【庄严医案】
庄严，1971年生，福建省大田县中医院副主任医师，曾师从著名伤寒学家黄煌教授，伤寒功底颇深。近年系统研究郑钦安医书，著有《姜附剂临证经验谈》一书，本节案例即选自该书。擅用姜、附、桂等药扶阳，勤于思考，附子用量并不主张概用大剂，一般以10g、15g、20g为常用剂量，个别寒实证可加至100g以上。
庄氏对四逆汤中炙甘草用量应该多于附子颇有体会，特摘录如下：
“真阳浮越，多上热下寒，外热里寒。甘草可补中而缓急，此方用之，一使阳气守于下焦，止于中宫而不过于升腾；二助药力持久释放，以免昙花一现。”
“炙甘草在四逆汤中的作用可以概括为以下几个方面：一是缓药性；二是固中焦；三是伏火趋于下焦，让药力作用持续；四是潜火归原不至于炎上；五是解药毒。不少医家认为甘草和姜可以解附子之毒性，我的看法是排除附子的应用药不对症，其他副作用的产生是因为药量过大的壮火食气，或是配伍或是药量比有误，或是盲目服用生附子。如是解毒，为何干姜附子汤和白通汤中用生附子反不用甘草?所以说强调解毒作用过于牵强。所以，炙甘草伏火既可以伏经由姜附激发出来的元气，又可伏越位之相火；所以四逆汤原方不加味用于相火不位证也可为功。”
“重用炙甘草的好处在于：一是变烈焰为温照持久之火；二是使药力能直接作用于下焦，从最深之底寒或陈寒入手祛寒于外，而非仅先祛上中焦之寒；于是减少姜附的用量但药效不减，甚则反增；四是减少因盲目加大姜附用量而发生中毒的概率和壮火食气的可能；五是不必久煎先煎附子，取其气又有伏火之用，还可省时不费事。”
“四逆汤若不用甘草，则附子、干姜大热辛散，升腾外透，非但不能回阳，反而有驱逐元气，助桀为虐之嫌！若少用亦可加重元阳外脱烦热之症。观四逆汤中甘草之用量，自可明也!”观其文意，临证应用四逆汤于真阳浮越时，炙甘草为君和用量宜大理所必须。那（么）是否用于阴寒内盛而无明显相火不位证，也可以少用炙甘草，重用姜附呢？“改炙甘草为君药后，我发现临证不论是治寒实证还是虚寒证都可以减少姜附的用量，且排病反应较前重用姜附之后明显变缓，胃肠道的排病反应都最先出现，疗程反而缩短。”
1．咳嗽——四逆汤
庄某，女。受寒流鼻涕，咳嗽痰多，口中淡而无味，人困而嗜睡二便正常，脉见寸关浮略弦，尺部沉弦，重按无力。处予四逆汤：
炙甘草20g，干姜15g，附子10g。前后共服4剂。诸症全消。
原按：既往治疗相同病症，拘泥于痰多一证，或加二陈汤或合苓桂术甘汤、半夏厚朴汤，也曾加用姜辛味，效果反不如此次快捷、彻底。
点评：郑钦安曰：“外感内伤，皆本此一元有损耳。”“病有万端，亦非数十条可尽，学者即在这点元气上探求盈虚出入消息，虽千万病情，亦不能出其范围”(《医法圆通·卷三》)。“仲景立法，只在这先天之元阴、元阳上探取盛衰，不专在后天之五行生克上追求。附子、大黄，诚阴阳二证之大柱脚也”(《医理真传·卷二》）。“治之但扶其真元，内外两邪皆能绝灭，是不治邪而实以治邪……握要之法也。”庄氏此案除主症咳嗽外，见有“人困而嗜睡”之症，已显阳神不足之象，因而径予四逆汤，验证了火神派“治之但扶其真元”理论的正确性。
庄氏用四逆汤，炙甘草剂量恒多于附子，无论附子剂量大小，理由已如前述。
2．咳嗽———四逆汤
陈某，男，32岁，咳嗽1周。此前已输液3天(抗生素和双黄连注射液)，痰量由多变少，咳嗽反而加剧。黄芪体质外观。本地连续多日阴雨，气温不高，但患者从一楼走至二楼，已见其头脸汗出津津，汗珠子呈豆粒大，手臂湿漉漉的。询知平素汗不多，病后才现此症(准确地说应是用了抗生素和双黄连后致寒积加重虚阳外越)。无明显畏寒恶风之症，咽痒即干咳，饮食正常，夜寐剧咳难以安眠，二便正常。舌淡红，苔薄白，脉取在中部，弦紧之象著，重按则空。处方：
