脏腑用药规律
一：肝脏
补肝：
柔肝养血：当归，白芍，首乌，枸杞，怀牛膝，鸡血藤，大枣，木瓜。
滋肝阴：山萸肉，生熟地，枸杞，女贞，杜仲，阿胶，白芍，沙苑子，鳖甲，乌梅。
补肝气：黄芪。
温肝寒：吴萸，肉桂，小茴，仙灵脾，荔枝核，大芸，川椒。
泻肝：
清肝：桑叶，菊花，青葙子，决明子，竹叶，连翘。
泻肝火：龙胆草，胡连，川连，黄芩，白芍，青黛，青蒿，茵陈，金钱草，栀子，丹皮，夏枯草，羚羊角。
平肝潜阳：
（1）平肝：菊花，白蒺藜，川楝，天麻，勾藤。
（2）潜阳：石决明，珍珠母，生龙牡，灵磁石。
（3）镇肝：代赭石，灵磁石。
熄肝风：羚羊角，勾藤，天麻，白蒺藜，僵蚕，全蝎，蜈公，地龙，蝉蜕。
疏肝郁：柴胡，香附，郁金，青皮，枳实，川楝子，橘叶，木香，元胡，沉香，薄荷，白蒺藜，旋复花，苏梗。
伐肝瘀：川芎，桃仁，红花，三棱，文术，乳香，没药，五灵脂，泽兰。
二：胆
补：
温胆：酸枣仁，生地，萸肉，陈皮，半夏，生姜，干姜，当归，五味子。
泻：
清胆（利胆）：柴胡，青皮，郁金，香附，川芎，金钱草，苦参，栀子，茵陈，竹茹。
泻胆：龙胆草，茵陈，黄芩，川楝，栀子，青蒿，川连。
三：心
补：
养心阴（血）：柏子仁，枣仁了黄，元肉，丹参，麦冬，当归。
安心神：白芍，龟板，浮小麦，阿胶，紫河车，百合，首乌，合欢花。
助心阳：桂枝，肉桂，附子，薤白，干姜。
益心气：人参，黄芪，党参，茯神，五味子，远志，炙甘草。
泻：
镇心神：朱砂，琥珀，珍珠母。
开心窍：菖蒲，远志，郁金，牛黄。
四：小肠
温小肠：（同温脾阳药）。
清小肠热：木通，泽泻，栀子，黄芩，灯芯，瞿麦，化石，赤小豆，苦参，赤苓，小蓟，蒲黄，车前子，茅根，猪苓。
五：脾
补：
补脾气，人参，黄芪，党参，白术，扁豆，炙草，升麻，葛根，苡仁，莲子。
温脾阳：干姜，苍术，白术，吴萸，肉叩，半夏，砂仁，白叩仁，草叩，益智仁。
养脾阴，山药，黄精，芡实，白芍，蜂蜜，大枣。
泻：
清脾热：黄连，连翘，大黄，石膏，山栀，芒硝，西瓜。绿豆。
燥脾湿：苍术，白术，苡仁，半夏，厚朴，茯苓。
理脾气：陈皮，砂仁，叩仁，香椽皮，木香，藿香，佩兰，厚朴，枳壳，大腹皮。
消脾积：枳实，大黄，山查，神曲，麦芽。
六：胃
补：
温胃阳：（同温脾阳药）
益胃阴：石斛，麦冬，花粉，玉竹，芦根，乌梅，沙参，生地。
泻：
清胃热：石膏，知母，川连，大黄，滑石，大青叶，芦根。
散胃寒：良姜，生姜，丁香，草叩，荜澄茄，肉桂心。
消食积：山楂，神曲，麦芽，鸡内金，莱菔子。
泻胃实：大黄，芒硝，枳实，厚朴，槟榔，二丑。
降胃气：沉香，丁香，柿蒂，枇杷叶，半夏，竹茹，乌药。
七：肺
补：
滋肺阴：沙参，麦冬，天冬，山药，阿胶，百合，川贝，石斛，花粉，黄精，玉竹。
补肺气：人参，党参，黄芪，甘草。
敛肺气：五味，白果，诃子，乌梅，米壳，白芍。
止肺血：白芨，仙鹤草。
其他：
通鼻窍：辛荑，苍耳子。
温肺寒：麻黄，苏叶，细辛，干姜，生姜，紫苑，冬花。
清肺热：桑叶，黄芩，知母，栀子，瓜蒌皮，桑皮，地骨皮，生石膏，芦根，茅根，枇杷叶。
宣肺气：杏仁，桔梗，前胡，射干，牛蒡子，桑叶，蝉蜕，百部。
清热痰：知母，瓜蒌，天竺黄，竹沥，胆南星，射干，白前，黄芩，芦根。
温寒痰：白芥子，半夏，细辛，陈皮。
化痰核：夏枯草，贝母，瓦楞子，牡蛎。
泻肺水：葶力子，桑白皮，二丑，冬瓜皮。
八：大肠
补：
温大肠：（同温脾阳药）
涩大肠：赤石脂，诃子，乌梅，肉叩，莲肉，芡实，煅龙牡，伏龙肝，米壳，石榴皮，椿白皮。
泻：
清肠热：黄连，黄柏，黄芩，秦皮，苦参，白头翕，败酱草，马齿苋，槐花，地榆，柏叶，连翘，大黄，芒硝。
润肠燥：火麻仁，郁李仁，桃仁，杏仁，瓜蒌仁，大芸，当归，玄参，麦冬，生地。
杀肠虫：使君子，苦楝皮，雷丸，南瓜子，槟榔，鹤虱，榧子。
九：肾
补：
滋肾阴：熟地，龟板，阿胶，女贞，旱莲草，山萸肉，玄参，天冬，枸杞，黄精，紫河车，怀牛膝，制首乌，桑寄生。
温肾阳：鹿茸，附子，肉桂，仙茅，仙灵脾，故子，巴戟天，肉丛蓉，狗脊，继断，沉香。
固肾精：金樱子，桑螵蛸，菟丝子，芡实，莲须，五味子，龙骨，牡蛎，益智仁。
填肾精：鹿茸，鹿角胶，紫河车，阿胶，龟板胶。
壮筋骨：杜仲，川断，狗脊，牛膝，骨碎补。
泻：
泻相火：知母，黄柏，泽泻，丹皮，地骨皮，玄参。
十：膀胱
固膀胱：龙骨，益智，鹿角霜，桑螵蛸，白果。
温膀胱：茴香，肉桂，乌药，沉香，山萸肉，荜澄茄。
利水：茯苓，猪苓，泽泻，木通，滑石，防己，地肤子，车前子，通草，冬瓜皮。
通淋：扁蓄，瞿麦，海金沙，土茯苓，金钱草，木通，滑石，甘草梢，芒硝。
利湿热：茵陈，栀子，地肤子，知母，黄柏，龙胆草，金钱草。
十九病机
1.诸风掉眩，皆属于肝。
2.诸寒收引，皆属于肾。
3.诸气愤郁，皆属于肺。
4.诸湿肿满，皆属于脾。
5.诸热瞀瘛，皆属于火。
6.诸痛痒疮，皆属于心。
7.诸厥固泄，皆属于下。
8.诸痿喘呕，皆属于上。
9.诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。
10.诸痉项强，皆属于湿。
11.诸逆冲上，皆属于火。
12.诸胀腹大，皆属于热。
13.诸躁狂越，皆属于火。
14.诸暴强直，皆属于风。
15.诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。
16.诸病浮肿，疼酸惊骇，皆属于火。
17.诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。
18.诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。
19.诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。
故《大要》曰：谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。此之谓也。帝曰：善。
四时用药宜忌说
四时用药，各有所宜，亦各有所忌，随宜避忌，方得药力之益，不致有损，此事关系甚巨，不可不知：
春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣，正阳生阴长之时也。在卦为震，其象为木，下一阳而上二阴，阳气载阴外出，生发之象也。春气太过，则阳多阴少，水不涵木，风气内动，当滋阴以敛之，药宜芍药甘草汤、小建中汤、杞菊地黄丸之属，大忌升提发散助阳抑阴之品。春气不及，则阳少阴多，生发不畅，阴凝阳郁，郁久反生湿热，当助阳以升之，药宜当归四逆汤、桂枝加桂汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤之属，大忌清利湿热助阴伐阳之品。
夏三月，此谓蕃秀，天地气交，万物花实，正阳极阴反之时也。在卦为离，其象为火，外二阳而内一阴，阳极于外，阴精内生，味尚苦涩，长成之象也。夏气太过，则阳多阴少，发散无节，阴精外泄，汗出流离，当助阴以收之，药宜炙甘草汤、黄连阿胶汤、麦门冬汤、生脉散合芍药甘草汤之属，大忌壮火散气助阳伐阴之品。夏气不及，则阳少阴多，乌云蔽日，地气冒明，神不能外达，头为之昏重，当益火以消之，药宜桂枝甘草汤，附子理中汤，桂枝附子汤之属，大忌敛阴泻阳之品。夏至阳极，忌用辛温，恐坏阳明阴反之合机也，阴盛者不在此例。
秋三月，此谓容平，天气以急，地气以明，正阳杀阴藏之时也。在卦为兑，其象为金，上一阴而下二阳，阴气覆阳内入，收敛之象也。秋气太过，则阴多阳少，气反上逆，当助阳以开之，药宜干姜甘草汤、理中汤、柴胡桂枝干姜汤之属。秋气不及，则阴少阳多，阳气不敛，金气从革，火气上炎，燥实乃生，当滋阴以敛之，合阳以降之，药宜生脉散、麦门冬汤、白虎加参汤甚或三承气汤之属，大忌助火刑金之品。
冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，精气内收，正阴极阳反之时也。在卦为坎，其象为水，内一阳而外二阴，阴极于内，阳气内生，气尚微弱，归藏之象也。冬气太过，则阴多阳少，气机闭塞，阳气衰微，血气凝滞，当助阳以起之，药宜四逆汤、真武汤、附子汤之属，大忌滋阴降火苦寒伐阳之品。冬气不及，则阴少阳多，藏令不举，精气外泻，扰动不安，当壮水以制之，药宜麦味地黄丸、肾气丸、滋肾丸、封髓丹之属，大忌扶阳抑阴之品。冬至阴极，忌用苦寒，恐坏厥阴阳反之合机也，阳盛者不在此例。
长夏土王，化生万物，当补气食精，谨和五味，忌泻阴泻阳，克伐耗散。 |
不要执死方治活人--蒲辅周先生论医妙语
何绍奇
1968年，我有幸在北京拜访了同乡前辈蒲辅周先生。那是一个春光明媚的上午，蒲老谈兴颇浓，他一边吸着叶子烟，一边与我论医。其间，有沈仲圭先生、陈鼎棋大夫来过，寒喧几句之外，我们老少两代的谈话没有停止过，并且都忘了窗外如火如荼的世事。蒲老这次的谈话，影响了我一生。香江教余，心境颇静，回想往事，恍然如昨。兹就记忆所及，追写出当年谈话的内容，浑金朴玉，以公同好，是为记。
一、病证论治
伤寒本寒而标热，故治用辛温，汗出热去；温病本热而标寒，故清热必兼透达。
外感病重在辨表里寒热，内伤病重在辨虚实阴阳。
张菊人先生改银翘散为银翘汤，说北方室外天寒地冻，室内却炉火不熄，如此，则寒郁于外，热固于中，银翘散中辛温的荆芥，升提的桔梗皆非其宜，当去之，加黄芩、栝楼。蒲老说：此固一说也，但不可视为定例，蒲老用银翘散，治风温初起，无汗畏风者，怕它透达之力不足，还要加葱白呢。葱白辛润，汗而不伤，和麻桂羌防不同，表解热透。蒲老一般不用苦寒药，用白虎汤亦嫌早，常用鲜芦根、鲜竹叶，衄者再加白茅根，此名“三鲜汤”。
沈钧儒先生的公子，感冒发热，午后为甚，倦怠，纳少，口淡，尿少，自服银翘散，药后热不退，反增便溏。外感当分六淫，当辨何邪而区别治之。区区感冒，也不是只分风寒、风热那么简单。此乃阳气不足之体，感受寒湿，湿为阴邪，治当芳香淡溜，间可用刚，凉药伤中阳，湿就更难化了。蒲老用平陈汤合三仁汤，二剂，即汗出，尿畅，热退。
湿温或温邪夹湿，最容易见到湿热郁遏，阳气不能通达。徒清热而热不去，湿留之故也。叶天士说通阳不在温，而在利小便，常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶。通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡，所以蒲老把它概括为“淡以通阳”四个字。
表未解未可攻里。即使表已解，热邪入里，当清，苦寒药也不要过量，在阳气不足之体，宁可再剂，不用重剂。否则，热中未已，寒中又起，粗工之用药也。不能看“炎”字两个“火”，就攻其一点，不计其余。
辨证论治的真谛是什么?是“一人一方”，病同，其证也同，也未必用同样的方药，还要看体质、时令、地域、强弱、男女而仔细斟酌，不要执死方治活人。
麻黄汤不是发汗峻剂，大青龙才是发汗峻剂。大青龙汤的麻黄是麻黄汤的一倍，石膏用量也不宜过重。药罐子有多大？那么多量怎么煎？有人动辄就用今制“半斤、一斤”。再说，是药总有利弊，不能只看到石膏清热之力，而不怕它伤阳损胃。
热邪与燥屎相合，不得已而有承气之设，仲景先生于此谆谆告诫：一服利，止后服，得下余勿服。一次会诊，一小儿食滞，发热，已经用过许多抗生素无效，不食，腹胀，但鼻准光亮，一医主张用大承气。蒲老说脾虚之质，鼻准光，必自利，不必用下，不妨消导。但他坚持，正在讨论时，护士来报，拉稀便了。
王清任一生苦苦探索医学真谛，其精神可敬。他的活血化瘀方，如血府逐瘀汤，果是气滞血瘀，用之多效。但强调气血，将七情六淫一概抹煞，就未必得当。其方，有效者，也有不效者，未如所言之神。如说通窍活血汤可治十年、廿年紫脸印，多少服可见效，实际用之无效。
曾见有人久病恶寒，人着单，彼着夹，人着棉，彼衣裘，冬天生着火炉，犹自呼冷，此真阳虚也。可考虑用玉屏风散，加附子、姜、枣，剂量不必太重，阳气复振，营卫和谐，或可见效。
有人三天两头感冒，前人称为数数伤风，可用玉屏风散，营卫不调者合桂枝汤。辛温峻汗，表阳愈伤，病愈不解。苦寒则伤中阳，脾胃一倒，病变蜂起。肾盂肾炎，临床颇常见。因其尿频尿急，蒲老常用五苓散合二妙汤，加大茴香一个，琥珀五分，以解膀胱之困，肉桂只用三、五分而不宜多。
二、调养摄生
有很多病，只宜调而不宜治。与其药石杂投，损伤胃气，不如不服药。蒲老自己就有痰饮宿恙，多年来，蒲老一直不服药，中西药一概不服。惟注意调饮食，适寒温而已，虽然衰弱，但又多延了一些岁月。
20世纪60年代初，蒲老在广东从化温泉疗养，有人来访，那人有多种慢性病，终年西药、中药不离口，每次吃—大把药，而日见消瘦，饮食不思，餐后还有腹胀。蒲老说，药石杂投，本已见弱的脾胃如何负担得起?脾胃一倒，就不好办了，蒲老建议他不妨减少用药，他顾虑重重。蒲老让他先减—点试试，果不其然，减一点，各方面的感觉反而好一点。最后他终于甩掉了终年吃药的包袱。
希冀吃药来健康长寿，无异于痴人说梦。治病用药无非是借药性之偏，来纠正机体的阴阳之偏。从古至今，未见有吃药长寿的。
三、辨证之要
《金匮要略》论恶阻，说若有医治逆者，到了第三个月还呕吐不止的，则绝之。楼英说其意是摒绝医药，和之养之，以待胃气来复。古人说“有病不治，常得中医”，就是说，这样仍不失为一个中等水平的医生。要是把医生分作三等，蒲老说自己只能算中等之中。学拳三年，敢打天下；再学三年，寸步难行。孙真人也说过：学医三年，便谓天下无可治之病。行医三年，始信世间无可用之方。罗天益说，医之病，病在不思。医生所思的，就是辨证论治，而非其他。
蒲老坚信唯物论辩证法，不向机械唯物论投降，蒲老也这么教他的学生。学生们总怕蒲老保守，不给他们秘方、验方，蒲老说：“我没有什么秘方、验方，我用的都是古人的方，要秘方、验方，去查书嘛，我教你们的是辨证论治”。他们又说：“辨证论治，难哪！”蒲老说：“孙悟空七十二变，是他掌握了变的方法。不要偷懒，学嘛，没有快捷法门可走的”。
有位广东来的进修生，在门诊跟蒲老抄方。有一天，病人少，她说：“蒲老，可不可以让我给你把个脉？”蒲老说：“好”。诊毕，她皱着眉头，说：“有结代脉。”蒲老说：“是结脉？是代脉？”她想了一下，说：“是代脉”。蒲老说：“你不错呀，能看出来。”她说：“三四动止应六七，蒲老你不会出事吧?”蒲老说：“那你就过六七天再看。”过了六七天，她再诊蒲老的脉，还是那样。蒲老说：“你看，我不是活得好好的吗？痰浊瘀血阻滞心脉也会出现脉结代，未必就'三四动止应六七’。”眩晕，有虚有实。蒲老会诊过一位梅尼埃病患者，先后采用过滋水平肝、熄风潜阳、泻肝和胃未愈，脉滑，苔腻，蒲老认为其本属阴虚，标为痰热的辨证不错，用药则须斟酌。既挟痰热，便当清化热痰为主，早用滋腻，会助痰热，清泻肝火，亦非其治。蒲老建议改用温胆汤加味而愈。子宫脱垂，古称阴挺，多由劳倦气虚不能固摄所致，蒲老常用补中益气汤。补中，健全脾胃；益气，增强功能。每用加鳖头一个，炙酥入煎。
四、用药之巧
有人说，古方中用人参的，就一定要用人参，蒲老却说不一定。他举了一例，仲景生于汉代，那时辽东尚未开发，故白虎加人参汤、理中汤所用人参，皆是党参。四川的泡参，也很好，其色白中带黄，其味甘淡，入脾肺经补气，加之其体疏松，补而不壅，补气而不留邪。若嫌力薄，可以多用点嘛。
