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醴陵市人民政府办公室
[2008] 号
醴陵市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一章 总则
第一条 为建立健全覆盖各类城镇居民的多层次社会医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法（试行）》（湘政发[2007]22号）文件精神，结合醴陵市实际，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与经济发展水平相适应的原则，以大病医疗统筹为主，重点保障住院医疗。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用医疗保险基金；以个人和家庭缴费为主，政府适当补助，接受社会捐助。
第三条 城镇居民基本医疗保险的参保对象为执醴陵市城镇户口的不属于城镇职工基本医疗保险制度和改制企业医疗统筹覆盖范围内的下列人员：
（一） 中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技工学校），少年儿童（以下简称学生儿童）；
（二） 年满60周岁以上具有醴陵市城镇户籍的居民（以下简称老年居民）；
（三） 其他具有醴陵市城镇户籍的非从业居民和城市规划区内未参加农村合作医疗的失地农民（以下简称非从业居民）。
第四条 凡符合醴陵市城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，以家庭为单位到户籍所在地街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构办理参保缴费手续。
第二章 组织机构与职责
第五条 市劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：
（一） 负责城镇居民基本医疗保险的组织实施；
（二） 制定城镇居民基本医疗保险的配套政策；
（三） 审定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的资格；
（四） 审核经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金的预、决算，对城镇居民基本医疗保险基金的管理情况进行监督；
（五） 对城镇居民基本医疗保险政策的执行情况进行检查和监督。
第六条 市劳动保障行政部门的医疗保险经办机构具体负责经办城镇居民基本医疗保险业务工作，其主要职责是：
（一） 市医疗保险经办机构负责市区城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；
（二） 负责编制城镇居民基本医疗保险基金预、决算；
（三） 负责与城镇居民医疗保险定点医疗机构签定服务协议；
（四） 负责制定城镇居民基本医疗保险业务管理办法。
第七条 街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构具体承办本辖区内城镇居民基本医疗保险的参保登记、资格审查、关系变更、信息录入、汇总上报等工作。
第八条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政补助部分的筹措和拨付工作；负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预、决算；负责城镇居民医疗保险经办机构工作经费预算安排工作。
第九条 卫生部门负责制定并落实城镇居民就医优惠政策，规范定点医疗机构的医疗服务行为。
第十条 物价、审计、民政、食品药品监督、残联等部门，按照各自职责做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。
第三章 基本医疗保险基金筹集和管理
第十一条 城镇居民基本医疗保险基金的来源：
（一） 居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二） 政府补助的城镇居民基本医疗保险费；
（三） 基金的利息收入；
（四） 社会捐助的资金；
（五） 其他收入。
第十二条 醴陵市城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：学生儿童每人每年80元；年满18周岁的非从业居民和老年居民每人每年280元。
第十三条 政府补助和个人缴纳标准：
（一）学生儿童每人每年补助40元，个人缴纳40元；年满18周岁的非从业居民每人每年补助40元，个人缴纳240元；老年居民每人每年补助80元，个人缴纳200元；
（二）享受最低生活保障的人员，持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1—2级的人员：学生儿童每人每年补助80元，个人不缴费；年满18周岁的非从业居民每人每年补助200元，个人缴纳80元；老年居民每人每年补助220元，个人缴纳60元；
（三）18周岁以下非从业人员按照学生儿童标准执行；
（四）城镇居民中无劳动能力、无生活来源、无法定赡（抚、扶）养义务人的人员由政府全额补助。
第十四条 有条件的用人单位或组织可以对职工供养直系亲属或居民参保缴费给予补助，补助资金享受国家的税收优惠政策。
第十五条 提供和鼓励社会各界捐助，支持和发展城镇居民基本医疗保险事业。
第十六条 建立城镇居民基本医疗保险基金风险储备金制度。风险储备金按基金年收入的3%逐年提取，专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。风险储备金及取得的利息全部纳入城镇居民基本医疗保险基金财政专户统一管理。风险储备金提取总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取。
第十七条 城镇居民基本医疗保险费的收缴：
（一）城镇居民基本医疗保险费的收缴由其户籍所在地街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构负责收缴；
（二）政府补助资金由财政部门直接划拨到城镇居民基本医疗保险基金帐户。
第十八条 财政部门根据医疗保险经办机构核定的实际参保人数，按不高于每人每年3元的标准，为社区和其他经办单位拨付代办费。代办费列入市级财政预算。
