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《中华脉神》许跃远

2011-12-19  bdsmsm

             

  微观脉杂谈:

  疾病的证、症是疾病导致的机体反应与状态,不知道病而去求病机是无稽之谈。传统脉象27脉是人体疾病时的脉象反应,疾病没有发展到一定程度,机体是不会有传统脉象出现的。比如:胆结石一病,早期小结石,人没有感觉,机体也没有不适,传统脉象更没有变化。但当结石变大了,人体有感应了,问诊才有结果,但这结果也是病家给的“右上腹不适”中医的治疗会以胃不适调理,部分也可以缓解症状。但当并发胆囊炎时,病人告诉你的是腹部疼痛,发热,此时中医的治疗也有效,清热解毒,清热泻了心火为肝胆的子,解毒是病因治疗。可是西医在小结石阶段已经知道了病因,驱石、化石就是根治。运用微观脉同样达到早期诊断的结果,有时脉诊诊断了,一般B超还不能确诊还必须是分辨率高的彩超。

  脑梗塞一病:在病人没有症状时,微观脉已经非常敏感与准确的诊断,一般的CT还诊断不了,仅有加强的磁共振才能缺诊。但病人在医院里都是发病后诊断,此时的诊断临床意义与价值虽大,但该病人九死一生,浪费了多少人力物力,造成了多少家人的痛苦。当微观脉诊断后,迅速用药,这才是治未病。

  总之,中医要对抗西医必须诊断明确化,而微观脉诊就是突破口。中医的疗效已经达到对抗的水平,诊断仅是问诊与望诊绝对不行。脉诊博大精深,可以让西方人望而生畏……。

  一、脉象要素

  脉象是指感脉动的形象。在扬弃遍诊法而独取寸口脉法的今天,脉象多指桡动脉应指的脉感态势。选择桡动脉研究脉象一是因为它应手方便,二是因为手是裸露的器官,同全身各器官一样也都有动脉的供血、静脉的回流。因此切取桡动脉的脉感就等于切取了全身其他脏器的脉象信息。因而寸口脉象既是某一器官的脉象,也是全身的脉象。它是观察全身各脏器气血变化的窗口。

  桡动脉是心脏与手这一脏器的“桥动脉”。就寸口脉象来说,心脏、血管、手、血流及全身九大系统都会影响该脉象。心脏有心搏的强弱、频率、节律等变化。血管有粗细、饱满度、位置、长短、管壁张力等改变。血流有流利度、容质与容量的不同。手在这里主要视其为终端脏器及微循环,它有通畅度即阻力问题。同时全身九大系统又将时刻左右着脉象的变化。了解上述因素对脉象的影响或通过脉象反证人体和各脏器的气血变化都有脉诊的意义。应该说脉象是人的体征形式。因此,掌握脉象变化的规律对人体疾病的临床诊断有重要意义。

  解剖脉象要素,结合对古今脉学文献的理解,可将构成各种脉象的脉素以脉位、脉力、长短、频率、节律、粗细、流利度、张力、独异九个方面加以认识。

  ——脉位:是指桡动脉非解剖意义上的深浅位置变化(不能理解为桡动脉解剖位置的深浅改变。必须明白机体无论什么疾病,桡动脉都不会发生解剖意义上的位置变化)。

  脉动表浅为浮脉,深沉的为沉脉。由此可以了解心搏的力度、血容量的盈亏、人体皮下脂肪的多寡、人体水液的平衡与否等。还可以判断疾病的轻重缓急和病程。

  ——脉力:是指脉搏的强弱。它有两个因素,一是脉充盈度的高低,二是脉管张力的大小。脉力增强多表示心搏有力,血容量充足,微血管有阻力。反之,脉力弱为心搏无力,血容量不足,微血管阻力小。脉力强多提示机体抵抗力强。疾病状态下有两面性,一是机体抗病力强,一是致病因子的致病力强。反之,脉力减弱,则人体抵抗力下降并提示疾病的迁延等。一般脉力还与人体的体力有正比例关系。

  ——张力:多是指脉管壁的收缩力或紧张状态。可以了解血管的弹性阻力变化。脉管壁的张力大小则与气候、体内分泌激素的量、肝脏的代谢功能、管壁的脂质化程度等有关。管壁张力的过大过小均是疾病状态。

  ——长短:是指脉体或脉势的长短。脉长有两种。一是脉体的长;二是脉势的长。而脉短则多是指脉势的短。脉体的长多见:心血管的亢奋状态、高血压、血管壁硬化、微循环阻力大等。脉短多反之。

  ——频率:是指心脏搏动的快慢。以每分钟18次呼吸计算,每息脉动4~5至为正常。快或慢均见病态。

  ——节律:是指心动的节律性和规律性。例如脉力的大小是否。一致,间歇是否规律或有变化,等等。发生脉象节律的变化多见于病态。

  ——粗细:是指脉管径的宽度。从而能了解人体的机能状态及脏器的供血情况,甚至能了解人体的体力状态。在疾病状态下还能判断人体正邪的消长。

  ——流利度:是指脉流的通畅程度。例如涩脉与浊脉均提示脉的流畅度不高,滑脉则提示脉的高度流畅。

  ——独异:是指脉象的上述八个因素及其脉外的综合性、特征性改变。

  脉的独异有三:

  其一,整独:脉象的脉位、脉力、张力、长短、频率、节律、管径、流利度的变化。它仅是指脉体的独或诸脉间的兼脉变化。

  其二,寸口分部之独:即寸关尺各部的独处变化。或一部之独,或二部之独、各部之独、两寸口间的不同、部与脉位的合独与分独等。

  其三,脉晕之独:指脉晕的出现。脉晕与脉晕之间、与各部之间、脉位之问、脉象之间的独异变化,或组合与共振等。

  实践证明,仅了解脉象的八个脉素及其相互间(兼脉)变化而否定了脉的独异是不能正确认识脉象的,至少说不能正确理解寸口脉的分属、脏器脉象等。翻开脉象学著作,前人多是看重脉象的整体性而轻视了脉象的独异性。

  就对脉诊的认识深度来说:仅认识整体脉象只是脉诊认识的第一层次;认识脉的兼脉为知脉的第二层次;寸口分部之独的认识及脉晕点认识为第三层次;脉象、兼脉、寸口分部、脉晕点间的综合变化为第四层次;指下有“脉人”时,为第五层次。在第五层次的基础上,认真掌握疾病的特异症状,做到脉证互参。想达到“不要病家开口,便知疾病八九”这种出神人化的水平,已经是水到渠成了。

  二、寸口脉的脏腑定位

  (一)旧说寸口分属

  古人根据寸口脉气的不同指感将寸口脉分成寸、关、尺三部,将人体的脏器按自己的主观理解定位在寸口。从现代医学的角度来审视这一方法,结合已有的临床资料和临床研究,发现科学与伪科学并存。

  2000多年来,关于人体脏腑在寸口脉上的定位,一直是根据所谓脏腑之脉气在寸口脉上划分区域,不按脏器的指感脉位来划分。表1是历代医家关于寸、关、尺的脏腑分属。

  通观中医几千年脉诊学的寸口脉分属多可归纳于表1的规则中。但医学科学技术高度发展的今天,特别是现代医学的解剖学教育使医生很难理解与遵循表1的寸口分属。张仲景以脉辨证,并不主张将寸口脉加以分属。明代的张三锡则认为:“强分部位,起于王叔和……立论背经,遗害后世。”李时珍在四百多年前对此类寸口分属也掩饰过其不足。其日:“两手六部皆肺经之脉,特取此以候五脏六腑之气耳,非五脏六腑所居之处也。”当代任应秋先生在《脉学研究十讲》中也言,“上不宗内经,下不符科学”,是“凭空臆说”。寸口脉气代表人体脏腑之气,寸口脉既然能候五脏六腑之气,脉气何不按人体内脏的位置顺序分属于寸口,而是左右上下倒置的脉气顺序。脉气的现代医学原理是什么?中医一贯的候脉原则“左候左脉、右候右脉、上候上脉、下候下脉”与寸口分属又存在着明显的矛盾。左寸口既然候的是人体左侧的脏器脉气,那么人体的肝胆不在左侧呀?小肠没有和心脏粘在一起呀?肺与大肠也没有长在一块呀……近代颜之亨等对古今著名医案进行分析,发现疾病与原寸口脉的分属符合率仅在10%上下。

  关于寸口脉的分属问题的争论和分歧一直贯穿着古今。古脉学的分属依据多宗《内经》“尺主腹中”而把小肠归属于尺脉。宗“肺与大肠相表里,心与小肠相表里”之说而把大肠分属于右寸,把小肠分属于左寸。不管怎样的分属都不能令历代百家满意,最终以李时珍“肺经之脉,非五脏六腑所居”为总结。作者认为:寸口脉的分属是中医脉学文化的主流,疾病与寸口分属不符合,其主要的错误不在寸口分属这一方法。错误之一主要在于古人对人体脏器的解剖和生理知识理解有误,是隔皮识货、“司外揣内”、“盲人摸象”的缘由。其二,还在于后人对脉象的曲解。《内经》、《难经》、《脉经》给后人带来的是临床徒手诊断疾病的方法,后人对其怎样取舍与完善或赋予其科学的内涵则是每一时代的使命,任何一种偏废都是对脉诊学的亵渎。寸口脉废弃了寸口分属就失去了脉诊的内容和精华,就等于人体没有了内脏。

  找到汇通于现代医学的脉气寸口分属,把经验医学科学化,找到有关证据加以证明,并进行大量的临床实践加以论证,使博大精深的中医与时俱进,这是现代医学的任务。我们已经基本具备用现代方法研究脉学的条件,但脉学的现代化研究进展缓慢,还需要有一个扬弃的过程。今人可以惊喜地看到《中医诊断学》关于寸口脉的分属已经有所不同,它代表现阶段诸多医学家对脉象寸口分属新的认识。

  脉象学是中医的国粹,在中国几千年经久不衰,有其存在的理由,没有生命力的东西是不可能至今生存的。西医学界不能普遍接受,是因为人们不能够理解脉象学的原理,很大的原因:一是传统脉学被笼罩上了唯心的保护层。五行学说是分析病症时的辩证方法,十二经络、奇经、八脉均是针灸时的寻经线路,将它牵强附会地加在脉象上,是流弊与蛇足。二是将脉诊神秘化,只能言传身教而难以自学与普及。三是脉诊形象和指感特征性的描述过于会意,取物比拟脉象有牛唇马嘴之别。要使脉象学走向世界,必须加以整理、归纳,扬弃与汇通。否则就若中药的煎药机器那样仿制或进口国外的技术。

  当风脉、边脉、脉晕点、浊脉的发现,和作者观察将乳房、脾脏、胆囊、子宫等手术切除后的脉象变化,结合人体的生理、病理、解剖等对脉象的影响,清晰地发现寸口脉的分属已有所不同于表1的形式了。著者认为需要重新审视寸口脉的分属问题,当然审视方法以现代医学的理念为窗口,仍采取寸口脉法,并经过长达十多年的反复考证。

  (二)新探寸口分属

  人体的一切机能活动是在神经及体液控制的基础上进行,同时又协调于人体九大系统。这是生命现象的重要形式,也是唯一形式。因此脉象的研究乃至寸口脉的分属围绕这一主体思路将使我们的研究富有收获。

  人体脏器的寸口脉定位是人体脏器在寸口脉上新的分属。它主要依据躯体神经、植物神经的分布,血液供应的范围来研究脉位,并仍然沿用传统脉象学习惯来命名,经临床实践的反复验证而成立。

  气血探寸口

  中医认为人体的气血盛衰是影响脉象的主要因素,并认为血是运行于脉道的水谷精微,气是体内流动的精微,泛指脏器的机能状态。就脉象的寸、关、尺分属,我们发现与人体诸多脏器的血液供应(除植物神经分属以外)存在着密切联系。

  ——头、颈、胸、上肢及其所属各器官,其血液供应主要是主动脉弓的第一级分支,属于中医寸脉的感应分区。其中:

  头部的脉象信息在寸脉的远心端。

  颈部的脉象信息在寸脉的中部。

  胸腔其所含脏器的脉象信息覆盖于寸脉部。

  ——人体中腹部脏器,其中包括:肝、胆、胰、脾、胃、双侧肾脏、肾上腺、部分肠管(结肠的右曲、空、回肠、肠系膜)。它们的血液供应基本来源于腹主动脉的分支,并基本呈一个层面,它相当于关脉的分属区域。

  肝、胆、脾胃的脉象信息在关脉的远心端。

  肾、胰腺、肠等脉气在关脉的近心端。

  ——人体盆腔脏器和下肢血液供应为髂内外动脉。

  它相当于一个层面。包括的脏器有膀胱、前列腺、输尿管、子宫、附件、结肠左曲及直肠,双下肢等,相当于双尺脉的感应区域。见图2.

  既然人体的血液供应分为三个层面,那么触摸人体上下血管,它们的脉压一定是不一样的,血管内外的张力等因素也各不相同,这就产生了不同脉象。《内经》记载的遍诊法就是手触全身上下的血管,感应它们间的差异从而了解各脏器的气血变化,寸口脉法同样具有如此道理。就脉压来说,人的主动脉弓压力最高,中腹部次之,髂动脉脉压较弱。中医把寸、关、尺脉势与人体的整体血液供应相对应。通过手触脉管的感觉来判断它们的改变是有一定道理的。医生手触桡动脉候脉,三指在桡动脉上分远心端(寸脉)、近心端(尺脉)、二者之间(关脉),来感应人体主动脉分属(寸脉)、腹腔动脉分属(关脉)、髂动脉分属(尺脉),感应它们九大脉素的异同,从而了解各分属器官的气血差异即各脏器的功能状态,将有触管(寸口脉)知病的作用。

  就人体发育的先后来说,胚胎第四周,上肢动脉开始发育,此时人体的心脏、头、颈、胸各器官已经在发育。因而我们的寸脉感应区域(上肢芽的前端)当应感应头颈胸部,我们把这种现象称为信息刻录。也就是说,接受主动脉弓血液供应器官的信息在胚胎第四周时已经逐渐记录在寸脉上了(刻录的顺序应当相同于神经系统的发育顺序)。其次随着胚胎的发育,中腹部器官的脉气刻录在关脉、盆腔及下肢的脉气刻录在尺脉。见图3.

  心脏为动脉管的起始端。主动脉上的分支为第一分支,腹腔动脉为第二分支,髂动脉为第三分支。当第一分支所属脏器发生病变时,其脉晕出现在脉流的前端,在脉道上感应其脉气也在前端,在寸口脉上感应则属寸部。第二分支所属脏器发生病变时,其脉晕出现在脉流的中端,在脉道上感应其脉气在中端,寸口脉上感应则在关脉。同理第三分支疾病脏器的脉晕在尺脉。见图4.

  我们惊讶于祖先的聪明。西方医学在尸体上解剖了几千年,而我们的先人知道用三个手指在两千多年前通过对桡动脉脉气的九大脉素的不同来研究人体的健康状态,这是伟大的发现。

  心脏搏动出的血流,其前端须克服脉管的阻力,中端、末端次之。这是因为脉管是有弹性的。就心肌的收缩力来说,心脏的收缩早期肌力最大,收缩的中期肌力次之,收缩的末期肌力较小。这种机能状态也与人体的脉势相匹配。事实上,自心脏搏动出来的血流也带有一定的势能,势能的最前端脉势最强,中、末渐次之。如此种种势能的差别与匹配将共同组成人体气血的循环。人体血液供应三分属、内脏神经分布的三分属及寸关尺三分属问的有机结合将是中医脉势和脉气的本质。桡动脉的血流在进人手时,手部动、静脉的通畅情况直接影响到桡动脉管内的压力。测量桡动脉的九大脉象要素的改变即可了解手的血液供应情况,同时也可比拟人体和各器官的气血情况。如果把右手桡动脉在手鱼际处阻断,则右寸脉的脉力增强就是这一道理。这是因为桡动脉前方遇到了阻力。若手部长了肿瘤,此时桡动脉前端的脉力也会增强,寸脉的脉力也增强。

  人体解剖学让我们知道:人体的右手动脉与右颈总动脉同时开口于主动脉弓的右侧,左手动脉与左颈总动脉相邻开口于主动脉弓的左侧。人体左侧脑部出现病变时(脑占位性病变、脑梗塞、炎症等),人体左寸脉力一定也增高。同理,人体右侧脑部出现占位性病变时,右侧寸脉脉力也增强。压迫一侧颈总动脉,则其同侧寸脉脉力增强。这是因为心脏的搏力不变,上臂动脉的内压增高而微循环不能及时有效地调节,在接近脏器的前端(在手为寸脉部)会出现脉晕增强的脉晕点。

  传统脉我国最早的医学经典《黄帝内经》之《素问》第一篇《上古天真论》记载有“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”又曰:“上古有真人者,提挈天地,把握阴阳,呼吸精气,独立守神,肌肉若一,故能寿敞天地。”“有贤人者,法则天地,象似日月,辨列星辰,逆从阴阳,分别四时,……可使益寿而有极时”。这是中医的养生之道,也是中医整体观形成的源头。

  这种“天人合一”的宏观思维在漫长的临床实践中逐渐形成与构造出中医理论体系。“上穷天纪,下极地理,远取诸物,近取诸身,更相问难”。这一整体观自始至终贯穿在中医学的理、法、方、药各个领域。《素问·离合真邪论》还曰:“天地温和则经水安静;天寒地冻,则经水凝泣,天暑地热,则经水沸腾,卒风暴雨,则经水波涌而隆起,夫邪之入于脉也,寒则血凝泣,暑则气淖泽”。《素问·八正神明论》也说:“是故天温日明,则人血淖液而卫气浮,故血易泻,气易行,天寒日阴,则人血凝泣而卫气沉”。古人以朴素的自然观将人体体液的代谢、血行与自然的寒暑相关联,倡导人与大自然的融合并认为此举可得到“尽其天年”的健康境地。

  体察疾病的方式也主张人与大自然的同和,不主张打开机体的“箱体”,习惯的采取揣摩、类比等方法寻找在体表的“矿苗”。而人体表露的血管自然就成了他们了解疾病的全息窗口。提取脉的共性,忽略脉的微观,这符合前人的思维方式,也顺应前人临床的需要。治疗方案也是取经络而针灸,以自然植物的四气五味,升降浮沉来调理人体的寒热虚实。他们观察自然与自身的客观状态并认为六淫与七情是人体致病的重要因素。

  如今,西医已由古希腊、罗马医学发展为世界性医学。医学显微镜的发现及各种仪器的发明帮助医生早期发现疾病,加速了这一医学模式的高度发展。现代医学越来越深入地观察到人体的细微结构,不断在微观层次上认识人体生命过程。假如没有西医的存在,中医的发展也必然认识到该层次,这是医学认识论的必然趋势,只不过中医的认识尚缓慢而已,事实上中医有西医的借鉴这种认识的步伐会加快。中医试图通过整体观的发展来改变其模糊、抽象与思辨,但中医整体观要发展成为现代意义上的整体观尚需时日,还有更多难解而需要解决的问题,更有漫长的路要走。但我们有理由认为:人体生命及疾病远不是单纯的生物活动,当现代医学向生物、心理、社会医学模式转变时,中医方法也是必然要借鉴的。中西医应当互补,而不应互不兼容,有容乃大这是两个文明的前途,任何偏废、边缘化都是狭隘的。反对与诋毁中医只能说明其对该学科的无知,事实上大多数资深的西医学家当他们遇到无奈的问题时也常常会说:“找中医看看”。顺便举个例子;我朋友的父亲胆结石摘除术后6天,胃肠胀气,病人痛苦,医院解决乏术。我的处方是:制大黄30生牡蛎30紫苏子30莱菔子30二剂气消便通而愈。作者30余年的临床心得,认为:中西医本无格格不入的道理。西医谈药物时有“受体学说”,中医言中药有“升降沉浮与归经”。西医将人体分属九大系统,中医以“五行学说”通观全身,事实上中、西医的表达方式虽然不同,但事物的本质并没有太大的区别。假如我们每一位医生都学贯中西的话,两种医学体系的优秀汇为一体,世上的顽疾又有何惧呢?

  在脉象研究方面,我们也必须在承传的基础上发掘,在掌握的前提下深层次的研究。目前,可喜的是:脉象研究的队伍在扩容,内脏脉象深层次研究出了成果。可悲的是:部分中医先生抱残守缺,宁愿信其无,不信其有。可观的是:有识之士已经组成了有系统、有规模的学术团体,研究的步伐在日新月异,坚信在不远的将来中医将走出边缘共奏核心之辉煌。

  27种传统脉象是前人几千年的脉象总结,我们学习中医必须首先掌握,不得偏废。但是关于传统脉象的现代主病的探讨是有时代意义的工作。当代的中国医生应当中西医都有了解与侧重才是,这如同中国人学习英语那样,国语不知怎能得心应手。同理,中医对西医的各种理化指标不能深刻领会其意义又怎么能接手西医的疑难病?