蒲老在成都治一血崩妇女，以补气摄血为大法，泡参用至四两而效。泡参其价甚廉。梓潼凤凰山的桔梗，长卿山的柴胡，也都是很好的药。长卿山的这种柴胡，叫竹叶柴胡，色绿，用茎，北柴胡用根。
三物备急丸是仲景方。其功在攻下冷积而止腹痛。伤于生冷瓜果，积久不化，非一般消导药可效。有人病此，求治于某老，其用药，无非楂曲平胃之类，服二十剂无效。此病非攻不能去其积，非温不能已其寒，蒲老用三物备急丸的大黄、干姜，不用巴豆，改用刚阿魏而效。巴豆猛峻，不可轻用，即使用，也要注意炮制方法——去油用渣，并严格掌握用量。蒲老有个学生，素来用药谨慎，一次处方开巴豆五分，患者服后即暴吐剧泻不止，所谓“一匕误投，覆水难收。”后来蒲老调治了许久才好。
对某些慢性疾病，蒲老推崇煮散，即把药碾成粗末、混匀，每用五、六钱，水一盏，煮七、八分钟，去渣，适寒温饮之。一日一、二次，不伤胃气，药效出易于发挥，犹如轻舟速行也。便秘勿轻言泻下，如肝失疏泄，用四逆散，气机升降复常，大便自通。脾虚运化不好，蒲老用甘麦大枣汤而效。或有人以为这样的治法神奇，其实不过“伏其所主，而先其所因而已”，何神奇之有！用药要丝丝入扣，不多一味无谓的药，不少一味对证的药。
中药丝丝入扣，不是多而杂，用药杂乱，是初涉临床者的通病。原因一是病机不明，用药不能击中要害。二是急于见功，这样就势必见一症用一药，甚至用几种药，这就成了唐书说的“广络原野”。三是瞻前顾后，用—味热药，怕太热，就加一味凉药；用一味泻药，怕有伤，就加几味补药。曾有学生治一个气喘病人不效，来找蒲老，还说是不是没有按老师的经验加葱白，蒲老看他的处方，一味热药，一味凉药，下面又是一味热药，一味凉药。蒲老就问他，这是寒喘，还是热喘？他不能回答，这就是病机不明，所以用药杂乱。要是寒证，用凉药岂非雪上加霜?用药杂乱，就像打架的时候，你这里一拳打出去，他那里拉着你的手，哪里打得中？蒲老年轻时用药也杂，后来蒲老读叶天士医案，才发现叶天士的用药真巧。古人说“博涉知病，多诊识脉，屡用达药。”说到达药，当然还是要向仲景先生学习，他是深知药物利弊的。不识药，对它的利弊拿不准，用一味不行，那就多用几味，这样能不杂乱吗？
病机十九条 语出《素问．至真要大论》。前人把疾病某些类同的症候，归纳於 某一病因或某一肺的范围内，作为辨证求因依据，列为十九条，其 中属于六淫的十三条，属于五脏的六条。掌握这些病机，对一些比 较复杂的症状起有执简驭繁的作用，但它只是一种粗略的分类归纳 ，临证必须联系具体病情，全面分析，才能切合实际。病机十九条 是：
一、诸风掉眩，皆属于肝。 本条涉及的症状为“掉眩”，病因为“风”，病位所在的脏腑是“肝”。肝属木，木生风，肝为风脏，风气通于肝，肝病可以生风，发生以动为特征的证候。本条所论属于内伤，所指乃肝病生风引发的掉眩症状，属于内风范畴，如：肝热生风，肝阳化风，郁勃生风，此为肝脏本身的病证，又肾者水脏，主水藏精，真阴所寄，阴即水也，木赖水涵，精化为血，血能养肝，若肾阴内虚，水不涵木则木燥而生风，精虚血少，血不养肝则血虚而生风，此乃病在肾而证在肝，乙癸同源，肾病及肝。常用的如辛凉化风、清热熄风、疏肝平肝、养血柔肝、滋阴平肝，或参介类以潜，石类以镇，或佐通络治掉等治法，俱按上述不同的证候与病机辨证以进，肝病如此，他脏之病亦如此，推此及彼，举一反三，细细推敲，必有所获。掉眩也有病不在肝者，如《内经·素问》有上气不足，头为之苦晕，目为之眩的记载，在《金匮要略》中亦有郁冒证的论述。治疗方面，上气不足所致眩晕，我常用黄风汤、补中益气汤为主方，至于郁冒证，《金匮要略》已有泽泻汤成法。
二、诸寒收引，皆属于肾 本节致病之因为“寒”，出现的症状是“收引”，病在五脏之“肾”。肾主北，在天为寒，在地为水，属阴中之阴而内藏元阳。《灵枢·本脏篇》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节”。《灵枢·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”。经脉喜温而恶寒，血气在经脉中，寒者泣涩，温者通利。若肾中元阳不足，内生阴寒，不能正常地温煦经脉，则经脉不利，气血行泣而失其畅行。同时“正气存内，邪不可干”，阳气既虚，血行不畅，局部经脉缺少血气的正常涵养，则寒邪乘隙袭入，寒主收引，寒邪痹阻经脉，初则关节疼痛，活动不利，久而出现经脉挛急，关节拘挛难以曲伸。按以上病机分析，本节所病之寒邪，既有阳虚之内寒，又有外寒之袭入，正虚邪客，内外合邪，虚实夹杂。如若病程冗长，除了阳气之虚，还有气血之损，以及久病所生之瘀，寒郁所酿之痰，陈寒不除，痰瘀难消，寒、痰、瘀三邪互结而成痼疾，已不能单纯应用温肾祛寒为治，宜以化瘀祛痰为主，佐入温经补虚，也许尚能减轻症状。以上所说的证候以经脉挛急，关节曲伸不利为主症，临床中也有因经脉挛急而出现局部肌肉、经脉疼痛者，如常见的腓肠肌痉挛，中医称之为转筋证，同样可以应用本节原文的理论指导治疗。所以读《内经》不能死啃，必须活解，要结合临床去思考、去理解、去引伸，否则，真所谓：尽信书，则不如无书。
三、诸气膹(fèn)郁，皆属于肺 张景岳解释：“月贲，喘急也。郁，痞闷也。” 肺主气，司呼吸，主肃降，因多种不同的原因造成肃降无权，肺气上逆，气结胸中，则出现胸部塞闷、呼吸急促的病症，故曰其病在肺。本节描述的症状类似以胸闷气急为主症的喘证，若兼有咳嗽痰多则为肺胀，伴以胸痛则与胸痹相近，兼有汗出肢冷脉微即为虚喘重证。临床所见如肺气大虚，气无所主，或如痰浊壅肺，气降受阻，均可出现呼吸失常，胸闷喘息的临床症状，皆属病在于肺之例。又肾为气之根，肾主纳气，大凡肾气大虚者肺气亦虚，下则摄纳无权，气不归根，上则肺气耗散，主气无力，以致气浮于上，胸闷喘息，肢冷汗泄，其病在肾，由肾及肺，此为虚喘之重者。尚有病起大怒，怒者气上，肝气迫肺而致胸闷喘息者，其病在肝，由肝及肺，这是实喘之一。所以出现月贲郁症状，除了肺脏本身以外，涉及肝肾二脏，病在的脏腑不同，病因病机亦不同，还有疾病性质的属虚属实、属寒属热的区别，治法迥异，必须详为辨析。
四、诸湿肿满，皆属于脾 本节病证的症状是“肿满”，“肿”在全身皮肤，“满”为腹内胀满，肿者现于外而医者可见，满者病于内唯患者自知。引发的病因为“湿”，病在的脏腑是“脾”。脾属太阴，为卑滥之湿土，属阴中之至阴，性喜温燥而恶寒湿，号称阴土，脾居人体之中，转运上下，又称枢轴。但坤轴之旋运，赖阳气之温煦。如若脾阳内虚，一则土德不振，旋运失职，水谷精气不能依赖脾气散精而上归于肺，二则土不生金，肺虚则无力行其通调水道，下输膀胱之职能，于是水津不能四布，五经焉得并行，揆度失其常态，导致清者难升，浊者失降，水谷之湿郁而不化，积于腹中则气行受阻而发为胀满，外溢皮肤则积于肌腠而成浮肿，这是肿满之证生于脾病之正局。也有脾虚土不生金，肺虚卫失固密，外邪乘隙袭入，邪郁肌腠，肺失宣达，三焦失利，水道不通，以致水湿泛滥，发为浮肿，湿乘于脾，而致胀满，此属《金匮要略》之风水证，其病在肺，但细究病机，脾病亦包括在内，故立方用越婢加术汤、黄芪防已汤。再者肾为水脏而内寄元阳，元阳即真阳，亦称少火，少火生气，脾土有赖肾阳之温煦，肾阳不足，脾阳亦虚，旋运随之失职，脾不制水，肾难主水，气不化水，水湿停滞，溢于外则浮肿，郁于内则中满，治用《金匮要略》八味肾气丸合春泽汤之类，如若气为水阻，气水互结而水肿胀满严重者，治用实脾饮，此方以附子温肾，干姜温脾，白术健脾，茯苓渗湿，草果燥湿，木瓜化湿，大腹皮、木香、厚朴行气散满，再加一味甘草调和诸药，以上二种，乃肿满之证生于脾病的变局。按本条所云，水湿内停而生肿满，虽首责脾土，实非局限在脾。
