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随着人们生活方式、饮食习惯的不断改变，以及人口老龄化日益加剧，糖尿病发病率飞速增长。最新统计资料显示，我国20岁以上成人糖尿病发病率高达9.7%，现症患者9200万。 糖尿病人群是心血管疾病的高危人群，80%的糖尿病患者最终死于心血管并发症。可以这么说，如果不存在心血管并发症，糖尿病将不会成为一个如此严重的健康问题。治疗糖尿病的主要目的之一就是预防或减少糖尿病慢性并发症的发生，尤其是心脑血管病变的发生。 研究显示：绝大多数糖尿病患者的急性心血管事件与血栓形成有关，这其中，血小板功能占有重要地位。体外研究显示，糖尿病患者的血小板对促血小板聚集剂反应性极高，其主要原因在于血栓素的产生明显增多。阿司匹林通过阻断环氧合酶（COX）进而抑制血小板合成血栓素，从而达到抑制血小板聚集、防止血栓形成的作用。 诸多大型临床研究证实，阿司匹林可以有效地预防糖尿病患者的心脑血管事件，尤其是在心血管疾病一级预防方面具有重要作用，被公认为是防治心脑血管事件的基石。那么，是否所有糖尿病病人都需要服用阿司匹林？它有哪些副作用？究竟应当如何规范服用呢？下面就来谈谈这方面的有关问题。 阿司匹林是一把双刃剑，既可防止血栓的形成，减少心血管事件的发生，同时，还可导致出血风险的增加，所以仔细权衡阿司匹林的益处和风险非常重要。 为了规范阿司匹林的使用，2010年，美国糖尿病学会（ADA）／美国心脏学会（AHA）／美国心脏病学会（ACC）联合发表了关于《阿司匹林在糖尿病患者心血管事件一级预防使用》的声明，该声明的核心内容是先对糖尿病人群进行心血管风险评估，充分考虑风险／效益比，最终确定哪些糖尿病患者适宜选择阿司匹林用于心血管疾病一级预防（一级预防：即在疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时及早采取干预措施，通过控制心血管事件危险因素，达到避免或减少心血管事件发生的一种预防策略）。 《声明》强调，整体心血管风险评估是糖尿病患者应用阿司匹林进行心血管事件一级预防的基础。基于整体心血管风险，可将糖尿病患者罹患心血管疾病的风险分成高、中、低3个档次。 ⒈高危人群为：男性＞50岁或女性＞60岁且合并下列任一项危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、心血管疾病家族史、蛋白尿）者，其10年内心血管风险超过10%； ⒉中危人群为：男性＞50岁或女性＞60岁无危险因素以及男性＜50岁或女性＜60岁但合并任一项危险因素者，其10年内心血管风险在5%～10%之间； ⒊低危人群为：男性＜50岁或女性＜60岁且无心血管危险因素者，其10年内心血管风险低于5%。 研究显示，患者发生心血管风险越高，服用阿司匹林进行一级预防的获益越大。在充分权衡不同危险等级患者获益／风险比之后，《声明》明确推荐：“高度危险人群”应常规应用小剂量阿司匹林进行一级预防；“中度危险人群”可考虑使用小剂量阿司匹林（75～162毫克／天）预防心血管事件。对于低危人群不宜常规应用阿司匹林，因为此类患者应用阿司匹林后发生出血性并发症的潜在风险可能超过其心血管获益。 此外，新版《中国Ⅱ型糖尿病防治指南》还推荐已经患有心脑血管疾病的糖尿病患者应用小剂量阿司匹林（75～162毫克／天）作为二级预防，以降低事件再发率，进而降低病死率。 另外，对伴视网膜病变的糖尿病患者，许多临床医生担心抗血小板治疗可能导致眼底出血。2008年美国糖尿病学会（ADA）新版指南指出：阿司匹林治疗不会增加视网膜出血危险，因此，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（A级推荐）。这一推荐是基于糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）的结果，该研究为一项多中心随机对照临床研究，共纳入3711例伴有轻至重度非增生性或早期增生性糖尿病视网膜病变的患者，治疗组服用阿司匹林325毫克，2次／天。随访时间超过5年。结果显示，与安慰剂组相比，阿司匹林组玻璃体／视网膜前出血率无显著差异（P＝0.43）。 总之，关于阿司匹林一级预防和二级预防方面的应用，关键是要权衡利弊，尽可能达到血栓预防和出血风险的最大效益化，因此，在阿司匹林的使用问题上，临床医生首先要对患者进行心血管风险评估，根据评估结果，来具体判断哪些患者适合应用阿司匹林，哪些患者需要规避风险。 摘自《心血管病防治知识》2012年第1期 王建华／文 |
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