  在整体脉象的获取上,我们以前人的传统脉为基础,根据人体的生理、生化、病理、生物学原理进一步对机体加以研究,可以发现与认识新的脉型以及与这一有机体的内在联系。

  (二)、传统脉诊的方法寸口脉是三指触腕部桡动脉的候脉方法。图(1)

  传统中医的脉诊方法,见图(2),是《内经》介绍的方法,该图表示双寸口的候脉分部,即寸口脉的三分部。

  中医根据寸口脉的分部辨别脏器的分属,但更主要的脉诊作用为临床辨证。

  一、浮脉

  (一)概述:浮脉为单一脉素,它脉位表浅,轻触即得,举之有余,按之不足。

  (二)浮脉的病理与解剖

  1人体桡动脉正常情况下均行走于腕部桡侧皮下。其上方是皮肤,下方是腕曲肌腱及尺、桡骨间肌群,前方被覆于腕曲肌支持韧带,周围被覆于皮下脂肪并借此而被固定,桡动脉的前下方恰是桡骨茎突之高骨。因此寸脉正常情况下较尺脉为高(水平位),瘦人桡动脉表浅,老人血管硬化皮下脂肪少时血管多滚滑。

  在致病因素作用下,炎症初期,机体的代谢稍增强,微血管将扩张,心动也稍加速,组织也饱满,桡动脉也饱满(桡动脉稍饱满的辅助因素还有腕曲肌支持韧带的束缚)。桡动脉充盈其管壁的张力会下降,饱满的组织将饱满的桡动脉托起,指感桡动脉将有浮于肉上的脉感。因此浮脉只是脉位的表浅,不应加其他因素。此时桡动脉饱满尚没有发生脉力的增加性改变,相反脉管壁的张力却下降。心动稍加速也不应发生每息脉动的明显异常,否则是浮数脉,这要视体温的高底及病情的演变。严惠芳主编《中医诊法研究》认为:心输出量增多,外周血管扩张和血流通畅是产生浮脉的直接原因。

  2人体的血液总量是相对恒定的。在微血管充盈、组织饱满时脉管内压不会增加。这种炎症早期的特定条件将致使桡动脉的脉力不会增强而只会稍充盈,虽然脉管浮起但不是车胎充气的浮而是充盈组织的托浮,是一种综合力量导致的浮。因此这种脉浮将是轻触即得,举之有余,按之不足。但按之虽不足也会不会一点力也不支撑,更不会虚或空。这是因为有脉管内外组织的撑托及桡动脉前方韧带的束缚及桡动脉腔内血液在指压下的阻力等综合作用。图22 3浮脉是机体炎症早期的特定脉象,当外遇风寒(病源微生物侵害机体)时,机体神经系统将参与调节使脉管收缩而产生浮紧脉、浮弦脉,若致病力强机体抵抗力也强时还可出现浮洪脉,此时人体的体温也升高。机体的代谢率进一步增强时以及疾病的恢复期尚可出现浮滑脉。若有体温的改变则见浮数脉。详见脉的兼象。

  (三)浮脉的特征

  1浮脉性质:脉位表浅,是单一脉素。

  2浮脉的指感标准:轻手即得,举之有余,按之不足3浮脉的形象标准:如举按劳动人手背怒张的静脉。浮脉的脉力如同常人手低垂于心脏水平时手背静脉怒张的脉感。浮脉的脉力小于浮紧、浮弦、浮洪脉,大于虚、芤脉。图23 4浮脉作为单一脉象要素可构成浮脉类及其兼象脉象。浮脉不能同沉脉及其沉脉类相兼脉,但能和沉脉共同组成实脉、洪脉、浊脉。也能同沉脉同时出现在寸口中,如寸脉的浮、尺脉的沉等。

  (四)浮脉的研究历代脉学著作唯有《脉经》对浮脉的认识最被推崇。即:“举之有余,按之不足”。简短的八个字,即概括了浮脉的性质也准确的描述了浮脉的脉形和浮脉的指感形象标准,乃至今日该论述仍然是认识浮脉的准则。脉位是相对的,但“举之有余,按之不足”是浮脉的指感标准是决对的。

  《脉诀》在认识浮脉时有:“指下寻之不足,举之有余,冉冉寻之如太过”之说。“冉冉寻之如太过”一句与前言“不足”有矛盾,若是太过应当理解为脉力的增加,浮脉脉力的增加不过是浮紧脉、浮弦脉等,这是浮脉的兼脉而不是浮脉。《古今医统》在认识浮脉时有:“浮有按无,无根之喻”。其意:一是浮脉按之什么感觉也没有,二是没有根。此语显然是不正确的,浮脉虽然按之不足,但不足不是“按无”,更不是“无根”。显然该著作对浮脉的脉力把握不够正确。《诊宗三昧》尚有“举之泛泛而流利”的提法,张璐此语只是浮滑脉的概念而不是浮脉。事实上浮脉只是指脉位表浅的单一因素,而浮脉的脉力则是举之有余而按之不足,傅聪远认为:浮脉的脉压大约在5KPa—10Kpa.现代脉象的研究已经突破指感的体会和古脉学的瓶颈以及脉象仪器的取法压力表示方法,并打破仅从血管位置深浅来讨论脉象的浮沉。取而代之的是从生理、病理及生物力学的角度进一步加以研究。费兆馥等认为:正常人四季脉象与外感发热病人的浮脉除与血管的解剖位置、皮下组织及粘弹性等因素有关外,还与桡动脉的舒张状态有关。而龚安特认为:桡动脉的几何位置是不易改变的,指下脉道的浮沉变化主要是血压、脉管半径、脉管刚度、外周软组织刚度四个因素相互作用的结果,这种结果将受制于人体的生理、病理和环境因素。张崇等对1000余例脉图血流动力学资料进行分析后认为:浮脉与沉脉的心功能状态及体循环容量并没有大的不同,但沉脉的压力梯度和动脉壁张力大于浮脉。

  现代研究认为:机体在外感等因素作用下,其毛细血管床扩张,桡动脉内的血流加速,桡动脉管壁的张力可减小,血管对血流的侧压力及阻力也减小,桡动脉应指时有一种表浅的感觉。这中感觉是:指按时其力不足,抬指时具有浮力。

  (五)浮脉现代临床意义浮脉与人的体温及外界环境有很大关系,而人的体温调节则主要受控于下丘脑体温调节中枢,同时也制约于许多因素。一般天气热则人的脉多浮,女子的脉比男子稍浮,特别是在月经前后及排卵期、妊娠期。年龄越小其脉越浮,大约年龄每增加十岁,脉象的浮将减少一定梯度,年龄40岁后大部分人出现尺脉沉的脉象。

  临床上一般病毒感染或病源微生物感染的早期、变态反应性疾病、结缔组织病、血液病、代谢紊乱、神经性疾病等早期病人或恶性肿瘤的晚期均可见及浮脉。临床上可根据寸口脉三部的分属及其脉浮的具体变化,寻及疾病的脏器。

  一般寸脉浮:多见神经系统、五官、颈部淋巴结、甲状腺、两肺、脉就显得不太合脉理。或气管支气管等病毒、病源微生物感染的早期脉象(中医称:外感、伤寒、风寒、中风等),以及颈部淋巴结、恶性淋巴瘤、肺部肿瘤等晚期脉象。

  关脉浮:多见女子月经前的乳房胀痛、胆囊或胆道感染的早期、胃部消化不良、低钾血症、各种肠道感染的早期脉象等,也常见淋巴系统病变。

  尺脉浮:多见泌尿、生殖系统等各种感染、积液的早、中期脉象。

  (六)浮脉的三部分属现代临床意义

  1、寸脉浮:头、颈、胸各组织及气管、支气管病毒,细菌性感染的早期脉象。颈淋巴结、肺部恶性肿瘤晚期脉象等。

  2、关脉浮:女子月经前后的乳房胀痛,胆囊炎、胆道炎、胃部胀满、消化不良,低钾血症,眼睛不适、肿瘤等病。

  3、尺脉浮:泌尿、生殖、盆腔、乙状结肠、直肠、有菌性炎症的早中期脉象,下肢及臀部无菌性炎症脉象。

  总之,浮脉所主疾病以外感见多,内患为略,久病多凶。

  (七)浮脉兼象脉现代临床意义浮脉兼象脉很多,这是因为浮脉作为脉象的单一脉素是构成复合脉的纲领性脉象。其常见兼象脉主要有:浮缓脉、浮滑脉、浮细脉、浮数脉、浮短脉、浮紧脉、浮涩脉、浮迟脉、浮弦脉、浮边脉等。有一些脉学著作载有浮洪脉、浮长脉、浮实脉这是不妥的。因为洪脉、长脉、实脉中含有浮脉的成份,再与浮脉兼脉或许是出于浮脉的成分占主要因素,加以强调而误赘。

  另外也有部分脉学专著中载有浮濡脉、浮细脉、浮芤脉、浮虚脉、浮弱脉、浮革脉、浮散脉等也都是欠妥的。因为濡脉、芤脉、虚脉、革脉、散脉本身就是浮位脉,不应该再同浮脉兼脉。浮细脉就是濡脉。浮弱脉则因为弱脉的脉位在沉位因而不能相兼脉。而还可能是濡脉。

  浮脉兼象脉临床意义:脉浮常常是机体对疾病的排外能力,浮力的大小可以判断机体抗力的大小与能力甚至可以延伸为疾病的轻重与时间的推断。

  1浮长:多见感染性中枢神经、泌尿生殖系统病变或瘦高个病人的脉象,还见肾阴虚,阳痿、早泻或性功能亢进、盗汗等。

  2浮短:多见脑、心供血及功能不足,脐以下脏器或肢体神经功能不佳等。

  3浮滑:疾病的早期或恢复期脉象,妇女经期及其前后或排卵期脉象。

  4浮涩:多见水、电解质紊乱、缺水,心脏传导功能失常性心脏病等。

  5浮数:多见感染性病变或体力活动后,也见血液病、便秘等。

  6浮迟:多见上呼吸道感染,也见因机体代谢缓慢畏寒怕冷,老年支气管炎或各种疼痛性病变,体质虚弱等。

  7浮缓:多见病人免疫力低下或紊乱而出现的早、晚期感染状态,也见上呼吸道感染性疾病经治疗而缓解时。

  8浮弦:多见咽部、上呼吸道、气管炎症病人或早期肝病、植物神经紊乱等的脉象。也见上胸部因感染而出现的疼痛等。

  10浮细:见于机体脏器血供不佳,体能低下,外寒内热的病人。也见部分神经、精神性病变。

  11浮紧:见于风寒感冒,各种疼痛,消化不良等症。

  12浮边脉:见于人体两侧、后背、肩周、肋神经、胸骨、胸壁、腹部、坐骨神经等无菌或有菌性炎症、疼痛等。也见感染后心肌病变。

  (八)浮脉的鉴别浮脉应同芤、虚、濡、洪、散、革、实、风、浊脉相鉴别,它们的共同特点是脉居浮位。

  1芤脉:浮大中空,如按葱管,一般芤脉不迟,如按劳动人超过心脏水平的手臂静脉。

  2虚脉:浮大而软,应指无力。如按劳动人平心脏水平的手背静脉。

  3濡脉:浮而柔细,如按女童手背静脉。

  4洪脉:浮大而势盛,来盛去衰,有波涛汹涌之势而非举按皆然。

  5散脉:浮散不聚,至数不齐,如触牙膏。

  6革脉:浮而弦芤,如按鼓皮。

  7实脉:浮沉皆充实有力、宽大且长。

  8浊脉:浮沉浑厚,似泥浆管涌,如泻漆之韵。

  9风脉:浮则寸及关尺脉双手交错不等。

  (九)浮脉模拟图

  (十)浮脉脉诀歌

  浮脉歌静脉怒张如脉浮,轻手举余按不足。(1)

  初病脉浮主外感,久病脉浮内伤候。(2)

  来盛去衰脉为洪,浮大中空脉为芤。(3)

  虚浮大软革鼓皮,散触牙膏无边际。

  浊似泥浆管中涌,实大长强濡柔细,迟风数热紧为寒,风寒风热或风痰。(4)

  寸浮胸颈头感染,关浮肝胆乳胃炎。(5)

  尺浮下身泌尿炎,俱浮阴虚阳外显。

  迟风肢痛皮搔烦,紧见风寒炎鼻咽。(6)

  浮数疮毒滑风痰,贫血结核消耗染,(7)

  角弦反张病在脑,流行季节流脑炎。(8)

  慢炎浮弦病在胸,浮长癫痫或卒中。(9)

  浮促浮数高热狂,浮结脉寒关节僵。(10)

  寸浮外感咳痰炎,双乳增生浮双关。(11)

  上腹脏病关浮力,肝脾肿大淋巴巨。(12)

  右尺脉浮回盲罹,左尺脉浮大便秘。(13)

  尺浮生殖泌尿炎,女子滑数月事前。(14)

  双寸关浮肠上感,双关尺浮胃肠炎。(15)

  坐骨神经痛放电,尺见脉浮加边弦。

  劳心寸浮可视平,劳力寸浮头晕眩。(16)

  劳力关浮可称平,女见关浮力必病。

  男子寸浮女右尺,老人寸浮头多晕。(17)

  左寸右尺晕滑关,确定妊娠送尿检。(18)

  浮脉歌注释:

  1、浮脉的指感标准是:轻手即得,举之有余,按之不足。

  浮脉的形象标准:如举按劳动人手背怒张的静脉。

  2、浮脉多在病初出现,久病脉浮多见疾病加重。

  3、洪脉的脉感是:来盛去衰。

  芤脉的脉感是:浮大中空。

  虚脉的脉感是:浮大而软。

  革脉的脉感是:触鼓皮。

  散脉的脉感是:如触牙膏,初触有边深触混沌。

  浊脉的脉感是:如泥浆淤管。

  实脉的脉感是:长大弦满指。

  濡脉的脉感是:浮而柔细。

  4、浮迟可见中风,浮数多见风热,浮紧多为风寒。

  5、寸脉浮多见头、颈、胸部感染,关浮多见膈下脐上感染,尺浮多见脐下各脏器及下肢感染。整体脉浮多见阴虚阳越。

  6、浮迟可见肢体的疼痛与皮肤搔痒,浮紧可见风寒之鼻、咽等炎症。

  7、浮数多见疮毒,浮滑多见风痰,如结核病等消耗性疾病。

  8、角弦反张症状的出现说明病在脑,流脑流行季节要排除流脑。

  9、浮弦脉多见慢性的咽部、气管炎症,浮长脉多见癫痫或脑中风。

  10、浮促浮数脉多见高热或惊厥,浮结脉可见风湿病。

  11、寸浮多见上呼吸道感染,双关脉浮可见双乳腺增生。

  12、上腹部的实质性脏器的疾病关脉常浮而有力,例如:肝、脾肿大,淋巴结肿大等。

  13、单纯的右尺脉浮多见回盲病变,左尺脉浮常见大便秘。

  14、尺浮常见生殖、泌尿系统炎症,女子尺脉滑数月经常提前。

  15、双寸与关脉浮多见肠型感冒,双关与尺脉浮多见胃肠炎。

  尺脉浮加边弦可见坐骨神经疼痛,但要结合至上而下的放电症状才能确诊。

  16、脑力劳动者寸脉浮可视平脉,劳动人寸脉浮可见头晕眩。

  劳动人的关脉浮可以是平脉,妇女关脉浮而有力必然见病。

  17、男人的寸脉可见浮,女人的右尺脉可以浮,老年人的寸脉浮多见头晕。

  18、左寸脉、右尺脉的脉晕滑过关脉,有可能为妊娠,但需要尿检HCJ,因为妊娠的脉象有时与月经来潮的脉象不易区别。

  二、沉脉

  (一)概述:沉脉脉位深在,举之不足,按之有余。

  (二)沉脉研究:历代脉学专著中唯有《脉经》对沉脉的认识最被后人认可与尊重。“脉位深在,举之不足,按之有余”。这是王叔和对沉脉的高度总结。这一经典论述显然与浮脉截然相反。诚然沉脉与浮脉仅是脉位的深、浅这一单一因素,无须其它附加条件。脉沉与浮是相对的,但识别沉脉的标准强调“举之不足,按之有余”是唯一的。

  我们对脉位的理解不能仅停留在几何空间意义上的高低与深浅,就脉的浮沉,应当理解为:人体气血的变化,机能与代谢的即时状态。更确切地说:应当理解为微循环与心脏的每搏输出量、脉管的张力、外周阻力间的生理、病理变化的结果。脉象的浮与沉:仅是微循环即:外周阻力与心血管的功能和机体的生理、病理间代谢的失常而已。事实上胖人的脉沉与瘦人的脉浮是血管显现问题。

  对于沉脉,《脉诀》有“按之至骨”,《脉诀刊误》有“在肌肉之下”之说。其后诸家均在脉位上隔皮识货,有的说在肌肉下,骨上,见《脉诀汇辨》。也有的说“沉脉行于筋间”。见《医宗必读》。还有的说:“近于筋骨”。例如《四言举要》。《濒湖脉学》也认为:“重手按之筋骨方得”等。不是把沉脉说成是伏脉,就是把桡动脉的解剖位置说移位了。《中华脉诊的奥秘》云:“如石在水,必极其底,外柔内刚…”。“必极其底”“有沉伏不分之嫌,”内刚“有脉力之极。

  现代医学认为,瘦人脉浮则是皮下脂肪的减少,脉管的外显。胖人的脉沉则是皮下脂肪的淹埋。心功能不佳,体液的减少并导致循环血量的减少,桡动脉及其周围组织沉陷,脉沉是必然的。但不是桡动脉解剖位置的变移。我们已经无力纠正古训,但我们应当以正确的认识诏示后人。

  (三)沉脉的特征

  1性质:沉脉特指脉位深在的单因素。

  2指感:重手乃得,举之不足,按之有余。如沉按耳垂下缘。或按运动时的蚯蚓体。

  如图

  3兼脉:沉脉是纲领性脉象,能同中位脉兼脉,不能同浮位脉和有沉脉脉素的脉兼脉。但能同浮位脉,具有沉位脉素的脉同时出现在寸口脉中。

  (四)沉脉的现代医学、病理解剖学基础1外周毛细血管的收缩,组织充盈度和弹力的降低,桡动脉失去了组织的支撑。

  2外环境的寒冷,皮肤和组织的绷紧,桡动脉隐潜。

  3体肥或水肿病人皮肤及皮下组织的淹埋。

  4心功能的不足,心输出量的减少,血管充盈度的降低,桡动脉隐沉。

  5体液减少,组织失充盈。

  沉脉还可以因心功能状态不同,心输出量减少,外周血管充盈状态和阻力的不同而出现不同的沉脉兼象。

  (五)沉脉的现代临床意义一般机体在致病因子的作用下,其生理、病理会发生相应的改变。当机体的抵抗力尚高,致病因素也强的情况下,脉沉有力。当机体虚弱,疾病脏器功能虚衰时则脉沉无力。生理情况下也见正常人持有沉脉,但从长期的临床观察,持有沉脉的人多为亚健康状态。例如:成年人随年龄的增长其尺脉渐沉,而人的体质和体能也在逐渐的下降,不过这种下降是一种整体的、平衡的、缓慢的过程,这种平衡的减弱能使这部分人自我感觉良好。临床观察发现:平均在30岁以上的人其尺脉开始渐沉,直到40-50岁尺脉的沉才较明显。X光检查可见下肢长骨的骨质脱钙已经开始,肌肉的张力及暴发力也在下降。女子可表现为月经的减少,男子可表现为性生活要求的减少。临床较普遍的反应是两腿酸、寒,容易疲劳,肠功能不佳等等,这与中医的肾虚相似。健康的生活方式可以缓解或延缓这种衰退,但生物的自然规律总是自有定数。

  临床上但凡急性疾病的中期以及慢性疾病脉象多见沉,这可能与机体的体液的减少有关。也见部分发热病人早期出现脉沉。中医所谓:“风寒束表,经络壅盛”。

  一般来说:急性发热的中晚期、长期低热患者、周期性发热、感染性疾病的中晚期、消化系统、内分泌系统、血液系统、恶性肿瘤、结缔组织性疾病、代谢性疾病等均可因为内环境的改变而使病人脉沉。中医认为:凡痰饮、水湿、气滞、血淤、食积、里寒等阳虚、气虚、血虚、阴虚等症皆见脉沉。