五、诸痛痒疮，皆属于心 本节原文应改为“诸疮痛痒，皆属于心。”这样与前面四句的文法相符。以上证候在初起时患处皮肤微红而痒，疼痛尚轻，此后迅速加重，则局部皮肤掀红灼热，疼痛日益加重，李中梓云：“热轻则痒，热重则痛”。疮疡初起病轻，病轻则热轻，热轻则痒，延久病重，病重则热炽，热炽则痛，进而热极化火，血受火灼，腐而成脓，此类病证属于阳毒热证，阴疽不在其例。我治疗疮疖痈毒初起，常用《本草从新》所载之忍冬藤酒一方，该方由忍冬藤、生草与黄酒三味药物组成，药味少而药量大，符合《内经》“大方”的组方要求，方中忍冬藤用量特大为每剂五两（旧制），加入黄酒一碗同煎，忍冬藤与黄酒二味有清热解毒、活血通络的功用。治疗疔痈疮疖时一般不用凉血清心之品，这也印证了本节心字的涵义所在，虽然个别疔疮、发背重证，热毒炽盛时也可出现邪陷血分、高热不退、神识不清的症状，属于邪入营血、热伤心神，这属于疾病反常发展的个例。因此本节“皆属于心”的“心”字不能死扣，必须活解。
六、诸痿喘呕，皆属于上。 病机十九条中“上”、“下”二条的内容与其它各条不同，只有症状，没有病因，只有上下的部位，未点明确切的脏腑，因此学习时的思维空间与思考的广度更大。本节症状为痿、喘、呕吐，病变所在为上。上指上焦，即胸中，内藏心肺，其中的心与痿、吐二症无直接的关联，惟有肺与痿、喘、呕三症的关系密切，如《素问·痿论》曰：“五藏因肺热叶焦，发为痿躄。”又痰壅于肺则病喘、饮邪迫肺亦病喘、肺气大虚亦能病喘。再则肺主气之降，肝气主气之升，一升一降，合为和平，若其人肺虚，金不平木，以致肺降不及而肝升太过，肝逆犯胃，胃气上逆而病呕吐与喘息，此类证候，治不在胃而在乎肺，或肺胃同治，叶香岩应用麦冬、沙参、枇杷叶、石斛、竹茹等治疗恶心呕吐的佐金平木法，临床中应用旋覆代赭汤治疗呕吐、气喘，俱属此类。以上痿、喘、呕三证发生皆系乎肺，故曰“皆属于肺”。但临床所见亦非尽然，举痿证而言，按《内经·素问》太阴阳明论“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”与《素问·生气通天论》中“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”的理论，笔者治疗痿证围绕清湿热、理中焦、补中虚、复中运的原则展开，重点在中焦脾胃，而非本条所讲的上焦肺。临床中下肢痿软无力的患者，表现为肺阴不足或肺肾阴虚、肝肾阴虚者也非罕见，但采用相应的清养肺阴、滋养肺肾、滋补肝肾的治法，疗效明显的不如清湿热、理中焦、补中虚、复中运的治法。
七、诸厥固泄，皆属于下 本节涉及的症状有“厥”、“固”、“泄”，病变所在为“下”。“下”即“下焦”，五脏中位于下焦的有肝、肾二脏。厥，轻者四肢厥冷，重者人事不省，《素问·厥论》分厥证为寒厥与热厥，曰：“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥。”《内经》还有“肾气虚则厥”之说，都属于因虚至厥。阳气指元阳，阴气指元阴，肾气即元气，肾阴即元阴，皆藏于肾，为生命之根，由此可见厥证与肾密切相关，故曰“皆属于下”，“下”即“肾”也。再如血气奔逆之大厥，大怒血菀于上之薄厥，烦劳阳气内张之煎厥，以上三种厥证，大怒与烦劳皆属诱因，血气奔逆乃引发厥证的病机，肾阴不足乃本证的主要病因。良以肾阴大虚，水不制火，肝阳暴张，风火相煽，以致血气奔逆，升而不降，而成厥证，其病在肝，亦在乎肾，乙癸同源，肝肾同处下焦，亦符合“皆属于下”。总之，厥证从性质讲有虚寒、实热之异，从标本论，有在肾、在肝之别，从致病的原因来说，主要在于下焦之肾。固是前后不通，泄为二阴不固。肾主二阴，前后二阴之不约或不利，与肾的关系密切，亦系“皆属于下”之例。如常用之四神丸治五更泄泻，半硫丸治老年虚闭，右归丸、缩泉丸治遗尿或尿后余沥不尽，以及济生肾气丸、滋肾通关丸治小便癃闭证等，都按照其病在肾，治亦在肾的机理处理。
八、诸热瞀瘛，皆属于火。 本节症状“热”、“瞀”、“瘛”，病因为“火”。热为发热；瞀，河间谓昏也，如酒醉而心火热甚，神浊昧而瞀昏；瘛，动也，惕跳动瘛。发热昏昧与抽搐症状同时存在，属于火邪所致。热者火之渐，火者热之极，热之与火，质本一体，程度不同而已。外感温热之邪，表邪内传，陷入厥少，每每出现发热、神昏、抽搐等危症。心藏神，主神明，中医把属于意识、思维、记忆等部分大脑活动功能归属于心，当热病（不论伤寒、温病）极期，发热不退，营阴内耗，正虚邪陷，热入营血，邪犯厥少，除高热不退，口乾舌焦，尿少色赤以外，热伤心神，神无所主，神志昏瞀，热盛生风，风淫四末，四肢抽搐，甚者肢体僵直，角弓反张，归入痉厥范畴。瞀瘛症状多见于外感热病的极期。一般来说，温病初期，叶氏曰：“温邪上受，首先犯肺，”邪在上焦肺卫，不致于出现发热与瞀瘛并见的危重症状。亦有例外者，如高年营阴久虚，婴幼稚阴未充，或因所感邪热特甚，以致发病未几，随即内传，陷入心包，热扰心神，风因热起，此为逆传心包之证，属于热病之反常传变，证见高热、神昏，幼儿与年老体弱者也可出现四肢抽搐。邪陷营血与逆传心胞均属重证，症状有所类同，其病程的长短与营阴耗伤的程度具有明显的区别，治疗时，在祛邪与扶正的药物的应用上，孰主孰次，孰轻孰重，迥然不同。热病发展至热入心包或邪陷厥少的时候，热势已炽，热之极便是火，因此曰：“皆属于火”，这也符合五气俱从火化的道理。
九、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。 本节症状有“禁”、“鼓”、“栗”、“如丧神守”，病因是“火”。禁与噤通，失语，不出声也；鼓者鼓颔，战齿也；栗为身体抖动，即寒战；如丧神守，即神不守舍，轻度的精神失常。一般的风热外感与伤寒、温病初起，其邪在卫表，不致出现上述严重见症，当外感热病发病多日，高热不退，邪热炽盛，一则里热难以外达，阳郁不伸，出现真热假寒，寒战、战齿之假象，若兼见四肢厥冷，即为热深厥深，二则热伤心神，表现为失语及神不守舍。这样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中亦可出现，属于表邪传里，里热炽盛的外感热病的剧期。不尔，势将入营劫液，直至耗血动血，昏昧狂乱，种种危象相继迭现。本条的症状除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外，应当与上条一样具有发热症状，在原文中没有提及，属于省略。诸热瞀瘛与诸禁鼓栗，如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏（失语），前者伴有抽搐，后者兼见寒战、战齿，病因都是火邪，症状的差异，尤其后者出现了寒战、战齿的假象，只有通过病机分析，才能不为假象所惑，避免诊断与治疗失误，这正是“病机十九条”所体现的强调辨证的核心思想，显示了中医学的客观与科学。 十、诸痉项强，皆属于湿。 本节症状“痉”、“项强”，病因为“湿”。痉为肢体强直，项强是颈项强直不能转侧，二者性质相同，惟有程度上的区别，以上症状由湿邪所引发。对于本节原文，先贤颇有争议。姑且存而不论。
十一、诸逆冲上，皆属于火 本条涉及症状为“逆”、“冲上”，病因是“火”。逆为上逆，应降而反升为之逆，冲上即逆上，要注意这个冲字，它含有突然与相对严重的意思，与中风证的中字相近，冲上者，突然而较剧的逆上也。临床中突然出现而相对较重的逆上症状如外风引动内风，风气上逆，升而不降的中风；外感风热，挟痰迫肺，肺气上逆的咳喘，暑热犯胃，胃气逆上之呕吐等。火性炎上，暴病多实，李士材曰：“阳邪急速，其病必暴。”以上病证发病骤急，证情相对较重，属热属实者居多，热之极谓之火，故曰“皆属于火”。治疗方法，亦以清热、泻实、降逆为法。
