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5月发表的2012年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭（心衰）诊治指南对原来的指南（2007年）进行了重要修订，对临床工作具有很大指导和参考价值。该指南内容丰富全面，几乎涉及到心衰临床领域的各个方面，指南内容表述清晰明了，几乎看不到有含糊其辞的说法。新指南图文并茂，一目了然，实用性很强。 主要有何修改？ 扩展醛固酮拮抗剂适用范围 对于慢性收缩性心衰患者，醛固酮拮抗剂不仅适用于纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ~Ⅳ级患者，也适于NYHAⅡ级患者。 增加对窦房结起搏电流（If）抑制剂伊伐布雷定的推荐应用 自上世纪九十年代中期血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）问世并应用于心衰治疗后，迄今近20年间伊伐布雷定可能是唯一一种被临床研究确认肯定对心衰有效的药物。这一新的推荐使不能耐受β受体阻滞剂或静息心率仍偏快的心衰患者有了新的选择。 扩展了心脏再同步化治疗（CRT）应用范围 新指南推荐，CRT不仅可继续用于NYHAⅢ~Ⅳ级患者，此后也适用于NYHAⅡ级患者。 积极推荐冠脉血运重建治疗 对心衰伴冠心病患者，新指南以更积极的态度推荐采用冠脉血运重建治疗，包括冠脉旁路移植术（CABG）和经皮冠脉介入治疗（PCI），强调血运重建治疗不仅能缓解患者症状，也可改善患者预后。 更积极推荐左室辅助装置（LVAD） 近几年LVAD技术日臻完善，日趋小型化，使用更方便且疗效肯定。 介入治疗瓣膜病伴心衰获肯定和推荐 新指南推荐，尤其对老年钙化性主动脉瓣严重狭窄而病情可能不能耐受瓣膜置换术患者，介入治疗是一种可考虑的选择。 再列出心衰处理流程 新指南提出各种药物应用先后顺序与步骤的推荐意见。 基本理念是否有变化？ 定义和诊断标准 新指南仍采用以往对心衰的表述，诊断标准包括：①射血分数降低的心衰或收缩性心衰：a 典型心衰症状，b 典型心衰体征，c 左室射血分数（LVEF）＜40%；②射血分数保存的心衰或舒张性心衰：a 典型症状，b 典型体征，c LVEF正常或仅轻度降低，且左室未扩大，d 存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍。 肯定LVEF和NYHA分级 LVEF具有预测患者预后的价值，是心衰临床试验中入选患者必不可少的标准之一，也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的主要标准之一。NYHA分级同样应用于几乎所有心衰临床试验，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级可分别称为轻、中和重度心衰，上文所提及应用醛固酮拮抗剂和使用CRT的新适应证，均指经标准和优化抗心衰治疗（至少≥3个月）后的心功能分级。 分析症状和病情严重程度间的关系 新指南指出，尽管心衰症状的严重程度和生存率间存在关联，但与左室功能状况的相关性不强。不过，症状恶化无疑提示患者住院和死亡风险增高，亦须立即给予治疗。改善症状及降低心衰住院和病死率，改善预后是心衰治疗的目标。 对疑似心衰患者提出评估建议 除通常的病史、症状和体检外，要求对所有患者进行如下检查：超声心动图、12导联心电图、血生化、全血计数（均为Ⅰ/C）、BNP/NT-proBNP，Ⅱa/C）、胸部X线（Ⅱa/C）。下列检查适用于选择性患者，包括：磁共振成像（CMR）、冠脉造影、左/右心导管检查（均为Ⅰ/C）、心肌灌注/缺血影像检查（Ⅱ/A）、运动试验（Ⅱa/C）。 治疗有何新推荐？ 推荐用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ级患者，获益证据确凿的药物包括：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（均为Ⅰ/A）。 推荐用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ级患者，但获益证据稍欠的药物包括：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb/C）。 可考虑：地高辛（Ⅱb/B）、肼苯达嗪和硝酸酯类联用（Ⅱb/B）、长链n-3多不饱和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B）。 并无利尿剂对慢性心衰病死率和发病率影响的相关临床研究，但利尿剂可减轻患者气促和水肿症状，推荐用于有心衰症状、体征，尤其伴显著液体滞留的患者。 未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。可能有害而不予推荐的药物（6月7日C5版——编者注）。收缩性心衰器械治疗（5月31日C3版——编者注）。舒张性心衰的处理（6月7日C5版——编者注）。 心衰伴其他疾病如何处理？ 有症状心衰伴稳定性心绞痛 ①首先考虑β受体阻滞剂；②仍有心绞痛可加用伊伐布雷定（Ⅰ/A）或硝酸酯类（Ⅰ/A）、氨氯地平（Ⅰ/A）、尼可地尔（Ⅱb/C）；③两药合用仍有心绞痛，考虑冠脉血运重建，或加用第3种药（可在上述药物中选择）；④不推荐尼可地尔、硝酸酯类联用。 有症状心衰、左室功能障碍伴高血压 在ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂3种药(均为Ⅰ/A)中先选择1~2种应用，血压仍未控制者，可依序加噻嗪类利尿剂（Ⅰ/C）、氨氯地平（或）非洛地平（Ⅱa/B）、肼苯达嗪（Ⅰ/A）。 血运重建治疗 ①CABG适用于左主干病变（Ⅰ/C），或双支、3支病变者（Ⅰ/B）。患者预期寿命应＞1年；②PCI术适用于上述患者，但不宜行外科手术者。如无心绞痛或无存活心肌者，不宜行血运重建治疗。 |
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