10,台灣抗痛風草藥

台灣抗痛風草藥（摘要） 　　 吳煥 顧冠彬

一、從無到有的文明病
	痛風在台灣曾被認為是極其罕見的疾病，台灣第一例痛風是1915年由台灣醫學會報導，第二例則由日人津田1920年報導，第二次世界大戰前，台灣總共僅有8例報導。第二世界大戰後，由於生活水平的提高，痛風患者也逐年急遽增加。據一些醫院統計，1960年代痛風只占風濕科門診人數5%左右，到了1980年代已增至15.6%，近年已增至23%，據估計，台灣至少有40萬痛風患者。更重要的是與痛風息息相關的高尿酸血症，已躍居台灣五大富貴病的榜首，衛生署歷時三年的營養調查顯示，在受檢人數中，每5人中有1人尿酸高。在原住民的調查中，高尿酸血症更高達49%，而痛風盛行率為14.9%。所以痛風與高尿酸血症，是一個日益嚴重的現代文明病。
二、痛風與高尿酸血症
	痛風是尿酸過高引起的疾病。血液中尿酸過高，即為高尿酸血症，它只是尿酸代謝中，生產量大於排泄量，多餘的尿酸在體內堆積，而引起的尿酸生化異常，自覺上，可以沒有任何症狀，稱之為無症狀的高尿酸血症，只有在經歷了相當長的一段時間後，開始出現痛風性關節炎發作，才稱為痛風。高尿酸血症約有1／10的人會得痛風，其餘的大部分終其一生，可以沒有任何症狀。一般而言，尿酸值越高，持續時間越長，得痛風的機率也越大。所以，痛風是與高尿酸血症密切相關的疾病，但高尿酸血症卻不等同痛風。痛風在急性關節炎發作時，也約有30%的人尿酸值可在正常範圍內，但繼續追查，尿酸值幾乎都會升高。反過來，尿酸值過高，有關節疼痛的人，也不一定是痛風。因此，痛風與高尿酸血症雖然密切相關，但又不是一種病，儘管都有相關的病因，但病程不同，症狀不同，預後及處理方法也不同，不能混為一談。
三、尿酸為何會升高？
	尿酸是機體內嘌呤代謝的最終產物。嘌呤和嘧啶是合成DNA和RNA的重要原料，體內的嘌呤，可由外來食物的分解或體內自行合成，嘌呤經過代謝後，形成尿酸由腎臟及腸道排出。正常人，體內尿酸的積存約1200毫克，每天約從腎臟排泄500毫克，糞便及其他途經約200毫克，共700毫克。如果每天尿酸的生產量和排泄量相對一致，則體內尿酸代謝維持在平衡水平，但若生產過剩或排泄不良，就會使尿酸在體內堆積，造成高尿酸血症。  　　常見的尿酸生產過剩的原因有：  1. 合成尿酸的活化：黃嘌呤氧化是一種能使次黃嘌呤氧化成黃嘌呤，繼而氧化生成尿酸的，這個活化，尿酸的合成量就會增加。  2. 過量的核酸分解：嘌呤是核酸、核酸、核代謝的一個中間產物。嘌呤可以進一步分解，首先是在各種脫氨的作用下，水解脫去氨基。腺嘌呤和鳥嘌呤水解脫氨分別生成次黃嘌呤和黃嘌呤。次黃嘌呤和黃嘌呤在黃嘌呤氧化的作用下，氧化生成尿酸。一般的細胞均含有核酸類成分，白血病、牛皮癬等能使體內細胞大量死亡，核酸等釋出增加，尿酸的合成也會增加。  3. 攝取過量的含高嘌呤類食物：外源性的嘌呤增多，尿酸的合成也會多。此外，長期使用某些藥物，如某些抗潰瘍藥，也會使尿酸合成增多。  　　另一方面，尿酸排除減少，卻是原發性高尿酸血症的主要原因，約75%以上的高尿酸血症屬於此類。因為腎臟是排泄尿酸的主要途徑之一，因此，腎臟功能下降是尿酸排泄不良的主因，腎功能不全，或衰老及多種腎臟病變，都會引起腎功能下降，長期使用某些藥物，如利尿劑、抗結核藥、阿斯匹靈、抗腫瘤藥，也會使尿酸排泄減少，而造成高尿酸血症。
四、痛風的自然病程