  (六)沉脉寸口分部的现代临床意义

  1、寸脉沉:心、肺功能的不足,心、脑供血的下降、五官的功能不足及慢性器质性疾病,甲状腺机能的减退,头晕、记忆力下降、胸闷、耳鸣、听力下降等。

  2、关脉沉:肝、肾功能的不足、免疫力低下,肝气淤滞、肝囊肿、脂肪肝,胃纳不佳、慢性胃肠疾病肠功能不佳等。

  3、尺脉沉:腰及下肢的酸、寒、骨关节的功能障碍、月经紊乱、泌尿生殖系统疾病、性功能的下降、不孕症等……

  总之,沉脉多见于慢性疾病,功能不足性疾病,中医认为的里症。

  (七)沉脉的兼象脉:沉脉可与中位脉兼象。如:沉弦脉、沉缓脉、沉迟、沉数、沉滑、沉涩、沉细、沉微、沉紧、沉代、沉结、沉促、沉短、沉漾、沉边、沉潮、沉风等脉。不应同浮脉类相兼脉。如:浮、虚、散、濡、芤、革等。也不应同沉脉类再兼脉,如:沉、弱、牢、伏等。还不应同部分中位脉,如长、动等相兼脉,也不应同含有沉脉脉素的大脉兼脉,如洪、浊、实脉再兼脉。

  (八)沉脉兼象脉的现代临床意义1沉弦:心、脑血管疾病,神经、官能性头痛,气管炎,胸膜炎,肺气肿,胃炎,胃功能紊乱,胃十二指肠溃疡,慢性肝炎,慢性胰腺炎,各种肠炎,泌尿系统炎症、生殖器感染,月经不调,先兆流产,妊娠水肿,宫外孕,胎盘残留等。

  2沉缓:神经、血管或感染性头痛,肝、肾、心、肺、营养不良性水肿,痛经,子宫发育不良,肿瘤,异位妊娠等。

  3沉迟:慢性肾炎,肠结核,肾上腺皮质功能减退症,肠功能紊乱,慢性肝、胆、胃、肠疾病,肺、气管、支气管、胸膜炎,泌尿、生殖器炎症,下肢关节的病变等。

  4沉数:各种水肿及妊娠中毒,激素后遗症,糖尿病,感染性疾病的中、晚期。

  5沉滑:脑血管疾病,癫痫持续状态,精神性疾病,妊娠性水肿等。

  6沉涩:肺脓肿、大叶性肺炎、肺吸虫,肝、脾肿大,肝癌,胆囊炎、结石,月经不调,生殖器炎症、囊肿、肿瘤、内膜移位等。

  7沉细:慢性消耗性疾病,神经官能症,精神病的恢复期,慢性胃肠疾病等。

  8沉微:胃溃疡,胆道,食道静脉出血,脾肾功能减退,感染性疾病的中毒症状,慢性肠道疾病等。

  9沉紧:支气管哮喘,胸膜炎,胃肠功能障碍,妇科病等。

  10沉代:心脏疾病。

  11沉结:心脏疾病。

  12沉短:心、脑的供血不佳,慢性胃肠疾病,不孕等。

  13沉促:心脏疾病。

  14沉漾:心脏疾病。

  (九)传统医学对沉脉的认识中医认为:沉脉是实邪内郁,困遏气机,脉气鼓动于内,故脉沉而有力。阳虚气陷,脉气无力鼓动于外,故脉沉而无力。

  (十)沉脉的鉴别沉脉应同牢脉、伏脉、弱脉相鉴别它们的共同点是:同属沉类脉,但就脉位它们的脉沉顺序依次为:沉、弱、牢、伏。

  1沉脉:举之不足,按之有余。

  2弱脉:沉而柔细。

  3牢脉:沉、弦、实、大、长五脉的复合,如按女子中指掌肌腱。

  4伏脉:沉极而伏。

  (十一)沉脉模式图

  (十二)沉脉脉诀歌沉脉歌按之有余举不足,虚衰实邪脉力估。(1)

  左尺脉沉可见平,感染极盛病可惊。(2)

  伏脉推筋着骨寻,弦长实大见牢型。(3)

  沉而无力气血虚,沉而有力寒和积。(4)

  沉候肝脾肾脊椎,数热迟寒滑痰推。(5)

  沉涩血瘀沉细亏。沉数炎染内热推。(6)

  沉弦细脉肾虚多,产娠感染沉实数。(7)

  脉微胃肠多虚寒,慢性胃病脉沉短。(8)

  脾虚宿食四肢懒,沉缓肢肿与寒酸。

  沉兼促结代漾边,心脏病变检心电。(9)

  寸沉胸闷记忆差,关沉中滞纳欠佳。(10)

  尺沉天寒脚似冰,经少推后性低能。

  寸关沉涩休克象,关尺沉涩脉无根。(11)

  左寸脉沉心闷烦,右寸沉多闷咳喘。(12)

  左关脉沉寒宿食,右关浊沉脂肪肝。(13)

  左尺脉沉肠不佳,右尺沉细难孕娃。(14)

  炎在三焦脉细沉,阳虚火衰为里症。(15)

  血瘀气滞脉沉弦,肝气上逆损脑管,胰腺肝胆盆腔内,不是肿块既是炎。

  沉紧气管炎哮喘,腹痛经多因血寒。(16)

  脉沉迟滑左尺显,结肠癌变皮搔烦。(17)

  沉滑沉风脑见恙,沉弦肝胆病脸黄。(18)

  沉脉歌注释:

  1、沉脉为按之有余举之不足,根据沉脉的脉力我们基本可以判断病人的虚、衰、实、等邪。

  2、一般人的左尺脉多见沉,感染极盛期若脉沉多见病情危重。

  3、伏脉是更沉的脉需推筋着骨来感觉,弦长实大的脉见沉则是牢脉。

  4、脉沉无力为气虚血虚,沉而有力的脉象多见寒、聚等。

  5、肝、脾、肾、脊椎的脉位多需要沉候,沉数为热,沉迟为寒,沉滑多痰。

  6、沉涩脉多见血瘀,沉细脉多见气血亏损。沉数脉多见炎症感染,为内热。

  7、沉弦细脉多见肾虚,部分产妇及妊娠感染的脉为沉而实数。

  8、脉间微弱多见肠胃虚寒,胃病的人脉多沉短。还见消化不良,乏力,脉的沉缓见于下肢水肿、酸寒。

  9、脉沉兼促、结、代、漾、边多见心脏重病,应该检查心电图。

  10、寸脉沉见胸闷、记忆力下降,关脉沉消化不良、食欲不振,尺脉沉冬天下肢寒凉、月经量少、退后、性功能减退。

  11、寸关沉涩多见休克时,关尺脉的沉涩多为脉的无根。

  12、左寸脉沉心脏缺血,右寸沉多见喘息。

  13、左关脉沉胃肠消化不好,右关脉沉也见于脂肪肝。

  14、左尺脉沉肠功能不好,右尺沉细多见不孕症。

  15、脉沉细多见重病,脉沉弦为气滞血瘀,若肝火上逆易出现脑血管病。一般脉沉弦时内脏疾病多见炎症或肿块。

  16、脉的沉紧多见气管炎、哮喘,女子痛经。

  17、部分结肠癌可以出现左尺脉的沉迟滑,皮肤痒等。

  18、脉的沉滑、风多见脑中风,脉的沉弦可见慢性肝炎。

  三、迟脉

  (一)概述:迟脉特指每次呼吸脉动(心跳)三次,仅是指心跳频率的缓慢,不加其它因素。古人关于迟脉的附加条件仅是迟脉的兼脉。

  (二)迟脉研究:迟脉虽早见于《内经》:……“独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病……”。但历代脉学著作中唯《脉经》载:“呼吸三至”最为规范,以至于被历代脉学著作所收录。如果以每分18次呼吸记,则每息三至相当于心跳54次/分,这相当于现代医学的心动过缓。

  缓脉每息四至,迟脉每息三至,正常脉每息五至,数脉每息六至,疾脉每息七至,这仅是指脉动的频率快慢问题,它仅涉及的是心跳频率的快慢,不涉及其它问题。《中医善本?古籍丛书》记载有:……“一二至败,两息一至死非怪,……八脱九死十归墓……”。可见就脉象的频率问题尚有空间可供探讨,就临床意义来说;每息二至或八、九、十至都是危重病人。

  每息……2、3、4、5、6、7……至的脉动,尚有一个尺度问题。每息……2-3、3-4、4-5、5-6、6-7、7……至尚有一个界限和过渡问题。每息2-3至是败脉还是迟脉,每息3-4至是迟脉还是缓脉,每息4-5至是缓脉还是正常脉,每息5-6至是正常脉还是数脉,每息6-7至是数脉还是疾脉等均有一个量化工作需要完成。不要小看一至的差别,以每分计算就是18次心跳的差别,以心跳每增加十跳,人体体温将升高1度计算,体温就近于2度之差。心率正常与否的界定是比较严肃的,心跳每分100次以上为心动过速,相当于每息⒌5至,如每息5.6至则就是心动过速。因此,我们有必要研究每息至数间小数点问题。

  每息2-3至以2.5为界,2至为败脉,它相当于脉动36次/分。2-2.5至为败迟脉,它相当于脉动36-45次/分之间。每息2.5-3至称迟败脉,它相当于脉动45-54次/分。每息3至称迟脉,迟脉的定义域当应是每息2.5-3.5至之间。每息3-4至以3.5为界,每息3-3.5至称迟缓脉,它相当于脉动54-63次/分,这是缓脉的病脉范畴。每息3.5-4至称缓脉,它相当于脉动63-72次/分,是正常的脉至范围。每息3.5-4-5至范围为正常脉象,它相当于脉动63-90次。每息5-6至为数脉的范围。每息6至以上为数脉的外延等。每息脉动的次数超过6次,或心动超100次以上可以直接记心动。

  将脉动小数点化将给临床医生带来麻烦,在记脉动的同时又要记呼吸次数,那是不现实的。还是以息计数为方便。如计每分钟的脉动次数比18则更规范。这是因为生理情况下脉动的小数点可以忽略,病理情况下脉动的小数点不能忽略,如缓脉与迟缓脉就是疾病与否的区别,缓脉多见正常人,迟缓脉则多见病态,部分运动员脉迟缓。正常人安静时每息脉动不能超过5至,否则将是心动过速。

  (三)迟脉的特征

  1性质:迟脉仅是指脉动频率较慢的单因素。

  2指感:每分脉动45-63次,每息3至。甚至有脉率少于3至的外延。

  3兼脉:不能同每息脉动大于4以上的脉象兼象。

  (四)迟脉的现代临床意义1心源性迟脉指因心脏疾病而导致的脉迟,如窦性心动过缓,心肌梗塞、冠心病、心肌病、心肌炎、完全性或不完全性束支传导阻滞,病态窦房结综合症,室性心率及心肌占位等。

  2神经性迟脉迷走神经的兴奋性增高,交感神经的兴奋性过低,神经官能症,颈动脉窦压迫性病变,眼球压迫性刺激,膈肌的刺激症,如频繁性呕吐、恶心等。

  3内分泌及代谢性疾病为病因甲状腺机能减退,肾上腺皮质功能减退,高钾血症,尿毒症,中毒性心肌病,病毒性心肌炎等。

  4药物性迟脉心得安、安定、苯巴比妥、希力舒等,洋地黄、夹竹桃、巴豆等中毒,麻醉药过量,高钾血症等。

  (五)迟脉的寸口脉分部脉迟是心动频率的缓慢,对寸口脉来说不可能出现寸、关、尺的独迟,独不迟。但迟脉中有心功能的不足、血管的充盈、微循环的灌注程度的改变和寸口脉分属器官的独病变化,在迟脉脉体上会出现一系列独异的脉晕点。研究迟脉上脉晕点的变化及其相互间的关系对机体在低代谢情况下脏器的功能有特殊意义,见脉晕点章。

  (六)迟脉的兼象脉迟脉不能同心动频率大于4至以上的脉象兼脉。因此,它不能同数脉、疾、促、动等脉相兼脉。一般常见迟脉的兼脉有:浮迟脉、沉迟脉、滑迟脉、涩迟脉、实迟脉、缓迟脉、紧迟脉、细迟脉、边迟脉等。

  (七)迟脉兼脉的现代临床意义

  1滑迟脉:见于各种肠炎、细菌性痢疾、低钾血症等。

  2涩迟脉:见于各种贫血,如缺铁性贫血、巨细胞性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血等。

  3实迟脉:见于各种疼痛等。

  4缓迟脉:见于膈肌痉挛、食道及胃部肿瘤,风湿类风湿类关节炎,慢性肠炎、肠结核等。

  5紧迟脉:见于各种寒症及痛症。

  6细迟脉:见于部分植物神经功能紊乱、脑皮质功能失调、肠胃功能及子宫宫缩泛力等。

  7边迟脉:见于各种肌肉、肌腱、肌膜无菌性炎症等。

  8弦细迟脉:多见神经系统病变,如精神病等。

  (八)传统医学对迟脉脉理的认识传统医学认为:迟脉是寒邪凝滞气机,阳失健运,则脉迟而有力,阳气虚衰,无力鼓动血行,故脉迟而无力。若邪热结聚,壅滞气机脉亦迟无力。

  (九)迟脉类的鉴别迟脉应同缓、涩、结鉴别1迟脉:每息三至。甚至是每息少于3至的外延。

  2缓脉:每息四至。是正常脉动范围。

  3涩脉:血行不流利,脉感如:“轻刀刮竹”。

  4结脉:脉缓或迟,时有一止,止无常数。

  (十)迟脉模式图

  (十一)迟脉歌诀

  迟脉歌

  一息三至脉为迟,阴寒湿困气血滞。(1)

  虚如静脉浮大软,一息四至脉为缓。(2)

  轻刀刮竹脉见涩,缓而一止复来结。(3)

  浮迟虚寒卡它炎,荨麻皮疹流行感。(4)

  迟弦细虚心胆战,迟细诸虚四肢寒。(5)

  迟弦肝胆胃胰炎,寒湿闭塞肢脉管。(6)

  四、数脉

  (一)概述:数脉单指脉搏(即:心跳)的频率加快,一般每次呼吸6次脉动为标准,不附加其它条件。

  (二)数脉研究:数脉是纲领性脉象,它标帜着人体代谢的加快。现代医学以时间计脉动。这是最标准的方法。以呼吸计脉动,最大的弊端是人体在疾病状态下呼吸的频率同时也会改变。因此以呼吸计脉动并不能真实的反映心脏的频率。如果正常人每分钟呼吸以18次为准,则数脉的脉跳频率应当是108次/分,再加上呼吸加快的因素则数脉就是现代医学的心动过速。当然记脉动的每息是以医生的呼吸为准,它可以减少疾病条件下呼吸加快的弊端,这也要求医生必须了解自身各种环境下的呼吸与心跳的比例。

  《脉经》在其:“去来促疾”的注解中载有:“一曰一息六七至,一曰数者进之名。”明确了数脉的每息至数,但病处多见。崔真人《脉诀》则明确载有:“六至为数。”至此后世诸家脉著中均以每息六至做为数脉的定义域。

  数脉仅是指脉动频率的单因素,无须附加其它条件,如加了其它条件则为多余。如《外科精义》载有:“其状似滑”等把数脉说成是数脉与滑脉的兼象脉了,这是概念上的错误。《景岳全书》载:“五至六至以上”《脉理求真》戴:“数则呼吸定息每见五至六至,应指甚速”,《医学实在易》载:“一息脉来五六至或一息七八至”等都含糊其词或没有清楚的道明每息六至的标准。《景岳全书》言:“五至六至以上”此语是赘语。《脉理求真》“应指甚速”附加有滑脉的性质。《医学实在易》“一息七八至”是疾脉的范畴。《医学心语》云:“数,一息五至也。”把数脉正常化了。庄氏《中医诊断学》云:“一息六至,脉来急促。”促在此用欠妥。《中华脉诊的奥秘》曰:“脉来急速,一息六七至,…”。“急速”有脉流利度的变化,七至当是数脉的外延或疾脉的范畴。

  脉动的动力是心脏,心动则脉动,心不动则脉亦不动。数脉是心跳频率的加快。寸口脉上绝不会出现寸脉数,关尺脉不数。关、尺脉数而寸脉不数。关数、寸、尺脉不数或尺脉数而寸、关脉不数的怪现象。历代脉学著作中皆言寸口脉的独数是不合适的,这是流弊。在大量的临床实践中我们发现:数脉脉体上常常会出现独异的脉晕点,数脉上脉晕点是疾病脏器的信息符号,数脉是人体疾病的脉象结局。详见脉晕点章。

  (三)数脉的现代医学、病理解剖学原理

  1各种感染性因素的致热源导致机体的代谢异常,变态反应性疾病,结缔组织病,血液病、恶性肿瘤及其代谢产物,代谢性疾病作用于下丘脑体温调节中枢使体温升高。

  2神经及生理性脉数:心脏窦房结病变或心肌病。导致交感神经的兴奋性增加,心动加速。副交感神经兴奋性下降脉数。

  (四)数脉的特征1性质:数脉特指脉象频率的加快,每息六至,不附加其它条件。

  2外延:传统脉学尚有脉象加快的泛指,我们把数脉规范在每息5.5-6.5至次的范围。

  3兼脉:数脉仅是脉象频率加快的单因素脉象。因而它能同许多脉象相兼脉。但数脉不应同迟脉、缓脉、结脉兼脉。不应再同动脉、代脉、促脉兼脉。这是因为动、代、促脉中有数脉的成份。在动、促、代的脉性中并没有把数脉的脉素限制在特定的六至范围,它可以是心动大于正常也可以是数脉的外延。数脉可以同虚脉兼脉,这是因为虚脉中并没有迟脉的成份。《脉经》将虚脉中加有迟脉的成份是欠妥的。

  (五)数脉的现代临床意义数脉常见多系统、多种疾病引起的临床体征。常见疾病有:各种感染性发热性疾病,各种贫血,甲状腺机能亢进,急慢性肺部疾病的机体缺氧,急性心肌梗塞、心包炎、心肌炎、风湿热、心力衰竭、休克等。

  总之各种发热疾病均可以出现数脉。诸如急性发热,长期发热,周期性发热,慢性发热等。

  另外:传统脉中有“疾脉”,它表达的脉理是脉率超六至以上,作者认为不必另类章节,仅以数脉的延伸表达足矣。

  (六)数脉的分部数脉是心脏频率的增快。因此寸口脉上不可能出现某部的独数、某部的独不数。常见数脉上出现浮、沉、强、弱、大、小不等的脉晕点,研究数脉上脉晕点的变化及其点与点之间、点与脉之间的相互关系有重要临床意义。详见脉晕点章。

  (七)数脉兼脉的现代临床意义数脉常见兼脉有:浮数脉、沉数脉、弦数脉、滑数脉、紧数脉、洪数脉、细数脉、长数脉、涩数脉、短数脉、虚数脉、实数脉、风数脉、濡数脉、芤数脉、散数脉、弦细数脉、弱数脉、弦滑数脉、濡滑数脉、细滑数脉等兼脉。

  1浮数脉(见前章)

  2沉数脉(见前章)

  3弦数脉:传染性脑炎,见于高血压及其眩晕、耳源性眩晕,肺、支气管、气管各种感染,食道、胃部占位性病变,急性胃肠炎,细菌性痢疾,胰腺炎,泌尿、生殖系炎症,妊娠反应,功能性子宫出血,先兆流产等。