十二、诸腹胀大，皆属于热 本条症状“腹胀腹大”，病因为“热”。腹胀又兼腹大者，其证为臌，即现代医学的腹水征。按河间解释，“阳热气盛，则肿胀也。”李中梓曰：“大抵阳证必热，热者多实。”可见本条中“皆属于热”的热字不能单从字面去解释，它含有阳证、实证与热证的意思，但毕竟热证与实证、阳证不同，因此把它作阳证与热证解释也许更为恰当。不论气臌、水臌、血臌、虫蛊，多属于有余之阳证与实证，有表现为热证的，也有表现为寒证的。临床中治臌胀，如柴胡疏肝加吞苏合香丸治气臌，实脾饮、附子理中合五苓、已椒苈黄合四苓等治水臌，调营饮加减治血臌，以及十枣汤、舟车丸之攻逐等，用药有温有凉、有峻有缓，以消实积除胀满为其共同功用。
十三、诸躁狂越，皆属于火 本节症状是“躁”、“狂越”，病因为“火”。躁与狂越均由心神失治所至。躁者自觉烦躁不安，神志不昧，其证尚浅；狂越者，昏狂无制，或登高而歌，或弃衣而走，病已危笃。躁与狂越皆系热扰心神，神明失治所致。临床中常见外感热病出现躁狂越症状者，躁证多见于气分无形热盛与阳明实热证中，为热扰心神之轻者，表现为神情烦躁，躁动不安，有时谵语而问之能答，应用辛凉重剂以清热，或投通腑泻实以泄热，热清则神安，自然告愈。狂者多见于邪陷厥少之候，热伤营阴，邪热炽盛，内陷心包，神明被扰，神识昏昧，胡言谵语，甚者登高而歌，弃衣而走，或伴肢痉项强，治用清营汤加吞安宫牛黄丸之类，以挽危急。此为热扰心神之极者，故曰“皆属于火”。
十四、诸暴强直，皆属于风 本节症状“暴”、“强直”，病因为“风”。暴，形容发病之突然与病势之危重；强直，即颈项强直，四肢僵硬，角弓反张。对于四肢强直，角弓反张症状，在《金匮》称为痉证，分刚痉与柔痉，刚痉由外风所致，柔痉系内风引发，刚痉属外感，柔痉为内伤，外感之痉，起病急骤，内伤之痉，发展稍缓，但证情同样严重，而且具备风的特征。本条证候起病骤急，当属外感所致，由外邪袭伤而骤发强直症状者如小儿脐风（破伤风），亦包括热病邪犯营血，病入厥少之热极生风而致的痉搐者。“风性动”、“风者善行而速变”，正由于本证发病骤急、病情进展迅速、症状变化多端，具有动的特征，因此曰“皆属于风。”但脐风伤于外风袭入，热病中出现之强直症状为热极生风所引发，属于内风范畴，二者治法迥异，不可同日而语。
十五、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热 本节所述症状是，在人体的某个部位，以手鼓之有声，声如鼓音，病因为热。人体各部以手鼓之有声者，唯有胸腹。中医在诊断臌胀证时也采用以手扣腹的诊法，听其声音，响亮如鼓声者为无形气滞，属气臌，音低而沉闷者乃有形邪积，为水臌、血臌、蛊臌之类。本节症状为扣之有声，声如鼓音，系中空无物之特征，常见于气臌。气臌由肝失疏泄，气滞失运，结于腹中，引起腹胀，甚者腹大，病邪为郁结之气，其证为实但未必属热，治疗方药如柴胡疏肝合沉香苏合丸，药性偏于辛温，符合“藏寒生胀满”之经旨，故“皆属于热”的热字，也不宜纯作热邪、热证解释，姑且存而不论。
十六、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。 本文提到的症状有“胕肿”、“疼酸”、“惊骇”，病因为“火”。张景岳《类经》把胕肿解释为浮肿，似乎不妥。《医经精义》把胕肿改为跗肿，跗者足跗，即足背浮肿，比较合适。临床中出现足部浮肿，伴有酸痛，同时因此而出现惊骇不安之状者，如丹毒（急性淋巴管炎），热痹（急性痛风性关节炎、急性风湿性关节炎）等，这些证候除了足部局部肿痛以外，往往兼有患处皮肤焮红，抚之灼热，由于疼痛烈剧，怕按怕碰，往往会出现惊骇不安之状。上述证候，属于阳证、实证，且为热之甚者，热之极便是火，故曰“皆属于火。”本节原文也不能死读，不能被胕（跗）字印定眼目，要举一反三，不论肢体任何部位出现上述症状者，同样符合“皆属于火”的病机特点，治则亦基本类同。
十七、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。 本节症状有“转”、“反戾”与“水液浑浊”，病因为“热”。转为扭转，反为角弓反张，戾为曲，即曲身，水液指小便。凡出现肢体扭曲，角弓反张而尿黄混浊者，由热邪所引发。在病机十九条中论述肢体扭曲、四肢强直、角弓反张症状者，有“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风”，与本条“诸转反戾，水液浑浊，皆属于热”，涉及的病因有湿、风、热三种。湿为阴邪，热为阳邪，风为百病之长，三者的属性不同而引发的症状相同，因此本节原文中水液浑浊的现象，是反映热邪致病的症状特点之一，也是与由风湿二邪致病相区别的辨证要点之一。由此可见病机十九条十分强调辨证的重要，必须根据细微的症状变化，通过辨证，才能进行正确的病机分析，进而确立恰当的治则方药，获取疗效。有人把水液浑浊作为一个并列的症状进行诠释，似乎欠妥。
十八、诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。 本节无具体症状，只指出“水液澄澈清冷”，病因为“寒”。水液，泛指人体所有的排泄物，澄澈清冷即透明稀薄，与上条水液浑浊之稠厚浓浊相对照，作为鉴别证候之寒热虚实的辨证方法。例如：痰热咳嗽者痰稠厚，风寒咳嗽者痰稀白；痈毒的脓液稠黄，阴疽的脓液清稀；经血色淡而稀多虚寒，稠厚色深为实热；腹泻之大便清稀多水为虚寒，稠厚恶臭属实热；外感鼻塞涕出稠厚者属风热，涕出清稀者多风寒；小便量多清澈为寒，量少混黄属热；带下清稀如水为虚寒，浓稠色黄为实热；呕吐物完谷不化为寒，腐浊酸臭属热等，都是临证时常用的辨证依据。寒热虚实之阴阳有别，治则方药亦迥然不同，本条所指并非一个特定的证候，而是一种辨证的方法，病机十九条体现了辨证在中医治疗中的重要地位。
十九、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。 本条症状有“呕”、“吐酸”、“暴注下迫”，病因为“热”。呕是呕吐；吐酸即呕酸，或曰泛酸；暴者形容起病急重；注，“一泻如注，”形容泻势之甚；暴注即严重的急性腹泻；下迫，肛门的窘迫症状，如里急后重。急性腹泻，一泻如注，伴有里急后重，以及呕吐，泛酸者，属于实热证，如急性胃炎、急性肠炎之类。胃统六腑，六腑以通为用，胃气以降为顺，今热邪与宿食互结，壅积在胃，胃气不降而反上逆，遂致呕吐，吐酸。热壅肠道，小肠不能受承，大肠无以化物，传导失其常度而腹泻，暴注下迫。凡此皆为实热之证，故曰皆属于热。如三黄泻心汤，既治胃家实热之呕吐、泛酸，亦可通因通用治疗实热腹泻。
方药中教授论病机十九条及其运用规律
张存悌
方药中(1921～1996),我国著名中医学家,中国中医研究院教授,卫生部药典委员会委员,国务院科学技术进步奖评审委员会委员,中华全国中医学会常务理事。主要从事中医基础理论、辨证论治规范化、气化学说等方面的研究,他关于中医理论体系基本内涵的阐述,为中医学术界首次提出。方药中倡导的中医辨证论治的步骤、方法和模式,对辨证论治水平的提高和规范化的确立具有重要指导价值。他对肝、肾疾病的诊治研究居国内领先水平。主要著作有:《辨证论治研究七讲》、《医学三字经浅说》、《黄帝内经素问运气七篇讲解》。代表作为《医学承启集》。笔者1989年12月在北京国防大学的一间教室里,亲聆了著名中医、中国中医研究院教授方药中的一堂演讲,感到观点鲜明,条理清晰,比喻精彩,受益匪浅。今将记录稿整理出来公之同道。
