2016年IDSA念珠菌病临床实践指南完整版译文（下）重磅首发！

昵称32428354 2016-04-13

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导读

2016年美国IDSA发布了新版念珠菌病临床实践指南，包括17部分，共140条推荐意见。为了方便同道阅读，西林瓶在线组织翻译组历时近半个月时间，经多轮修改与核对，完成该指南的中文翻译工作，现将译文公布如下：

版权声明：本文由西林瓶在线翻译组完成，转载请务必注明出处“西林瓶在线”！
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因时间仓促，译文难免有疏漏或不妥之处，欢迎至论坛提出宝贵意见，谢谢！

目录（下）

（九）呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？

（十）血管内念珠菌感染（包括心内膜炎和心脏植入物感染）的治疗

（十一）念珠菌骨关节感染的治疗

（十二）念珠菌眼内炎的治疗

（十三）中枢神经系统念珠菌病的治疗

（十四）念珠菌尿路感染的治疗

（十五）外阴阴道念珠菌病的治疗

（十六）口咽部念珠菌病的治疗

（十七）食管念珠菌病的治疗

（九）呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？

58. 呼吸道分泌物中培养出念珠菌通常为定植菌，很少需要抗真菌治疗。[强推荐中级别证据]

（十）血管内念珠菌感染（包括心内膜炎和心脏植入物感染）的治疗

念珠菌心内膜炎的治疗
59. 对于自身瓣膜心内膜炎，推荐初始治疗方案包括两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg单用或联合氟胞嘧啶25mg/kg qid；或大剂量的棘白菌素类（卡泊芬净150mg/d，米卡芬净150mg/d或阿尼芬净200mg/d）。[强推荐低级别证据]
60. 对于敏感念珠菌，临床稳定和血中念珠菌已被清除的患者，推荐应用氟康唑400-800mg (6-12mg/kg)作为降阶梯治疗方案。[强推荐低级别证据]
61. 对于氟康唑耐药，但对伏立康唑或泊沙康唑敏感的分离株，可以将口服伏立康唑200-300mg (3-4mg/kg) bid或泊沙康唑片300mg/d作为降阶梯治疗方案。[弱推荐极低级别证据]
62. 推荐行瓣膜置换术；术后抗真菌治疗至少6周，对于存在瓣周脓肿或其他并发症的患者，抗真菌治疗时间应更长。[强推荐低级别证据]
63. 对于无法施行瓣膜置换术的患者，若分离株对氟康唑敏感，推荐长期应用氟康唑400-800mg/d (6-12mg/kg)。 [强推荐低级别证据]
64. 人工瓣膜心内膜炎推荐的抗真菌治疗方案同自身瓣膜心内膜炎。[强推荐低级别证据]；为了预防感染复发，推荐应用氟康唑400-800mg/d (6-12mg/ kg)长期抗真菌治疗。 [强推荐低级别证据]

心脏植入装置念珠菌感染的治疗
65. 对于起搏器和植入式心脏除颤仪感染，应移除所有装置。[强推荐中级别证据]
66. 抗真菌治疗方案与推荐的自身瓣膜心内膜炎的治疗方案相同。[强推荐低级别证据]
67. 对于局限于发生器囊袋的感染，推荐移除装置后继续抗真菌治疗4周。[强推荐低级别证据]
68. 对于侵及导线的感染，推荐移除导线后继续抗真菌治疗至少6周。[强推荐低级别证据]
69. 对于心室辅助装置无法移除的，抗真菌治疗方案同推荐的自身瓣膜心内膜炎的治疗方案。 [强推荐低级别证据]；若分离株对氟康唑敏感，只要装置在位，推荐长期应用氟康唑治疗。[强推荐低级别证据]

化脓性血栓性静脉炎的治疗
70. 若条件允许，推荐拔除导管，切开引流或行静脉切除术。[强推荐低级别证据]
71. 若存在念珠菌血症，推荐自念珠菌血症从血中被清除后使用两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg或氟康唑400-800mg/d (6-12mg/kg)或棘白菌素类(卡泊芬净150mg/d，米卡芬净150mg/d或阿尼芬净200mg/d)治疗至少2周。[强推荐低级别证据]
72. 对于初始两性霉素B脂质体或棘白菌素类治疗有效并达到临床稳定状态，分离株对氟康唑敏感的患者，应考虑应用氟康唑400-800mg/d (6-12mg/kg)降阶梯治疗。[强推荐低级别证据]
73. 若临床和培养结果支持，血栓溶解可作为停止抗真菌治疗的依据。[强推荐低级别证据]