  4滑数脉:气管支气管炎、支气管哮喘,肺脓肿,风湿性心脏病,肺源性心脏病,各种关节炎,消化道肿瘤,泌尿、生殖系炎症等。

  5紧数脉:见于各种感染性疾病的早期及其紧急物理降温或受寒者,如感冒、流感、支气管肺炎等。

  6洪数脉:见于高血压,血管硬化,鼻出血,维生素C缺乏,急性血液病,牙周病、牙龈炎,肺、气管支气管感染,糖尿病,阑尾炎,内分泌失调,代偿性月经等。

  7细数脉:各种贫血,结核,神经功能紊乱、神经衰弱,精神分裂症,膈肌痉挛,心脏疾病,胃部疾病,血液病,脚气病等。

  8弱数脉:多见于阴虚血少病人。

  9风数脉:多见于脑出血病人。

  10长数脉:见于感染性疾病的早期且病人体质尚好的情况下。

  11涩数脉:见于严重的心脏病等。

  12短数脉:见于心肌缺血、心绞痛等患者。

  13虚数脉:肺部特异性感染,细菌性感染,神经衰弱,慢性焦虑症,更年期忧郁症、精神病,泌尿系炎症、结石等。

  14实数脉:见于重症感染。

  15芤数脉:见于高热、失血、脱水病人。

  16散数脉:见于严重的心脏病,如各种心律失常、室性自主心率等。

  17濡数脉:多由于上呼吸道感染、气管支气管感染,神经衰弱,泌尿生殖系炎症等。

  18弱数脉:见于心脏病,贫血,神经功能紊乱等。

  19弦细数脉:高血压,神经衰弱,肝癌、腹水,低蛋白血症,感染后期等。

  20弦滑数脉:脑出血、脑栓塞、血栓形成,肝炎、肝昏迷、肝坏死等。

  21濡滑数脉:见于各种肠道炎症性病变。

  22细滑数脉:见于泌尿系结石、炎症等。

  (八)传统医学对数脉的认识:血得热而行。如热邪炽盛,迫血运行加速,故脉数而有力;如阴虚火旺,虚火迫血加快,则脉细数无力;气血虚少,形体失养,机体通过自身的调节,使气血运行加快,或阴气虚衰,亡阴亡阳,虚阳外越,脉亦数,但多数而无力。

  (九)数脉的鉴别数脉应同促、疾、动脉相鉴别,它们的共同特点是脉率快,一息五至以上。

  1疾脉:一息七至,相当于(每分钟脉动120-140次之间)。

  2动脉:脉滑而数、动处脉高、余部下附。

  3促脉:脉数时而一止,止无定数。

  (十)数脉模式图

  (十一)数脉歌诀

  数脉歌

  一息六至脉称数,气血加速邪热多。(1)

  六淫七情为病因,虚实有另脉势明。(2)

  热者寒治虚清补,实火治当施寒若。(3)

  肺病秋深数可惊,平见小儿数脉神。(4)

  脉数应别促动疾,促时一歇无定期。(5)

  动脉滑数伴豆园,一息七至脉为疾。(6)

  滑数脉见三焦炎,上炎咳喘痰心患,(7)

  中焦胃肠肝胆炎,下元炎症或孕产。

  弦数肝火耳鸣眩,上元鼻衄血病缠,(8)

  横逆胃肠胰乳炎,子癫妇炎月经乱。(9)

  细数阳虚气血贫,洪数疡毒儿可惊。(10)

  弦细数见神经衰,弦滑数防栓脑脉。(11)

  洪数痈疽力淋赤,石晕滑数炎尿石。(12)

  风数见击人九死,散数心病人一生。(13)

  弱数于尺生育难,濡滑数脉多肠患。(14)

  二败九死八为脱,过多过少皆命薄。(15)

  (十二)数脉歌诀注释:

  1、数脉为一息六至,多见病邪导致机体的高代谢现象。

  2、内外因素是病因,根据脉的势可以鉴别人体的虚实。

  3、按照中医的治则,热寒之、虚热清补,体壮脉实则泻之。

  4、肺的病在深秋发热则病重。小儿脉数当属正常但要有神。

  5、数、促、动、疾脉中都有数的脉素要注意鉴别。

  促脉是在脉数的基础上出现偶发的歇止。

  动脉是豆样滑数、余部伏下。

  脉的疾是每息七至。

  7、脉的滑数多见早期或恢复期的炎症。

  8、脉的弦数可见肝火旺、耳鸣、头晕目眩,伴鼻衄见于学液病。

  9、尚可见肝气横逆的胃肠不适,乳腺、胰腺等发炎,妇科炎症,妊娠子癫,月经紊乱等。

  10、脉的细数可见贫血,脉洪数见于疡毒,若是儿童须谨慎。

  11、脉的弦细数可见神经衰弱,弦滑而数应当预防脑血栓。

  12、脉数洪多见疮疡,脉的洪数有力可见于淋病,有石晕见于泌尿系结石。

  13、风数脉伴脉的击多见脑栓塞合并出血,脉见散数则心脏病的危重。

  14、脉弱而数可以见于不孕症,肠道疾病脉多濡滑而数。

  15、心跳的过度数与缓均是病脉。

  五、虚脉

  (一)概述:虚脉是浮、大、无力脉的复合脉。

  (二)虚脉的研究:历代脉学著作中《中医脉诊学》载:“虚脉具有浮、大、软(无力)的复合条件”,最符合虚脉的标准。在虚脉的描述上《脉经》出现了不应有的遗憾,其载有:“迟大而软,按之不足,隐指豁豁然空”。《脉经》把虚脉的成份附加了迟的脉素及芤样的脉感,乃致于后世千余年来大有笔录《脉经》的著作。致使虚脉出现与迟脉的兼脉化并与芤脉难以在脉力上区别。这也是脉学伟人王叔和的悲哀。按叔和之语,虚脉致少有迟、浮、大、软、芤的五种成份。

  《张仲景?医学全集》在论虚脉时曰:“脉来细弱,举之无力,按之空虚”。脉的虚而细弱与濡脉、弱脉界限不明。按之空与芤脉不易区别。《脉诀》记录的虚脉有其不足,其曰:“寻之不足,举之有余”。把虚脉与浮脉混为一谈这显然是错误的。但《脉诀》是反对把虚脉迟脉化的,这在脉学史上也是有贡献的。其曰:“虚者阴也,指下寻之不足,举之亦然,曰虚”。《脉学心语》载:“虚不实也”。此是废语。《医宗金鉴》载:“浮、中、沉三部具无力谓之虚脉。”此语是病语;既然浮位上已经无力,中、沉位上哪还需要提到力?这是因为脉气已经被指阻断。朱氏《中医诊断学》曰:“举之无力,按之空豁,应指松软。”“举之无力”为浮,“按之空豁”为大,“应指松软”虽有软,但松有散意。庄氏《中医诊断学》言:“寸关尺三部脉举之浮大迟软,按之空虚”。把虚脉附加有迟脉的脉素不妥。《中华脉诊的奥秘》曰:“浮大迟软,按之无力为虚;脉形软弱细小,中取无力,重按脉形若失,三部皆然亦为虚”。“浮大迟软”亦附加迟脉脉素,“脉形软弱细小、中取无力,重按脉形若失,三部皆然亦为虚”。应是广意的脉虚(泛指脉的无力)而非虚脉。否则虚脉将与细、弱脉不分。

  (三)虚脉的现代医学、病理解剖学原理机体在严重营养不良、贫血、低蛋白血症或慢性消耗性疾病时,人体各个器官的功能都处于低下状态。表现为:心脏的收缩力下降、血行速度降低、血液粘稠度降低、血流对血管壁的侧压力也降低,这是虚脉“无力”的基础。由于组织的缺氧,组织的血液需求量增加,反射性引起血管的扩张,这是“大”的基础。又由于长期的营养不良致使人体皮下脂肪被消耗,因而动脉脉管外显,这是脉浮的基础。综上原因,脉象出现了浮、大、无力的脉感。

  (四)虚脉的特征

  1虚脉的性质:虚脉是浮、大、无力脉的复合脉。

  2虚脉的指感:如同劳动人平心脏水平时的手背静脉(参考图23)。

  3虚脉的兼脉:历代脉学著作中虚脉的兼象脉比较混乱,应该进行规范,如浮虚脉、沉虚脉、虚洪脉、虚芤脉、虚细脉、虚小脉、虚弱脉、虚弦脉等。

  (1)浮虚脉:虚脉脉位本身在浮位,无需再兼浮脉。

  (2)沉虚脉:虚脉脉位定在浮位,已无沉脉与虚脉兼脉的可能。此脉应称之为沉无力脉,但沉无力脉不应有大的成份,因为脉沉必收。

  (3)虚洪脉:虚脉是无力脉的代表,洪脉是脉来势强的代表,虚、洪脉不得兼脉。从人体病理来说,人体既虚,脉只能数而不能洪。

  (4)虚芤脉:两脉脉素中都有浮脉和大的成份。浮脉是脉管的柔软无力,芤脉是脉管腔内的空但不是没有。虚、芤脉不应兼脉。

  (5)虚细脉、虚小脉:虚脉是浮位脉,又含大软的成份。细脉、小脉是中位脉,其脉管细如发丝。此两脉的兼脉可能是濡脉或微脉。

  (6)虚弱脉:弱脉是沉细无力之脉再与虚脉兼脉是没有道理的,它们脉位不同。此兼脉可能是弱脉。

  (7)虚弦脉:虚脉是柔软无力之脉,弦脉是脉管壁收缩、脉力增强的脉,两脉兼脉是无先例的。此脉可能是革脉,是弦脉与芤脉的兼脉。

  (五)虚脉的现代临床意义人体营养的过度消耗、丢失,质与量摄入不足,各种心脏疾病导致的心脏收缩力下降,每搏输出量减少。体液丧失过多,血液有型成份的减少,脑垂体功能减退,肾上腺皮质功能减退,甲状腺机能的减退及亢进,糖尿病、大出血、慢性失血、长期发热、恶性肿瘤的慢性消耗等均见脉虚。

  (六)虚脉的三部及其现代临床意义虚脉是浮大而软之脉,脉虚则人虚,人虚则全虚。寸口脉上可出现三部脉中某部的独虚。但临床上常见虚脉上出现脉晕点的独沉、独浮、独强、独弱、独大、独小等。但称之为:沉虚、浮虚、虚有力、虚无力、虚大、虚小等不合情理。以脉晕点的形式出现最符合现代临床。

  (七)虚脉的兼象脉现代临床意义虚脉的常见兼象脉有:虚迟脉、虚缓脉、虚涩脉、虚滑脉、虚数脉、虚长脉、虚短脉、虚促脉、虚结脉、虚代脉等。浮虚细为濡,沉虚细为弱。

  一般虚脉与迟脉、缓脉、短脉、结脉兼脉多见于各种贫血、营养不良、血虚等症候。与数脉、长脉、促脉兼脉多见于急性失血、骨蒸、劳热及慢性消耗性疾病的晚期等。与滑脉、代脉兼脉多见危重病人。与涩脉兼脉多见于重度脱水、循环衰竭等。

  虚脉兼脉的临床意义虚数脉:多见结核等病变,身体体虚骨蒸,阴虚劳热等症。

  虚长脉:阴虚、早泄、体温高于常人等。

  虚短脉;气短、脑、心血供不佳,四肢关节不良,性功能及生育能力下降等。

  虚促脉:见于甲亢性心脏病等。

  虚结脉:见于甲减性心脏病等。

  虚代脉:多见于严重心脏病患者。

  (八)虚脉的鉴别虚脉应当同浮脉、芤脉、濡脉等鉴别,见浮脉的鉴别。

  (九)传统医学对虚脉的认识血虚,脉失充盈,按之则空虚,阳气失敛而外浮,脉道松驰,故脉浮大。脉见浮大而软虚也。

  (十)虚脉模式图

  (十一)虚脉歌诀

  虚脉歌

  浮大而软脉为虚,触手静脉平心齐。1七情劳倦多伤气,饮食不节伤胃脾。2寸沉气血不荣心,关沉缩食肝脾扪。3肾虚骨蒸经不调,便溏尿殖炎尺寻。4虚数前期经红多,虚缓乳少炎妇科。5怔忡惊悸寸虚边,气虚血亏心痛挛。6右寸脉虚咳喘炎,左寸耳鸣红舌尖。7左关脾虚气息短,右关肋痛耳鸣眩。8左尺沉虚便清溏,右尺肢麻月红长。9正气不足脉见虚,慢病炎瘤虚在气。10阴虚而数阳虚迟,血虚而浮气虚沉。11此与虚脉不相宜,称之为虚是广义。

  (十二)虚脉歌诀注释:

  1、虚脉浮大而软,如触劳动人平心脏水平时粗大的臂静脉。

  2、见于气、血的亏损,饮食不节,脾胃不好等。

  3、寸沉心脑供血欠佳,关沉消化不良、肝脾於阻。

  4、尺脉沉肾虚但骨内虚热,月经前期,见于肠炎、泌尿系炎症等。

  5、虚数脉则月经前期、量多色红,脉虚而缓乳汁减少或伴妇科炎症。

  6、怔忡惊悸的症状伴寸虚、左寸边脉可见于心绞痛。

  7、右寸脉虚见于咳喘及炎症,左寸虚见于耳鸣及心的虚火。

  8、左关虚见于脾胃功能减退而气短,右关虚见于肋痛头晕目眩耳鸣等。

  9、左尺沉虚见于小便频,肠功能不佳,右尺虚可见下肢肢麻木月经延长。

  10、脉虚见于正气不足,慢性病,晚期肿瘤等。

  11、阴虚脉数、阳虚脉迟,血虚脉浮气虚脉沉,这是广义之虚。

  六、实脉

  (一)概述:实脉是长、大、弦三部都盈指的复合脉。

  (二)实脉的研究:《脉经》记载实脉为:“大而长微强,按之隐指幅幅然”。后世基本接受了王叔和的意见,唯独“微强”一句被李时珍以“微弦”替代。后人以李时珍《濒湖脉学》:“实脉,浮沉皆得,脉大而长微弦,应指幅幅然”为蓝本。

  崔真人《脉经》言:“沉而有力,其脉为实”。显然以牢代实,忽略了脉位。《诊脉三十二辨》曰:“实统革、牢。”此语不妥。革内空而上弦,牢为沉属,风马牛各不相及。《中华脉诊的奥秘》言:“脉形长大而坚,应指幅幅,浮中沉三候皆然”。此坚在《脉经》后提及不多,实脉不应该硬如坚石而以微弦更妥。

  (三)实脉的现代医学及病理解剖学基础

  1实脉的产生可见于:心搏出量的增加,有效循环血量的增多。

  2外周阻力的增加。

  3中枢神经和神经干的早期压迫。

  (四)实脉的特征1实脉的脉素:为长、大、弦有力脉的复合脉,非单一脉素。

  2实脉的指感:浮、中、沉三部充盈有力。如触收缩时蚯蚓,见图(27)。蚯蚓在收缩时有实脉的脉感3实脉的兼脉:实脉可同浮脉、沉脉、洪脉、数脉、涩脉、紧脉、迟脉、缓脉、滑脉兼脉。实脉多在机体抵抗力强,疾病致病力也强的情况下产生。如各种病毒、细菌的严重感染,急性传染病等导致的机体高热、亢奋状态。也常见消化不良,腹满饱胀,口舌生疮,大便干燥,小便赤短,泌尿、生殖系统感染等。还常见于椎间盘症,神经根的压迫症,脑中风等病人。

  (五)实脉脉体上可见脉晕点,多提示相应脏器出现疾病。实脉脉体上出现独实独不实也是临床常见脉象,但以脉晕点论之更具规范性。

  (六)实脉兼脉的临床意义实洪脉:正邪同实的情况下,机体的亢奋状态,如中毒性脑病、中毒性精神病、实数脉:感染性精神病等。感染性疾病的发热期,如各种传染性疾病、流行性疾病、猩红热、斑疹伤害、流行性出血热等。

  实涩脉:感染性疾病导致的微血管障碍,多见危重病人。

  实紧脉:见于消化不良、腰腿酸痛等症。

  实迟脉:肠伤寒、肠阿米巴痢疾等寒实症。

  实缓脉:多见各种肿痛、肿瘤、梗阻性病变。

  实弦脉:见于脑炎、脑膜炎、败血症、破伤风、狂犬病、脑性疟疾、肺炎、小儿肺炎。

  总之,实脉的不同兼象脉多见于感染性疾病的不同时期与性质。或早期、中期,或寒或热,或实或虚。

  (七)实脉的鉴别凡脉来应指有力皆具有实脉的性质,但实脉必须是三位都有力。因外实脉还应同滑脉、紧脉、弦脉、长脉、浊脉进行鉴别。

  1滑脉:往来流利,应指圆滑,如盘中走珠。

  2紧脉:脉数而绷急,如触壁虎尾。

  3弦脉:指下端直挺然,如按琴弦。

  4长脉:端直如肌腱,超寸尺。

  (八)传统医学对实脉脉理的认识邪气亢盛而人体正气不虚,正邪交争,气血壅盛,脉道坚满,故举按脉皆长大而有力。

  (九)实脉模式图

  (十)实脉歌诀:实脉歌脉实浮沉长大强,谵语吐频壮火旺。

  1实见寸浮咽头痛,鼻塞舌疮咽肿红。2关力肝脾重症患,尺力腰肠痛不甚。3实洪脉主阳明狂,精神病患脾气刚。4弦实脉主热与痉,重症感染牵神经。5实力气滞血淤聚,内脏肿瘤肝脾巨。6六脉俱实见疫毒,血分有热面斑突。7左寸实力心火旺,心烦咽痛口舌疮。8左关力实肿肝脾,脘腹胀满淋巴巨。9腹胀便秘左力尺,下焦湿热尿频赤。10右寸实力咳喘痰,右关实力肿肝胆。11关尺力实突椎盘,神经损伤关尺弦。12寸弱交叉关尺实,高压中风人多痴。13(十一)实脉歌诀注释:1、实脉力达三位,见于实症。

  2、实脉见寸浮则咽与头痛、鼻塞、舌疮、咽喉红肿。

  3、关脉见力见于肝脾重症疾患,尺脉有力则腰、肠、疼痛不甚。

  4、实洪脉见于阳明发狂病人,如:精神病、脾气刚等。

  5、弦实脉见于风热与痉风,一般多见重症感染。

  6、脉实而力多见气滞血淤,常见内脏肿瘤或肝脾肿大等。

  7、脉实多见传染病并出现发热、淤斑等。

  8、左寸脉实多见心火大并出现心情烦恼、咽喉肿痛、口舌生疮等。

  9、左关脉实也见肝脾肿大,常见淋巴结肿大。

  10、尺脉的实常见下腹胀、便秘泌尿系感染。

  11、右寸实多见久咳、喘、痰,右关脉实多见肝脾肿大。

  12、关尺脉同时实见椎间盘突出。当腰椎间盘长期压迫神经干时,可以出现关尺脉的沉细弦等。

  13、交差性的寸沉细,对侧关尺买沉细可见脑梗塞。

  七、长脉(一)概述:长脉特指脉体长或脉势长的单因素,常见寸、尺脉的外延。

  (二)长脉的研究:临床上我们见到过的长脉:寸长入鱼际,尺长入肘弯,当然这只是个例,没有临床统计学意义。长脉也绝不是长到如此地步才算长,临床上只要三指所布有余即为脉长。长脉以尺脉长为多,寸脉长次之,关脉无长。

  事实上古今所指脉的长短多是指脉体物理性质的长短,并非指脉势的长短。高鼓峰的《四明心法》提出:“有往来之长,谓来有余韵也,此脉最善”。其意在脉长短的基础上而求脉韵的长短,这是有创意的。寸口脉脉体虽有长短之分,而脉势可另当别论。有许多人脉体长而脉势短,又有许多人脉体短而脉势长。寸口脉不论其长短,求其脉势的长短而辨别疾病其临床意义大于脉体物理意义的长短。脉的来去势能称脉势,脉势就是脉气。在寸口脉上触及三分脉势,在人体足背动脉、颞动脉、唇动脉等都能触及到这种三分的脉势,而其动脉的长短显然是不一样的。

  历史脉学著作和近代脉学著作常常以长竿比喻长脉,多不妥,也多余。脉长仅以三部有余为定论即可。长杆、长棍与脉象同吗?不同。

  脉体物理性质的长短事实上仅只是脉体解剖意义的长短。脉的长短而非桡动脉的长、短问题。脉象的三分脉势是由人体心脏的输出量、血管的弹力、血容量的量、微循环和神经的功能状态决定的。只有上述各因素相互匹配与平衡脉象才能正常,否则是病脉。在三分的脉势中,脉势的前端应对人体的头、颈、胸(主动脉弓分枝血供的范围),以寸脉感应之。脉势的中间应对人体的膈下及脐水平以上器官(腹腔动脉干、肠系膜上、下动脉及肾动脉及其分属),以关脉感应之。脉势的后端对人体脐水平的器官(髂动脉及其分属),以尺脉感应之。当脉势的前、中、后(寸、关、尺)发生了不平衡或不均等现象时,独处就是病变的脏器。脉长的实质是心搏力有余、微循环阻力不够、循环血量有过、人体代谢的增强等因素。

  另一方面,脉势的强弱和长短对脉道又有直接的鼓动作用。只要人体脉势的长短与强弱发生改变,人体的脉道也发生响相应的改变,脉势长与强则脉道也长,脉力也强。临床上寸脉的长与强多见于心脑血管的阳性病变,寸脉的短与弱则见心脑血管的功能减弱及不足。同样尺脉的脉力强及长在生理状态下人体的四肢有力,肠道及生殖功能良好,精力也充沛。在病理情况下,多见肠道、四肢、泌尿、生殖系统的病变。