1 病机十九条的基本精神
病机是指疾病发生的机理。中医关于病机的阐述很多,但比较突出并能示人以规矩者,首推《素问·至真要大论》中的病机十九条。历代医家对病机十九条多是注释文字,而对实质探讨的并不多。这是一个十分必要加以深入讨论的问题,个人认为病机十九条的基本精神可分六个方面:
其一,强调了分析病机在临床诊治上的重要作用,尤其在提高疗效上的关键作用。辨证论治绝对不是对症治疗,经云:“知标与本,用之不殆,…不知是者,不足以言诊。”(引文见《素问·至真要大论》,下同)要谨守病机,务识其义。
其二,如何分析病机,提出一个十分重要的方法问题,先“定位”,亦即首先确定患者病变所在部位,如“诸风掉眩,皆属于肝”;“诸寒收引,皆属于肾”等即是例子。
其三,强调了“定性”问题,亦即进一步确定其证候性质,如“诸暴强直,皆属于风”;“澄澈清冷,皆属于寒”等即是例子,强调定位与定性要密切结合起来。
其四,明确提出了相同的临床表现可以有不同的病机;反之,不同的临床表现可有相同的病机。前者如“诸暴强直,皆属于风”,“诸痉项强,皆属于湿”,“诸热瞀瘛,皆属于热”,虽然同为抽搐痉挛,却有属风属湿等不同;后者如“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”,“诸胀腹大,皆属于热”,“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”,说明吐泻、腹胀、转筋等临床表现虽不同,但在症候性质上却同属热象。
其五,强调了药物归经理论的作用,要按经络选药,泛泛用药不会有效。
其六,提出了治疗原则问题,强调了“治病求本”的原则,指出“必伏其所主,而先其所因”,“必先五胜”,要找出原发病继发病;处理好正邪关系,“微者调之”,“其次平之”,“甚者夺之”。总之,要“谨守病机,各司其属”。
2 根据病机十九条精神,把辨证论治分为五个步骤进行
(1)定位。如何定位,有五个方法:①根据症状出现的部位定位。如头痛,两额痛属胃,巅顶痛属肝,枕后痛属肾。
②根据脏腑功能特点定位,如肝主疏泄、藏血、主筋、易动,凡属上述功能失调者,如胁肋胀满、出血、运动障碍等,均可定位在肝。
③根据体征特点定位,如心其华在面,开窍于舌,在声为笑,在液为汗,因此凡属上述体征如面赤、舌短、精神反常以笑为主、自汗等,均可定位在心。曾治一精神病患者,嗜笑,前医用温胆汤不效,我用天爱猫扑.爱生活两周后好转,原因是心在声为笑,该患嗜笑,提示病位在心,故用养心安神的天爱猫扑.爱生活取效。
④根据病因定位,尤其发病诱因为情志因素时更要注意。曾治疗一例重症肌无力病人,眼睑下垂,吞咽不利,四诊合参,定位在脾,用补中益气汤治愈。另有病人亦患此症,照我方自服不效。询之,发病前曾因调工薪而生气,是肝先病而脾后病,合用逍遥散3周治愈。
⑤根据发病时间定位。各个季节均有相应脏腑易于发病,如长夏发病,多定位于脾。一日当中12个时辰各司一个脏器,如子时属胆,寅时属肺等。
(2)定 性。传统有八纲、六经、卫气营血等定性方法,我归纳出14字定性纲领:阴、阳、气、血、表、里、虚、实、风、火、湿、燥、寒、毒。临床运用似乎更具体,更明确。
(3)必先五胜。所谓“必先五胜”,即要在错综复杂的各种临床表现中确定哪一个脏腑定位、哪一步疾病定性是最重要的。这里有两点要注意
其一,重视原发病,原发病是本,继发病是标。“从外之内者治其外;从内之外而盛于外者,先调其内而后治其外。”比如旁边那间屋子水龙头发了水,冲到我们这个教室,你怎么办?如果光淘教室里的水,恐怕不行,随淘随涨。只有把旁边的水龙头关住了,这水才能治住。这水龙头就是原发病,淹进教室的水是继发病,前者是本,后者是标。
其二,辨识标本,分清真假寒热。辨证论治不是对症治疗,而是要总体分析,不被假象所迷惑。曾治一高烧42℃的病人,口中须含冰,清热药、消炎药都无效,我诊为真寒假热,用红参20ｇ,附子20ｇ,煎成200毫升冷服,一剂而安。必先五胜这一步是辨证论治中极其重要的一步,要求复杂,却必须弄清。
(4)治病求本。要求有三点:首先,治原发病。其次,急则治标,缓则治本,在治本的基础上治标,不如此,想治标也未必治得动。再次,识分寸。用药要适可而止,“效不更方”要分析看,病情变化了,效也要更方。“大毒治病十去其六,常毒治病十去其七……无使过之,伤其正也。”
(5)治未病。五脏相关,一脏有病,必然涉及到其它脏器。“气有余,则制己所胜而侮所不胜,其不及则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之”。治本脏无效,可借助治疗它脏达到治疗本脏目的。比如你找某个部门办事,但它顶着不办,没法解决。你可以想法找它的上级告它,让上级来管它;还可以找下边的群众鼓动一番,让他们反过来帮你说话,这样“三管齐下”,问题就可以解决了。以肝为例,肝所胜者为脾,所不胜者为肺,凡属肝病,除了考虑肝本脏外,还必须首先考虑肺和脾的问题,特别是治肝不能取得进展的情况下更要考虑这一点。如曾治一高血压病人,血压200/140ｍｍＨｇ,多方治疗不效,后来在平肝方中加用补中益气汤,血压就降下来了,这就是补肺制肝法。一般来说,治病用到第4步就可以了,特殊情况就要用到第5步。
3 体 会
在当代名医中,方老是笔者特别仰慕的中医大家,其理论之精深,治病之老到,均令人钦佩不已。尤其他在规范辨证论治方面提出的“定位—定性—必先五胜—治病求本—治未病”的“五步法”在统一辨证论治步骤方面所作的贡献可谓前无古人。该方法使人在临证时有所遵循,思路明晰,步步推进,环环相扣,直逼病机本质,可收辨证准确、施治得当之功。尤其面临症状多端、病机复杂之病时,此法更显层层剥丝、化繁为简的优越性。笔者自掌握“五步法”以来,治疗一些疑难病证疗效明显提高,颇感得心应手。应该强调的是,运用“五步法”,有两步是关键请引起注意:一是“必先五胜”,方老强调在错综复杂的证候中,一定要分清哪个脏腑、哪种病机在起主导作用,特别要弄清原发病、继发病,治病求本就是要治原发病。如方老曾治一患,恶心呕吐,泄泻乏力,一派脾虚表现。前医用了很多补脾止呕药不效。方老详询病史,发现其症始发于小便不利,继发为恶心呕吐等症,原发病位在肾,用补肾利尿剂治肾而呕吐恶心自止。二是“治未病”,在治疗已病脏腑不效时,要善于治疗未病的“所胜脏”与“所不胜脏”,常可取得佳效。方老所举用补中益气汤治疗高血压收效,意在补肺以制肝,就是突出例子。此外,方老的两个比喻十分精彩,深入而浅出,给人启迪。尤其方老多次引用的经文“气有余,则制己所胜而侮所不胜;其不及,则己所不胜侮而乘之,己所胜轻而侮之”,文字有些晦涩,深奥费解,经方老“三管齐下”的比喻,就把五脏之间的克侮关系及调理未病脏腑的道理很轻松地讲了出来,令人有茅塞顿开之感,尽显中医大家之功底。
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《辅行诀脏腑用药法要》组方理论附图研究
作者：跌打丸
摘要：《辅行诀脏腑用药法要》系流落民间的敦煌遗书，书中保存了《汤液经法》的部分内容，本文以“以经解经”的方法探讨书后附图的内含。附图包含了书中五脏大小补泻二十五方的组方原理，还有许多未知含义尚待研究。
关键词：辅行诀 脏腑用药；汤液经法；组方理论
