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中医治病，要达到辨证准确，施治无误，除了具备扎实的中医素养，丰富的实践经验外，我认为还需掌握对证的辨别要领和方法。现在试述如下。 《一》气虚，阳虚，湿困之辨别。 相同点：乏力，自汗，小便清，大便不食，不渴等。 气虚： 面色晄白，舌淡嫩有苔，脉无力，虚大兼濡。 周身绵软无力，声低息短，少气懒言，自汗清稀，容易感冒，偶有低烧。甚者可见气虚下陷，二便滑泄，脱肛阴挺。 阳虚： 舌淡胖嫩，色青多津，脉沉迟无力。 汗出发凉，肢冷祛寒，下利清谷。 湿困： 舌苔腻，脉濡缓。 酸困沉重，下肢浮肿，头部沉重，汗出发粘，脘腹闷胀，胃纳呆滞，胃觉减退，食欲不振。 治疗： 气虚，用补气法。 方：四君子汤为代表。 有下陷的，补中益气汤。 表卫不固，玉屏风散。 阳虚，用扶阳法。 方：右归饮为代表。 阴寒内盛严重者，四逆汤。 湿困，祛湿法。 方：三仁汤为代表。 二》阴虚，伤津，精亏，血虚之辨别。 相同点：头晕，目眩，眼花，咽干，耳鸣，大便干结，脉细。 阴虚： 舌形坚敛，或有裂纹，苔少或光剥。脉细无力。 形体消瘦，盗汗，腰膝酸软。常常兼有虚热现象。 伤津： 苔糙少津，脉细数。 口渴唇焦舌燥。伴有小便短少。甚者，口唇焦干燥裂，舌干如锉，皮肤干燥或干瘪无弹性，肢体软弱无力，呈痿躄状态。 精亏： 舌质偏红。脉细弱。 未老先衰，记忆力下降，思考能力低下。形体羸瘦，腰膝无力，精液少不 育，或经枯不孕。甚者，目黯，视物不清。小儿可见发育迟缓，骨骼萎软，智力低下，动作迟缓。 血虚： 舌质淡，脉沉细或有涩象。 面色苍白，萎黄。唇舌指甲淡白无血色，心悸失眠，毛发不荣，肢体发麻，皮肤瘙痒。 治疗： 阴虚，滋补肾阴入手。 方：六味地黄丸。 阴虚阳亢的，大定风珠。三甲复脉汤。 伤津，生津养液。 方：增液汤。五汁饮。 精亏，补肾填精。 方：河车大造丸。金刚丸。 血虚，用补血法。 《三》瘀血，气结，痰瘀之辨别。 相同点：局部出现包块，疼痛，病情顽固，一般治法不易奏效。 瘀血： 舌色紫黯或有青紫瘀斑。脉弦涩。 有三瘀症《瘀痛，瘀块，瘀斑》。瘀痛固定，痛而拒按，痛况顽烈，或夜间增剧。瘀块多见腹部，包块质地硬，位置固定。瘀癍常见于皮肤，粘膜上，呈斑片状或斑点状。 气结： 苔白腻，脉弦滑。 咽部常常有异物感，吞之不下，吐之不出，时隐时现，长期不消。或腹部膨满疼痛，可见肠型痞块，扣之如鼓，呕吐频频，矢气难消。或胁下有胀痛，拒按，胃纳呆滞。或见少腹，乳房等处出现质地柔软，边缘不清的痛性包块。 痰结： 苔滑或白腻。脉弦滑。 包块多见于颈项，颌下，腋窝，一般较小。位置浅表，按之不硬，推之能移。发展到一定程度后，推之难移，渐感疼痛。如溃后脓水清稀，中间有败絮状物，或形成漏管，长期不愈。 治疗： 瘀血，活血祛瘀。 方：桃红四物汤。 气结，破气散结。 方：半夏厚朴汤。 