  (三)长脉的现代医学病理解剖学原理

  1生理情况下:

  (1)躯体高大脉体相对长,躯体矮小脉体相对短。

  (2)体格强壮脉势相对强,体格弱则脉势相对弱。

  (3)特殊解剖学意义的脉长临床意义不大。

  (4)人体消瘦情况下脉道外显,脉体也长。所谓阴虚、骨蒸、相火之脉长多是人体消瘦情况下的脉道外显。

  2病理情况下脉体的长多见高血压、脑、心血管疾病,高代谢疾病,感染性疾病,精神病或传染性疾病以及下肢神经的压迫性病变。

  (四)长脉的特征1长脉的性质:特指脉体或脉势长,寸、尺脉外延的单因素。

  2长脉的指感:寸脉或尺脉外延。

  3长脉的兼脉:长脉的脉位居中,因此长脉能同许多脉象进行兼脉或构成复合脉。如牢脉、实脉、伏脉等。长脉甚至能同短脉同时出现在同一位病人的左、右寸口脉上。但长脉不应同短脉、动脉等兼脉。长脉的兼脉主要有:浮长脉、沉长脉、长洪脉、长弦脉、长紧脉、长缓脉、长数脉、长滑脉、长涩脉、长濡脉、长边脉等。

  (五)长脉的寸、尺脉长其现代临床意义寸脉长常见心脑血管性疾病、高血压、中枢神经系统感染、精神性疾病、肺部疾病、气管支气管疾病、头昏、脑肿瘤、心脏肥大等。

  关脉上出现强弱大小不等的脉晕点阳性脉晕点膈下及脐水平以上脏器(肝胆脾胃胰、胰头、十二指肠、肾、肾上腺等)的增大、肿瘤、急性炎症、功能亢进等。

  阴性脉晕点膈下及脐水平脏器的功能减退、慢性炎症、囊肿、神经的长期阻滞等。

  尺脉长多见泌尿生殖系统炎症、肿瘤、腹部胀满、大便干燥、输尿管积水,性功能亢进,腰椎间盘突出症等。

  总之,长脉以柔和有神、没有脉晕点为正常。若出现长脉的兼脉和脉晕点或绷紧若牵绳的脉感则必有疾病。

  (六)长脉及分部的现代临床意义见上。

  (七)长脉兼象脉的现代临床意义

  1浮长脉:常见感染性疾病的中后期,也见高血压、肝炎、胆道疾患、感染性精神病等。

  2沉长脉:常见慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性胃肠疾病等。

  3长洪脉:多见感染性精神病、感染性疾病或老年性高血压、心室肥大等。

  4弦长脉:高血压、血管硬化、急性白血病、周围神经炎、心脑血管疾病、精神分裂症。

  5长紧脉:急腹症、腹痛、疝牵痛、肝病等。

  6长缓脉:慢性胃肠疾病、下肢骨关节疾病等。

  7长数脉:多见感染性疾病的内热症状。

  8长滑脉:长期嗜酒或慢性消耗性疾病等。

  9长涩脉:长见感染性疾病的中后期,也见高血压、肝炎、胆道疾患、感染性精神病等。

  10长濡脉:见于肠道疾病。

  11长边脉:多见脊髓、背部无菌性炎症等。

  总之,长脉兼浮、洪、数、弦、紧多见感染性疾病,兼滑、濡、涩、缓、紧多见肠道和下肢疾病等。

  (八)传统医学对长脉脉理的认识阳热内盛,实邪壅滞,正气未衰,正邪相搏,脉则坚满故脉长。

  (九)长脉模式图

  (十)长脉脉诀歌长脉歌

  过于寸尺脉名长,阳明肝胆实火旺。1

  滑濡涩缓紧肠疾,浮洪数促内热伤。2

  寸长心火口咽干,尺长神衰性功亢。3

  个大脉长平脉称,瘦身长滑多骨蒸。4

  四季准随四时象,百脉冲和长柔常。5

  (十一)长脉歌诀注释:

  1、寸尺的延长为长脉,见于各种实证。

  2、长脉兼滑濡涩缓紧多见肠道疾病,若浮洪数促以热为先。

  3、寸脉长多见心火,常见口、咽、舌的不适。尺脉长就也见神经衰弱,常见性功能亢进

  4、个大脉长多是平脉,人瘦脉长滑多见骨蒸。

  5、一年四季的季节变换,脉象有对应的变化,但百脉冲长柔和均为常脉。

  八、短脉(一)概述:短脉特指脉势短缩,不满本位的单因素。

  (二)短脉研究:历代脉学著作中以《脉诀》对短脉的记载最被医家认可:“短者阴也,指下寻之不及本位曰短。”《脉诀》虽然被后人认为是伪著,但我们追求的是对脉学的正确认识。《脉诀》将《脉经》的数脉去除,错误是原则性的。

  关于短脉古代医学著作中也有不尽人意的记载,如《脉理求真》记载有:“凡微、涩、动、结皆属短类”。其错误是明显的。从脉的阴阳属性上它们可属一类,但把微脉、涩脉、动脉、结脉都说成是短类实是不合适。《中国医学大词典》论短脉时说:“沉而不及也。”将短脉附加有沉的脉素,不及不能没有分部否则有无脉的误解。而李经纬主编的《中医大辞典》对短脉的认识较经典。

  短脉的短并不是脉体的短,只是脉势的短也就是脉气的短。脉体的短是指桡动脉的短。桡动脉短有几种情况:

  1、桡动脉的寸部短:

  (1)桡动脉在腕部被覆韧带之前分枝。

  (2)桡动脉在腕部韧带前下行入肌腱间。

  (3)桡动脉腕前中断。

  (4)腕部韧带过宽将桡动脉覆盖。

  (5)身高过矮、生理性桡动脉短。除身高矮这一生理因素外上述四种情况都是罕见的个例,而寸脉短在临床上则是多见的脉象,显然寸脉短不是上述情况。

  2、桡动脉的尺部短:

  (1)桡动脉的肌间穿出点向腕部前移。

  (2)尺脉部皮下脂肪覆盖形成尺脉短。

  (3)身高过矮生理性尺脉短。显然除生理性尺脉短以外上述理由经不住推敲。

  事实上脉动是心脏的收缩力,脉管的弹力,血容量的多少,微循环的功能状态决定的。

  (1)寸脉的产生及其脉力主要来源于心脏的收缩期及微循环的匹配状态;心脏的收缩力弱、微循环阻力小则寸脉的脉气短或脉力弱。心脏的收缩力强、微循环阻力大则寸脉的脉气长或脉力强。收缩压高的原因主要是心脏的高收缩力与微循环高阻力的组合。收缩压高则寸脉多长或寸脉的脉力强。舒张压的维持主要是主动脉弓及大血管的收缩力与微循环的阻力匹配状态。尺脉在一定程度上反应出这种匹配情况。尺脉的脉气短或脉气弱则动脉的弹力将降低而人体的血压也下降。临床上但凡尺脉脉短或脉力的下降,则人体的四肢、肠道、泌尿、生殖功能多会减退。中医的肾气虚就是这一道理。但凡尺脉的长或脉力的增强则人体除生理情况下其四肢、腰椎、肠道、泌尿、生殖必见病变。

  (2)寸口脉上各分部的减弱,人体相应脏器的机能也会发生相应的减弱。这是因为寸口脉气是人体脏器脉气的堆磊,这种脉气堆磊的顺序是按人体胚胎发育的先后为顺序。而堆磊的层次(即脉位)则按人体平卧时自上而下的态势。

  如果某人的寸脉长或脉力强,这说明此人的微循环阻力大。一旦条件适合如低头持重微循环有破裂的可能,这是长脉及寸长脉或寸脉脉力强多出现心脑血管疾病的脉理基础。如果寸脉的短或脉力的减弱,则提示心、脑的血供不足、血行缓慢或淤滞,临床上以脑供血不足、脑梗塞为多见,详见风脉。

  就脉的长短让我们来做一实验:把一段弹性乳胶管接上水龙头,此时水龙头会意心脏,乳胶管会意桡动脉,乳胶管的尾端会意末梢循环并由小渐大的开放。现象和结论如下:A水压大时水喷的远,水压小时水喷的近。它会意心脏搏动力的强弱对微循环充盈度的作用。若是管末端的张力低部分是微血管的阻力小。

  B在乳胶管末端将管尾捏住(把管内气体排出),渐开水龙头。这时会出现水小时乳管的末断瘪,水大时管尾的张力最大。它会意出脉的短一是因为心脏的搏动力弱,二是血容量的减少。实验还告诉人们:脉管的长度与脉势不全是一回事,特别是寸脉短更有此道理。

  历代脉学著作中还有关于关脉短的记载。如《诊家正眼》、《脉诀汇辨》、朱氏《中医诊断学》、《脉诀启悟注释》等诸多脉学著作均载有关脉短一语。寸口脉分成寸、关、尺脉三份,关脉在中、寸口脉无论怎样的短也短不到关脉,关脉如短则必是关寸脉的同短或关尺脉的同短。

  身矮与身高其寸口脉都要分出寸、关、尺三部,矮与高只是布指的舒密问题,矮有多矮是矮,高有多高是高,古今尚没有具体的资料可供参考。笔者临床统计认为:凡中国人身高在154公分以下为矮,其寸口脉道不足三指也应三等份,该脉短应是生理性短。凡身高在176公分以上为高。身高在177公分以下脉超三指为长。身高在176公分以上脉长多是生理性脉长,应三分寸口即舒布指。机械的把高矮与脉的长短相提并论是不科学的,因为她遗忘了脉气的长短。有一点必须指出的是:不论身高与矮,只要脉体上有脉晕点都是病脉。

  三、短脉的现代医学病理解剖学原理

  1、寸脉短

  (1)心脏疾病导致的心排血量的减少。

  (2)血容量的不足。

  (3)微血管阻力的减小。

  (4)脑神经的损伤,如脑缺血、梗塞等。

  2、尺脉短

  (1)主动脉弓及动脉的弹性降低,舒张压降低。

  (2)血容量的不足。

  (3)腰神经的压迫、下肢、肠道、泌尿、生殖功能不足。

  (4)脑中风时支配肢体的中枢神经损伤。

  (四)短脉的特征

  1、短脉的性质:短脉特指寸、尺脉的脉气短非脉体短,或寸、尺脉同短。

  2、短脉的指感:寸、尺脉气的各不及或寸、尺脉的同不及。

  3、短脉的兼脉:短脉按脉理不应同实脉类、长脉类、兼脉,但也见实脉类浊脉与短脉的兼脉,如浊短脉或浊风短脉等。常见短脉的兼脉有:浮短脉、沉短脉、短迟脉、短数脉、短滑脉、短涩脉、短促脉、短代脉、短结脉、浊短脉、风短脉等。

  (五)短脉的现代临床意义

  1、寸短的现代临床意义:见于各种心脏病、心肌病、心瓣膜性疾病、室间隔缺损,也见感染性心肌病,脱水及电介质紊乱、失血。见心脏的血供不足、心衰、脑梗塞。还见耳鸣、耳聋,甲状腺机能减退,肺萎缩、气胸等。

  2、尺脉短的现代临床意义:见于腰神经的慢性压迫,泌尿、生殖、肠道的慢性病变和功能不足。如慢性肠胃炎,大便不规律,小便淋漓,月经不规则、不孕症,闭经,下肢骨关节的病变或脱钙,脑中风后遗症等。下肢的缺如二年内脉不短反而强(其原因是心脏功能的相对为强)。

  3、寸、尺脉的同短:多见人体的气血不足、机能不足等,常见于危重病人。

  (六)短脉兼脉的现代临床意义浮短脉见于外耳、心肌、脑、肺部、肠道的病毒性、感染性疾病等。

  沉短脉见于心脑血管、肺、气管支气管、消化、肾上腺皮质、慢性疾病。

  短迟脉多见于消化系统疾病。

  短数脉心肺功能的不足。

  短滑脉多见于酒精性神经性病变。

  短涩脉贫血、血淤性疾病。

  浊短脉冠心病。

  短结脉缺血性心脏病等。

  短促脉缺血性、心肌性疾病及各种心脏病。

  短代脉见于缺血性心律失常,常常见病情危恶。

  风短脉多见脑中风。

  总之,短脉以寸脉、尺脉分属脏器的血供不足、功能低下为主。

  (七)传统医学对短脉脉理的认识中医认为:痰食积滞,或气郁血淤,阻滞脉道,脉气郁郁不伸,故见脉体短缩,也见气虚不足,血行鼓动无力也见脉体短缩。

  (八)短脉的鉴别短脉属虚脉类,因而短脉应同虚脉类鉴别。虚脉类的共同特点是,脉气应指无力。此外短脉还应同动脉进行鉴别。

  1、短脉:寸、尺脉气的不及本位。

  2、动脉:脉动如豆,厥厥动摇,余部俯下。

  3、虚脉:浮、大、柔,按之无力。

  4、微脉:脉细无力,似有似无,模糊不清。

  5、细脉:脉细如发丝,应指清晰。

  6、代脉:脉来时一止,止有定数,间歇稍长,节律不整。

  (九)短脉模式图

  寸

  关

  尺

  右寸短

  寸

  关

  尺

  左尺短

  (十)短脉脉诀歌

  短脉歌

  短见寸尺缩向关,气不统血以虚观。1

  浮短脉见气血贫,沉短正虚慢病生。2

  迟短胃肠病因寒,短数心肺功不全。3

  短涩淤滞微循环,短滑数脉酒毒欢。4

  浊短冠心脑血少,结促代短心病敲。5

  寸短肺津心血耗,胸闷气短心悸多。6

  双尺脉短阴阳虚,慢性贫血后无继。7

  尺短之脉需细辩,力按寸关尺显短。8

  个小脉缩非脉短,力按寸关关势显。9

  二指脉长三分开,因人布指舒密裁。

  (十一)短脉歌诀注释:

  1、短脉见寸尺偏短,为虚脉范畴。

  2、脉浮短多见气血不足,脉沉短多见机体抵抗力不足,易生慢性病。

  3、脉迟而短多见肠胃虚寒,短数多见心肺功能性疾病。

  4、短涩气血淤滞,短滑而数多见酒肉无度。

  5、浊短多见冠心病,结、促、代、短均见心脏疾病。

  6、寸短多见心肺功能不佳,多会发生胸闷、气短、心悸。

  7、双尺脉短多见阴阳双虚,贫血、不孕症。

  8、辨别尺脉短的方法是用力下亚同侧关寸脉,尺脉脉气增加为尺脉短。

  9、小个脉短多见正常,也应三分部。

  九、弦脉

  (一)概述:弦脉应指如按琴弦,是指脉管张力增高的单因素。

  (二)弦脉研究:弦脉在《内经》最早以季节脉形式提出:“春脉如弦”。在《难经》中确立为弦脉。张仲景《伤寒论·平脉法》载有:“弦者状如弓弦,按之不移也。”此是弦脉的最佳提法,至此弦脉具体运用于临床。《内经》、《难经》及张仲景均认为纯弦脉是肝的真脏脉,以应指的力度及其独特的形象“刀刃”、“新张弓弦”来形容脉弦的程度并认为:“纯弦脉者死”。

  古人对弦脉的正确认识,来源于临床实践的反复验证。几千年来,弦脉为肝病的脉象表现形式,她集中了中医古医学的人文和智慧,直至今日“新张弓弦”、如寻“刀刃”仍然是晚期肝病的脉象表现形式,其脉弦的力度,形态仍然是脉象判断肝病严重程度的有效方法。

  弦脉作为一种脉象形式,历代医学家对其描述基本趋于一致,她是一种脉力增高的脉象表现形式。不少的脉学著作把弦脉复合有紧的脉素,这是不妥的。例如张仲景、王叔和、孙思邈、《脉诀》、《外科精义》等。近代研究认为绝大部分遗传性高血压患者脉弦而有力。

  弦脉的端直以长,典型的弦脉是端直以长。在弦脉上寻找脉晕点与临床诊断相吻合,详见脉晕点章。

  (三)弦脉的现代医学及病理解剖学原理1、外周阻力的增加2、桡动脉弹性模量的增加3、心脏收缩力的增加4、有效循环血量的增加5、神经及体液的影响:交感神经兴奋时脉象出现生理性脉弦,费兆馥在观察阴虚火旺患者时,发现弦脉与体内儿茶酚胺的升高有关。陈可翼用注射肾上腺素的方法观察弦脉的产生及血压的升高并认为:外周阻力的增高弦脉才能产生,并认为弦脉是脉象诊断高血压的重要依据。张家庆及熊鉴然、殷文治通过脉波传导速度的加快并认为弦脉的产生原理与血管壁的紧张度有关。

  (四)弦脉的特征1、弦脉的性质:弦脉特指脉有力的单因素。

  2、弦脉的脉感:如按琴弦,端直以长。特点:按脉管壁时脉体稍下沉,脉气消失。图28 3、弦脉的兼象脉:弦脉能同许多脉象组成各种脉力增高的兼象脉。

  (五)弦脉的现代临床意义

  1、常见高血压、血管硬化、动脉粥样硬化。

  2、肝胆疾病、肝硬化、肝癌。

  3、严重的疼痛,如急腹症、软组织的有菌及无菌性炎症。

  4、慢性气管炎、慢性肾炎、慢性胃肠炎、恶性肿瘤的晚期、急慢性发作性胰腺炎、慢性神经性病变如坐骨神经炎,脑神经病变,癫痫等。

  5、植物神经功能的紊乱:交感神经的兴奋,肾上腺素及醛固酮的增加等。

  (六)弦脉的分部及其临床意义弦脉的寸口分部及其临床意义见弦脉的临床意义及弦脉的脉晕点章。

  (七)弦脉的兼脉及其现代临床意义临床常见弦脉的兼象脉有:浮弦脉、沉弦脉、弦迟脉、弦数脉、洪弦脉、弦细脉、弦缓脉、弦滑脉、弦涩脉、弦长脉、浊弦脉等。弦脉一般不同散脉、濡脉、弱脉等无力之脉兼脉,动脉一般不与弦脉兼脉,实脉中有弦脉脉素因而不与弦脉兼脉。

  弦脉兼脉的临床意义

  1、弦细脉:神经官能症、精神病、高血压、甲亢、交感神经异常兴奋、肾上腺素分泌增多、肝脾肿大、血吸虫病、疟疾、黑热病、白血病、伤寒、慢性肝炎、胆囊炎、胃炎、胃十二指肠炎、胃溃疡、胃癌、食道痉挛等。

  2、弦缓脉:见于春季为正常脉,夏、秋多见胃、肠及下肢骨关节疾病。

  3、洪弦脉:见于部分高血压、感染性疾病患者。

  4、弦数脉:见于小腹痛、疝气、先兆流产等。

  5、弦浊脉:高血压及高血脂患者。

  6、弦涩脉:见于神经系统疾病、疟疾等。

  总之,弦脉及其兼脉临床上以高血压、神经衰弱、肝病为多见。

  (八)传统医学对弦脉脉理的认识中医认为:弦脉是脉气紧张表现,邪滞肝胆,肝失疏泄,气机郁滞,痰饮内阻,气机不畅,疼痛系阴阳失和,气为血阻,疟疾寒热交作,脉气失和,均可导致脉气的紧张而出现弦脉,若脉弦而细有力,如寻刀刃,则是胃气竭绝之象,病多不治。

  (九)弦脉的鉴别弦脉应同长脉、紧脉、牢脉、革脉及血管硬化症进行鉴别。

  1、弦脉:弦脉脉气的紧张度较大,指下挺然,端直以长。有直起直落如按琴弦之感。

  2、紧脉:紧脉亦感紧张度较大,但脉气绷急有按捺不住的感觉,如触壁虎尾巴在离体时刻。

  3、牢脉:是沉、长、实、大、弦五脉的兼脉。与弦脉有沉、实、大三方面的不同。

  4、革脉:革脉是芤脉与弦脉的兼脉,革脉是表面的弦而按之内部空虚。

  5、血管硬化症:脉弦如弹石,用力按血管壁,余部下沉,脉气不消。脉弦按则余部下沉不明显,脉气消失。这二种弦的性质不同,在高血压动脉硬化及肝病的脉弦之鉴别有临床意义。