炙甘草30g，干姜20g，炮附子10g，1剂。
第二天就诊，患者从一楼至二楼已不见汗出，汗出明显减少，咳已去十之八九，大便稍溏，便前脐下腹部微痛，弦紧之脉变缓，续以前方2剂。已愈。
3．咳嗽——四逆汤加肉桂
程某，女，32岁。因血管神经性头痛在我处治疗，服用10帖缓解停药。但反复发作，下决心连续服药治疗。服用当归四逆理中冲剂10帖出现咳嗽，电话问诊改以小青龙汤，服用4剂，咳嗽不减反加剧。刻诊：咳嗽夜间为甚，白天缓解，阵咳，干咳无痰，声音洪亮，咳剧时面红有热感，兼见流泪，有气上冲。口不干，大便干结如羊屎，日一行，量少；纳可；双足冰冷不易转热；流清涕，小便清；舌淡嫩而胖，苔薄白；脉寸浮缓，重按则无，关尺脉取在中部，有弦意。处方：
炙甘草25g，干姜20g，附子lOg，肉桂15g。3剂。服后咳止。
点评：此案咳嗽与上案不同在于兼见面赤有热，双足冰冷，属阳虚上浮，故加肉桂于四逆汤内。虽见“大便干结如羊屎”，未予加药顾及（而获佳效），显现“治之但扶其真元”之旨。
4．胸闷——四逆汤加肉桂
严某，女，37岁。阵发性胸闷，咽部不适，自觉有股气上冲至咽喉部停在那里，气喘不上来，喜叹气后方舒。此次无明显诱因再次发作，兼见轻咳，无痰，大便粘，口不干，小便黄。每每生大气后感觉似要堵住，近几日腹胀。舌淡红嫩，苔薄白，脉寸关取在中部，寸弱关弦，尺沉弱细无力。处方：
炙甘草20g，干姜15g，附子10g，肉桂6g。3剂。即愈。此后因此病多次就诊，或3剂或6剂解决。
5．便血——四逆汤加肉桂
林某，男，68岁。麻黄体质外观。大便有鲜血滴出l周。自服生地、熟地煎剂不效。便后出血，血色鲜红，量不多，曾到县医院检查诊为内痔，服用痔根断无效。形体壮实，腹凸硬满，手足常温，自言一冬下来手足都是热乎乎的。长期大便日行三四次，不成形，味不臭，纳可寐安。舌淡胖嫩苔薄白，脉浮弦，稍重按则空。辨为阴寒内盛，相火外越。处方：
炙甘草20g，干姜15g，附子10g，肉桂6g。3剂。
3天后复诊，患者诉服药第二天血就止了，矢气增多，大便次数减少。上方去肉桂。6剂。
6．咽痛、发热——四逆汤加肉桂／四逆汤
杜某，男，19岁。电话求诊：发烧，体温37.4℃，浑身发烫，脸稍红，两颧红明显，双足热，人疲软不堪。咽部剧痛，后脑勺及背部酸痛。不咳，无畏冷。上述症状于午后开始出现。中午时喜喝水，饮水多。处方：
炙甘草25g，干姜20g，附子15g，肉桂10g。3剂。冷水煎开即可，l剂煎3次。
患者于下午17时40分吃一次，晚19时电话诉咽喉更痛，后脑及背部疼痛加剧。痰多色黄稠夹有血丝。嘱另取一帖去肉桂，于晚上22时30分、午夜2时和凌晨5时各服1次，服后于0时、2时和5时各出一身汗，口干明显，饮水多。次早后脑及后背酸痛完全缓解，热退。大便未排，精神可，无疲软之象。此后原方不变，前后共服5天，每日稀溏便2-3次，咽部剧痛渐减，直至第5天大便成形，痰少而完全缓解。
点评：此证虽无舌脉可凭，分析发病急，发热、咽痛伴头身痛，虽无畏冷，亦当属表证；颧红似为阳虚上浮之象，疲软可视为正虚，合而观之，可判为阳虚受邪，若以编者处治，可能投以麻辛附子汤加味。庄氏则予四逆汤，专意于回阳救逆，服后能以汗解，予人启迪。其用附子“冷水煎开即可”，虽然剂量不大，亦别具一格。
7．发热——四逆汤加肉桂
黄某，女，9岁。2006年1月1日就诊：放学小跑回家，汗出湿衣，洗澡水凉，至半夜发烧。现症见：体温39.8℃，脸色白稍红，额头不甚热，手心稍热，大腿烫，足温，轻咳，舌质淡胖苔白。证属阳虚感寒，治宜温阳散寒，方用四逆汤加味：
附子6g，干姜5g，炙甘草10g，肉桂6g。3剂，水煎服。隔1个半小时服药一次。
二诊：服药后体温降至38.7℃，调整处方：