（十一）念珠菌骨关节感染的治疗

念珠菌骨髓炎的治疗
74. 推荐氟康唑400mg/d (6mg/kg)治疗6-12月或棘白菌素类(卡泊芬净50-70mg/d，米卡芬净100mg/d或阿尼芬净100mg/d)治疗至少2周，继以氟康唑400mg/d (6mg/kg)治疗6-12月。[强推荐低级别证据]
75. 两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg，治疗至少2周，继以氟康唑400mg/d (6mg/kg)治疗6-12月可作为次选方案。[弱推荐低级别证据]
76. 推荐有条件的病例行外科清创术。[强推荐低级别证据]

化脓性关节炎的治疗
77. 推荐氟康唑400mg/d (6mg/kg)治疗6月或棘白菌素类（泊芬净50-70mg/d，米卡芬净100mg/d或阿尼芬净100mg/d）治疗2周，继以氟康唑400mg/d (6mg/kg)治疗至少4周。[强推荐低级别证据]
78. 两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg，治疗2周，继以氟康唑400mg/d (6mg/kg)治疗至少4周可作为次选方案。[弱推荐低级别证据]
79. 所有化脓性关节炎患者通常需要外科引流。[强推荐中级别证据]
80. 若化脓性关节炎侵及人工装置，推荐移除装置。[强推荐中级别证据]
81. 如果人工装置无法移除，同时分离株对氟康唑敏感，推荐长期应用氟康唑400mg/d (6mg/kg)。[强推荐低级别证据]

（十二）念珠菌眼内炎的治疗

念珠菌眼内炎的常规治疗方案
82. 所有念珠菌血症患者均应行扩瞳视网膜检查，最好由眼科医生执行。对于非中性粒细胞减少患者，应于1周内检查以确定是否存在眼内炎。[强推荐低级别证据]；对于粒细胞减少患者，推荐检查时间推迟至中性粒细胞水平恢复。[强推荐低级别证据]
83. 眼部感染的严重程度（脉络膜视网膜炎是否侵及黄斑，是否伴有玻璃体炎）当由眼科医生判定。[强推荐低级别证据]
84. 抗真菌治疗和手术干预应由眼科医生和感染科医生共同决定。[强推荐低级别证据]

不伴玻璃体炎的脉络膜视网膜炎的治疗
85. 对于氟康唑或伏立康唑敏感菌株，推荐氟康唑首剂800mg (12mg/kg)，继以400-800mg/d (6-12mg/kg)或伏立康唑首剂静脉注射400mg (6mg/kg) bid，继以静脉注射或口服300mg (4mg/kg) bid。[强推荐低级别证据]
86. 对于氟康唑或伏立康唑耐药菌株，推荐静脉注射两性霉素B脂质体每日3-5mg/kg单用或联合氟胞嘧啶25mg/kg qid。[强推荐低级别证据]
87. 若侵及黄斑，推荐在上述抗真菌治疗方案的基础上，玻璃体内注射两性霉素B去氧胆酸盐 (5-10μg溶于0.1ml无菌注射用水)或伏立康唑（100μg溶于0.1ml无菌注射用水或生理盐水），以保证较高的抗真菌活性。[强推荐低级别证据]

伴玻璃体炎的脉络膜视网膜炎的治疗
89. 推荐在以上不伴玻璃体炎脉络膜视网膜炎治疗方案的基础上，加上玻璃体内注射两性霉素B去氧胆酸盐 (5-10μg溶于0.1ml无菌注射用水) 或伏立康唑 (100μg溶于0.1ml无菌注射用水或生理盐水) 。[强推荐低级别证据]
90. 为了减少组织屏障，使得全身性抗真菌药物难以到达的真菌脓肿部位得以清除，应考虑考虑玻璃体切除术。[强推荐低级别证据]
91. 治疗疗程至少4-6周，具体疗程的应根据眼科检查，视损伤的改善情况而定。[强推荐低级别证据]

