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1、非粒细胞缺乏患者的念珠菌血症 对大多数成人患者，推荐的抗真菌药物剂量：氟康唑负荷量每天800mg（12mg/kg），之后每天400mg（6mg/kg）；卡泊芬净负荷剂量每天70mg，之后50mg；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净负荷剂量每天200mg，之后100mg。（证据等级A-1），对中、重症患者或之前曾使用唑类药物者，优先选择棘白菌素类（证据等级A-III）。轻症患者、未曾使用过唑类药物者，可使用氟康唑。儿童患者治疗选择与此相同。 分离菌株可能对氟康唑敏感（如白色念珠菌Candida albicans）、临床稳定的患者，治疗可由棘白菌素转换为氟康唑。（证据等级A-II） 光滑念珠菌（Candida glabrata）感染，首选棘白菌素类（B-III）。在没有药敏结果之前，不推荐转换为氟康唑或伏立康唑治疗。对于初始使用氟康唑或伏立康唑且临床改善而后续培养阴性的患者，可继续使用唑类。（B-III） 近平滑念珠菌（Candida parapsilosis）感染，首选氟康唑（B-III）。初始使用棘白菌素类且临床改善而后续培养阴性的患者，可继续原方案治疗（B-III）。 当患者无法耐受或没有其他抗真菌药物时，可选择两性霉素B（0.5-1.0mg/kg/d）或脂质体两性霉素B（3－5mg/kg/d）（A-I）。当患者培养出可能对氟康唑敏感的菌株（如白色念珠菌）且临床稳定时，可将两性霉素转换为氟康唑（A-I）。 伏立康唑2剂400mg（6mg/kg）每天2次后续以200mg（3mg/kg）每天2次对念珠菌血症有效（A-1）。但其与氟康唑相比无多少优势，故只推荐用于克鲁氏念珠菌（Candida krusei）或伏立康唑敏感的光滑念珠菌感染病例的降阶梯口服治疗（B-III）。 疗程：没有继发播散性感染者，用至血培养转阴且症状改善后2周（A-III）。 非粒细胞缺乏患者念珠菌血症时，强烈建议拔除静脉导管（A-II）。 2、粒细胞缺乏患者的菌血症 大多数患者推荐使用棘白菌素类（用法用量同前）或脂质体两性霉素B（3－5mg/kg/d）（A-II）。 之前未曾使用过唑类的轻症患者，可使用氟康唑（用法用量同前）（B-III）。当需要覆盖霉菌感染时，可选择伏立康唑（B-III）。 光滑念珠菌感染时，推荐棘白菌素，也可考虑使用脂质体两性霉素B。对于初始使用氟康唑或伏立康唑且临床改善而后续培养阴性的患者，可继续使用唑类。（B-III） 近平滑念珠菌感染，首选氟康唑或脂质体两性霉素B。初始使用棘白菌素类且临床改善而后续培养阴性的患者，可继续原方案治疗。克鲁氏念珠菌感染，推荐棘白菌素类、脂质体两性霉素B或伏立康唑。（B-III） 疗程：没有持续性真菌血症或播散性感染者，用至血培养转阴、症状改善、粒缺纠正后2周（A-III）。 建议拔除静脉导管。（B-III） 3、非粒细胞缺乏患者可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗 非粒缺患者可疑病例的治疗与确诊病例的治疗相似。推荐使用氟康唑、卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净作为初始治疗，用法用量同前。近期曾使用唑类、病情较重或有光滑念珠菌或克鲁氏念珠菌感染高度危险时，推荐棘白菌素类。 当患者无法耐受或没有其他抗真菌药物时，可选择两性霉素B（0.5-1.0mg/kg/d）或脂质体两性霉素B（3－5mg/kg/d）。 经验性抗真菌治疗的对象：有侵袭性念珠菌感染危险因素且不明原因发热的重症患者。判断基于对临床危险因素、血清学标记物检测和/或无菌部位的培养结果的综合评估。 4、粒细胞缺乏患者可疑侵袭性念珠菌病的经验性治疗 推荐使用脂质体两性霉素B（3-5mg/kg/d）、卡泊芬净（A-I）或伏立康唑（B-I）。 也可选择氟康唑（800mg/kg负荷量、400mg/kg/d维持量）、伊曲康唑（200mg（3mg/kg）每天2次）（B-I）。 两性霉素B也有效，但毒性较脂质体两性霉素B高（A-I）。 已使用唑类作为预防性治疗的患者，不应再选择唑类作为经验性治疗。 5、新生儿念珠菌病的治疗 新生儿播散性念珠菌病推荐使用两性霉素B（1mg/kg/d）（A-II）。如无尿路受累，可选择脂质体两性霉素B（3-5mg/kg/d）（B-II）。也可选择氟康唑（12mg/kg/d）。 推荐疗程：3周（B-II）。 当无菌体液和/或尿培养念珠菌阳性时，应进行腰穿和双侧眼底镜检查。当无菌体液培养持续阳性时，应进行泌尿生殖道、肝、脾影像学检查（B-III）。 慎用棘白菌素类，一般仅仅在氟康唑或两性霉素B耐药或无法耐受时使用。（B-III） 强烈建议移除血管内导管。