痰结，消痰散结。 方：初起，消遥散。后期，六味地黄汤。方：四物汤。归脾汤。《四》实火，火毒，瘟毒之辨别。 相同点：便秘尿赤，高烧，谵语，皮肤发红，或出现斑疹。 实火： 舌质红赤，苔焦黄，干燥起芒刺。脉洪大数实。 目赤肿痛，口舌生疮或糜烂，牙龈肿痛。甚者多汗心烦，面目红赤，胸腹灼热，唇焦口燥，渴喜冷饮。有时便溏，泄泻秽臭。排尿灼痛。有鼻衄，吐血，便血，尿血等。更甚者，狂躁，抽搐，痉挛，神昏。 火毒： 舌红，苔黄。脉洪数有力。 皮肤红赤灼热，肿痛，如有光泽，或形成痈肿。继而肿势蔓延，边界不清，皮肤转为暗红，同时有寒战，口渴。甚者，精神萎顿，多汗。脉虚数。更甚者，神识不清，昏迷。皮肤化脓腐烂，或咽喉肿痛。 瘟毒： 舌红苔黄，起芒刺。脉洪数或弦数。 颐颌或耳垂之下漫肿疼痛，皮色发红，张口及咀嚼感到困难。或咽喉红肿糜烂，皮肤丹痧红疹密布，或融合成片。剧者，有恶寒，头痛口渴，纳呆。甚者，嗜睡，神昏，痉厥。 治疗： 实火，清热泻火或清营凉血。 方：气分，白虎汤。 火毒，泻火解毒。 方：黄连解毒汤。 瘟毒,清瘟解毒或清瘟败毒。 方：普济消毒饮。 痰浊，湿浊，秽浊之辨别。 相同点：胸腹痞满，恶心，眩晕，或有神识障碍。 痰浊： 苔滑或腻。脉滑。 常有咳唾多量痰涎，虽久病而无衰象，虽人瘦而精神不委顿，喉中有痰鸣之声。或见头胀，精神失常，甚者引起昏迷。 湿浊： 苔白腻而厚。脉濡。 口中发粘或口淡，或口腻回甜，胃纳呆滞，食而无味，吞酸，四肢困重，怠倦嗜卧，大便溏泄，身热不扬。甚者耳聋。 秽浊： 舌苔腐垢。脉弦数。 突然发病，头目昏晕卒然跌仆，神情恍惚，人事不省，肢冷口噤，面色发青，口气臭秽，躁扰不宁。或狂言妄语。或卒然心腹刺痛。或胸腹满痛，痧胀吐泻。或欲吐泻而不得，心腹烦冤，闷乱欲死。 治疗： 痰浊，祛痰法。 方：二陈汤。 湿浊，芳香化湿。 方：藿朴夏苓汤。 秽浊，辟秽化浊。 方：调气平胃汤。 痰浊，湿浊，秽浊之辨别。 相同点：胸腹痞满，恶心，眩晕，或有神识障碍。 气滞，痰阻，食滞之辨别。 相同点：局部发胀疼痛，痞块，消化或呼吸不畅，粪便，痰液，宿食排出不畅。 气滞： 舌色暗。脉弦。 局部胀满憋闷，窜痛，多发生于胸胁脘腹等处。或在腹部出现聚散无定，边缘不清的软性痞块。或有消化不良现象。女性有乳房胀痛，经行不畅。 痰阻： 舌红，苔黄或厚腻。脉滑，洪数或弦。 胸部痞闷，咳嗽喘息，喉中痰鸣，喀痰不利。或腹胀肠鸣，大便带有粘冻状物。或喉中痰塞，吞之不下，吐之不出。或皮下出现包块，颗粒，触之较软，难以自消。或觉头胀眩晕，进而有知觉异常，感到顽麻，冷痛，肢体运动障碍，以致神智异常。女性有月经不调，不孕。 食滞： 苔厚腻或垢腻。脉滑。 自觉食停心下，厌食，嗳腐，吐物酸臭，脘腹饱胀，疼痛拒按，甚至可扪到宿食积块，大便或秘结，或泄下恶臭粪便。 治疗： 气滞，行气导滞。 方：越鞠汤。 痰阻，豁痰导滞。 方：二陈汤。 食滞，消食导滞。 