  (十)弦脉模式图

  (十一)弦脉脉诀歌

  弦脉歌

  弓弦挺指脉为弦,疟疾官能患肝胆。

  1紧如绳索左右弹,脉牢弦长沉伏间。2过于尺寸脉为长,革按鼓皮芤叠弦。3芤触尺桡两道边,空似葱管血少缘。4边脉尺桡弦一边,多主疼痛筋肉炎。5寸弦头痛或咳痰,中焦炎肿寻于关。6尺弦脐下腿酸挛,脉平春暖弦而缓。7肿瘤炎症与肝胆,劲急如刃危重观。8肝阳头痛脉力弦,低头出力防偏瘫。9诸弦皆因脉痉挛,恰当补气与扩管。10余部皆下非脉弦,脉气不消管硬坚。11(十二)弦脉歌诀注释:1、弦脉如挺指的弓,多见肝胆疾病、恶性疟疾、重度神经衰弱等。

  2、紧脉是左右绷急的感觉,牢脉是沉位的长弦脉。

  3-4、长脉是寸、尺脉的延长,革脉如按鼓皮、芤脉为两边轻弦而中空。

  5、边脉多为脉管壁局部的弦,多见体表软组织疼痛与内脏疾病的放射痛。

  6、寸脉弦多见头、颈、胸的病变,中腹的病变在关脉感应。

  7、尺脉的弦多见脐以下脏器与组织的疾病,正常脉可以随四季的变化而改变。

  8、力弦的脉多为重症。

  9、脉弦而力多为严重高血压,防止其低头出重力,否则易出现脑血管破裂。

  10、脉弦多因脉管壁的痉挛,补气与扩管是有效的治疗。

  11、动脉硬化按二部余部随下,应同弦脉鉴别。

  十、紧脉

  (一)概述:紧脉是脉管紧张度增加及脉气绷急的复合脉。

  (二)紧脉研究:历代脉学著作中以张仲景《伤寒论·辩脉法》:“紧脉者,如转绳无常也”。对紧脉的认识最为经典。张仲景在紧脉的认识上始终贯穿着与弦类似的思想,这就构成了紧脉的定义;脉弦有力,如转绳无常之势。李时珍在《濒湖脉学》中记载有:“与紧脉来往有力,左右弹人手,如转索无常,数如切绳,如纫箪线《”。李时珍总结了》内经《:“左右弹人手”,》脉经《:“数如切绳状”,以及朱丹溪:“如纫箪线”诸说。可以说就紧脉李时珍是颇有心得了。

  应该一提的是:唐朝孙思邈在《千斤翼方》中记载有:“按之短实而数,有似切绳状,名曰紧。”孙思邈就紧脉的短、实、数的复合性认识对后世有一定影响,直至明朝李中梓在《医宗必读》中加以纠正。其曰:“数与紧皆急也,脉数以六至得名,而紧则不必六至,唯弦急而左右弹状如切紧绳也”。至此紧脉才如其脉韵一样抖去了短、实、数等假说。

  笔者认为:用“切紧绳”来形容紧脉的脉势有一定的韵味,但与切紧脉的真实脉感有很多的差异。笔者的体会是如触离体的壁虎尾巴,紧而绷急,极不稳定。见图(29)(当触及壁虎尾巴时,壁虎的尾巴立即与身体断离,离体的壁虎尾巴将剧烈的摆动。脉感有张力大而不稳定之感。)

  在短脉章中的实验,当把水龙头开大时,乳胶管尾的摆动也有紧脉的韵味。

  (三)紧脉的现代医学病理解剖学原理紧脉与弦脉的区别主要是弦脉端直以长,紧脉脉势的不稳定。而它们形成的原理都有相似之处,但又有其不同,弦脉的产生因素主要是:

  1、血液对血管壁的压力增加。

  2、脉管壁的张力增加。

  3、末梢循环阻力的增加。

  紧脉的产生因素主要是:

  1、体液在没有明显丢失的情况下心脏的收缩力加强(心脏收缩加强有力原因是因为感染因素的作用下,丘脑对心脏的调节)。

  2、血管张力的增加。

  3、末梢循环阻力的增加。紧脉在通过神经体液的调节和前三种力的作用,产生了脉势不稳定如切离体壁虎尾巴的态势。

  (四)紧脉的特征

  1、紧脉的性质:紧脉特指脉象的张力增加及脉势的不稳定。

  2、紧脉的指感:如触壁虎尾巴,紧而绷急。如切转动的绳梢(绳体在转动,绳梢切指下)。如勒奔马的疆绳。

  3、紧脉的兼脉:常见与浮脉、沉脉、迟脉、数脉、实脉、滑脉、涩脉兼脉。紧脉不应同弦脉兼脉,也不应同动脉兼脉,如兼脉容易混淆脉感。紧脉同微脉的兼脉也是不合脉理的。微脉是似有似无的脉,不能和脉管张力增加的紧脉兼脉。紧微兼脉见于《脉经》。

  (五)紧脉的现代临床意义紧脉见于各种感染性疾病的早期发热病人;例如传染性疾病、肠道传染病、破伤风、流行性感冒、支气管炎或哮喘、肺气肿、脑膜炎、胃肠神经官能症、癫痫、风湿性关节炎等。

  (六)紧脉三部的现代临床意义

  1、寸紧:左寸紧,见于胸膜炎、心包炎、心源性哮喘、心肌病、心绞痛、左项痛等。右寸紧,见于肺炎、肺心病、气管炎、支气管哮喘、胸膜炎等。

  2、关紧:左关紧,见于胃肠官能症,肋神经痛、胰腺炎、脾周围炎、左带状泡疹等。右关紧,见于胆囊及胆道感染、胰腺及胰头炎症、肝炎等。

  3、尺紧:左尺紧,见于乙状结肠炎,左附件炎、左下肢疼痛等。右尺紧,见于泌尿、生殖系感染、输卵管妊娠破裂等。

  (七)紧脉的兼象脉现代临床意义浮紧脉、沉紧脉、紧迟脉、紧数脉、实紧脉等见有关章节。

  紧滑脉——多见低热、呕吐等急慢性胃肠炎、蛔虫感染,如胆道蛔虫症、紧涩脉——女性不孕症、疝气、睾丸炎、附睾炎、气血郁滞等。

  总之,紧脉及其兼脉以感染性疾病的微循环阻力及心搏力的增加为多见。

  (八)传统医学对紧脉的认识:中医认为:寒性收引,寒邪内侵,脉道拘急,故脉形绷急,正气欲迅速躯邪外出,则气血运行加快,可形成数而绷急的脉象。

  (九)紧脉模式图

  (十)紧脉脉诀歌紧脉歌

  紧切绳梢绷急掀,壁虎断尾左右弹。1

  浮紧表寒沉紧里,内外诸痛主于寒。2

  寸紧头胸气血挛,脘腹挛痛寻于关。3

  尺紧阳虚肢痛冷,脐下寒湿后继难。

  紧滑脉主胃肠寒,上吐下泻与睾坚。4

  表寒内热脉紧数,清里解表青龙煎。5

  左寸脉紧多气短,风寒束表头目眩。6

  右寸脉紧心肺患,气结血瘀通在先。7

  左关脉紧胃脘痛,右关脉紧痛肋间。8

  左尺脉紧寒腰腿,右尺紧脉频尿烦。9

  六部脉紧风痫症,角弓反张口流涎。10

  (十一)紧脉歌诀注释:

  1、紧脉如切壁虎的断尾。

  2、浮紧见表寒、沉紧为里寒,多见于疼痛症。

  3、寸脉紧多见头、胸病变,中腹部疾病脏器的信息在关脉寻感。尺紧见阳虚下寒或寒湿或不孕症等。

  4、胃肠寒脉见紧滑,可以出现上吐下泻,睾丸炎等。

  5、外热内寒时脉见紧数,青龙汤可以清里解表。

  6、左寸脉紧见于胸闷,头昏目眩等。

  7、右寸脉紧多肺患,多见气结血淤。

  8、左关脉紧多见胃脘寒痛,右关脉紧常见肋间神经痛。

  9、左尺脉紧以寒下肢为多见,右尺脉紧多见泌尿、生殖系统炎症。

  10、脉整体紧多见中风、重度感染等。

  十一、滑脉

  (一)概述:滑脉特指脉流利度增加的单因素。

  (二)滑脉研究:滑脉的指感标准《脉经》说:“往来前却,流利展转,替替然与数相似”。历代医家对《脉经》就滑脉的“流利”一说,遵为权威:翻开历代脉学著作,滑脉皆同《脉经》的流利。明朝的李时珍在《濒湖脉学》中言滑脉时说:“滑脉往来前却,流利展转,替替然,如珠之应指,漉漉如欲脱”。李时珍赞同王叔和对滑脉流利的认识,反对滑脉中有数脉的看法,提出滑脉有“珠之应指,漉漉如欲脱则是后人”盘中走珠“的初说。

  事实上滑脉仅是血行的流利,决不是脉象频率的改变,滑脉中没有数脉的成分。如有则是滑脉与数脉的兼脉。

  (三)滑脉的现代医学病理解剖学原理滑脉的产生与外周阻力的锐减、心收缩力的加强,血管的弹性回缩力的增加有直接的关系;心脏大力收缩血流流速加快,外周阻力降底导致血行前方无阻碍,血管的弹性回缩(包括微循环血管的收缩)则形成血流共振的态势。血管内的血流前行是心脏的动力作用,只有在血行阻力小、血流的加速才会出现血流的前却和回晕,这又是血管弹性回缩的作用。诸力作用的结果则形成脉感的滑动,如盘中走珠、荷露、钟摆的韵味。

  1、健康人生理性滑脉:血管的弹性好,心输出量正常,外周阻力小的情况下出现。

  2、病理性滑脉:末梢血管的扩张,动脉弹性模量减少,血管内膜壁的光滑,血液粘稠度降低的情况下产生。

  3、妊娠性滑脉:体内激素(孕激素)水平的增加,末梢血管的扩张,心输出正常或稍增加。妊娠性滑脉的特点是左寸脉、右尺脉、右关脉或右关尺脉脉浮滑,形成三点共振态势。妊娠性滑脉与月经、排卵时滑脉在脉感上不易鉴别,她们的原理是:(1)心输出量有增加,左寸脉浮滑。(2)子宫及盆腔的血供增加,右尺脉浮滑。(3)肝解毒工作加强或门静脉回流增加的右关尺浮滑脉。傅聪远(30)通过观察献血员或正常人饮酒后心血管功能改变并引出滑脉,这种滑脉则有心输出量减少的特点,与病理性滑脉相似。并用静脉输入右旋糖酐溶液或静脉点滴扩血管药物桑寄生提取液等其制作出的实验性滑脉与生理性滑脉所具备的心血管特征相同。

  另外,李浩然对滑脉进行观察与研究,发现病人在发热将汗之际的滑脉出现率占95.8/%,支气管咯血、肺结核、肾结核、溃疡病等患者出血之前均是滑脉。并发现高热病人在退热后2-3天内有滑脉者均再发热。在菌痢、肺结核、尿路感染及慢性肾炎等患者即使临床治愈而脉滑者均非痊愈。

  (四)滑脉的特征

  1、滑脉的性质:特指脉形流利的单因素。图30

  2、滑脉的指感:应指流利,有盘中走珠、荷露、钟摆之韵。

  3、滑脉的兼脉:作为脉滑的因素能同许多脉象兼脉。常见有:浮滑脉、沉滑脉、散滑脉、细滑脉、滑数脉、实滑脉、弦滑脉、滑缓脉、滑迟脉、弱滑脉、虚滑脉、长滑脉、短滑脉、风滑脉、洪滑脉、濡滑脉等。滑、涩脉之间不应兼脉,因为她们脉性相反。滑、动脉不应兼脉,因为动脉有滑脉的脉素。

  (五)滑脉的现代临床意义滑脉临床上常见各种原因导致的贫血,肝脏疾病(如肝硬化、肝癌、重症肝炎),风湿性疾病,系统性红斑狼疮的活动期,白血病,恶性肿瘤,妊娠高血压,急性感染性疾病,食物中毒、急性胃肠炎,急慢性肾炎的浮肿期,各种发热病人或发热病人的汗前,休克病人的微血管扩张期,排卵或妊娠、女子午休后,男子射精前及遗精后均可出现滑脉。临床实践证明,脉滑是有部位之分的。

  (六)滑脉分部的现代临床意义

  1、寸脉滑:见于心、脑、肺、气管支气管、胸部、咽部感染性疾病,过敏性疾病的发热期和疾病的恢复期,也见脑出血前后,甲状腺机能亢进,甲状腺肿,颈淋巴结肿大等。

  2、关脉滑:见于肝、胆、胰、胃、肾、十二指肠炎症的早期及恢复期,也见呕吐,肿瘤,脾机能亢进,颈淋巴结肿大,妊娠、排卵、午休后等。

  3、尺脉滑:见于肠道,泌尿、生殖,下肢的炎症、出血、淋巴结肿大等。

  4、左寸脉滑:见于左脑出血,左耳鸣,左鼻窦炎,心肌炎,心内膜炎,心包炎,左肺气管支气管炎,左胸膜炎,月经期,妊娠、排卵、午休后等。

  5、右寸脉滑:见于右脑出血,右耳鸣,右鼻窦炎,右肺气管支气管炎,右胸膜炎,咽炎等。

  6、左关脉滑:见于脾、胃、胆、胰、左肾、左肾上腺炎症,肿瘤及肿瘤的全身转移,长期低热等。

  7、右关脉滑:见于肝胆、胆道、胰腺、胰头、十二指肠、右肾、右肾上腺炎症,肿瘤、结石等。

  8、左尺脉滑:见于乙状结肠炎,左输尿管结石,左附件肿块等泌尿生殖系及左下肢炎症、结石、出血、疼痛等。

  9、右尺脉滑:见于右输尿管结石、右附件炎症肿块及泌尿生殖系、左下肢病变等。

  10、左尺右关尺脉滑:见于女子月经、排卵期及午休后等。

  (七)滑脉兼象脉及其现代临床意义

  1、细滑脉:见于神经衰弱,癫痫,脑部感染,脑外伤及中毒,肠胃不佳等。

  2、散滑脉:见于脑中风患肢侧脉象。

  3、滑缓脉:若容卫充实则为健康脉象,病则多见内热。

  4、弱滑脉:多见于泌尿生殖系统感染性疾病。

  5、风滑脉:见于出血性脑中风。

  6、濡滑脉:见于耳原性耳聋、迷路炎及晕车晕船等。

  7、浮滑脉:沉滑脉、滑迟脉、滑数脉、虚滑脉、实滑脉、长滑脉、短滑脉等兼脉见各章。

  (八)传统医学对滑脉脉理的认识中医认为:实邪壅盛而正气未虚,正邪交争,气实血涌,故脉往来流利。

  (九)滑脉模式图

  (十)滑脉脉诀歌

  滑脉歌

  盘中走珠似脉滑,血行流利代谢加。1

  上见咳吐下炎症,古把滑脉定有娃。2

  左寸脉滑心悸烦,右寸脉滑胸肺炎。

  关滑宿食肝脾热,尺炎生殖泌尿前。3

  弦滑痰火耳鸣聋,气滞血瘀肝脾肿。4

  痰厥头痛肢节冷,妇科炎症难妊娠。

  脉细滑数肝亏阴,癔症精神或官能。5

  糖尿结核白血病,口干舌燥心慌神。

  食厥中焦脉滑实,腹腔肿块秘便赤。6

  濡滑脉主晕车船,支扩肺疡支肺炎。7

  颅内疾患脉细滑,精神萎靡面失雅。8

  脉滑无力浊便频,妊娠子痫频发痉。9

  左寸脉滑心经痰,狂躁中风或错乱。10

  左关脉滑肝炎脾,肋胀体倦心烦急。11

  右关脉滑肝胆热,舒清肝火后痰涤。12

  左尺脉滑下元炎,泌尿生殖炎下寒。13

  女子脉滑需细辩,睑红排卵及经前。14

  睑白行经与经后,休把滑脉与胎连。

  左寸右尺滑闭经,理化检查定妊娠。

  男左脉大滑数强,反见右弱女褓襁。

  (十一)滑脉歌诀注释:

  1、滑脉指感盘中走珠,是血行加速,代谢增强的原因。

  2、关以上滑多见咳、吐,关一下滑多见炎症,传统脉常认为:脉滑多见妊娠。

  3、左寸脉滑多见心烦、心悸,右寸多见呼吸系统炎症。关脉滑脾、胃、肝有热,尺滑多见泌尿、生殖系统炎症等。

  4、弦滑见呼吸系统炎症,尚可见耳聋耳鸣,还可以因气滞血瘀之肝脾肿大,也见四肢寒,头痛头晕,女性可见妇科炎症、不孕症等。

  5、脉细滑数见于血热阴亏,易患癔症、精神病、神经官能症、糖尿病、结核病、白血病,出现口干舌燥心烦等症。

  6、脉滑而实多见腹腔肿块。

  7、脉濡而滑多见于晕车船,支气管、气管、肺不炎症。

  8、脉细滑可见颅内感染。

  9、脉滑无力小便频浊,可见妊娠子痫。

  10、左寸脉滑见与痰迷心窍,病人可以出现躁狂、中风、错乱等。

  11、左关滑可以见于肝脾炎症,出现腹、肋胀痛,心烦体倦等。

  12、右关脉滑多见肝胆湿热。

  13、左尺脉滑多见肠、泌尿、生殖及下肢炎症。

  14、女子脉滑不能以妊娠脉定论,一般月经前眼睑充血,月经期与月经后有贫血貌。一般左寸右尺脉滑过关,理化检查有支持方可定论。男婴左寸脉大、滑、数、强,反之女婴。

  女子脉滑需细辩,睑红排卵及经前。

  十二、涩脉

  (一)概述:涩脉特指脉形的不流利,是血行涩滞的单因素。

  (二)涩脉的研究:考历代脉学著作,唯《察病指南》对涩脉的记载最符合涩脉的形象标准:“如轻刀刮竹”。她最为简明并形象的道出了涩脉的指感形象性韵味和标准。余书皆因《脉经》对涩脉的解释不够精确而被误导。《脉经》载:“细而迟,往来难且散,或一止复来,一曰浮而短,一曰短而止”。显然《脉经》中涩脉的细、迟、散、结、浮、短仅是涩脉的兼脉,而不是涩脉的必备脉素。近代吴鸿洲主编《一百天学中医诊断》认为涩脉脉素为“细、迟、短”。考其原因:可能是涩脉的脉形特殊,指下实难体会与掌握,因而诸子百家难以言状,不得不借许多辅助条件加以说明。《脉经》作为“寸口脉”的范文,后世脉学有所摘录这是中国文化人引经据典的习俗。

  (三)涩脉的现代医学病理解剖学原理涩脉是脉行涩滞为主要特征的脉象。临床上绝大多数病人其心电图的表现为心房纤维颤动,也见部分室性及房性早搏及II房室传导阻滞。此类病人的心排血量明显下将,外周阻力增加,血管的顺应性也降低,同时心血管的功能也有明显的损害,其表现为:1、心律不齐;2、脉动强弱不等。血行涩滞将是一种综合因素:1、心功能不足和心排血量的减少或心率的减慢;2、血容量的严重不足;3、微循环的障碍;4、血液粘滞度增高等。

  (四)涩脉的特征

  1、涩脉的性质:是脉形不流利的单因素。

  2、涩脉的指感标准:血行涩滞,其韵如“轻刀刮竹”。或血行前却,突然停顿,出现伪足。

  3、涩脉的兼脉:涩脉为纲领性单因素脉象,她能同许多脉象进行兼脉。常见兼脉有:浮涩脉、沉涩脉、紧涩脉、涩数脉、涩迟脉、弦涩脉、细涩脉、弱涩脉、长涩脉、短涩脉、浊涩脉、结涩脉等。

  (五)涩脉的现代临床意义主要见有效血容量的不足、微循环的障碍及心血管的功能不足或严重的心脏疾病。常见有:各种严重的心脏病,重病导致的水电解质紊乱、重度脱水、慢性消耗病人的晚期,休克病人的微血管淤血期等。尚可见脏器的缺血或内脏肿瘤的血供不足。