（A-II） 侵袭性念珠菌病高发的护理机构内，出生体重<1000g的新生儿可考虑预防性使用氟康唑（A-I）。需注意观察药物耐药情况、药物相关毒性、新生儿发育情况等。（A-III） 6、预防性抗真菌 肝脏、胰腺、小肠移植受者为念珠菌病高危，术后建议氟康唑（200－400mg/d）或脂质体两性霉素B（1－2mg/kg/d，7－14d）预防性治疗。 住成人ICU、有侵袭性念珠菌感染高危因素者，建议氟康唑400mg/d（6mg/kg）预防性治疗。 化疗导致粒细胞缺乏的患者，推荐预防性使用氟康唑（400mg/d）、泊沙康唑（200mg tid）或卡泊芬净（50mg/d）。也可选择口服伊曲康唑（200mg bid），但其较前述方案无更多优势且耐受性欠佳。（A-1） 干细胞移植受者粒细胞缺乏时，推荐预防性使用氟康唑（400mg/d）、泊沙康唑或米卡芬净（50mg/d）（A-I）。 --------------------------------------------------------------------------------------- 念珠菌病治疗药物的药理学认识 能有效抗念珠菌的系统性抗真菌药物分为四类：多烯类（两性霉素B及其脂质体复合物）、三唑类（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、棘白菌素类（卡泊芬净、阿尼芬净、米卡芬净）、氟胞嘧啶。 一 两性霉素B（Amphotericin B，AmB） 一般所说的两性霉素B是指两性霉素B脱氧胆酸盐（AmB-d）。此外三种脂质体复合物是：脂质体两性霉素B（lipid formulation of AmB，LFAmB）、胶质分散体(AmB colloidal dispersion，ABCD)、脂质复合体(AmB lipid complex，ABLC)。三种脂质体复合物药理学特性各有不同，副作用也有所差别。 对于侵袭性念珠菌感染，AmB-d的一般静脉给药剂量为0.5-0.7mg/kg/d，光滑念珠菌和克鲁氏念珠菌感染时剂量为1mg/kg/d。LFAmB的剂量为3－5mg/kg/d。 两性霉素最常见的副作用是肾毒性。LFAmB肾毒性较AmB-d少。尿路真菌感染时，不宜使用LFAmB，因为其在尿路中释放较少。动物研究提示在中枢神经系统感染中，LFAmB效果较好。 二 三唑类 所有三唑类对光滑念珠菌和克鲁氏念珠菌效果均较差。所有三唑类都不同程度的会抑制细胞色素P450酶，在临床使用时，要注意对其他药物代谢的影响。 1 氟康唑 大量临床研究证实，氟康唑治疗念珠菌感染的效果与AmB-d相当，故被视为口咽部、食管、阴道念珠菌感染的标准治疗。氟康唑口服吸收良好，吸收率不受进食、pH等影响。氟康唑是所有三唑类中脑脊液浓度和玻璃体浓度最高的，可达血药浓度的50％，故可用于中枢神经系统和眼内念珠菌感染的治疗。氟康唑尿中浓度是血药浓度的10－20倍。 侵袭性念珠菌感染时，氟康唑负荷剂量800mg（12mg/kg），之后每日400mg（6mg/kg）。肌酐清除率<50mL/min时，要降低剂量。 2 伊曲康唑 一般用于黏膜念珠菌病，尤其是氟康唑治疗失败病例，用于侵袭性念珠菌病治疗的报道不多。 伊曲康唑胶囊和溶液制剂的胃肠吸收率不同。H1受体拮抗剂和PPI会降低胶囊的吸收率。二酸性溶液如碳酸饮料等可增加吸收。和食物一同服用可增加胶囊吸收率，口服溶液则在空腹时服用吸收率更好。成人口服剂量：200mg tid 3天，而后200mg qd或bid维持。 3 伏立康唑 在念珠菌感染中主要用于克鲁氏念珠菌感染以及氟康唑耐药而伏立康唑敏感的光滑念珠菌感染治疗时的降阶梯口服治疗。其脑脊液和玻璃体渗透性非常好。即可口服亦可注射给药。口服吸收率不受pH影响，但食物会降低吸收率。成人口服负荷量400mg bid，而后200mg bid维持。静脉给药：2个负荷剂量6mg/kg q12h，3－4mg/kg q12h维持。伏立康唑静脉制剂中含有环胡精，故肌酐清除率<50ml/min的患者不建议使用静脉伏立康唑。口服制剂不影响肾功能。但口服制剂是三唑类口服制剂中唯一在轻中度肝损害时需降低剂量的。 三 棘白菌素类 只有肠外给药剂型。对包括光滑念珠菌和克鲁氏念珠菌在内的绝大多数念珠菌有效。体外药敏有报道其对近平滑念珠菌敏感性较低，但临床显示有效。 主要降解途径是非酶灭活。副作用很少，肾功能不全者无须调整剂量。卡泊芬净和米卡芬净有少量经肝脏代谢，但不影响P450酶。卡泊芬净是唯一在中重度肝损伤时需调整剂量的棘白菌素。 四 氟胞嘧啶 广谱抗真菌，对大多数念珠菌有效，但对克鲁氏念珠菌无效。只有口服制剂。半衰期很短（2.4-4.8h），需要1天4次给药。口服吸收率良好，大多数以原型经尿液排出。 氟胞嘧啶很少单独使用，常与AmB联合用以治疗侵袭性念珠菌感染，如念珠菌性心内膜炎、脑膜炎。 |
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