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2016 年 IDSA 念珠菌病临床实践指南 非中性粒细胞减少患者念珠菌血症的治疗
非中性粒细胞减少念珠菌血症患者是否应拔除中心静脉导管？ 13. 若考虑中心静脉导管为感染源且导管可被安全拔除，推荐尽早拔除中心静脉导管。但该决定仍需个体化。 [强推荐 中级别证据] 中性粒细胞减少念珠菌血症患者的治疗 14. 推荐初始治疗方案选用棘白菌素类（卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；米卡芬净100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）。 [强推荐 中级别证据] 15. 两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 是一个有效的方案。但由于具有潜在毒性，其仅作为次选方案。[强推荐 中级别证据] 16. 氟康唑，首剂 800mg (12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg)可作为非危重症和未使用过唑类药物患者的备选治疗方案。[弱推荐 低级别证据]17. 氟康唑 400mg/d (6mg/kg)，可作为持续中性粒细胞减少且临床稳定患者的降阶梯治疗方案。这些患者应为敏感菌株感染且病原菌在血中已明确被清除。[弱推荐 低级别证据] 18. 伏立康唑，首日 400mg (6mg/kg) bid，继以 200mg (6mg/kg) bid 可应用于需要覆盖曲霉的情形。[弱推荐 低级别证据]；对于中性粒细胞减少的念珠菌血症患者，若临床稳定，念珠菌在血中已明确被清除和分离株对伏立康唑敏感者，伏立康唑可作为降阶梯治疗方案。[弱推荐 低级别证据] 19. 对于兊柔念珠菌感染，推荐选用棘白菌素类、两性霉素 B 脂质体或伏立康唑。[强推荐 低级别证据] 20. 推荐无明显播散性并发症念珠菌血症的治疗疗程为至少 2 周，自念珠菌从血中被清除和临床症状缓解后开始计算。[强推荐 低级别证据] 21. 在中性粒细胞减少恢复之前，眼科检查发现脉络膜和玻璃体感染非常少见。因此，扩瞳眼底检查应在中性粒细胞恢复后一周内进行。[强推荐 低级别证据] 22. 在中性粒细胞减少患者中，念珠菌病的感染源并非主要来自中心静脉导管（如消化道），是否拔除中心静脉导管应个体化。[强推荐 低级别证据]23. 对于持续性念珠菌血症患者，若预期中性粒细胞会持续减少，可以考虑输注粒细胞集落 刺激因子（G-CSF）。 [弱推荐 低级别证据] 慢性播散性念珠菌病的治疗 24. 推荐初始治疗方案为两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 或棘白菌素类（米卡芬净100mg/d；卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d），治疗数周。对于非氟康唑耐药株感染的患者，可以调整为口服氟康唑 400mg/d (6mg/kg)。[强推荐 低级别证据] 25. 疗程应持续至复查影像学证实病灶消散，常需数月。过早停止抗真菌治疗可导致复发。[强推荐 低级别证据] 26. 若需要化疗或干细胞移植，由于存在慢性播散性念珠菌病上述治疗不应被推迟。在整个 高复发风险时期，抗真菌治疗需要全程使用。[强推荐 低级别证据] 27. 若患者存在持续发热，可以考虑在短期内（1-2 周）使用非甾体抗炎药或糖皮质激素。[弱推荐 低级别证据] 经验性治疗在 ICU 非中性粒细胞减少患者疑似侵袭性念珠菌病中的地位 28. 具有感染侵袭性念珠菌病风险和不明原因发热的危重症患者，应结合临床危险因素、侵 袭性念珠菌病指标物和（或）无菌部位的培养结果等情形，考虑经验性抗真菌治疗。[强推 荐 中级别证据]；对于具有上述危险因素和存在感染性休兊临床症状的患者，应尽早启劢经 验性抗真菌治疗。