第十九条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。每年的10月1日至11月30日为下一年度城镇居民基本医疗保险的参保、缴费期。参保人员在规定的缴费期内按时足额缴纳医疗保险费的，从次年的1月1日起享受基本医疗保险待遇。
第二十条 参保居民未按时足额缴纳医疗保险费的，从下一年度1月1日开始停止享受基本医疗保险待遇。在3个月内补交的，从补交的次月1日起享受基本医疗保险待遇；超过3个月的，从补交之日起90天后享受基本医疗保险待遇。
第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障资金财政专户统一管理，单独列帐、专款专用。任何单位和个人不得挤占、挪用。医疗保险经办机构所需人员和工作经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
第二十二条 城镇居民基本医疗保险基金执行国家统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十四条 城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。
第二十五条 城镇居民基本医疗保险主要保障住院医疗和门诊大病医疗。
第二十六条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）发生符合规定的住院费用由城镇居民基本医疗保险基金和个人共同负担。
第二十七条 城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。需要调整的，由劳动保障行政部门另行规定。
第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高支付限额。
住院起付标准为：在醴陵辖区内社区卫生服务中心100元；一级医院200元；二级医院300元；三级医院400元。
一个结算年度内最高支付限额为50000元。
转省、市医保定点医院治疗按就诊地的医疗保险起付线标准执行，低于醴陵市标准的按醴陵市标准执行。
第二十九条 参保人员的住院医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和住院患者按以下规定分别承担：
（一）住院起付标准以下部分，由个人自负；
（二）起付标准以上，最高支付限额以下部分采取分段计算，累计支付的办法即：2000元以下的部分报销45%；2000元以上（含2000元）—5000元以下的部分，报销55%；5000元以上（含5000元）—10000元以下部分，报销65%，10000元以上（含10000元）的部分报销75%；
（三）最高支付限额以上的部分，由个人自负。
第三十条 城镇居民连续参加基本医疗保险满5年以上的每增加1年，提高基金支付比例1%，提高比例最高不超过5%。
第三十一条 参保人员恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析门诊治疗纳入住院管理，器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗费用最高支付限额以下部分，基金支付60%，个人自负40%；年限报20000元。
第三十二条 学生儿童发生无第三方责任的意外伤害，在定点医疗机构住院所发生的医疗费用，由医疗保险基金按第二十九条规定的比例支付。
第三十三条 参保人员发生下列情况的，其医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围：
（一）因交通事故、医疗事故就医的；
（二）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残（精神病除外）就医的；
（三）在国外或港、澳、台地区就医的；
（四）在非定点医疗机构就医的（急救抢救除外）；
（五）未按规定办理转院手续，擅自到其他及异地医疗机构就医的；
（六）属于工伤保险（含职业病）或生育保险范围的；
（七）按其他有关规定不予支付的。
第五章 基本医疗保险服务管理
第三十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，参保人员应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构资格由劳动保障行政部门会同卫生行政部门确认。
第三十五条 参保人员到定点医疗机构办理住院手续时，应当交验本人的《醴陵市城镇居民基本医疗保险手册》和居民身份证明，并预交个人自付费用。医疗终结办理出院手续时，应由个人自付的医疗费用由个人与医疗机构结算；应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与医疗机构结算。
第三十六条 定点医疗机构应为住院的参保人员提供住院医疗费用每日清单，严格控制自费药品、医用耗材、诊疗项目的使用比例，必须使用时应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意。未经参保人员或家属认可的，参保人员或家属有权拒付发生的医疗费用。
第三十七条 定点医疗机构应当认真执行有关政策规定，自觉规范医疗服务行为；在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。
第三十八条 参保人员需要转院到外地医院住院治疗的，须由本市三级以上定点医院或市级专科医院出具转诊手续，并报市医疗保险经办机构批准。
第三十九条 参保人员因转诊以及探亲、休假等原因在异地医疗机构住院所发生的医疗费用的支付管理办法，由劳动保障部门另行规定。
第四十条 本办法筹资标准、待遇支付等规定，在实施过程中，根据本市社会经济发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。
第六章 附则
第四十一条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费用，由政府另外安排资金解决。
第四十二条 醴陵市城市规划区内未参加农村合作医疗的失地农民参照本办法执行。
第四十三条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第四十四条 市劳动和社会保障局会同有关部门根据本办法制定实施细则。
第四十五条 本办法自2008年1月30日起施行。
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