（十三）中枢神经系统念珠菌病的治疗

92. 推荐初始治疗方案为两性霉素B脂质体每日5mg/kg单用或联合氟胞嘧啶25mg/kg qid。[强推荐低级别证据]
93. 对于初始治疗有效者，推荐氟康唑400-800mg/d (6-12mg/kg) 降阶梯治疗方案。[强推荐低级别证据]
94. 治疗应持续至所有症状、体征、脑脊液及影像学异常得以恢复。[强推荐低级别证据]
95. 感染的中枢神经系统装置，包括脑室造口引流和分流管、刺激器、神经假体重建装置、释放化疗药物的生物聚合晶片应尽可能移除。[强推荐低级别证据]
96. 对于脑室内装置无法移除的患者，可以通过装置脑室内给予两性霉素B去氧胆酸盐0.01-0.5mg (溶于2ml 5%GS)。[弱推荐低级别证据]

（十四）念珠菌尿路感染的治疗

无症状念珠菌尿的治疗
97. 若条件允许，推荐去除诱发因素，如导尿管。[强推荐低级别证据]
98. 不推荐应用抗真菌药物治疗，除非患者属于具有较高播散可能的高危人群。这些高危人群包括：中性粒细胞减少患者、出生体重极低(＜1.5kg)婴儿和需行泌尿系手术患者。[强推荐低级别证据]
99. 中性粒细胞减少患者和出生体重极低婴儿的推荐治疗方案同念珠菌血症的治疗。（见章节三和七）。[强推荐低级别证据]
100. 行泌尿系手术的患者应在手术前后数日内予以氟康唑口服400mg/d (6mg/kg)或两性霉素B去氧胆酸盐每日0.3-0.6mg/kg。[强推荐低级别证据]

有症状念珠菌膀胱炎的治疗
101. 若病原菌对氟康唑敏感，推荐口服氟康唑200mg/d (3mg/kg)治疗2周。[强推荐中级别证据]
102. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，推荐两性霉素B去氧胆酸盐每日0.3-0.6mg/kg治疗1-7天或口服氟胞嘧啶25mg/kg qid治疗7-10天。[强推荐低级别证据]
103. 对于克柔念珠菌，推荐两性霉素B去氧胆酸盐每日0.3-0.6mg/kg治疗1-7天。[强推荐低级别证据]
104. 若条件允许，强烈推荐拔除导尿管。[强推荐低级别证据]
105. 对于氟康唑耐药菌株，如光滑念珠菌和克柔念珠菌引起的膀胱炎，两性霉素B去氧胆酸盐 (溶于无菌注射用水配成50mg/L)膀胱冲洗治疗5天可能有效。[弱推荐低级别证据]

有症状的念珠菌上行引起的肾盂肾炎的治疗
106. 对于氟康唑敏感菌株，推荐口服氟康唑200-400mg/d (3-6mg/kg)治疗2周。 [强推荐低级别证据]
107. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，推荐两性霉素B去氧胆酸盐每日0.3-0.6mg/kg治疗1-7天单用或联合口服氟胞嘧啶25mg/kg qid。[弱推荐低级别证据]
108. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，可以考虑单用氟胞嘧啶口服25mg/kg qid治疗2周。[强推荐低级别证据]
109. 对于克柔念珠菌，推荐两性霉素B去氧胆酸盐0.3-0.6mg/kg/d治疗1-7天。 [强推荐低级别证据]
110. 强烈推荐解除尿路梗阻。[强推荐低级别证据]
111. 若条件允许，对于留置肾盂造瘘管或输尿管支架的患者，可以考虑拔除或更换。[弱推荐低级别证据]

真菌球相关念珠菌尿路感染的治疗
112. 对于成人患者，强烈建议进行手术干预。[强推荐低级别证据]
113. 推荐的抗真菌方案同上文所述膀胱炎、肾盂肾炎的治疗方案。 [强推荐低级别证据]
114. 若有肾盂造瘘管，推荐两性霉素B去氧胆酸盐 (25-50mg溶于200-500ml无菌注射用水)经肾盂造瘘管冲洗。[强推荐低级别证据]