  (六)涩脉分部的现代临床意义

  1、寸脉涩:脑、心、肺的功能不足及其供血不佳,记忆力下降,胸闷,耳听力下降,心脏的器质性病变等,脑中风、脑肿瘤病人的脑损害。也见上焦肿瘤

  2、关脉涩:胃肠功能的低下,慢性胃及十二指肠疾病,肝胆功能的不足,中医的肝气淤滞,慢性胰腺炎,免疫力低下,中焦肿瘤等。

  3、尺脉涩:慢性肠道疾病,月经淋漓、量少或延期、更年期、小便不尽、下肢骨关节病变、酸寒、不孕症、老年性便秘或下焦肿瘤。

  4、左寸右关尺脉涩:左脑中风、右半身偏瘫。

  5、右寸左关尺脉涩:右脑中风、左半身偏瘫。

  (七)涩脉兼脉的临床意义

  1、浮涩脉:多见水、电解质紊乱,轻度缺水,心脏传导功能失常性心脏病,病毒性心脏病等病人脉象。

  2、沉涩脉:肺脓肿,大叶性肺炎,肺吸虫,肝脾肿大,肝癌,胆囊炎、结石,月经不调,生殖器炎症、囊肿、肿瘤、内膜移位等。

  3、涩迟脉:见于各种贫血;如缺铁性贫血,巨细胞性贫血,溶血性贫血,再生障碍性贫血等。

  4、涩数脉:见于严重的心脏病,严重感染性疾病的微血管障碍如感染性休克等。

  5、长涩脉:见于肠道疾病、妇科病等。

  6、短涩脉:贫血、血淤性疾病,脏器的缺血等。

  7、紧涩脉:气血郁滞,寒冷等。

  8、弦涩脉:神经系统疾病,肝病,疟疾等。

  9、涩缓脉:见于各种肠道疾病,食道疾病,关节病变等。

  10、细涩脉:阴虚血亏及血滞等。

  11、弱涩脉:见于严重的贫血、血滞等危症等。

  12、浊涩脉:见于心、脑血管疾病。

  13、结涩脉:见于心脏疾病。

  (八)传统医学对涩脉脉理的认识中医认为:精亏血少,脉道失于濡养,血行不畅,脉涩滞无力,痰食胶固,气滞血淤,阻滞气机,血行艰涩不畅脉涩而有力。

  (九)涩脉模式图

  (十)涩脉脉诀歌

  涩脉歌

  轻刀刮竹涩来难,浮沉不别有无间。1

  涩缘血少或伤津,休克血瘀病头心。2

  寸涩心痛脑血瘀,肝胆胰胃涩关区。3

  尺伤津血盆腔内,多见瘀痛与寒虚。

  肝胆炎肿脉细涩,腹满络胀面灰色。4

  产后感染脉涩弦,恶露难尽眼昏倦。5

  虚涩脉见症官能,全身不适睡不沉。6

  营虚血少脉涩缓,人无精神四肢寒。7

  胸闷心痛脉涩乱,朝发夕死生命短。8

  三焦肿瘤脉晕涩,晕见前却伪足辙。9

  (十一)涩脉脉诀注释

  1、涩脉脉气往来艰难,如“轻刀刮竹”,无脉位要求。

  2、涩脉的主因是脏器的缺血。

  3、寸、关、尺的脉涩会出现对应脏器的疾病。

  4、肝胆炎症时脉的细涩,病人会出现腹胀、面色灰暗的现象。

  5、产后感染时脉出现弦涩,病人会出现恶露不尽,精神差,这是病情危重的表现。

  6、脉虚而涩见于神经衰弱。

  7、脉涩而缓,多见人纳差、无力、四肢寒凉等。

  8、出现胸闷、心前区疼痛并脉见涩乱,多见心肌梗塞。

  9、全身各部出现肿瘤时,脉的对应部位会出现涩晕。

  十三、洪脉

  (一)概述:洪脉特指脉象的来势大。

  (二)洪脉研究:作为一种独立脉形,洪脉在历代脉学著作中的称谓是不尽相同的。早有《内经》谓之:“钩脉”,也有“大脉、洪大脉”的称法。《脉经》后则以洪脉或洪大脉称之。真正将“钩脉、大脉”称之为洪脉的仍然是《脉经》。在洪脉的指感标准上洪脉也有一部发展史,《内经》谓:“累累如连珠,如循琅玕”,如“钩”。《外科精义》言:“如洪水之波涛涌起,浮沉取之有力,其中微曲如环如钩,故夏脉曰钩,钩即洪脉也。”李时珍《濒湖脉学》言:“洪脉来时拍拍然,去衰来盛似波澜。”《脉诀汇辨》言:“状如洪水,滔滔满指。”《脉语》言:“如江河之大,若无波涛汹涌不得谓之洪。”《三指禅》言:“水面上波翻浪涌”等等。纵观古代脉学著作,各家就洪脉的来势和去势加以解说并多以波涛汹涌的态势来形容洪脉的脉势,其中也常常概括有脉的脉势、脉位、节律、脉的频率、脉力、脉的大小甚至脉的迟数。事实上洪脉论脉势她仅是来势的大,并无需附加条件。论脉位,洪脉浮沉皆有脉。论节律,洪脉可律不齐。论频率,洪脉可数可不数。论脉力,洪脉的脉力其大不如革、弦,可有力也可无力。论脉的大小,洪脉之大其管径并不能超过实、浊等脉。诸上都没有抓住洪脉的特点。

  近代有脉学家提出:“洪脉即是大脉”此语并非完全正确。笔者认为:洪脉仅是大脉的一种,而不单是大脉。单以大脉称洪脉则失去了波涛汹涌之势,来盛去衰之韵。另外历代脉学专家也决不会弃“大”而独遵“洪”。“脉大”给笔者的印象是:1、脉力必强2、管径必粗3、脉体长4、脉的振幅大5、脉的来势强。显然洪脉脉力其大不如革、弦。管径其大不超实、浊。脉长超不过长脉。振幅之大难超于紧。洪脉的大唯独在于脉的来势强,这是洪脉独特于它脉的地方。生活中我们发现;当高速的水流快速流过软管时,水管的尾端可快速的摆动,而抛出的水流恰如洪脉的韵味。朱氏《中医脉诊学》在言正常人夏季大脉时说:“脉体宽大,但无脉来汹涌之势”。他指的是特定环境和正常人的生理脉象而非病脉。临床上也见部分瘦高个或虚热的病人有大脉。

  近代脉学著作《中华脉诊的奥秘》言:“脉形满大而鼓,状如洪水,来盛去扬,三部皆然。”“来盛去扬”的“扬”有向上的力感,有《内经》的“钩”意。

  (三)洪脉的现代医学病理解剖学原理

  1、在机体抵抗力尚高的前提下,各种致病因子导致的心功能亢盛状态下的心脏每搏输出量的增大,脉压差的增大。

  2、外周血管的阻力降低,血流速度的加快。

  3、脉管的管径增大。

  (四)洪脉的特征

  1、洪脉的性质:洪脉单指脉来势大的单因素。

  2、洪脉的指感:势如波涛汹涌之水冲,韵有来盛去衰之悠长。若初醉酒壮汉的脉。

  3、洪脉的兼脉:洪脉能同许多脉象进行兼脉,但不能同涩脉、细脉、濡脉、微脉、散脉、牢脉、伏脉、动脉等兼脉,这是洪脉的脉理所决定的。又因为洪脉中有浮脉、沉脉的脉素因而洪脉也不应再同浮脉、沉脉兼脉。常见洪脉的兼脉有洪长脉、实洪脉、洪滑脉、洪弦脉、洪紧脉、洪数脉、洪代脉、浊洪脉等。

  五、洪脉的现代临床意义洪脉必须是在机体的抵抗力尚好的前提下方可产生,她是机体的一种亢奋状态。常见各种传染性疾病,严重的感染性疾病,如发热等。也可见风湿系性心脏病的二尖办或主动脉瓣关闭不全,先天性心脏病,如动脉导管未闭等,甲状腺机能亢进,脱水及电解质紊乱,饮酒或夏天炎热等。

  (六)洪脉的寸口分部及其临床意义

  1、寸脉洪:多见脑组织感染性疾病,头面部感染性疾病,上呼吸道感染,咽炎,口腔炎,牙龈炎,鼻炎,鼻窦炎,扁桃体炎,腮腺炎,淋巴结感染,甲关腺机能亢进,先天性心脏病,肺部、胸腔感染等。

  2、关脉洪:常见肝胆系统感染,胆道感染,急性胰腺炎,脾周围脓肿,多见眼部不适,口腔炎症、口臭等。

  3、尺脉洪:常见小肠、泌尿、生殖系统及下肢炎症,健康老人高寿等。

  4、左寸脉洪:多见口舌生疮,急性结膜炎,心包炎,先天性心脏病,左脑组织感染,咽炎、扁桃体炎,左肺部感染等。

  5、右寸脉洪:多见肺、支气管感染,右脑组织感染,右鼻窦炎,右中耳炎等。

  6、左关脉洪:多见各种呕吐、腹胀,脾周围炎等。

  7、右关脉洪:多见胆囊炎、胆道感染,胰头炎,肝脓肿,右膈下脓肿,肝硬化腹水等。

  8、左尺脉洪:多见小肠急性炎症,附件炎,乙状结肠炎,泌尿、生殖系统感染、,臀部及左下肢感染等。

  9、右尺脉洪:多见性欲亢进,遗精、早泻,右附件炎等。

  七、洪脉兼脉的现代临床意义

  1、洪长脉:高热,传染性疾病,感染性疾病等。

  2、洪滑脉:见于上呼吸道感染,气管、支气管炎,心脑血管疾病,感染性疾病等。

  3、洪弦脉:见于部分感染性疾病及心脑血管疾病。

  4、洪数脉:见于早期感染性疾病。

  5、实洪脉:多见于早期传染性疾病及精神病病人等。

  6、浊洪脉:见于心血管疾病及其合并感染性疾病患者,也见高血脂病人的酒后。

  7、洪紧脉:见于化脓性感染病人及肺、支气管感染病人。

  8、洪代脉:见于感染合并心脏病患者。

  (八)传统医学对洪脉脉理的认识中医认为:内热充斥,气盛血涌,脉道扩张、脉势汹涌,故脉洪。但久病正虚,虚阳浮越则见危象。

  (九)洪脉模式图

  (十)洪脉脉诀歌

  洪脉歌

  脉洪盛来似波涛,来盛去衰指下飙。1脉实浮沉大弦长,浊血浑厚似泥浆。2虚浮大软革鼓皮,弦似弓弦紧勒缰。3寸洪心火上焦炎,胸痛咳痰与哮喘。4肝火胃虚关内洪,肾虚阴火寻尺中。5洪大脉见胃火冲,耳鸣齿肿牵头痛。6洪滑脉见脑中风,右肢瘫灶左寸中,脑干全瘫双寸里,活也阿斗与死同。7脉洪无力阴津伤,邪盛不虚洪大强。8左寸脉洪上焦炎,咽红龈糜红舌尖。9胸痛痰稠右寸洪,摄片诊排肺胸脓。10左关脉洪虚热胃,颈部淋巴网织内。11右关脉洪移浊音,呕血蛙腹怒青筋。12左尺脉洪肛周疡,右尺关洪性欲强。13双尺皆洪正气旺,八十老人不扶杖。14或见高压服药后,脉见洪击中流强。

  也见肾性高血压,药逊减盐减水量。

  (十一)洪脉脉诀歌注释

  1、洪脉指脉势的波涛汹涌、来盛去衰。

  2、实脉为浮、沉、大、弦、长五脉组成,浊脉是指脉流的浓厚。

  3、虚脉为浮大而软,革脉如触鼓皮,弦脉如琴弦,紧脉如勒紧的马缰绳。

  4、寸脉洪多见上焦炎症并出现对应症状。

  5、关脉洪见中焦炎症。尺脉洪见于脐一下脏器与组织的疾病。

  6、脉洪大可见胃火并出现耳鸣、牙齿肿痛、头痛等。

  7、脑中风时脉见洪滑,多出现交叉性偏瘫,若双寸洪滑多见脑出血,预后不良。

  8、脉洪无力多见体液的减少,脉洪盛不虚也见邪盛。

  9、左寸洪心火大,多出现咽部肿痛、牙龈糜烂、舌尖红等症。

  10、肺部感染多见右寸的洪大。

  11、左关脉洪可见脾胃的虚热,也见颈淋巴结肿大或网织内皮系统病变。

  12、右关脉洪可见肝肿大,可以出现腹水。

  13、左尺脉洪可见肛旁脓疡,右尺脉洪多见性欲强。

  14、双尺脉洪的老人,多见心功能强大。部分见高血压服药后,血流的中流脉击。还见部分肾性高血压,诸药疗效不好,应减少盐与水的供量。

  十四、革脉

  (一)

  概述:革脉特指芤脉与弦脉的兼脉。革脉即有芤脉的中空、又有弦脉的上实,形象描述“如按鼓皮”。

  (二)脉的研究:历代脉学著作中,首先描述革脉的是张仲景。

  其著《伤寒论·平脉法》载有“脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革”。脉学大家王叔和在论述革脉时将牢脉误认为是革脉,在历史上产生了一定的负面影响。其曰:“革脉有似沉伏,实大而长微弦。”历史上的革、牢不分,究竟是王叔和的错误还是历史的苍海桑田,一时我们难以推论。但王叔和的脉学成就是名冠于历代脉家的,他不可能出现那样的是非错误,何况《脉经》是着重参考于仲景脉法的。后世脉学著作围绕着革脉的两种不同说法,产生了两种并行相悖的脉派。当然仲景的正确定论仍然是历史的主流。李时珍的《濒湖脉学》传播最广,其在论述革脉时就简化了张仲景的革脉,其曰:“革脉弦而芤,如按鼓皮”。这也是张氏革脉成为历史主流的另一原因。

  (三)革脉的现代医学病理解剖学原理

  1、血容量的严重不足。

  2、血管的弹性降低。

  3、外周阻力的增加。

  (四)革脉的特征。

  1、革脉的性质:特指芤弦脉的兼脉,是浮大中空而上边实的复合脉。是一种边脉与芤脉的兼脉形式。

  2、革脉的指感:管壁弦而中空浮大,“如按山东大葱葱管白。”古人言:“如按鼓皮”。

  3、革脉的兼脉:革脉的兼脉仅见于与脉的脉律或脉率的兼脉。如革数脉、革迟脉、革代脉等。

  (五)革脉的现代临床意义革脉多见于感染性疾病,神经性疼痛,失血,抽搐,痉挛,妇女月经不调,流产等疾病。临床上也见心肌梗塞,内脏肿瘤,肝胆疾病等。

  (六)革脉的分部及其现代临床意义大量的临床实践告诉我们:革脉有三关分部的异同,我们必须近一步加以总结。它的原因可能是:病变通过神经的传导,受刺激的神经与寸口脉分属脏器的神经脊髓节段相邻而产生这种特异的脉感。是一种芤脉与上边弦脉的兼脉形式。

  1、寸脉革:多见头、心、心肌、心包膜、胸腔、胸壁、胸膜、肌肉与神经的无菌性炎症,痉挛、缺血性病变。

  2、关脉革:见于肋间神经炎、肝、胆、胰、胰头病变,脾周围炎、肾周围炎症性病变。

  3、尺脉革:见于小腹痛,月经淋漓不尽、流产、产后出血、下肢抽搐、痉挛等。

  (七)革脉的鉴别革脉应同芤脉、边脉进行鉴别。革脉与芤脉的共同特点:同是中空脉。革脉与边脉的共同特点:同属边实脉,但芤脉与边脉无需鉴别,这是因为它们的脉感有明显的差别。

  1、革脉:中空、边实,但革脉的边实多是指由上而下的方向,而不能指左、右的方向,这种边必须是弦边。

  2、芤脉:中空,在左右方向有两道不弦的边。

  3、边脉:无中空,它在左右方向有一侧是线状的边。同时另一寸口也常有相应的边脉出现。

  (八)传统医学对革脉脉理的认识中医认为:人体的亡血失精,脉道失去充盈则按之空虚,阳气无所依附而外越,则轻取弦力而中空。

  (九)革脉模式图

  (十)革脉脉诀歌

  革脉歌

  脉革形如按鼓皮,中空上弦主寒虚。1

  边无中空尺桡线,芤见中空二软边。2

  革主疼痛无菌炎,寒虚阳敛精血减。

  女人崩漏或流产,男子营虚或梦欢。

  左寸脉革心闷悸,胸前牵痛病心肌。3

  右寸脉革胸肺炎,症见肋痛与咳喘。4

  左关脉革脾胃虚,脘腹胀满身怠疲。5

  右关脉革病肝胆,心烦肋胀逆胃脾。6

  左尺脉革阳不固,肾虚腰酸小便逼。7

  右尺脉革妇科病,流产出血诸病急。8

  (十一)革脉脉诀注释

  1、革脉如按鼓皮,中空上弦多主寒与虚。

  2、边脉是尺、桡缘上的细线状脉气。芤脉中空,两侧为柔软管壁形成的边。革脉多见疼痛与无菌炎症、寒虚阳敛等。也见女子经量多、流产、男人营虚、梦交等。

  3、左寸脉革多见胸闷或心脏疾病。

  4、右寸脉革多见肺部疾病。

  5、左关脉革多见脾胃虚寒。

  6、右关脉革多见肝胆炎症。

  7-8尺脉革见下元炎症、出血、腰膝酸软等症。

  十五、牢脉

  (一)概述:牢脉特指沉、弦、实、大、长五脉的兼脉。

  (二)牢脉的研究:唐朝孙思邈在《千金翼方》中将革脉改为牢脉,至此革脉、牢脉泾渭分明。历史上革脉、牢脉的纠缠在伟人的笔下按说已经解决,但是不然,后世脉法仍然就革、牢脉有纷纭的看法……。

  历史上对牢脉脉素认识较全面的是李中梓,其在《医宗必读》中言:“兼弦长实大之四象合为一脉也,但于沉候取之。”至此,牢脉的五大脉素:弦、长、实、大、沉已被认识清楚。

  中医认为:革脉浮大中空而边实,它的病理是:内虚表实。牢脉弦长实大内沉,脉理是:内实表寒。两脉有表里虚实的原则区别。《脉学辑要》言:“革者浮紧无根之极,牢者沉坚有根之极,当以此辨之。”

  总之,牢脉是有牢固而坚,而革脉的脉理则为虚寒相搏、内虚上弦,故有“如按鼓皮”的比喻。

  (三)牢脉的现代医学病理解剖学原理

  1、血管壁的弹性降低、硬化、血容量充足。

  2、血管外周阻力的增加,如高血压、血管紧张度的增加、痉挛等。

  3、心搏出血量的增加。

  (四)牢脉的指标

  1、牢脉的性质:牢脉是沉、弦、实、大、长五种脉素的复合脉,其中沉脉素占大的成分。

  2、牢脉的指感:如按瘦女子手背中指掌肌腱。

  3、牢脉的兼脉:牢脉常见有脉的至数及节律方面的改变。

  (五)牢脉的现代临床意义牢脉多见动脉硬化,高血压,组织器官的严重瘀血,肿瘤及部分代谢性疾病等。常见有高血压、冠心病、脑血管意外,也见部分感染性疾病的抽搐,静脉曲张,周围神经炎,化脓性感染,肝内肿瘤,肾病综合症,尿毒症,慢性溃疡结核等。

  (六)牢脉寸口分部现代临床意义牢脉脉沉,分部之牢临床有之但不易掌握,临诊时应注意病部与健部脉气的异同。事实上牢脉脉形的确诊主要是寸口脉的整体脉牢,一般牢脉的寸口分部多是脉晕点的异同,也就是说在牢脉脉体上寻找脉位的、脉晕的、脉独的独异变化是掌握牢脉三部分部的有效方法。值得一提的是:牢脉虽然是沉属,但其三部(脉晕点)可以独浮牢、独牢伏。

  至于牢脉的三部主病:主要应参考人体寸口脉分属表,一般浮而大的脉晕点多见脏器的体积增大、功能亢进,如肿瘤等。体积小的脉晕点多见脏器的体积缩小、功能的减退、慢性疾病等。如脉牢双关下尺脉沉无力可见肾病等。详见脉晕点章。

  (七)牢脉的兼脉及其现代临床意义牢脉常见兼脉有牢缓脉、牢迟脉、牢数脉、牢结脉、牢代脉等。在三部分属上可见浮牢脉、牢无力脉、牢伏脉等。历史脉学著作中常见牢脉的浮脉,沉脉,大脉,实脉,弦脉,长脉的兼脉等。笔者认为:牢脉本身就是沉、弦、实、大、长五脉的复合脉,再分别同此五脉兼脉是不符合脉理的,古人无非是表示牢脉的某一成份的比例大些,事实那还是牢脉。至于浮脉与牢脉的兼脉是不合脉理的。但牢脉体上三部的独浮这又是临床所常见的。