方：保和丸。 相同点：腹痛不适，消化障碍，面黄体倦，食欲改变，腹部胀满。 疳结： 舌淡少苔，无苔，或有苔而无根。脉细弱。 面色萎黄或黧黑，全身肌肉消烁，精神倦怠，目无光彩，急躁易哭，惊惕不安，头发稀疏焦枯，两眼干眨，睡眠露睛，口舌糜烂，咬牙弄舌，腹大膨满见青筋，不思饮食，尿短赤或黄，或似米泔，粪青如苔，时有腹泻。 虫积： 舌脉近似常人，痛时可出现沉紧脉或伏脉。 面有浅白色虫斑，唇颊粘膜上或见粟粒状白点，白睛上有蓝点，眼眶鼻下色微黯，或皮肤起痒疹，形体消瘦，夜卧磨牙，鼻孔或肛门瘙痒，腹痛表现为阵发性的，时有吐虫便虫现象。剧者可突然出现面色苍白，冷汗淋漓，肢冷昏厥。也有食欲减退或异常亢进，嗜食香燥厚味，或出现异食现象。 食积： 舌苔厚腻或黄垢。脉滑数。 腹痛拒按，闷满嗳腐，不思饮食，恶心呕吐，吐出宿食或乳凝块，口渴，便秘，或泻下酸臭腐秽，或有发热现象。 治疗： 疳积，健脾益气，消积导滞。 方：人参启脾丸。 虫积，祛虫法。 方：虫动时，乌梅丸。 食积，消积化滞。 方：保和丸。 相同点：肢体发凉或厥冷，腹部冷痛，喜热喜暖。舌质不红。 虚寒： 舌质淡胖而嫩，苔白薄而润。脉沉迟无力。 面色晄白，神疲倦卧，小便清长，大便溏薄。 寒结： 舌苔白，脉弦紧或沉伏。 胸闷气喘，大便秘结。面色夹青，口噤难开。或少腹睾丸掣痛，阴囊发凉，湿冷，或巅顶疼痛，干呕吐涎沫。 中寒： 舌色夹青，苔白滑。脉沉迟。 轻者突然出现腹痛，呕吐，腹泻，身凉。重者，骤发战栗，面青身冷，四肢厥逆，手足挛痛或倦卧不动。甚至昏迷僵直。 寒湿： 舌色淡而夹青，苔白腻而多津。脉濡缓。 肢节疼痛发凉，伴有困顿重滞感。或面色苍白，脘腹闷胀，口淡无味，食欲不振，头重身倦，面浮肢肿。 治疗： 虚寒证，温补法。 方：理中汤 寒结证，温下法。 方：大黄附子汤。 中寒证，祛寒法。 方：理中汤。 寒湿证，温寒祛湿。 方：脾阳受困，平胃散。《十》寒痰，水饮，痰湿，寒湿之辨别。 相同点：肢体或躯干困重疼痛，局部发凉。或出现浮肿，消化功能欠佳。 寒痰： 苔白滑。脉沉迟。 咳嗽喘息，面色黧黑，痰液色白而质清。祛寒背凉，骨骱冷痛，肢体厥冷，举动不灵。或出现寒性脓肿，溃后不易收口，残余漏管，淋漓难尽。或，口中自觉有冷气冒出，大便溏泄。 水饮： 舌上多津。脉弦。 咳嗽痰多，质如清水，胸胁作痛，头目晕眩，心悸气促，不能平卧，胁下胀满，肠鸣漉漉。 痰湿： 苔白滑而腻。脉滑，弦滑。 常见头重眩晕，口淡而腻，胸闷腹胀，痰量多且色白易喀出。咳嗽，气喘，心悸，易感恶心。妇女有白带增多，白粘如稀痰涎状。 寒湿：《见上文，证的辨别之八》 治疗： 寒痰，祛寒化痰。 方：理中化痰丸。 水饮，温化法。 方：苓桂术甘汤。 痰湿，燥湿化痰。 方：陈平汤。 相同点：苔白腻或黄腻，脉濡滑。胸脘痞闷，大便溏垢。或发热，口渴不欲饮。 湿热： 舌质发红，脉濡数，濡缓，滑数。 面色淡黄或油垢微黄，食欲减退，口苦。