附子6g，干姜5g，炙甘草10g。5剂，每隔2-3小时服药一次，l剂煎3次。
1月3日：体温降至37.7℃。继服前方，日服4次。
1月4日：体温降至36.9℃，一夜安眠，仍未排便。改用附子理小丸，早晚各1丸，连服5天，大便顺畅。
8.发热——四逆汤加桂枝
黄某，男，2.5岁。2005年12月5日下午就诊：思儿今早发烧，无咳嗽、鼻塞、流涕，无吐泻。体温38.5℃，脸颊红，手足不热，无明显汗出，大便2日末排，舌质淡嫩，脉不浮。夜寐时手足易热。处方：
炙甘草10g，干姜5g，附子6g，桂枝8g。2剂，水煎开2分钟即可，煎1次分2次喝，每隔2-3个小时服一次，1剂煎3次。
当晚21时多体温逐渐下降，恢复正常，次早体温未升，仍未排便，嘱服药至排出溏便方告全功，否则可能热复。
9．泄泻——四逆汤加肉桂
患者为上案黄某之母，因吐泻而求诊。正值经期最后一天，傍晚在阳台手洗衣服后出现吐泻。桂枝体质外观，形体瘦小，脸色无华，泻如水样，不臭；口渴饮水不多，小便不黄，手足冷，舌淡嫩，脉沉而微弱。处方：
炙甘草10g，干姜5g，附子6g，肉桂5g。2剂，泡服，每隔2小时服一次，吐泻减则服药时间适当延长。即愈。
10．失眠——四逆汤加肉桂
姚某，女，40岁。反复失眠20余年，加重10余天。患者在12岁时发高烧10余日，继则便秘，经输液治疗，热退后出现失眠，时作时愈。此次因上夜班三班倒，出现失眠10余日。彻夜不得入睡，迷迷糊糊，思绪纷纭，心烦，胆小，喜人陪同。头重，双足较手凉冷；大便稀溏，完谷不化，每日于凌晨4时如厕。有痰不多色白粘，纳可；夜寐双足不易转热，脸红，自觉发烫；口咽干欲饮水，饮水不多。形体虚肿，腹部松软，黄芪体质外观。夏天易汗、黄汗，头面易于出汗。舌淡胖，苔水滑，脉寸浮，关中取略弦，尺脉沉弱。处方：
炙甘草30g，干姜25g，附子20g，肉桂6g。3剂，水煎服。3剂后即得安睡，但大便没有改善。
点评：久病失眠，参以便溏、足凉面赤以及舌脉。当属阳虚神（当为“上”）浮，《内经》云“阳气者，烦劳则张”是也。处以四逆汤加肉桂，未用一味安神之药，竟然“3剂后即得安睡”，信是高手。
11．发热——当归四逆汤加吴茱萸生姜汤/四逆汤
某女，16岁。发烧咽痛3天，服抗生素和清热解毒中成药，效果不显。现发烧，体温38.5℃，汗出多，咽部疼痛，口苦口干欲饮冷。口中呼热气，浑身觉得发烫难忍，恶心欲呕，纳呆，二便无异常。舌略淡红苔薄黄，舌面湿润，脉取在中部弦，沉取无力。无畏寒，四肢厥冷。查见咽喉充血明显，双侧扁桃体不肿而色红，上附有黄脓苔。
处方：当归20g，桂枝20g，白芍20g，通草6g，细辛6g，炙甘草10g，红枣12g，吴茱萸6g，生姜5片。1剂。
次日体温降至正常，咽痛稍减，多汗、口苦、口干欲饮冷之症已除，口中反觉淡而无味，大便稍溏，舌脉同前。续以上方l剂。
第3天咽痛明显减轻，咽部和双侧扁桃体色红已不甚，黄脓苔消失。但咽痒咳嗽，咳势甚剧。告知患者咳嗽在今后几天内会更加剧烈，配合中药治疗自会缓解，改以四逆汤2剂。复诊诉咳嗽已缓，继以四逆汤2剂代茶饮，后未再诊。
点评：此证先畏寒，后发烧，咽痛，口苦，恶心欲呕，纳呆，明似少阳证，同时见有舌面湿润，脉沉取无力，四肢厥冷等阴证之象，辨析起来介乎阴阳两难之间。庄氏心得在于：“确定为三阴病，如果具体的证表现为小柴胡汤证的口苦咽干目眩，往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食者，均是以当归四逆汤作为首选，有时但见一证即可，如往来寒热，屡试而验。”确为独特经验。此种局面临床常见，庄氏经验可供参考。
12.肛周脓肿——当归四逆汤合四逆汤