[强推荐 中级别证据] 29. ICU 非中性粒细胞减少患者疑似念珠菌病首选的经验性治疗方案为棘白菌素类药物（卡 泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；米卡芬净 100mg/d；阿尼芬净：首剂guide.medlive.cn5200mg，继 以 100mg/d）。[强推荐 中级别证据] 30. 对于近期未使用过唑类药物和未感染唑类耐药念珠菌的患者，氟康唑首剂 800mg(12mg/kg)，继以 400mg/d (6mg/kg)可以作为备选方案。[强推荐 中级别证据] 31. 若无法耐受其他抗真菌药物，两性霉素 B 脂质体每日 3-5mg/kg 可作为备选方案。 [强推荐 低级别证据] 32. 对于病情好转的疑似侵袭性念珠菌病患者，推荐经验性治疗的疗程为 2 周，与念珠菌血症的疗程相同。[弱推荐 低级别证据] 33. 对于经验性抗真菌治疗 4-5 天临床无改善，开始经验性治疗后发现侵袭性念珠菌病证据不足，或具有基于具有较高阴性预测值的非培养诊断的患者，可以考虑停止抗真菌治疗。[强推荐 低级别证据] 腹腔内念珠菌病的治疗 54. 对于临床上有证据支持存在腹腔内念珠菌感染和念珠菌感染高危因素的患者，包括近期腹腔手术、吻合口漏及坏死性胰腺炎，应考虑行经验性抗真菌治疗。[强推荐 中级别证据] 55. 腹腔内念珠菌感染的治疗应包括控制感染源、适当引流和/或清创。[强推荐 中级别证据] 56. 腹腔内念珠菌感染的抗真菌治疗方案与治疗念珠菌血症或 ICU 经验性治疗非中性粒细胞减少患者的方案是相同的（见章节一和五）。[强推荐 中级别证据] 57. 腹腔内念珠菌感染的治疗疗程取决于原发灶是否控制以及临床治疗反应。[强推荐 低级别证据] 呼吸道念珠菌分离株需要抗真菌治疗吗？ 58. 呼吸道分泌物中培养出念珠菌通常为定植菌，很少需要抗真菌治疗。[强推荐 中级别证据] 化脓性血栓性静脉炎的治疗 70. 若条件允许，推荐拔除导管，切开引流或行静脉切除术。[强推荐 低级别证据] 71. 若存在念珠菌血症，推荐自念珠菌血症从血中被清除后使用两性霉素 B 脂质体每日3-5mg/kg 或氟康唑 400-800mg/d (6-12mg/kg)或棘白菌素类(卡泊芬净 150mg/d，米卡芬净 150mg/d 或阿尼芬净 200mg/d)治疗至少 2 周。[强推荐 低级别证据] 72. 对于初始两性霉素 B 脂质体或棘白菌素类治疗有效并达到临床稳定状态，分离株对氟康唑敏感的患者，应考虑应用氟康唑 400-800mg/d (6-12mg/kg)降阶梯治疗。[强推荐 低级别证据] 73. 若临床和培养结果支持，血栓溶解可作为停止抗真菌治疗的依据。[强推荐 低级别证据] 中枢神经系统念珠菌病的治疗 92. 推荐初始治疗方案为两性霉素 B 脂质体每日 5mg/kg 单用或联合氟胞嘧啶 25mg/kgqid。[强推荐 低级别证据] 93. 对于初始治疗有效者，推荐氟康唑 400-800mg/d (6-12mg/kg) 降阶梯治疗方案。[强推荐 低级别证据] 94. 治疗应持续至所有症状、体征、脑脊液及影像学异常得以恢复。[强推荐 低级别证据] 95. 感染的中枢神经系统装置，包括脑室造口引流和分流管、刺激器、神经假体重建装置、释放化疗药物的生物聚合晶片应尽可能移除。[强推荐 低级别证据] 96. 对于脑室内装置无法移除的患者，可以通过装置脑室内给予两性霉素 B 去氧胆酸盐0.01-0.5mg (溶于 2ml 5%GS)。[弱推荐 低级别证据] 念珠菌尿路感染的治疗 无症状念珠菌尿的治疗 97. 若条件允许，推荐去除诱发因素，如导尿管。[强推荐 低级别证据] 98. 不推荐应用抗真菌药物治疗，除非患者属于具有较高播散可能的高危人群。这些高危人群包括：中性粒细胞减少患者、出生体重极低(＜1.5kg)婴儿和需行泌尿系手术患者。[强推荐 低级别证据] 99. 