排便有灼肛感。小便短黄，混浊。汗出发粘而酸臭。有时发热。常常因为湿热病变的部位不同，而有相应的症状。 痰热： 舌质红，脉滑数。 喀痰多，痰液黄稠，胶粘难出，胸胁疼痛。或眩晕，恶心欲呕。或咳嗽气急。或惊悸不得安眠。严重者，出现神识障碍。 湿温： 见于夏末初秋，起病缓，传变慢，病程长。 初始头痛恶寒，周身重痛，面色淡黄，胸闷不知饥，午后身热。邪入气分后，但热不寒，体温稽留，汗出胸痞，皮肤或见白焙。 暑温： 仅见于暑天。起病急，传变快。 暑温夹湿者，初起背微恶寒，身热午后较高，汗出而热不解，身重而痛，面赤心烦，口中粘腻，渴不喜饮，饮则欲呕，胸脘不畅，小便短赤而涩。暑热盛者，体温较高，谵语烦躁，面赤气粗，脉洪大，皮肤见斑疹。湿浊重者，腹胀胁满，泄泻或大便滞下不爽。 治疗： 湿热，清热祛湿。 方：湿热袭表，古欢室方。 痰热，清热祛痰。 方：清气化痰汤。 湿温，化湿，燥湿，利湿。 方：初起，藿香正气汤。 暑温，清心利尿。 方：夹湿，苍术白虎汤。 相同点：自觉发热，面色泛红，尤其两颊。心烦。 虚热： 舌红少苔，脉细数。 日晡潮热，骨蒸盗汗，五心烦热，阵发烘热，消瘦无力，口干咽燥。 郁热： 舌红苔黄。脉数而实。 皮肤痤疖疮痈，胸闷胁痛，口苦目赤，咽喉肿痛。或胸腹灼热，痞满，喘促，尿赤便秘。或吐泻酸腐秽臭。或皮肤出现斑疹，且不易透发。甚者神昏，狂躁不安。 浮火： 舌色不红，苔滑润，见晦黑。脉虚大。 常见牙痛喉痛，鼻衄。甚者颜面绯红如妆，精神萎顿。或咽痛，烦渴欲饮。或喜热饮，汗出肢厥。或身热而反欲衣被。或呃逆而足冷。 治疗： 虚热，扶羸清热。 方：秦艽鳖甲散。 郁热，散郁清热。 方：泻白散。 浮火，轻者滋阴降火。 方：轻者，知柏地黄丸。 中医证的辨别，包含了望，问，闻，切四方面的内容。学者尤其应该注意望诊和切诊。因为，现今许多中医在这两方面的功力是很不够的，而往往代之以问诊一项，这对于诊疗水平的提高是很难的。 这里，以四川老中医诊断“蛔虫案”为例。四川老中医是这样写的“查看他孙子脸上红潮未退，与斑点状，双睛白云兰斑块块明显，此为虫痛之证据，。。。。。。即处方为乌梅丸。” 从这里，我们可以学习到四川老中医细致的诊断方法，即望诊。这种望诊的方法，完全符合中医诊断的标准。我曾在偏僻的农村为农民治过病，就是这样为农村的孩子诊断治病的，农民认为是很神奇。其实，就是对望诊有自己的体会而已。这里，我加上一条自己的经验“黑点爬上人中沟”。我说得对不对，网友可以在实际中自己去印证。中医证的辨别体会之二。 中医证的辨别，虽为四诊合参，而对于区分阴阳，定性虚实，明确部位，制定治则，就应该取决于脉象。所以说，脉诊是辨证的依据，一点也不过分。 以右关沉脉为例，如右关独沉，可以知道胃有宿疾。右关沉滑，食热壅滞。右关沉弦，肝气犯胃。右关沉涩，脾胃虚寒。。。。。。。所以，“脉有偏锋是为病”。网友可以细心揣摩。 