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肛直环挂线的体验和认识<转>

2012-06-03  文武医道

肛直环挂线的体验和认识<转>  

2010-11-19 22:26:34|  分类: 默认分类 |字号 订阅

记得第一次看老师对肛直环挂线是10年前的事了。那是一个36岁体型较胖的男性病人,因肛门部持续性胀痛4天就诊。病人2年前曾在外院做过6点位肛周脓肿引流术。初步印象为6点位的肛周脓肿,局麻下切开放脓,放完脓液后手指探查,感觉脓腔较深,不敢下手了,停止手术。随请张东岳老师前来,硬外麻醉下施术,6点位放射状切开到肛管后深间隙,劈开肛尾韧带,充分暴露肛管后深间隙,用中弯钳从耻骨直肠肌和内括约肌之间的腔隙向上到直肠的最薄弱处捅破挂线,又在这个位置用中弯钳向上后方夹着皮筋将耻骨直肠肌挂了一根线,张教授说叫肛直环双挂线,双挂的好处是病人的坠胀感较单挂轻。术后经48天换药痊愈,愈后病人的肛门自制功能良好。最为遗憾的是当时慌着看手术,没有指诊一下肛直环是否有硬化。

我做第一例的肛直环挂线也是10年前的事。那是一个女性半侧后马蹄形肛瘘。骶麻成功后将4点位的外口向后切开一点,用中弯钳顺着瘘道向6点的肛直环上方捅去,捅破直肠挂线;第二天病人来换药,说晚上胀痛的非常厉害;后来稀里糊涂的创面也愈合了,愈合后肛门留下了一个大槽沟,病人说有把不住大便的感觉。现在想想当时也够胆子大的,在没有弄清楚挂线的适应症的情况下胡乱挂线。从此以后再也不敢对肛直环乱挂线了。认真看书,请教老师,细心体会,查找原因,慢慢的就对肛直环挂线有了一点自己的认识。

许多肛肠专业书籍中提到挂线的机理倒是很统一:切割、引流、粘连、标记,至于具体的操作都是含糊其辞,比如什么情况该挂,什么情况不该挂,怎么挂,挂多少,这都应该有一个明确的指证。

Eisenhammer的“肌间瘘性脓肿”新理论认为97%的肛周脓肿和肛瘘都发生在内、外括约肌之间,然后沿联合纵肌的中末纤维向四周蔓延形成不同部位的脓肿(向下的都很简单,不做赘述);向上可达直肠周围,形成高位肌间脓肿和骨盆直肠间隙脓肿;向外可穿外括约肌达坐骨直肠间隙,形成单侧或双侧坐骨直肠间隙脓肿。临床所见高位复杂的脓肿—瘘,指的是骨盆直肠间隙脓肿—瘘、单侧或双侧坐骨直肠间隙脓肿—瘘、高位肌间脓肿—瘘。骨盆直肠间隙脓肿—瘘极其罕见,也是世界难题;单侧或双侧坐骨直肠间隙脓肿—瘘较为常见,处理起来并不困难;较为少见而又难处理的是高位肌间脓肿—瘘,难点有2:(1)大多没有外口,内口寻找困难。由于解剖关系复杂,如果没有直肠超声的帮助,手术比较盲目。(2)往往临床表现为单侧或双侧坐骨直肠间隙脓肿—瘘或肛管后深间隙脓肿—瘘而被遗漏、忽视。

从解剖角度看,耻骨直肠肌呈前高后低的“U”形悬吊式,在3—6—9点高位括约肌间隙是由耻骨直肠肌、外括约肌深部和内括约肌围成,所以,高位肌间脓肿—瘘也只在这个范围存在,涉及高位肌间脓肿—瘘的挂线,也是涉及肛直环的挂线,只是挂断了肛直环的一部分(内括约肌)。从Eisenhammer的肌间瘘性脓肿理论来看,只要把内括约肌部分挂断了,内引流通畅了,是不需要再挂耻骨直肠肌的,也就是说没必要对整个肛直环挂线。

高位肌间脓肿如果脓肿周围没有硬化,可以内口以下切开,内口以上的脓腔置管引流;如果脓腔周围硬化,说明炎症侵润严重,需捅破脓腔顶端挂线引流。高位肌间瘘则都需要挂线:(1)表现为直肠壁条索状的高位肌间瘘,如果有直肠溃口,则从齿线处内口到直肠溃口挂线;如无直肠溃口,则需从瘘道顶端捅破直肠造口挂线。(2)表现为肛直环局限性硬化,伴有肛管后深间隙或/和坐骨直肠间隙肿—瘘,在处理好内口和其它间隙引流的同时,可在硬化部位捅破直肠造口挂线。(3)表现为3—6—9点后半侧肛直环硬化的高位肌间隙肿—瘘,在处理好内口和其它间隙引流的同时,可在内口处沿内括约肌向上探查,于腔道最顶端直肠薄弱处捅开挂线,之后分离内括约肌和耻骨直肠肌之间的粘连,高位部分置横管引流。

总之,绝大多数的肿—瘘是不需要做肛直环挂线的,需要做肛直环挂线的是表现为肛直环有硬化的高位肌间脓肿—瘘,挂断的也仅仅是肛直环的一部分(内括约肌),从理论角度来讲是不需要挂断整个肛直环的。

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