中性粒细胞减少患者和出生体重极低婴儿的推荐治疗方案同念珠菌血症的治疗。（见章节三和七）。[强推荐 低级别证据] 100. 行泌尿系手术的患者应在手术前后数日内予以氟康唑口服 400mg/d (6mg/kg)或两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0.3-0.6mg/kg。[强推荐 低级别证据] 有症状念珠菌膀胱炎的治疗 101. 若病原菌对氟康唑敏感，推荐口服氟康唑 200mg/d (3mg/kg)治疗 2 周。[强推荐 中级别证据]guide.medlive.cn12 102. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，推荐两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0.3-0.6mg/kg 治疗1-7 天或口服氟胞嘧啶 25mg/kg qid 治疗 7-10 天。[强推荐 低级别证据] 103. 对于兊柔念珠菌，推荐两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0.3-0.6mg/kg 治疗 1-7 天。[强推荐 低级别证据] 104. 若条件允许，强烈推荐拔除导尿管。[强推荐 低级别证据] 105. 对于氟康唑耐药菌株，如光滑念珠菌和兊柔念珠菌引起的膀胱炎，两性霉素 B 去氧胆酸盐 (溶于无菌注射用水配成 50mg/L)膀胱冲洗治疗 5 天可能有效。[弱推荐 低级别证据] 有症状的念珠菌上行引起的肾盂肾炎的治疗 106. 对于氟康唑敏感菌株，推荐口服氟康唑 200-400mg/d (3-6mg/kg)治疗 2 周。 [强推荐 低级别证据] 107. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，推荐两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0.3-0.6mg/kg 治疗1-7 天单用或联合口服氟胞嘧啶 25mg/kg qid。[弱推荐 低级别证据] 108. 对于氟康唑耐药的光滑念珠菌，可以考虑单用氟胞嘧啶口服 25mg/kg qid 治疗 2 周。[强推荐 低级别证据] 109. 对于兊柔念珠菌，推荐两性霉素 B 去氧胆酸盐 0.3-0.6mg/kg/d 治疗 1-7 天。 [强推荐 低级别证据] 110. 强烈推荐解除尿路梗阻。[强推荐 低级别证据]111. 若条件允许，对于留置肾盂造瘘管或输尿管支架的患者，可以考虑拔除或更换。[弱推荐 低级别证据]真菌球相关念珠菌尿路感染的治疗 112. 对于成人患者，强烈建议进行手术干预。[强推荐 低级别证据] 113. 推荐的抗真菌方案同上文所述膀胱炎、肾盂肾炎的治疗方案。 [强推荐 低级别证据]114. 若有肾盂造瘘管，推荐两性霉素 B 去氧胆酸盐 (25-50mg 溶于 200-500ml 无菌注射用水)经肾盂造瘘管冲洗。[强推荐 低级别证据] 外阴阴道念珠菌病的治疗 115. 对于非复杂性念珠菌性外阴阴道炎，推荐局部应用抗真菌药物。各种局部用抗真菌药物疗效相近。[强推荐 高级别证据] 116. 推荐单剂量口服氟康唑 150mg 作为非复杂性念珠菌性外阴阴道炎治疗的备选方案。[强推荐 高级别证据] 117. 对于严重的急性念珠菌性外阴阴道炎，推荐氟康唑 150mg q72h，共 2-3 剂。[强推荐 高级别证据] 118. 对于口服唑类药物不敏感的光滑念珠菌性外阴阴道炎，将硼酸置于明胶胶囊内，经阴道局部应用，600mg/d 治疗 14 天可作为备选方案。[强推荐 低级别证据] 119. 对于光滑念珠菌感染的另一个备选方案为制霉菌素阴道栓剂 10 万单位/d 治疗 14 天。[强推荐 低级别证据] 120. 对于光滑念珠菌感染的第三种选择是局部单用 17%氟胞嘧啶软膏或联用 3%两性霉素B 软膏治疗 14 天。 [弱推荐 低级别证据] 121. 对于复发的外阴阴道炎念珠菌病，推荐起始局部用药物或口服氟康唑治疗 10-14 天，继以氟康唑 150mg qw，治疗 6 月。[强推荐 高级别证据] 口咽部念珠菌病的治疗 122. 若病情较轻，推荐兊霉唑锭剂 10mg，每日 5 次或咪康唑口腔粘膜粘附片 50mg qd置于犬齿窝上方的口腔黏膜表面，治疗 7-14 天。[强推荐 高级别证据] 123. 病情较轻者的备选治疗方案包括制霉菌素混悬液 4-6ml qid (10 万单位/ml) 或制霉菌素片 1-2 片 (20 万单位/片) qid，治疗 7-14 天。[强推荐 高级别证据] 124. 对于中重度患者，推荐口服氟康唑 100-200mg/d，治疗 7-14 天。[强推荐 高级别证据]125. 对于氟康唑难治性疾病，推荐伊曲康唑口服液 200mg qd 或泊沙康唑混悬液 400mgbid 治疗 3 天，继以 400mg qd 治疗，总疗程为 28 天。[强推荐 中级别证据]guide.medlive.cn14 126. 对于氟康唑难治性疾病的备选治疗方案包括伏立康唑 200mg bid 或两性霉素 B 去氧胆酸盐口服混悬液 100mg/ml qid。[强推荐 中级别证据] 127. 对于难治性疾病的其他备选治疗方案包括静脉注射棘白菌素类（卡泊芬净：首剂70mg，继以 50mg/d；米卡芬净 100mg/d；阿尼芬净：首剂 200mg，继以 100mg/d）或静脉注射两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0.3mg/kg。[弱推荐 中级别证据]128. 长期治疗通常是没有必要的。对于已经复发感染需要长期治疗者，推荐氟康唑 100mg，每周 3 次。[强推荐 高级别证据] 129. 对于 HIV 感染患者，强烈推荐进行抗逆转录病毒治疗以降低感染复发率。[强推荐 高级别证据]130. 对于牙托相关的念珠菌病，推荐对牙托进行消毒，同时进行抗真菌治疗。[强推荐 中级别证据] 食管念珠菌病的治疗 131. 通常需要全身性应用抗真菌药物治疗。在进行食管检查前进行诊断性的抗真菌治疗是恰当的。[强推荐 高级别证据] 132. 推荐口服氟康唑 200-400mg/d (3-6mg/kg)，治疗 14-21 天。[强推荐 高级别证据] 133. 对于无法耐受口服药物治疗的患者，推荐静脉注射氟康唑 400mg/d (6mg/kg)或棘白菌素类（米卡芬净 150mg/d；卡泊芬净：首剂 70mg，继之 50mg/d；阿尼芬净 200mg/d）。[强推荐 高级别证据] 134. 对于无法耐受口服药物治疗者，次选治疗方案为两性霉素 B 去氧胆酸盐每日0.3-0.7mg/kg。[强推荐 中级别证据] 135. 若患者可以耐受口服，可以考虑逐步过渡至口服氟康唑 200-400mg/d (3-6mg/kg)。[强推荐 中级别证据] 136. 对于氟康唑难治性疾病，推荐伊曲康唑口服液 200mg/d 或静脉注射或口服伏立康唑200mg bid 治疗 14-21 天。[强推荐 高级别证据] 137. 对于氟康唑难治性疾病的备选治疗方案为棘白菌素类（米卡芬净 150mg/d；卡泊芬净：首剂 70mg，继以 50mg/d；阿尼芬净 200mg/d）治疗 14-21 天或两性霉素 B 去氧胆酸盐每日 0.3-0.7mg/kg 治疗 21 天。[强推荐 高级别证据] 138. 对于氟康唑难治性疾病，可以考虑泊沙康唑混悬液 400mg bid 或泊沙康唑缓释片300mg qd。[弱推荐 低级别证据] 139. 对于食管炎复发的患者，推荐的长期治疗方案为氟康唑 100-200mg，每周 3 次。[强推荐 高级别证据] 140. 对于 HIV 感染患者，强烈推荐抗逆转录病毒治疗以降低感染复发。[强推荐 高级别证据]
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