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（四十三） 切诊不只是切脉 （四十四） 月石火硝与芒硝
月石、火硝、芒硝都是水可溶化的药物，这三味药在临床中都是常用的。月石又名硼砂，因月石的主要成分是硼酸钠，故根据现代药理硼砂视为内服宜慎的药物。火硝是制作火药的，化学成分主含硝酸钾，望用生疑，火硝也成了内服惧怕的东西。至于芒硝，人多知是苦寒泻下的药物，其他的功用多忽略了。 初习医时，常听父亲谈一有关月石的故事，故对其印象颇深。上世纪六十年代末，本村一老姑素有痰喘咳嗽的老毛病。时值初秋，新凉外束，引动宿疾，咳痰黄稠，喘闷欲死。当时父亲在村卫生室为民疗疾，其家人邀以为治。诊之外无寒热，唯肺热老痰作祟，老姑不愿服药，父遂为其肌肉注射青、链霉素数日，其痰喘不但不减且日益增，情甚危急，昼夜不眠，饮食俱废，便秘尿涩。欲以中药为治，拟涤痰清肺胃法，以小陷胸加味治之。其中瓜蒌一味村卫生室无药，到乡医院也购不得，缺此即无以治。寻思良久，灵活变通，取月石二钱，随汤药送服，不二日，痰尽喘定，古稀老人竟然得以活命。考月石出《日华子》，其性甘咸而凉，色白入肺，内服能治上焦痰热，有消痰止嗽之功，其化学性质为一弱碱，外科可用来冲洗溃疡、脓腔，可使粘膜去垢，《本草纲目》谓硼砂“味甘微咸而气凉，色白而质轻，故能去胸膈上焦之热、、、、、、、其性能柔五金而去垢腻”，取能碱化尿液，去垢腻之用，常与火硝同用而化尿路结石有效，虽内服现在已少用，但其外用的功能实多，五官、喉科常用为要药，与芒硝同用，化眼翳消喉闭不可缺，口腔溃疡也为必用，名方冰硼散虽治咽喉肿痛有效，但其收敛之功或缺，我变化加味枯矾、五倍子治口腔溃疡效宏 。与轻粉同用即可蚀恶肉，用以化外疡肉芽过度生长，煅用生肌，治疮口不生皮常与赤石脂、枯矾为伍。单用此一味，点眼内眦出泪治闪腰岔气效可见于顷刻。 有谓“头疼欲死，鼻投消末”，即指火硝而言。火硝、雄黄各等分为末，点少许入眦内，治诸心腹痛及腰疼，名“火龙丹”，有验。治黄疸腹满，当下之者，仲景有大黄硝石汤，其方用硝石达四两之重，硝石矾石散治女劳黑疸等分服方寸匕，日三服，可见火硝内服并无害。今常用火硝内服以消石。因所购火硝不纯，故用时宜再结晶。化火硝于水中，煮沸蒸发一些水气，趁热滤去杂物，放阴凉处冷却，皆可出冰棱状结晶，余下之水再蒸发，再结晶，以尽为度，此硝内服可保无害。《别录》谓其“能化七十二种石”，《抱朴子》谓火硝能“消柔五金，化七十二石为水”，这个七十二种石今不知何谓，但是能化胆、肾、输尿管、膀胱之石确实是临证应验了的。有经验方化石散，用硝石一两（微焙黄）、月石一两、鸡内金半两、、琥珀半两共为细末，每服五克，日三服，以化诸石。我有验方消石散，用火硝一份、鸡内金、芒硝各半份为伍，胆结石以枳实为引，肾及输尿管、膀胱结石以川牛膝为引，均加金钱草，服用分量以大便微利为度，胃弱者即去芒硝，可以常服。火硝一日用量可达三克。 芒硝是医者都熟悉的药，风化后名玄明粉，轻浮走上焦，可治心肺膈热，泻下力缓。其外用之功不可没。火热疮肿不论内外，取芒硝敷之即可治，如乳腺发炎、阑尾炎甚或脓肿、流火丹毒等。取其可使组织脱水的原理，湿敷粘膜肿可消，如眼睑、包皮、阴唇的水肿，伤折肿痛也可外敷以消肿止痛。 （四十五）男子阴病治在肝 按经络走行分布来说，男性生殖器所在的部位与足厥阴肝经有密切的关系。足厥阴经脉循少腹络阴器，故阴茎、阴囊、睾丸甚至是精索静脉、前列腺的问题可以考虑从厥阴主治。经言任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。这个疝字，从症状上解读，其证都有冲逆、坠胀作痛的感觉，或从少腹上冲心而痛 ，或下及股阴抽扯作疼。后人因有气、血、寒、水、筋、狐、颓七疝之名，其主治各有专方，立法可谓大备。张子和治法以辛香流气为主，谓肝得疏泄而病愈，其金铃子法，可谓发前人所未发，故疝病之本，不离乎肝。然又不越乎寒，以肝脉络于阴器，为至阴之脏。仲景所说的寒疝，腹中痛逆冷，上冲皮起，手足不仁，腹满，脉弦而紧，恶寒不欲食，绕脐痛，及胁痛里急，是内外皆寒气作祟，其大建中汤、乌头方，专以破邪治标为急，是急则治标，祛寒为主。其当归生姜羊肉汤一方，专以补虚散寒为主，故以当归羊肉辛甘重浊，温暖下元，而不伤阴，佐以生姜，随血肉有情之品，引入下焦，温散陈寒，是固本不治标。张子和所云，疝不离乎肝者，以疝病有阴囊肿胀，或痛而里急筋缩，或茎中作痛，或牵引睾丸，或少腹攻冲作痛，此皆肝经脉络之现症，其金铃子散一法，以泄肝散逆为主，因肝主疏泄故，叶天士先生治疝之法，以暴疝多寒，久疝多热，为疝病之大纲，其余随症施治。《临证指南医案》疝证篇曲尽疝证治法，可以效法。又疏肝不得不首推四逆散，理气散结有乌药散、橘核丸、导气汤、暖肝煎等著名汤方，在临证中可随证加减选用。 阴茎硬结、鞘膜积液、附睾结核、睾丸炎等之类的疾病都可异病同治，因多有共同的症候表现。现在精索静脉曲张这个问题好像很多，而且在西医看来不做结扎手术是不会彻底治愈的，这个说法似有商量的余地。此问题从外表来看可以说是筋瘤、筋结，可从病者的感觉来说，坠胀不适，甚至睾丸、少腹牵扯抽搐作痛，应该还是疝证。我在临床中治过多例，多是从疏肝理气加以活络软坚入手，或化瘀、或温肝、或利湿、或清热，几乎都用到四逆散，再依见证化裁用药。先摘录《奇难杂症》一书中广州名医黄振鸣先生的两则医案，看是怎么治精索静脉曲张的。案一；男，26岁。患者两年前因重体力劳动，过度劳累后出现左侧阴囊肿疼，表皮灼热微红，劳动后肿痛加剧，休息稍缓解。曾在医院检查诊断为“精索静脉曲张”，服西药两个多月不效，又转服中药“补中益气汤”、“龙胆泻肝汤”百余剂未效。检查舌红苔黄腻，脉弦数。左侧精索粗大，静脉曲张如蚯蚓状，辩证为肝失疏泄，络脉失和，湿热下注。治法疏肝散结，清热除湿。处方：川楝子15克、青皮12克、佛手18克、灯笼草18克、萆薢18克、茵陈30克、荔枝核18克、黄皮核18克。服药七剂复诊明显好转，药已对症，守方九剂，症状消失而达痊愈，观察一年，尚未见复发。案二；男，32岁，患者五年前，因过度用力移动重物后，发现左侧（因生理原因，左侧精索静脉长而无瓣膜，且垂直进入肾静脉，血液流动受阻较大，故多发生在左侧）阴囊肿胀微疼，有坠胀感，捏之疼痛，劳累后疼痛加重，休息则轻。舌质暗红，边有黯瘀点，脉弦微涩，左侧精索肿胀，站立时如一团蚯蚓，皮色不变。辩证为劳伤留瘀，阻滞筋脉，治以理气散结，活血通络。方：青皮15克、川楝子12克、莪术18克、三棱18克、土鳖虫12克、荔枝核18克、黄皮核12克、乌药12克、炙甘草12克，水煎服。