《辅行诀脏腑用药法要》（以下简称《法要》）系流落民间的敦煌遗书，由张大昌公之于世。据王氏[1]考证该书大致成于南北朝末期至五代间，为后世辑录陶弘景之说而成。书中保存了部分《桐君药录》和《汤液经法》的内容，是研究古代方药理论的重要古籍。《法要》书后有附图云：“此图乃《汤液经法》尽要之妙，学者能谙于此，医道毕矣。”此图并不为学者所重视，从1989年至2005年10月仅有两篇有关此图的文章。本文将以“以经解经”的方法探讨此图的含义。
方法
附图中包含了组方的原理，因此分析原书中有关组方理论的原文和方药的组合规律即可部分反推出附图的含义。根据《敦煌古医籍考释》[2]，原始资料整理如下：
1， 有关组方理论的原文
2，
陶云：肝德在散。故经云：以辛补之，以酸泻之。肝苦急，急食甘以缓之，适其性而衰之也。
陶云：心德在耎。故经云：以咸补之，苦泻之；心苦缓，急食酸以收之。
陶云：脾德在缓。故经云：以甘补之，辛泻之；脾苦湿，急食苦以燥之。
陶云：肺德在收。故经云：以酸补之，咸泻之；肺苦气上逆，急食辛以散之，开腠理以通气也。
陶云：肾德在坚。故经云：以苦补之，甘泻之；肾苦燥，急食咸以润之，至津液生也。
经云：主于补泻者为君，数量同于君而非主故为臣，从于佐监者为佐使。
3， 五脏大小补泻方表和二十五味药表
表1 五脏泻方表
方名 泻 泻 补
小泻肝汤 枳实 芍药 生姜
大泻肝汤 枳实 芍药 甘草 黄芩 大黄 生姜
小泻心汤 黄连 黄芩 大黄
大泻心汤 黄连 黄芩 芍药 干姜 甘草 大黄
小泻脾汤 附子 干姜 甘草
大泻脾汤 附子 干姜 黄芩 大黄 芍药 甘草
小泻肺汤 葶苈子 大黄 芍药
大泻肺汤 葶苈子 大黄 芍药 甘草 黄芩 干姜
小泻肾汤 茯苓 甘草 黄芩
大泻肾汤 茯苓 甘草 大黄 黄芩 芍药 干姜
表2五脏补方表
方名 补 补 泻 治所苦 补子
小补肝汤 桂枝 干姜 五味子 大枣
大补肝汤 桂枝 干姜 五味子 大枣 旋覆花 代赭石 竹叶
小补心汤 代赭石 旋覆花 竹叶 山茱萸
大补心汤 代赭石 旋覆花 竹叶 山茱萸 人参 甘草 干姜
小补脾汤 人参 甘草 干姜 白术
大补脾汤 人参 甘草 干姜 白术 麦门冬 五味子 旋覆花
小补肺汤 麦门冬 五味子 旋覆花 细辛
大补肺汤 麦门冬 五味子 旋覆花 细辛 地黄 竹叶 甘草
小补肾汤 地黄 竹叶 甘草 泽泻
大补肾汤 地黄 竹叶 甘草 泽泻 桂枝 干姜 五味子
注：药物的补泻属性为根据药物的味和组方理论原文得出，例如桂枝、干姜辛补肝，五味子酸泻肝，大枣甘缓肝之苦急。
表3 二十五味药表
味 木 火 土 金 水
味辛皆属木 桂枝 椒 姜 细辛
味咸皆属火 大黄 旋覆花 泽泻 厚朴 硝石
味甘皆属土 甘草 大枣 人参 麦冬 茯苓
味酸皆属金 枳实 豉 芍药 五味子 薯蓣
味苦皆属水 黄芩 黄连 白术 竹叶 地黄
表4 修改后的二十五味药表
味 木 火 土 金 水
味辛皆属木 桂枝 椒 附子 细辛
味咸皆属火 大黄 代赭石 泽泻 葶苈子 硝石
味甘皆属土 甘草 大枣 人参 麦冬 茯苓
味酸皆属金 枳实 豉 芍药 麦门冬 薯蓣
味苦皆属水 黄芩 黄连 白术 竹叶 地黄
注：修改的地方有代赭石替换旋覆花、麦门冬替换五味子、附子替换姜、葶苈子替换厚朴。补方君药用红色标记，泻方君药用绿色标记。因为论坛不能用颜色，所以没法标记颜色。
分析
1，组方原理
根据五脏补泻理论的原文，分析表1和表2药物的味，可知小泻方有二泻一补，小补方有二补一泻一治所苦的基本结构。小方第1列药物为各脏独有，第2，3列药物五脏重复使用，三列药量都是三两，根据“经云：主于补泻者为君，数量同于君而非主故为臣”，可知诸方第一味是君药，主于补泻，二三味是臣药，其余是佐使。以小补肝汤为例：桂枝是君，干姜、五味子一补一泻是臣，大枣是佐使。
表3是根据“今者约列二十五种，以明五行互含之迹，以明五味变化之用”一段整理而出的，现代版本系张大昌追忆而成，多有错误，原文处涂改有十处，所以本文以方来校正原文，过程繁杂，此处仅校正君药。五脏大小补泻方共23味药，除附子、葶苈子、代赭石外，表3均有。因为方由图出，所以各方君药应该符合同一规律，因此在表3中君药的排列规则应该一致，已知桂枝、代赭石、人参、麦门冬和地黄，五味属性各相差一位，如果要维持同一规律，那么其五行属性也应该各相差同样位数，即在表3中应呈阶梯状排列，证明从略。观察表3的桂枝、人参和地黄，呈连续的阶梯状排列，可得最可能的排法为五行属性相差一位。根据这一规律校正表3可得表4。
表4有如下规律：君药的五行属性与所属方对应脏的五行属性相同，例如大/小泻肝汤的君药枳实属酸中之木，大/小补肝汤的君药桂枝属辛中之木，肝也属木。
2，附图含义
以“用木体”块为例：此块对应的是肝，中层“用木体”对应的是君药，含义是君药属木；内层“辛、酸”对应的是臣药，含义是“以辛补之，酸泻之” ；外层“化甘”对应佐使，含义是“肝苦急，急食甘以缓之” 。“除烦”，原书无明确迹象可以推出其含义。小泻肝汤，君药枳实味酸属木主泻，臣药芍药味酸泻，臣药生姜味辛补；小补肝汤，君药桂枝味辛属木主补，臣药干姜味辛补，臣药五味子味酸泻，佐使大枣味甘缓肝。其它四脏依次类推。附图未限定君药的属性非常巧妙，这样使得补泻均可适用。
“阳进为补，其数七火数也。阴进为泻，其数六水数也”是说大方的基本结构，大补方共七味药，由本脏小补方加上子脏小补方的前三味药构成，进者，为顺时针旋转，例如由肝到心。大泻方共六味药，由本脏小泻方加上母脏小泻方的臣药以及乘本脏小泻方臣药中的泻药，退者，为逆时针旋转，例如由肝到肾到肺。
讨论
理解“用某体”的含义是附图的难点，原文中没有任何语句直接或间接地显示其含义。本文根据校正后的“二十五味药”表发现君药与所在方对应脏的五行属性一致，从而得出“用某体”是指君药的五行属性，为君药的位置，表3和附图互相应证，从而也肯定了表3君药呈连续阶梯状分布的排列法。对于“用某体”以及内层的“辛、酸”的含义，徐氏[3]认为用与辛对应，体与酸对应，“用木体”格中不对应药物。此观点未解释“木”的含义。原书中没有提及过体用的原文，且不用体用，“以辛补之，以酸泻之”照样成立，因此此种观点缺乏根据。
常规认为七和六是指大方的药味数，原书中某些方下面列有加减法，经过加减后药味数变了，但其主要功能并未改变，所以七和六的含义解释为大方的基本结构更恰当。另外《法要》对于五行生克的运用与现代理论不同，大方中补子以补母、泻母以泻子的思想和《中医基础理论》[4]所讲的“实则泻其子，虚则补其母”正好相反，其含义尚待研究。
《法要》是研究仲景之学的重要古籍，其中有39个方证与《伤寒论》和《金匮要略》相似。晋?皇甫谧《甲乙针经》序言中讲到：“伊尹亚圣之才，撰用《神农本草》，以为《汤液》，汉张仲景论广《汤液》为十数卷……是张仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经，得不谓祖述大圣人之意乎。”原文以图来指导遣方用药强烈暗示书后治疗外感、天行的二旦、六神汤背后也有图，因此根据方药重构出外感病用药机理的图将是《法要》研究的下一个目标，这对于研究《伤寒论》亦有一定的帮助。
参考文献
1． 王淑民．敦煌卷子《辅行诀脏腑用药法要》考，上海中医药杂志，1991，3：36-39．
2． 马继兴．主编敦煌古医籍考释．南昌:江西科学技术出版社，1988，115-137．
3． 徐浩，张卫华，杨殿兴．《辅行诀?汤液经图》诠释，江西中医学院学报，2005，3(17)：17-19．
4． 吴敦序．主编中医基础理论．上海:上海科学技术出版社，1995，192-193．
