读书笔记：2016年IDSA念珠菌病临床实践指南（3）

读书笔记：2016年IDSA念珠菌病临床实践指南（3）

重症行者翻译组 刘芙蓉

六、如何治疗念珠菌血管内感染，包括心内膜炎和心内植入物相关的感染？

真菌性心内膜炎约占感染性心内膜炎的2%-4%，以人工瓣膜置换术后并发的心内膜炎发病率最高。真菌性心内膜炎发病的危险因素包括心脏手术，原有瓣膜病变，多种抗生素的长期应用和静脉高营养，静脉药瘾者，静脉插管，免疫抑制状态以及同时合并细菌性心内膜炎。最常见的病原菌为念珠菌和曲霉菌。真菌性心内膜炎临床诊断困难，病情进展快，易导致重要脏器栓塞等并发症并出现多器官衰竭，手术不易将坏死组织完全清除，且瓣膜置换术本身也有相当风险，单纯药物很难渗入菌栓中起到杀菌作用，抗真菌药物的毒副作用大常致治疗中止，治疗后易复发等，因此病死率高，约为56%-94%。鉴于此，初始治疗推荐两性霉素B脂质体3-5mg/kg，每日1次，可加用氟胞嘧啶25mg/kg，每日4次，或者大剂量的棘白菌素类药物；建议进行瓣膜置换，抗真菌治疗需持续至瓣膜置换术后6-8周，如有瓣膜周围脓肿等迁徙病灶者疗程需更长；对于不能行瓣膜置换术的患者，若菌群对氟康唑敏感，推荐长期使用氟康唑400-800mg（6-12mg/kg）每日1次；人工瓣膜心内膜炎按照自体瓣膜心内膜炎的抗真菌方案进行治疗进行。

对于心内植入物相关的感染，首先应移除植入装置，抗真菌治疗方案同心内膜炎，局限于发生器囊袋的感染者疗程4周，侵及导线者6周，若心室辅助装置不能被移除且菌群对于氟康唑敏感，则使用氟康唑长期抗真菌治疗。

对于临床稳定，且已清除血流中的念珠菌的患者可采用降阶梯治疗方案，依据药敏使用氟康唑（6-12mg/kg）每日1次，或口服伏立康唑（3-4mg/kg）每日2次，或者泊沙康唑片 300mg 每日1次。人工瓣膜心内膜炎患者应该使用氟康唑长期抗真菌治疗，因为念珠菌性感染性心内膜炎往往会在数月或数年后再度恶化复发。

念珠菌化脓性血栓性静脉炎患者，首先拔除导管，切开引流，或者行静脉切除术，其次参照菌血症，给予抗真菌治疗至血流中念珠菌清除后再继续治疗2周以上。临床症状、培养结果转为阴性加上血栓彻底治愈是停用抗真菌治疗的依据。

我们在学习这一部分内容时应当了解，上述推荐来源于非对照试验，个案报道以及临床的经验。

七、如何治疗中枢神经系统念珠菌病

成人中枢神经系统念珠菌感染多为神经外科手术的并发症（特别是脑脊液分流安置后），或者作为一个孤立的慢性感染。最常表现为脑膜炎，个别表现为脑实质中多个小脓肿、大的孤立的脑脓肿以及硬膜外的脓肿。绝大部分感染都是由白色念珠菌引起，也有很少的病例报道由光滑念珠菌或其他菌株引起的感染。

治疗上指南建议首先是移除被感染了的中枢神经系统内置入物，若不能被移除，可通过脑室置入物通路予以两性霉素B 0.01mg-0.5mg直接脑室内给药。其次初始药物治疗选择两性霉素B脂质体5mg/kg，每日1次，可加用氟胞嘧啶25mg/kg 每日4次，但上述证据来源于部分成功治疗的病例，缺乏随机对照实验的评估。专家组主张使用脂质体两性霉素B治疗主要考虑到其降低了肾毒性的风险。有动物试验显示脂质体两性霉素B在脑组织中浓度比ABLC和两性霉素B要高。此外两性霉素B和氟胞嘧啶在体外具有协同作用，而在体内应用时发现氟胞嘧啶的脑脊液浓度同样很高。所以对联合应用两性霉素B和氟胞嘧啶作了推荐。

氟康唑的脑脊液和脑组织中浓度很高，作为降阶梯治疗，专家作出推荐。因为氟康唑作为初始治疗方案有失败的案例报道，所以专家组不主张以氟康唑作为初始治疗。

关于治疗疗程，16版较09版指南给出较为明确的意见，治疗应持续到症状、体征、脑脊液和影像学检查皆恢复正常为止。

八、如何治疗念珠菌导致的尿路感染？

尿中查出有酵母菌，不管是否是显微镜下查出的，还是培养所得，都需要根据临床的具体情况去评估其相关性以及是否需要开始抗真菌治疗。

如果患者为念珠菌尿患者，不论有无症状，去除诱因是根本措施，如拔除膀胱留置导尿管，纠正尿路畸形等；但对于无症状者不推荐应用抗真菌治疗，然而，事实上仅拔除尿管或者更换尿管，可能并不足以能将清除尿中的念珠菌，我们需要对持续的念珠菌尿症采取积极的抗真菌治疗，特别是粒细胞减少，极低体重新生儿（小于1500g）或需行泌尿系手术，因为这类患者很容易演变为播散性的念珠菌病，危及生命。粒细胞减少病人和极低体重新生儿的治疗可参照念珠菌血症的治疗，而需行泌尿系手术的病人则建议手术前后数天给予氟康唑【400mg（6mg/kg）每日1次】，或者两性霉素B【0.3-0.6mg/kg 每日1次】。

对于有症状的念珠菌膀胱炎，若致病菌对氟康唑敏感，首选氟康唑{（3mg/kg）每日1次 疗程2周}，因为氟康唑主要以原形经尿液排泄，并且在尿液中的浓度超过大部分念珠菌的MIC；若对氟康唑耐药者可选用两性霉素B【0.3-0.6mg/kg 每日1次 疗程1-7天】或者氟胞嘧啶【25mg/kg 每日4次 疗程7-10天】，但是，因为氟胞嘧啶的毒性和易出现耐药的特性，目前不推荐用于非复杂性的念珠菌膀胱炎的首选治疗。两性霉素B连续膀胱冲洗治疗作为备选方案能治疗超过90%的患者，但这一方法具有很高的复发率。对于念珠菌肾盂肾炎患者，可参照念珠菌膀胱炎治疗方案。

真菌球能引起泌尿系统各部位的感染。对于成人患者采取积极的外科清创治疗是治疗成功的核心关键。抗真菌治疗建议按照上文提到的膀胱炎或者肾盂肾炎的治疗方案。通过经皮系统将两性霉素B以无菌液配成25-50mg/L剂量局部冲洗的方法，可作为系统性抗真菌治疗的辅助方案。