	痛風的自然病程，一般會經過四個階段：  1. 無症狀的高尿酸血症期：正常人血中尿酸值，男性在7mg／dl以下，女性在6 mg／dl以下。因尿酸在體內是一種動態平衡，每天尿酸值可有不同，應多次檢測，才能判定尿酸是否過高。這個階段只是血中尿酸偏高，並沒有任何特殊症狀，一般也不需要治療，只要注意飲食，或找出原因加以矯正，尿酸值可能會恢復正常。  2. 急性痛風性關節炎期：尿酸偏高者，約10%經過10～20年後，男性通常在30～50歲，女性一般在停經後，突發某一關節急性的紅腫熱痛，痛的強度劇烈，常常不能走路，第一次發作多在腳的大拇指關節，也可能在踝關節或膝關節，但很少發生在手關節。第一次發作，即使不治療，也多能在一週內痊癒。  3. 痛風的間歇期：在一次急性痛風發作而腫痛逐漸消失後，疾病就進入間歇期，症狀會基本消失，病人常常以為就此痊癒，其實則不然，多數病人幾乎在一兩年內會有第二次發作，其後，發作的次數會越來越多，發作的間隔時間會越來越短，症狀也越來越嚴重，侵犯的關節會越來越多，並由下肢往上肢游走，最後產生痛風石，而進入第四階段。  4. 慢性痛風石關節炎期：病人第一次發作後，若沒有有效的治療，快則二、三年，慢則七、八年，幾乎很少例外的進入慢性痛風石關節炎階段，出現許多併發症，可以看到一些乳白色或米黃色的痛風石出現在關節腔或關節周圍，造成關節破壞變形。有些痛風石也可以出現在耳廓或皮下組織，也可出現在神經附近而引起神經壓迫，如腕隧道症候群，而引起手麻、無力，除腦部外，幾乎全身各部位，都可能有沉積，特別是腎臟的沉積，可致腎炎、腎結石，而影響腎功能，導致腎功能不全，甚至腎功能衰竭，危及生命。
五、痛風的診斷
	痛風最可靠的診斷，是用偏光顯微鏡，觀察到發炎關節的抽出液中，存在尿酸鹽結晶，否則，有賴於詳細詢問病史，作綜合判斷。  　　痛風是一種很特殊的關節炎，通常有如下特徵：  1. 關節的發炎在一天之內達到頂峰。  2. 發炎時關節紅腫。  3. 一般以單一關節發炎。  4. 腳大拇指的指掌關節是最常發作的關節。  5. 單側關節炎侵犯腳的指掌關節。  6. 單側關節炎侵犯腳掌關節。  7. 有疑似痛風石形成。  8. 血中尿酸值偏高。  9. X光檢查發現關節有不對稱的腫脹。  10. X光發現有骨下囊腫，但沒有骨質侵蝕。  11. 發炎關節產生的關節液，細菌培養顯陰性。  12. 超過一次以上的急性發作。 　　以上12點中，若有6點以上符合，幾乎可以正確診斷為痛風，所以尿酸值偏高只是痛風診斷的一項參考指標，而非唯一的指標，有時尿酸值高並合併關節炎，也不見得就是痛風。此外，有許多關節發炎的疾病，如假性痛風、反覆性風濕症、細菌性關節炎、反應性關節炎、類風濕性關節炎、膠原症關節炎等，雖然症狀與痛風很類似，但卻是不同的病，其病因、病程和處理都不一樣，應予鑑別。
六、痛風的治療
	根據痛風病程發展的4個階段，採取不同的措施進行治療。  1. 高尿酸血症期：本期只是血中尿酸偏高，並無關節症狀，可根據尿酸增高的原因，對症治療。  o 控制飲食：在營養均衡的前提下，少吃或不吃高嘌呤的食物。雖然控制飲食，尿酸值的下降並不多，但不控制飲食，尿酸值的上升卻快得多，不能不慎。據研究指出，痛風發作前常有誘因，也多與飲食有關，其中以啤酒最重要，約占誘因的60%，其次為海產，占18%，內臟食物，占14%，而豆類製品卻很少引起發作，過去多認為豆類含嘌呤高，易誘發痛風發作，但據近年台灣、日本、美國的分析，各種豆類嘌呤含量並不高，應屬誤傳。  o 促進排泄，多喝水：每天喝水2,000～3,000毫升，可讓尿液維持有2,000毫升左右，以加速尿酸的排泄。  o 減少尿酸的合成：新陳代謝增高，尿酸的合成也會多，如高運動量的運動員、高勞役的工人，體內有癌細胞並大量壞死時，如白血病或正在進行化療的人，或是肥胖、飲酒的人，對這些因生活或治療，無法減少其代謝量時，可適當的使用藥物，以抑制尿酸的生成或增加其排泄，藉以減少尿酸在體內的堆積。  