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十九大病源穴及相应操作法 圣宣讲堂 2010-04-27 17:05:57 第一大病源穴：太阳穴 主要调节疾病：头痛，记忆力下降 位置：太阳穴在眉梢与外眼角中点，向后约一横指的距离 操作：五行石每次穴位滚揉不超过2分钟，力度要轻。 第二大病源穴：肩井穴 主要调节疾病：全身疼痛，关节炎 位置：肩井穴在大椎和肩峰连线的中点 操作：五行石穴位按揉3分钟 第三大病源穴：上星穴 主要调节疾病：鼻炎，打鼾，呼吸不畅 位置：上星穴在面部正中线前发迹上1寸 操作：五行石点按穴位点按1分钟，力度宜轻 第四大病源穴：颈百劳 主要调节疾病：颈椎病，脑供血不足 位置：颈百劳在大椎直上2寸，后正中线旁开1寸 操作：五行石按揉5分钟，操作可选择在晚上睡觉的时候，直接放在枕头上，枕着在睡觉的时候去刺激穴位。 第五大病源穴：天枢穴 主要调节疾病：便秘 位置：天枢穴在肚脐旁开2寸 操作：五行石按揉5分钟，力度要重 第六大病源穴：百会穴 主要调节疾病：高血压，脑动脉硬化，高血脂 位置：百会穴在两耳尖的连线的中点，与头正中线的交点 操作：五行石穴位每次点按1分钟，力度要轻 第七大病源穴：关元穴 主要调节疾病：失眠，神经衰弱，月经不调 位置：关元穴在人体腹部正中线上，肚脐下3寸 操作：五行石穴位按揉3分钟 第八大病源穴：巨阙穴 主要调节疾病：心脏疾患 位置：巨阙穴在腹部正中线，脐上6寸 操作：五行石按揉2分钟，力度适宜 第九大病源穴：天突穴 主要调节疾病：肺部疾患 位置：天突穴在胸骨上窝中央 操作：五行石按揉2分钟，力度适宜，天突穴按揉时一定要向后仰头。 第十大病源穴：太冲穴 主要调节疾病：抑郁症，肝火过旺，肝郁气滞 位置：太冲穴在1，2脚趾头骨头结合处的前方 操作：太冲穴采用五行石的滚法，五行石要向着脚趾头的方向滚动，单方向滚动3分钟，力度适宜 第十一大病源穴：劳宫穴 主要调节疾病：手指麻木发凉，口腔溃疡，异味 位置：自然握拳时，中指指尖所对处 操作：五行石按揉3分钟 第十二大病源穴：大陵穴 主要调节疾病：头痛，恶心，胃反酸 位置：大陵穴在腕横纹的中点处 操作：五行石按揉3分钟，力度适中 第十三大病源穴：公孙穴 主要调节疾病：久病体虚，贫血，易疲劳 位置：公孙穴在脚内侧，大脚骨的底部，脾经穴位 操作：公孙穴采用五行石的滚法，来去的滚动3分钟，在公孙穴上，向着腿单方向滚动 第十四大病源穴：期门穴 主要调节疾病：肝病和眼病 位置：期门在乳头直下，下一巴掌的距离 操作：期门穴采用五行石的点法，力度宜轻， 2分钟 第十五大病源穴：中脘穴 主要调节疾病：脾胃不和，胃病 位置：中脘在肚脐上4寸，一巴掌大的距离 操作：五行石按揉5分钟 第十六大病源穴：大横穴 主要调节疾病：脾虚泄泻，五更泻，结肠炎 位置：大横穴在肚脐旁开4寸 操作：五行石按揉5分钟，力度适宜 第十七大病源穴：完骨穴 主要调节疾病：听力下降，耳鸣 位置：完骨在耳后乳突下 操作：五行石点按2分钟，力度较轻 第十八大病源穴：气海穴 主要调节疾病：糖尿病和泌尿系统疾病 位置：气海在肚脐下面两个手指头的宽度，人体正中线上 操作：五行石按揉5分钟 第十九大病源穴：肾俞穴 主要调节疾病：肾脏疾病 位置：肾俞在第二腰椎旁开1.5寸 操作：五行石按揉3分钟，力度适中. http://danmoqingxin.blog.163.com/blog/static/12357362520103275557947/
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救五脏诸劳损病方《辅行诀脏腑用药法要》
救五脏诸劳损病方《辅行诀脏腑用药法要》
陶云：经方有救诸劳损病方，亦有五首，然综观其要义，盖不外虚候方加减而已，录出以备修真之辅，拯人之危也。然其方意深妙，非俗浅所识。缘诸损候，藏气互乘，虚实杂错，药味寒热并行，补泻相参，先圣遗奥，出人意表。汉晋以还，诸名医辈，张机、卫汜[汛]、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等，皆当代名贤，咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦，造福含灵。其间增减，虽各擅其异，或致新效，似乱旧经，而其旨趣，仍方圆之于规矩也。
养生补肝汤
治肝虚，筋极，腹中坚澼，大便閟塞方：
蜀椒（汗，一升）桂心（三两）韭叶（切，一把）芍药（三两）芒硝（半斤）胡麻油（一升）
上六味，以水五升，先煮椒、桂、韭叶、芍药，取得三升，去滓。纳芒硝于内，待消已，即停火。将麻油倾入，乘热，急以桑枝三枚，各长尺许，不住手搅，令与药和合为度，共得三升，温分三服，一日尽之。
调中补心汤
治心劳，脉极，心中烦悸，神识慌惚方：
旋覆花（一升，一方作牡丹皮四两）栗子（打去壳，十二枚）葱叶（十四茎）豉（半斤，一方作山萸肉）栀子（十四枚，打）人参（三两，切）
上方六味，以清酒四升，水六升，煮取三升，温分三服，日三。
建中补脾汤
治脾虚，肉极，羸瘦如柴，腹中拘急，四肢无力方：
甘草（炙，二两）大枣（十二枚，去核[掰]）生姜（三两，切）黄饴（一升）桂枝（二两）芍药（六两）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上火，令消已，温服一升，日尽之。
宁气补肺汤
治肺虚，气极，烦热，汗出，口舌渴燥方：
麦门冬（二升）五味子（一升）白酨浆（五升）芥子（半升）旋覆花（一两）竹叶（三把）
上六味，但以白酨浆共煮，取得三升，温分三服，日尽之。⑥
白酨浆：“酨”，又称为“酢”，即“醋”，是汉代以前的名称。《周礼?天官?酒正》“浆”字下汉郑玄注：“今之酨浆也。”唐贾公彦疏：“汉时名为酨浆”。南北朗时已通名为醋。白酨浆即白醋。
固元补肾汤
治肾虚，精极，遗精，失溺，气乏无力，不可动转，唾血、咯血方：
地黄（切）王瓜根（切，各三两）苦酒（一升）甘草（炙）薤白（四两）干姜（二两，切）
上方六味，以苦酒合井泉水五升煮之，取得三升，每服一升，一日尽之。⑦
苦酒：醋的古俗称。
陶云：经云：毒药攻邪，五菜为充，五果为助，五谷为养，五畜为益，尔乃大汤之设。今所录者，皆小汤耳。若欲作大汤者，补肝汤内加羊肝，补心加鸡心，补脾加牛肉，补肺加犬肺，补肾加猪肾，各一具，即成也。
陶隐居云：依《神农本经》及《桐君采药录》，上中下三品之药，凡三百六十五味，以应周天之度，四时八节之气。商有圣相伊尹，撰《汤液经法》三卷，为方亦三百六十首：上品上药，为服食补益方者，百二十首；中品中药，为疗疾祛邪之方，亦百二十首；下品毒药，为杀虫辟邪痈疽等方，亦百二十首。凡共三百六十首也。实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳。检用诸药之要者，可默契经方之旨焉。
经云：在天成象，在地成形，天有五气，化生五味，五味之变，不可胜数。今者约列二十五种，以明五行互含之迹，以明五味变化之用，如左：
味辛皆属木，桂为之主，椒为火，姜为土，细辛为金，附子为水。
味咸皆属火，旋覆[花]为之主，大黄为木，泽泻为土，厚朴为金，硝石为水。
味甘皆属土，人参为之主，甘草为木，大枣为火，麦冬为金，茯苓为水。
味酸皆属金，五味[子]为之主，枳实为木，豉为火，芍药为土，薯蓣为水。
味苦皆属水，地黄为之主，黄芩为木，黄连为火，白术为土，竹叶为金。
此二十五味，为诸药之精，多疗诸五脏六腑内损诸病，学者当深契焉。
经云：主于补泻者为君，数量同于君而非主故为臣，从于佐监者为佐使。
陶隐居曰：此图乃《汤液经法》尽要之妙，学者能谙于此，医道毕矣。
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