1.8F导管1根；
i．自动微量注射器1套；
j．1ml注射器3副；
k．18cm长连接管1根；
l．BCNU 50mg/瓶×2，最好选用ACNU 50mg/瓶×2。
【麻醉与体位】
同“脑动静脉畸形栓塞术”。
【手术步骤】
1．经股动脉法
（1）穿刺插管采用Seldinger法，操作见“脑动静脉畸形栓塞术”，手术步骤（1）、（2）、（3），右侧股动脉插入6F导管鞘。
（2）病人全身肝素化，方法同脑动静脉畸形栓塞术。
（3）经6F导管鞘插入6F导引管，在电视监视下将其选择插入患侧颈内动脉达C2水平。6F导引管尾端接一Y形带阀接头，Y形阀侧臂与加压输液袋输液管道相连，排净管道内气泡后，调节加压输液慢慢滴入。
（4）经Y形阀有阀臂插入Magic3F/1.8F导管，当前端柔软而可弯曲的部分进入导引管后，抽出导丝，待Magic导管尾端有血液溢出时，其尾端接一抽有造影剂的1ml注射器，在电视监视下将Magic导管送出导引管，利用自然血流冲击，或从导引管内注入生理盐水加大颈内动脉内血流冲击力，或让台下人员压迫病人健侧颈总动脉，以加大患侧颈内动脉血流量等方法，将Magic导管送入眼动脉开口以上的颈内动脉段。
（5）化疗开始前半小时，静注20%甘露醇250ml，地塞米松10mg，以开放血脑屏障。
（6）将BCNU100mg用5%葡萄糖溶液稀释成50ml，用微量自动注射泵输入，每分钟1～2ml，在30～60min内输完。药物剂量一般150mg/m2体表面积，总量不能超过每次250mg。
（7）治疗结束，酌情用鱼精蛋白中和肝素，拔出微导管、导引管与导管鞘，局部压迫15～20min，待无出血时，盖无菌纱布并加压包扎。
2．经颈动脉法：为简化操作可采用经颈总动脉入路。
（1）病人仰卧于血管造影床上，背部垫高，颈部常规消毒，铺无菌巾，穿刺点做好局部浸润麻醉。
（2）选用16G穿刺针，穿刺患侧颈总动脉成功后，用消毒胶布固定穿刺针，拔出针芯。针尾接一18cm长连接管，连接管尾端接Y形带阀接头，Y形阀侧臂与加压输液袋输液管道连接。
（3）经Y形阀有阀臂插入Magic导管，当Magic导管前端柔软可弯曲部分进入连接管后，拔出导丝，待Magic-3F/1.8F导管内空气排净，尾端有血溢出时，接一抽有造影剂的1ml注射器，在电视监视下将Magic导管送至眼动脉开口以上颅内颈内动脉段。
（4）其余手术步骤同经股动脉法（5）、（6）、（7）。
【术中注意要点】
脑胶质瘤超选择动脉内化疗，手术操作一般不难，关键要把Magic导管超选择插到眼动脉开口以上颈内动脉，才能防止化疗药物引起的眼部并发症。
【术后处理】
（1）严密观察病人病情变化，尤其注意病人意识状态、语言功能、肢体运动等，穿刺部位有无出血，穿刺侧足背动脉搏动与肢体血循环等。
（2）应用20%甘露醇、地塞米松脱水。
（3）应用抗生素防治感染。
（4）酌情输液。
【主要并发症】
颅内动脉超选择化疗的主要并发症，除眼部并发症外，最严重的并发症是脑血管痉挛、偏瘫、失语等，其原因可能是BCNU为含酒精制剂，药物刺激引起血管内皮细胞损害，导致脑血管痉挛或闭塞，使脑栓塞缺血坏死。为防止这种并发症，应限制药物浓度过高，不超过每平方米体表面积250mg的剂量，并最好不用BCNU，改用ACNU。
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