2. 急性發作期：第一次發作常常在夜間痛醒時，發現關節處出現紅腫，一般發病的2～3天最為嚴重，常常疼痛難耐，不能走路，而後於第3～5天漸漸好轉，大部分病程不超過7天。為縮短病程，常對症使用非甾體抗炎藥，或秋水仙素，對非甾體消炎藥有禁忌者，偶然也會短期、低劑量的使用類固醇類藥物。  3. 發作間歇期：兩次發作之間稱為發作間歇期，第一到第二次發作的間隔時間一般約為11～14個月，其後，隨著發作次數增多，間隔時間會越來越短。間歇期病人可以無任何症狀，病人往往疏於保養，不再吃藥，飲食也無節制，以至尿酸再度升高，到處沉積而形成痛風石。  　　對發作在3次以下的間歇期病人，應注意生活上的調整，如改變飲食，減輕體重，不要過勞、多喝水，必要時還要配合藥物治療。對發作超過3次者，通常需要長期服藥，以減少併發症的發生。常用的藥物有：促進尿酸排泄藥，如丙磺舒（Probenecid）、磺拉宗（Sulfinpyrazone）、苯溴嗎哢（Benzbromarone）；黃嘌呤氧化抑制劑，如別嘌呤（Allopurinol）。  4. 慢性痛風石關節炎期：由於病人飲食控制不良，藥物治療不堅持，常於痛風發作5～6年後，尿酸鹽在身體各個部位沉積，形成痛風石，這時治療的目標，主要是將病人尿酸值控制在6mg／dl以下，最好能在4～5mg／dl之間。爭取痛風石能在6～12個月內逐漸清除，並應繼續控制飲食，堅持藥物的維持治療，以防復發。此外，痛風石過大易造成皮損，但切忌切開，以免傷口經久不癒，甚至引發感染。
七、痛風的預防
	1. 維持標準體重：肥胖者易患痛風，但減重不宜過快或斷食，以免因細胞大量崩解產生尿酸而誘發痛風發作，減重以每月減1kg為宜。  2. 飲食控制：總的原則是減少高嘌呤類食物的攝取。  o 含醣為主食物：除曬乾的香菇、紫菜不宜大量食用外，其餘的五穀雜糧、根莖、果蔬，包括豆芽、豆苗，皆可食用。  o 蛋白質類：含高嘌呤的動物內臟、魚類，宜減少攝取，但海參、海蜇皮例外。  o 油脂類：因高脂肪食物會抑制尿酸排泄，在急性痛風發作期需避免大量使用。  o 酒精類：因酒精代謝生成的乳酸，會影響尿酸的排泄，並加速尿酸形成，故應禁酒，特別是啤酒易誘發痛風發作，應絕對禁止。  o 多喝水：每天2000毫升以上，以加速尿酸排泄。 3. 避免服用誘發高尿酸血症的藥物：如利尿劑、阿斯匹靈、抗結核藥，某些抗潰瘍藥如西米替定等。  4. 避免誘發痛風發作因素：如寒冷、壓力、受傷、急遽減重、喝酒、飲食不正常、饑餓等。  5. 注意原發病：應追蹤檢查，是否患有腫瘤、腎功能不全、血液系統疾病等。痛風有強烈的家族關聯性，屬於多種基因相關的疾病，如病人有痛風家族史，發作年齡小於30歲，合併尿道結石，並找不到其他造成痛風的原因，則很可能與遺傳因素有關，這樣的病人，除應長期追蹤外，應及早做好上述預防，以減輕及延緩痛風的發生。
八、台灣抗痛風草藥
	一、化血膽（玄參科黑蒴的全草）　　　　　二、泡洞葉、樹皮、台灣泡洞  三、鹿茸草（綿毛鹿茸草）　　　　　　　　四、水苦 　　　　　五、野紫蘇、白蘇葉  六、絡石藤　　　　　七、山慈菇、光慈菇　　　　　八、石蒜　　　九、瑞香葉、芫花  十、八角金盤　　　　十一、越橘葉　　　　十二、接骨木、葉　　　十三、黃壽丹  十四、芹菜籽　　　　十五、櫻桃
九、抗痛風中草藥的化學成分