陈某，男，14岁。3天前发烧经输液治疗，烧虽退出现肛周疼痛，肛检发现：肛周7点位有一个3cm×3cm的脓肿，红肿不堪，压痛明显，被动感不明显，质地较硬，无疮口。现症见步态瞒珊，表情痛苦，面色不华，大便3天未排，手足厥寒明显，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细，尺部有紧象。证属寒极化热（此当为衍文，似为“证似寒极化热”方妥），治宜温阳通经，方用当归四逆汤合四逆汤：
炮附子15g，干姜15g，炙甘草15g，当归30g，桂枝30g，白芍15g，细辛6g，通草6g，大枣25g。1剂。水煎服。嘱服药后，肛周疼痛加剧属排病反应，不要用其他药。服药后，诉局部疼痛更甚。肛检：肛周脓肿增大，颜色较红，出现波动感，仍有明显压痛。上方加重附子30g，干姜30g，1剂。并告说，病情可能加剧，只有这样病情才好。
三诊：第2天晚上出现高热，局部疼痛难忍，痛哭一夜，第3天体温自降，排1次质溏味臭量多的大便，疼痛缓解许多。肛检：脓肿肿势更甚，皮肤发亮，并有多处呈暗紫色，波动感最明显处有脓头向外渗出脓液。用针头刺破3处，流出脓液约有30ml。病顿减轻，体温37.4℃。
四诊：检查肛周疮口已收口，原方继服。
五诊：服药到第5剂，出现臀部、阴茎、胸背痛痒，询知患者1月前患疥疮。现症见大便每天1次，质溏味臭，矢气频频，腹中觉饥，纳旺，痰多不易咯出，质稀色白，口苦不干，四肢仍厥寒明显，舌质淡红而嫩，苔后部较黄厚，脉左右浮稍紧，但重按无力。仍用前方稍作出入，服后痒止病除。
点评：本例肛周脓肿，局部红、肿、热、痛，一派肿痛火形。全身却是一派阴盛阳衰之象。因此，似不宜判为“寒极化热”，而属虚阳下泄，否则“治宜温阳通经”就讲不通了。
郑钦安正是在《医法圆通》“痔疮”一节中说道：各种痔疮， “形象虽异，其源则同，不必细分，总在阳火、阴火判之而已”。说明痔疮有由阴火而致者。
庄氏从全身着眼，以温通之法促使脓汁外排。但外排过程中原来症状可能加重，是为热药排病反应，因预先已告之，故病人安然处之。郑钦安关于“阳药运行，阴邪化去”之认识，是其擅用附子的重要经验。服用附子后，可能引起旧病发作。并予以治伏，此亦扶阳后一种常见局面，勿要惊慌，本案最后皮肤瘙痒，可为例证。
13．尿路感染——附子理中汤加味
游某，男，70岁。20天前出现尿痛，无尿频、尿急，牵及右侧腹股沟部疼痛，呈针刺样和阵发性，夜间发作较频。现症见：尿痛，形体消瘦，脸色黄暗，尿痛，纳呆，大便不规律，一天2-3次或2-3天一次，质稀溏，咯痰量多色白质稠，不易入睡，睡后易醒，舌质淡胖苔薄白，脉浮取弦紧，重按则空。尿化验无异常。证属虚阳外越，治宜温中回阳，方用附子理中汤加味：
炮附子15g，党参30g，肉桂10g，白术60g，炙甘草30g，干姜30g。2剂。水煎服，每天3剂。嘱其尿痛加剧或是排脓，属排病反应，不必惊慌。服药1剂，从尿道排出黄色质稠味臭的脓性分泌物，立即复诊，尿检：潜血(+)，白细胞(++)；告以排病反应，继续用药。尿痛和尿道排脓症状缓解，痰明显减少，腹中觉饥，矢气频频。继以上方2剂。
药后小便恢复正常，纳旺，痰已少；腹中知饥，大便每天1次，成形，夜寐易入睡。前方去肉桂，3剂。一切正常，食眠二便俱佳。
点评：郑钦安说：“真气衰于何部，内邪外邪即在此处窃发，治之但扶其真元，内外两邪皆能所灭，是不治邪而实治邪也。”此证高年肾阳亏虚，一派阴象，虚阳下泄而致尿痛，亦为虚阳外越之一种表现。方用附子理中汤补先后天阳气，未用一味通淋之药而收效，是因“治之但扶其真元，内外两邪皆能所灭，是不治邪而实治邪也。”确显火神心法。服药后从小便中排出脓液乃是邪从外出之表现，因预先告知，医患合作，故以成功。