  1、牢缓脉:见于下肢的慢性压迫性病变,如慢性椎间盘突出症同侧脉象。

  2、牢迟脉:见于慢心率心脏病,如窦性过缓的冠心病、慢性风湿病、四肢溃疡病、脉管炎、冻疮等。

  3、牢数脉:少见于临床慢性感染性疾病,也见失血性疾病的危象。

  4、牢结脉:见于血管硬化及其心脏病,如冠心病的心律不齐等。

  5、牢代脉:见于重症心脏病等。

  (八)中医对牢脉脉理的认识传统医学认为:牢脉见于阴寒内积,阳气沉潜,脉气内困。

  (九)牢脉模式图

  (十)牢脉脉诀歌牢脉歌沉弦实大长脉牢,浮取轻切无信号。1革脉芤弦叠位上,革虚牢实脉位殊。2瘀血硬化患癌肿,肾病风痉与疡毒。3左牢寻病心脑管,右查关属胰胆肝。

  关尺脉牢胰肠肾,泌尿生殖尺牢坚。

  (十一)牢脉脉诀注释

  1、牢脉以沉脉为基础的实、大、弦、长脉。

  2、革、芤脉的弦感在上,革主虚,牢主实,脉位也不同。

  3、脉牢多见各种重症,辨别可根据寸、关、尺分属脏器寻感。

  十六、细脉

  (一)概述:细脉特指脉道细的单因素。

  (二)细脉研究:历代脉学著作中以《脉经》最早把小脉、微脉规范为细脉,其载有:“小大于微,常有,但细耳。”在《脉经》以前许多脉学著作多是小、微、细脉不分或没有把细脉单元化。

  脉象的大小,多与脉力的强弱、脉管径的粗细、脉位的浮沉、脉的长短互联。而脉细仅只是脉管径细的单因素。《脉经》以前以小代细只是对细脉的形象描述方式问题,细小的结合或弃小而独谓细或小微而综合为细,这将是细脉发展的必然趋势。

  纵观古代脉学著作,将细脉加入许多附加条件的有之,但细脉最终还是扬弃了脉力、脉的流速、脉的弹性、脉的长短等附加条件而独成一脉。这些附加的条件则另成濡(浮柔细软)、弱(沉细无力)、微(细而无力、似有似无、在中位)等,这也证明中医脉学是一部不断发展与完善的学科。

  另外:脉细也有泛言脉道不粗的意识,与细脉是二回事。

  三、细脉的现代医学病理解剖学原理

  1、血液及体液的不足导致脉管不被充盈。

  2、心脏每搏输出量的减少。(以上多见脉力的减弱)

  3、脉管的收缩。(多见脉力的增加)

  4、神经支配血管的功能失调或神经系统病变而导致的血管神经性功能失调,也见长期精神紧张而导致的脉管痉挛。

  5、缩血管药物的作用。

  (四)细脉的指标

  1、细脉的性质:特指脉道细的单因素。

  2、细脉的指感:如触细线,如触头发。见照片(42)。

  3、细脉的兼脉:可组成细脉类和兼象于其他脉素。细脉可同浮脉、沉脉、滑脉、紧脉、涩脉、缓脉、短脉、迟脉、数脉、弦脉等兼脉。但不应再同濡脉、弱脉、微脉兼脉,因为这些脉象都是以细脉为主要脉素。细脉原则上不应同实脉、洪脉、浊脉等大脉类兼脉,也不应再同虚脉兼脉,事实上虚细脉也还是濡脉而已。

  (五)细脉的现代临床意义细脉在临床上常见有:

  1、血容量的不足,常见大出血,机体在严重失血的应急状态下,通过血管的收缩而达到血压的维持,一般出血量占总量的1/4时多可出现细脉。如消化道大出血,大咯血,鼻出血,宫外孕出血,外伤性大出血等。

  2、心脏低排血量性疾病,如心肌梗塞,心瓣膜的高度狭窄,心包积液,狭窄性心包炎,严重的心肌病变及心力衰竭等病变。

  3、早期的休克病变,如低血容量休克,心源性休克,中毒性休克的微血管障碍。

  4、慢性病变,如慢性营养不良,长期的神经衰弱,肝脏的慢性病变,高肾素性高血压,剧烈的疼痛,精神紧张等。

  5、神经系统的病变,营养血管的神经功能减弱而导致的血管变细。

  (六)细脉分部的现代临床意义细脉的“细”是桡动脉管径的细,在这种意义上来说,桡动脉一般不会发生一段管径细,一段管径粗的怪现象。但临床上细脉脉道上会出现寸关尺三部脉气不等同的现象,这种脉气的不等同变化,实际上仅是细脉的脉晕点脉象的变化,详见脉晕点章。

  (七)细脉的鉴别细脉应当与微脉、濡脉、弱脉进行鉴别,因为它们同属细脉类。鉴别点在于它们的脉位不同和脉力不尽相同。

  1、细脉:脉位居中,脉细如头发,触感明显。

  2、濡脉:脉位居浮,脉细柔软,轻触可得,按之则无。

  3、弱脉:脉位居沉,脉细柔弱,沉取始得,举之则无。

  4、微脉:脉位居中,脉细无力,模糊不清,似有似无的脉感。

  (八)细脉兼脉的临床意义

  1、浮细脉:见于机体脏器血供不佳,体能低下,外寒内热的病人,神经功能紊乱等。

  2、沉细脉:慢性消耗性疾病,神经官能症,精神病的恢复期,慢性胃肠疾病等。

  3、细滑脉:见于神经衰弱、癫痫、脑部感染、脑外伤及中毒、肠胃不佳等。

  4、细涩脉:见于各种阴虚血亏和血滞,如各种贫血等。

  5、紧细脉:见于各种寒痛、痉挛、风湿等。

  6、细缓脉:见于慢性肠道疾病,风湿病,下肢酸寒,妇科炎症等。

  7、细短脉:见于气血双亏,如慢性贫血、消耗疾病、糖尿病等。

  8、细迟脉:见于部分植物神经功能紊乱,脑皮质功能失调,肠胃功能及子宫宫缩乏力等。

  9、弦细脉:神经官能症、精神症,高血压,甲状腺机能亢进,交感神经异常兴奋,肾上腺素分泌增多,肝脾肿大;如血吸虫病、疟疾、黑热病,白血病,伤寒,慢性肝炎,胆囊炎,胃炎,胃十二指肠炎,胃溃疡,胃癌,食道痉挛等。

  (10)细数脉:各种贫血,结核,神经功能紊乱,神经衰弱,精神分裂症,膈肌痉挛,心脏疾病,胃部疾病,血液病,脚气病等。

  (九)传统医学对细脉脉理的认识中医认为:

  1、血虚导致脉管不能充盈;

  2、气虚无力鼓动于脉;

  3、湿邪困阻脉道。故脉细如线,软弱无力。

  (十)细脉模式图

  (十一)细脉脉诀歌

  细脉歌

  脉细如线沉浮显,阴阳气血虚衰观。1

  少壮春夏此脉病,老弱秋冬可见平。2

  寸细沉见胸闷痰,中焦虚炎细沉关。3

  寸关皆细尺脉短,气血亏损四肢寒。4

  久痢下寒左尺细,右尺脉细寒肾元。5

  缓细胃肠关节痛,短细血亏气不充。6

  滑细中枢多有痰,紧细疼痛关节挛。7

  弦细失神迟细疼,数细正虚多感染。8

  神经官能脉细线,寻医求药无功返。9

  (十二)细脉脉诀注释

  1、细脉如线应指明显,主诸虚。

  2、年轻人在热天有此脉多为病脉,而老年人在秋冬出现该脉,多见正常脉。

  3、寸细沉可见胸闷、久痰,关细沉多见中焦炎症、脾胃虚寒等。

  4、寸关脉细尺脉短多见气血双虚,四肢怕冷。

  5、左尺脉细见于慢性肠炎,右尺脉细多见肾元寒。

  6、脉缓而细多见胃肠不佳,四肢关节不好。

  7、脉滑而细多见神经系统病变,脉细而紧多见疼痛诸症与关节不好。

  8、脉弦细多见神经系统病变,脉迟而细见诸疼痛,脉细而数见正气不足。

  9、神经官能症常常脉细如线,不易治疗。

  十七、濡脉

  (一)概述:濡脉特指浮、细而软三种脉素的兼脉。

  (二)濡脉的研究:历代脉学著作中,濡脉的蓝本主要是《脉经》。其曰:“软脉极软而柔细”。这里的软即濡脉。

  濡脉的指感问题,历代脉学专家皆以“水中漂帛”的形象描述来形容濡脉的脉感,手触水中之帛,触之一定是浮、软无力的那种感觉,便无细,此乃这种形容的缺点。在大量的临床实践中我们发现:濡脉与触女孩手背静脉的浮、软、细感觉相似。

  (三)濡脉的现代医学病理解剖学原理

  1、心脏搏动无力,每搏输出量减少。

  2、血管弹性阻力的降低。

  3、血容量的不足。

  这是构成濡脉的三要素。

  (四)濡脉的特征

  1、濡脉的性质:濡脉是浮、细无力脉的复合脉,脉象必含浮、细、软三要素。

  2、濡脉的指感:如触女童手背静脉。

  3、濡脉的兼脉:濡脉可出现至数、节律的变化。不应同浮脉、沉脉、细脉、弱脉兼脉。不应同沉脉、弱脉兼脉的原因是脉位的不同,但临床上可见寸口分部的独沉、独浮等。与浮脉、细脉的再兼脉是赘兼。常见濡脉的兼脉有濡缓脉、濡迟脉、濡数脉、濡滑脉、濡滑数脉。

  (五)濡脉的现代临床意义濡脉多见体质虚弱,慢性贫血、慢性消耗、体能低下、脏器功能低下、免疫低下性疾病。中医认为是阴阳双虚,气血双亏或主湿等。

  (六)濡脉的寸口分部及其临床意义濡脉由于脉体柔小,要在寸口分部上寻独濡、独不濡很难与濡脉上的脉晕点进行区分,但濡脉脉体上的三部独浮,独沉,脉晕的独大、独小、独坚如沙粒的脉感易寻。古脉书中的三部主病,事实上也只是分部之独或脉晕之独(脉晕点)。(濡脉的独浮与独沉只是濡脉脉晕点浮、沉脉素的比例之独,无须联系于弱脉。见脉的兼脉原则)。

  1、寸浮濡:多见自汗,神经衰弱,甲状腺机能亢进,贫血性头痛等。

  2、寸沉濡:多见胸闷、气短、头晕、心脑供血不足、机能不良等。

  3、关浮濡:见于急性胃肠炎症,肝胆疾病,糖尿病等。

  4、关沉濡:见于慢性胃肠功能不良,长期情绪忧虑,免疫力低下,慢性消瘦等。

  5、尺浮濡:见于肠道、下肢、泌尿、生殖系统炎症、疼痛、肿块等。

  6、尺沉濡:见于肠道、下肢、泌尿、生殖系统的功能不足、寒冷、酸痛等。

  (七)濡脉及其兼脉的现代临床意义

  1、濡迟脉:见于四肢寒冷、肠胃功能不良、末梢神经炎等疾病。

  2、濡缓脉:见于慢性气管炎、支气管炎、慢性胃病、胃肠消化不良、肝胆慢性疾病、妇科疾病、下肢骨关节病变等。

  3、濡数脉:多见气管支气管、上呼吸道感染、肠道疾病、妇科疾病、泌尿系疾病等。

  4、濡滑脉:多见气管支气管炎、上呼吸道疾病、耳源性眩晕等。

  5、濡结脉:见于心脏病的心悸、气短等。

  6、濡滑数脉:见于各种肠道疾病。

  (八)传统医学对濡脉脉理的认识中医认为:阴血不足、脉道不充,阳气失敛则外浮,湿邪困滞则脉动无力,故脉浮细而无力。

  (九)濡脉模式图

  (十)濡脉脉诀歌濡脉歌濡浮柔细脉失充,触手静脉十岁童。1极细欲绝中称微,沉细柔弱线细中。2轻刀刮竹血涩行,广意之细各不同。3濡见寸浮自汗多,寸沉心脑弱负荷。4脾胃虚寒濡关沉,关浮脉濡必虚阴。5脉濡尺沉虚寒肾,尺浮脐下诸炎生。6濡迟濡缓关节寒,濡结心悸胸闷烦。7濡数体虚多上感,百损诸虚皆因关。8

  (十一)濡脉脉诀注释

  1、濡脉为浮柔细脉,如触小女孩的手静脉。

  2、在中脉位的极细脉为微脉,沉位的柔细脉为弱脉,而细脉如线在中位。

  3、脉不粗大常可以称脉细,这是广意之细。

  4、脉濡寸浮多自汗,寸沉常见心脑供血不佳。

  5、关沉而脉濡多见脾胃虚寒,关脉浮而脉濡多见阴虚。

  6、脉濡尺脉沉多见肾气虚寒,脉濡尺浮以炎症为多见。

  7、脉濡而迟缓常见关节疾病,脉濡而结常见心脏病。

  8、脉濡而数多病常见脾胃功能欠佳。

  微观脉与用药学习微观脉象后,医生对疾病的诊断心中了了,指下明确。但绝大部分中医由于教学的“八股”,症与方配套,学员们学死了。又因为方海无边,汗牛充栋,一位中医师这一生都难渡彼岸。僵化了的思维眼看历史,寻找奇方同时把中医拖成2千余年不动的僵尸,在自己的国土上被边缘化……。

  通过微观脉的确诊(完成西医病名的诊断)我们必须选择有效的中药并结合传统脉诊与方剂,直取病灶,发挥最大疗效。

  例:乳房瘤、子宫肌瘤的治疗。基本方:大麦芽50天门冬20肉苁蓉15天花粉15橘核20鳖甲20地鳖虫12泽泻20茯苓20.乳房瘤:加柴胡、陈皮。肌瘤加制大黄、刘寄奴、牛膝。

  方解:大麦芽、肉苁蓉对抗雌激素,肉苁蓉、天花粉对抗孕激素,橘核、鳖甲、地鳖虫活血消淤、消核。

  现代药理:该病是体内雌激素孕激素异常增加导致,对抗了该激素,釜底抽薪,发挥疗效……。

  关于妊娠月份与男女。

  关与妊娠我的点滴体会:

  1、妊娠时心脏功能强,血流加速,子宫供血增加,因而脉象会出现左寸、右尺的滑脉。(但排卵、月经期、午休、洗澡等都会出现脉的滑)

  2、40天前仅在尺底出现涩气,50天孕囊在指下清晰可现(1、5mm晕)。

  3、3月与宫颈等宽(3mm)。

  4、乳房产乳则双关出现滑晕,呕吐则晕由关滑向寸。

  5、5月涩线近脉的边缘。

  6、7月涩气超脉管。

  7、临产时涩气有孩头冲击宫颈感,涩线是宫颈的3倍以上,冲击宫颈,同时宫颈晕变薄。

  7、识别男女:左寸大、滑、疾为男,右寸大、滑、疾为女。不要比较它部。这与人体激素有关。(人的肺部占有47/100的雌激素受体,怀女则肺功能增强)

  未病与知未病-治未病:2009-7-25 14:01医学最神秘的地方说是未病先知:可是传统四诊的作用限制了疾病的早期诊断,获得疾病的信息仅是原始与徒手,因而未病先知的可信性深可折扣。现代医学的进步,当大多数病人不感知自身有病时到医院体检发现了疾病,这让我们不得不认可西医。一种疾病有发生、发展、转归,认识疾病的方法有:早期识别,症状识别,体征识别,病后发现等,假如我们掌握一种早期认识疾病的方法,谈未病先知才有标的,这就见微观脉诊的神奇。多数情况下仪器难以向微观脉诊那样精准、全方位、广覆盖、无损伤、廉价。

  医学最可取的地方说是治未病:对一种疾病早期不能明确诊断而又何谈早期就病辨证治疗呢?中医整体的调理对机体有益,可以防病,可以愈病,这仅是事物的一面,另一面:无病服药有多种不可知因素与不当因素。微观脉常常早期明确诊断疾病,针对性用药事半功倍。例如:小结石,脉诊可以早期发现0、2厘米大小的结石。“B”超对结石的有诊断率仅占50/100假如早期对结石进行干预或治疗,不应当太缠手。而当结石变大了,有症状了,中医才知道对症治疗,治疗不效时再到医院检查,检查结果说是结石,才知道驱石、排石。

  中医不应教条化,学生们只知道背经方,套不上的就不知道怎么办。经方中没有的、没有说过的就不愿意听甚至反对说,反对做。学习医学不管是中医或者西医决不可死学,医学是一门高度发展的科学,她和物理学一样只要停留就会落后。落后就会被边缘化。试问:3级以上医院中医主治的病症的份额是多少?重大疾病的诊与治中医有几位能插上手?不是说对几种病有点疗效我们就有自大的本钱、封闭的理由。

  医学在发展,老医应甘当人梯,不误后学。新医应博学多爱,有天降大任于我的襟怀。

  用许老师的方法诊脉两则

  1、患者王某,女,37岁,诊脉时发现其右关跟左关明显不同,右关乳房区明显少了一层,断其乳房有病,病人回答:右侧乳房因乳腺癌切除已经三年。

  2、张某,因胃脘痛伴恶心来诊,却在阑尾区发现明显阳性脉晕,结合查体化验,诊断为急性阑尾炎,当晚手术发现阑尾已经肿大化脓,术后次日诊脉,发现阑尾区变为阴性脉晕。

  但同病房另一阑尾术后患者,却没有发现异常脉晕,明天再仔细体会。乳房晕可以随人的高矮上下漂移,在浮位、晕体较弥撒。乳癌术后该晕缺如。阑尾化脓导致肠水肿则滑晕明显。单纯阑尾炎晕不易察觉。——许跃远2009-6-20 11:25

  今日诊一腰外伤病人,L5-S1骨折,马尾神经损伤,病人二便失禁,双下肢轻度萎缩,左下肢疼痛,诊脉见双尺沉细弦,左侧尺脉更明显的沉细弦。

  请问许老师,此弦脉算不算边脉?边脉可以在脉体正上方吗?

  许跃远:这病例可能为神经损伤后,脉管的收缩,同时疼痛的脉。这当是陈旧性病变。若近时则尺脉将实。一般边多在管壁的两侧,中弦多见脉革,在尺脉出现可以是阴部放射、牵涉痛。

  感谢老师的解答!这几天,中风的病人较多,想仔细体会一下浊脉和风脉,昨天有一个蛛网膜下腔出血的病人,各脑室血都满了,病人深昏迷,抽气样呼吸,左寸脉晕明显搏指,关尺相对较弱,但没有体会到慧尾,请问许老师,慧尾在指下是一种什么感觉?

  许跃远:寸晕在击脉中留下的轨迹,相似于彗星轨迹。

  通过这几天的练习,感觉指下的内容比以前要丰富,有时能感觉到异常,但判断不准病位,还是对老师的脉图不熟,请问许老师

  1、自觉症状不明显的胃炎和胃溃疡如何进行区别?

  2、今日诊一病人,左关无明显脉晕,右关无脉晕,但脉弦细,双关明显不同,病人是右侧乳腺增生,请问许老师,乳腺增生的断脉要点是什么?

  许跃远:脉弦细一般关沉多见情志问题,有乳腺增生多见肝气淤。这与肝对激素的灭活功能下降有关。乳房晕可以随人的高矮上下漂移。

  无症状的胃炎仅见左关脉沉,有症状则尺缘由弦边,根据弦边的长短、浮沉可以知道胃炎的程度,有溃疡多可以摸到溃疡灶。

  感悟我的东西3年不如我带你一周。

  谈妇科用药经验妇科疾病占我门诊就诊量的一半以上,其中不孕症占有相当的比例,由于这部分病人求子心切,对医生的要求也高。根据自己的临床经验杂谈如下:

  1、长期反复的妇科炎症要检查其爱人的前列腺,排除前列腺炎,若有则夫妻双治。伴有子宫内膜炎可以在经期抗炎治疗,当然西药抗生素更好,中药以紫花地丁、生地楡、生槐角等有好的疗效。

  2、卵泡发育不良:在经后9天以加位五子汤,菟丝子用量30以上才有促使卵泡生长作用。第10天以破血为主思路2剂。后15天注重对因调理。

  3、内膜发育不良,应当加量仙灵脾与官桂、大枣用量。

  脏器切除的脉诊思路脏器切除时一般在腹壁上会留下疤痕,脏器切除后其寸口对应部位脉气塌陷,脏器切除局部留下结节。

  例如:

  1、心脏手术时脉象上出现:

  (1)寸下浮层位出现长弦边

  (2)心包上出现小弦边

  2、胆囊手术时脉象上出现:

  (1)关脉浮层位出现长弦边

  (2)关下出现小凹陷

  (3)关下二层位出现小结节(结扎后的胆颈部结节)

  3、阑尾切除时脉象上出现:

  (1)右尺中下浮层位出现长弦边

  (2)尺下二层位出现小凹槽,

  (3)尺下二层位出现膨大晕合并小凹槽见肠粘连。

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