	抗痛風中草藥有多種類型化學成分，已知與抗痛風有關的化學成分，有以下各類：  1. 黃酮類：絡石藤中木犀草素－4'－葡萄糖、槲皮素－4'－葡萄糖、芫花中芹菜素、木犀草素、忽布筋骨草、傷寒草中香葉木素等均已證明對黃嘌呤氧化有較強的抑制作用。此外，3，3'，4，4'－四羥基查耳酮及，3'，4'─二羥基─3，4－甲烯二氧查耳酮對該也有較強的抑制作用。  2. 咖啡酸酯類：野紫蘇及白蘇葉中，含有2－（3，4－二羥基苯基）－乙烯咖啡酸酯及2－（3，5－二羥基苯基）－乙烯咖啡酸酯，對黃嘌呤氧化也有較強的抑制作用，前者的作用強度與別嘌呤相當。  3. 環烯醚類：山茱萸科的桃葉珊瑚葉（天腳板）、玄參科的齒葉草、脾寒草（直立婆婆納）、地澀澀（小婆婆納）、化血膽、泡洞葉、鹿茸草、水苦等十多種植物均含桃葉珊瑚，已證明有促進尿酸排泄和瀉下的作用。  4. 生物鹼類：百合科山慈菇、光慈菇等多種植物均含秋水仙素，已證明對痛風急性發作有顯著的治療作用，並能用於預防，石蒜中石蒜鹼，腹腔注射，有促進尿酸排出作用。紫茉莉科的黃壽丹（黃細心的根）含次黃嘌呤－9－L－吷喃阿拉伯糖，能使成熟大鼠、雞及志願者血清尿酸水平降低。  5. 芥子類：是一類含硫，有較強的刺激性，有止痛消炎等作用，在十字花科多種植物中有分布，菥中所含的黑芥子，有增加尿酸的排出作用。
十、抗痛風中草藥的藥理作用
	痛風屬中醫學中的"痹證"範疇，中醫的痹症又分為風痹、寒痹、濕痹、熱痹，稱為熱痹的病證均涉及本病，臨床所見多以濕熱阻絡為主因，治療的基本原則是清熱利濕通絡，所以傳統的抗痛風藥，多分布在清濕熱藥及活血通脈藥中。現代醫學認為本病的主要病因是嘌呤代謝紊亂，尿酸在體內過多的堆積所致。針對減少尿酸的合成，增加尿酸的排泄，降低尿酸在體內積存，近年對中草藥進行許多篩選研究，發現了許多有效的抗痛風中草藥，它們對痛風有以下相關的藥理作用。  1. 抑制黃嘌呤氧化：黃嘌呤氧化是體內合成尿酸的關鍵，其底物是嘌呤。嘌呤是核酸、核酸、核的代謝產物，在脫氨的作用下，嘌呤水解脫去氨基，如腺嘌呤和鳥嘌呤水解脫氨後，分別生成次黃嘌呤和黃嘌呤，次黃嘌呤在黃嘌呤氧化作用下，氧化生成黃嘌呤，黃嘌呤在黃嘌呤氧化作用下，進一步氧化生成尿酸。現已發現許多中藥或中藥成分，可以通過抑制黃嘌呤氧化的活性，而減少體內尿酸的合成，而對痛風有防治作用。如絡石藤、芫花、忽布筋骨草、傷寒草所含的多種黃酮及某些查耳酮，野紫蘇及白蘇葉中的乙烯咖啡酸酯類，均有較強的抑制黃嘌呤氧化作用。  2. 促進尿酸的排泄：是減少尿酸在體內積存的另一重要途徑。現已證明化血膽、泡洞葉、鹿茸草、水苦、齒葉草、脾寒草、地澀澀等十多種玄參科植物所含的桃葉珊瑚，有促進尿酸排泄的作用，山茱萸科、茜草科、馬鞭草科、杜仲科及車前科也有多種中草藥含有該成分。此外，芥子類是一類含硫，其中黑芥子，也已證明有增加尿酸的排泄作用，石蒜中的石蒜鹼，黃壽丹根中的次黃嘌呤類，也有類似作用。  3. 抑制痛風因子：山慈菇及光慈菇中含秋水仙素，能防止白細胞產生痛風因子，而對痛風有防治作用。實驗證明，中性白細胞與尿酸鹽接觸，能將尿酸鹽攝取，并產生一種糖蛋白，可能是急性痛風性關節炎的致病因子，將這種糖蛋白注入關節與注入尿酸鹽，引起的關節炎，在組織學上沒有區別。此外，秋水仙素還能和微管蛋白結合，妨礙了有絲分裂中紡錘體的功能，並引起粒細胞和其他可移動細胞中原纖維微管解聚和消失，抑制粒細胞移向發炎區，減少粒細胞代謝和吞噬活動，減少發生於吞噬作用的乳酸和引起炎症反應前體的釋放，而打破炎症反應循環，而有利於抑制急性痛風性關節炎的發作。  4. 抗炎作用：多種抗痛風中草藥都有較強的抗炎症作用，如秋水仙素能明顯抑制角叉菜膠所致的炎性水腫，抑制肥大細胞中組胺的分泌，提高白細胞內cAMP的水平，抑制炎症時多核白細胞釋放溶，抑制多核白細胞和單核細胞的趨化反應及抑制前列腺素和白三烯的合成，並能降低血管通透性，從而減輕組織水腫和炎症介質對組織的損傷，有利於炎症的控制。