中医证的辨别，如果不能精通脉理和疾病脉象的演变规律，就不能很好地运用辨证技巧，在早期推测出疾病的演变趋势，也就不能真正做到及时用药控制疾病的发展。 一般而言，疾病的发生，转变过程中，应该是先有脉象的变化，然后才有症状的出现。所以，运用脉象的变化，可以早期预测疾病，变被动为主动，做到防患于未然。“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。《金匮要略》指的就是这一思想中医证的辨别体会之三。 我在整理证的辨别时，有意将望诊和脉诊放在前面，目的是为了提请网友注意。但四诊合参是万万不可偏废的。因为，在给患者治病时，收集的资料越全面，对病情的认识也就越深刻，才能制定出符合病情行之有效的治疗方法。 这里讲讲问诊。问诊，不是简单地问患者，应该做到有的放矢。什么该问，什么不该问，这是有讲究的。一个高明的中医师，往往能从患者的口中套出对病情有帮助的“情报”。 这里举例说明。 医生：“怎样不好？”病人：“头痛。”医生：“多久了？”病人：“大概二年，时好时犯。” “情报之一”：头痛二年，反复发作，符合内伤头痛的特点。 医生：“开始是什么原因引起的？做过那些检查？”病人：“从小体弱。二年前人流后，没有恢复好就上班了，一直感到疲劳，出现头痛，跑了好多医院，做了许多检查，包括CT，吃了不少西药都没好。” “情报之二”：素体不足，加上手术后正气虚弱，导致髓海失养，引发头痛。应该属于内伤头痛之虚证范围。 医生：“头痛怎样痛？什么时候发？”病人：“头脑空空地作痛，一天好几次，只要忙一点就犯，在家休息时好一点。” 医生：“胃口好吗？”病人：“吃得少，口里没有滋味。”医生：“大便怎样？”病人：“一天二到三次，比较稀。” “情报之三”：遇劳则发，一直感到疲劳。食欲不振而便溏。当属气虚证。 临证问的时候，思路慢慢清晰，结合望诊和脉诊。可以判断为中气虚弱引起的头痛。实际上，医生在问的时候，胸中已有“竹”，方药已成“雏形”。中医证的辨别体会之四。 谈谈闻诊。所谓闻，主要包含三方面。 即闻语声，呼吸。 闻气味，大小便。 闻咳嗽，呕，呃逆，嗳气，肠鸣生。 目的是帮助医生判断疾病的寒，热，虚，实等。是四诊不可缺少的重要部分。如语声高亢，多属外感实证。反之，语声低微，多属内伤虚证。如.咳嗽：咳声重浊声粗，多属实证；咳声无力，多属虚证；干咳阵阵而无痰为燥咳；咳时痰声辘辘，多为痰湿咳嗽。 再如，婴儿哭闹拒食，一含乳头就哭，就应该看看口腔。口腔粘膜充血，水肿呈红丝绒状，口水多，舌苔白时，应该考虑鹅口疮。小儿大便酸臭，一般是伤食的表现。大便秽臭，说明大肠有积热等。 值得注意的是，在闻诊时要注意病人生理的缺陷和感情心理状态上的变动，以及病人职业、生活习惯、卫生状况、文化水平的不同，并要与望、问、切三诊密切结合 . |
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