（十五）外阴阴道念珠菌病的治疗

115. 对于非复杂性念珠菌性外阴阴道炎，推荐局部应用抗真菌药物。各种局部用抗真菌药物疗效相近。[强推荐高级别证据]
116. 推荐单剂量口服氟康唑150mg作为非复杂性念珠菌性外阴阴道炎治疗的备选方案。[强推荐高级别证据]
117. 对于严重的急性念珠菌性外阴阴道炎，推荐氟康唑150mg q72h，共2-3剂。[强推荐高级别证据]
118. 对于口服唑类药物不敏感的光滑念珠菌性外阴阴道炎，将硼酸置于明胶胶囊内，经阴道局部应用，600mg/d治疗14天可作为备选方案。[强推荐低级别证据]
119. 对于光滑念珠菌感染的另一个备选方案为制霉菌素阴道栓剂10万单位/d治疗14天。 [强推荐低级别证据]
120. 对于光滑念珠菌感染的第三种选择是局部单用17%氟胞嘧啶软膏或联用3%两性霉素B软膏治疗14天。 [弱推荐低级别证据]
121. 对于复发的外阴阴道炎念珠菌病，推荐起始局部用药物或口服氟康唑治疗10-14天，继以氟康唑150mg qw，治疗6月。[强推荐高级别证据]

（十六）口咽部念珠菌病的治疗

122. 若病情较轻，推荐克霉唑锭剂10mg，每日5次或咪康唑口腔粘膜粘附片50mg qd置于犬齿窝上方的口腔黏膜表面，治疗7-14天。[强推荐高级别证据]
123. 病情较轻者的备选治疗方案包括制霉菌素混悬液4-6ml qid (10万单位/ml) 或制霉菌素片1-2片 (20万单位/片) qid，治疗7-14天。[强推荐高级别证据]
124. 对于中重度患者，推荐口服氟康唑100-200mg/d，治疗7-14天。[强推荐高级别证据]
125. 对于氟康唑难治性疾病，推荐伊曲康唑口服液200mg qd或泊沙康唑混悬液400mg bid治疗3天，继以400mg qd治疗，总疗程为28天。[强推荐中级别证据]
126. 对于氟康唑难治性疾病的备选治疗方案包括伏立康唑200mg bid或两性霉素B去氧胆酸盐口服混悬液100mg/ml qid。[强推荐中级别证据]
127. 对于难治性疾病的其他备选治疗方案包括静脉注射棘白菌素类（卡泊芬净：首剂70mg，继以50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂200mg，继以100mg/d）或静脉注射两性霉素B去氧胆酸盐每日0.3mg/kg。[弱推荐中级别证据]
128. 长期治疗通常是没有必要的。对于已经复发感染需要长期治疗者，推荐氟康唑100mg，每周3次。[强推荐高级别证据]
129. 对于HIV感染患者，强烈推荐进行抗逆转录病毒治疗以降低感染复发率。[强推荐高级别证据]
130. 对于牙托相关的念珠菌病，推荐对牙托进行消毒，同时进行抗真菌治疗。[强推荐中级别证据]

（十七）食管念珠菌病的治疗

131. 通常需要全身性应用抗真菌药物治疗。在进行食管检查前进行诊断性的抗真菌治疗是恰当的。[强推荐高级别证据]
132. 推荐口服氟康唑200-400mg/d (3-6mg/kg)，治疗14-21天。[强推荐高级别证据]
133. 对于无法耐受口服药物治疗的患者，推荐静脉注射氟康唑400mg/d (6mg/kg)或棘白菌素类（米卡芬净150mg/d；卡泊芬净：首剂70mg，继之50mg/d；阿尼芬净200mg/d）。[强推荐高级别证据]
134. 对于无法耐受口服药物治疗者，次选治疗方案为两性霉素B去氧胆酸盐每日0.3-0.7mg/kg。[强推荐中级别证据]
135. 若患者可以耐受口服，可以考虑逐步过渡至口服氟康唑200-400mg/d (3-6mg/kg)。[强推荐中级别证据]
136. 对于氟康唑难治性疾病，推荐伊曲康唑口服液200mg/d或静脉注射或口服伏立康唑200mg bid治疗14-21天。[强推荐高级别证据]
137. 对于氟康唑难治性疾病的备选治疗方案为棘白菌素类（米卡芬净150mg/d；卡泊芬净：首剂70mg，继以50mg/d；阿尼芬净200mg/d）治疗14-21天或两性霉素B去氧胆酸盐每日0.3-0.7mg/kg治疗21天。[强推荐高级别证据]
138. 对于氟康唑难治性疾病，可以考虑泊沙康唑混悬液400mg bid或泊沙康唑缓释片300mg qd。[弱推荐低级别证据]
139. 对于食管炎复发的患者，推荐的长期治疗方案为氟康唑100-200mg，每周3次。[强推荐高级别证据]
140. 对于HIV感染患者，强烈推荐抗逆转录病毒治疗以降低感染复发。[强推荐高级别证据]