十一、抗痛風藥的研究展望
	痛風是"帝王病"，又是關節炎之王，是一種由於飲食不節制而引起的"生活習慣病"。近年由於生活的改善，痛風族逐年增加，且罹患年齡也愈來愈年輕，1974年至1984年10年間，40歲以下的罹患比率，已從25.62%上升到37.95%，高尿酸血症的增長，更是驚人，值得重視加強防治研究。  1. 基礎研究仍有待加強：近年對痛風的基礎研究，已能從不同角度闡明其病因及發展，特別對尿酸的生化代謝過程，痛風石的形成及基因的類型等都有許多重要的進展，但也還有不少問題仍有待闡明，如女性罹患率遠較男性低，是否因育齡婦女受雌激素的保護，使尿酸易於清除，還是使尿酸合成減少，雌激素在何種水平上影響嘌呤和尿酸的代謝？高尿酸血症和高血脂、高血壓、高血糖、肥胖病之間有何直接和間接的聯系等。都有待深入研究。  2. 中草藥抗痛風仍是今後研發的重點：目前在用的抗痛風合成藥有多種，急性發作期，以控制炎症為主，所用的藥物有和水仙素、非甾體抗炎藥及類固醇等，發作間歇期，則以促進尿酸排泄和抑制尿酸合成為主，也有多種藥物在用，但療效確切，不良反應少，能適合長期應用的藥卻甚少，多數藥物，副作用較多，也較嚴重，除對肝腎損傷、消化道損傷、出血外，甚至會引發猛爆肝炎或突然猝死等嚴重後果。因此，從中草藥中篩選更安全、有效的抗痛風藥，仍是今後研究的重點，有許多中草藥也已初步展示苗頭。今後的研究方向有：  o 抑制黃嘌呤氧化的藥物篩選：芹菜素、木犀草素及某些查耳酮、咖啡酸酯類，已證明對黃嘌呤氧化有較強的抑制作用，而芹菜素和木犀草素在中草藥中有廣泛的分布，一方面可以從富含芹菜素和木犀草素的中草藥篩選安全的藥物，另一方面，黃酮類化合物已知有5000多種，其下又分為十多小類，各類黃酮的構效關係，取代基的類型和數量與療效的關係，都應是今後研究的重點。咖啡酸酯類在植物界也有廣泛的分布，野紫蘇中已分得本類成分，並證明其抑制黃嘌呤氧化的活性，與目前唯一的西藥抑制黃嘌呤氧化的別嘌呤相當，更值得對同類型成分進行擴大篩選研究。  o 促進尿酸排泄的藥物篩選：已知有環烯醚中的桃葉珊瑚、石蒜中的石蒜鹼、黃壽丹中的次黃嘌呤及芥子類均有促進尿酸排泄的作用，其中桃葉珊瑚在植物中有廣泛的分布，一方面可以篩選富含桃葉珊瑚的植物，以發現新藥，另一方面，其他類型的環烯醚，也應進行篩選，以發現新類型的有效藥物。別嘌呤是次黃嘌呤的異構體，能和次黃嘌呤競爭黃嘌呤氧化，從而抑制了尿酸的合成，而次黃嘌呤是次黃嘌呤9位上的吷喃阿拉伯糖，卻表現為增加尿酸的排除，它們之間的構效關係，及作用機理都值得深入探討。  o 傳統的治療痛風藥作用機理的研究：本類藥多分布在清濕熱、袪風濕及活血通脈藥中，這些中藥對尿酸的合成。排泄及在體內的堆積有何影響都有待研究闡明。  o 加強治本藥的開發研究：目前對痛風的治療，西醫以對症治療為主，抑制尿酸合成，增加尿酸的排泄；而中醫以袪邪為主，清濕熱、活血通絡，實質上也是以對症治療為主。但現代已證明，痛風是嘌呤代謝失調，並已證明，女性在育齡期罹患率顯著低於男性，可能與雌激素有關，所以本病的病因，除與遺傳有關外，還可能在激素水平上更高的代謝紊亂有關，因該病的發生與高血壓、高血脂、高血糖、肥胖密切相關，更應聯想到這些相關病的共同病因，如胰島素阻抗、性激素紊亂、腎虛之間的聯系，在組方用藥中，除對症用藥外，並適當的伍用治本之藥，也許是今後臨床深入觀察研究的方向。