服药十四剂后，阴囊肿胀消失大半，劳累也不觉胀痛。再服十余剂完全消失。类似的医案还有很多，诚不欺余也。 去年有一网友来诊，小伙子25岁，在办公室工作，也因回家帮家人干活受累后发病。左侧阴囊坠胀不适，久坐更明显，手捏睾丸即觉得疼痛， 诊脉稍弦，不急不呆缓，舌苔薄白，为肝失疏泄，经脉凝滞。治此，我的经验 ，无热象者就该作寒看，用药微温为宜，缘病变处下部厥阴之地，脉双弦也为寒，辛温可疏经脉凝滞。处四逆散的加味方：柴胡12克、青皮10克（疏胁肋少腹滞气，用青皮，破下心下壅积用枳实）、赤白芍（各）10克、甘草6克、乌药10克、盐小茴10克 、川楝子6克、元胡10克、橘核10克、荔枝核10克、牡蛎15克。以此方间断服药几十剂，电告已愈。 当然，病有轻重，治有易难，今年又遇一网友，病精索静脉曲张已几年，南北遍访医而治，效或有而未决。因症状除了阴部的抽扯疼痛之外，全身症状复杂，故医多在其他方面做文章，没抓住主要病机不放 。舌扁大有苔，边缘红，似有湿热，因原来所吃药多温多升提，故与小剂量以试之：柴胡6克、青皮6克、白芍10克、甘草6克、川楝子6克、元胡10克、橘核6克、荔枝核6克、牡蛎10克。吃药数剂即效。因要回家，带方走人。回家后反映病有反复 ，只得网诊，不敢随便加减药物，怕有药害。其人久病略知医，曾变化出入海藻、昆布，薏苡仁、黄栢。这个病例还在治疗观察中，但是有一点可以肯定，只要守方，病愈还是有期的，因是有形的病变，要改变病理结构至正常的生理状况，是要用时间来说话的。虽病同而证不尽同，其中机缘窍门也不得不深思。 （四十六）经血不止寻病机 女子经后下血久不止一般称为经期延长，甚或淋漓半月方尽，也可叫月水不绝。若淋漓不断，似屋漏不止，终月不休者称为漏证，骤然大下血，如土崩瓦解，情势甚急，就是血崩了。这几个方面主要还是看下血的多寡，情况的缓急，来决定治则。如似有似无，随带而下，就是赤带。《傅青主女科》谓“ 妇人有带下而色红者，似血非血，淋沥不断，所谓赤带也”，虽然这几个病症在病名上有别，治法依然异中有同。方书多认为月水不绝血瘀、血热者多，崩漏病机更为复杂，但总要在虚实上做文章。带下病多以湿热立论，夹虚也有之。若赤带就多有火，“夫赤带亦湿病，湿是土之气，宜见黄白之色，今不见黄白而见赤者，火热故也。火色赤，故带下亦赤耳”。 张姓女，26岁，未婚，职员。10年1月3日初诊。述月经尽后又来不止，量或多或少，出血半月甚至二十日以上已年余，医院妇科诊断为青春期功能性出血，治疗无效。B超子宫附件除子宫内膜略厚外，妇科常规检查无任何病变。看体态较瘦，身高170cm左右。诊脉弦而微数，舌红苔薄。问月经二十八日左右一至，无忽前忽后现象，尚属对时，量中等，色鲜无块，无腹疼腰酸。一般在七日经尽后几日又见出血，淋漓不断，似属延期不止，又似经漏。时值经来，按常法出牌，断为血热，丹栀逍遥合二至与服。柴胡12克、茯苓10克、白术10克、甘草6克、当归10克、白芍10克、炒栀子15克、丹皮10克、薄荷叶3克、女贞子15克、旱莲草20克。每于月经来时服药七剂，服药两个周期后，血量渐少，似有似无，多余出血的日数也大为减少，只有数日了。效不更方，再于经期服药两个周期，共吃药二十八剂。五月份停药观察，此次电告经尽无复来。八月五日又来复诊，说两个月没吃药，至七月份又回到从前的状况了，此时月经已来数日，恐怕外甥打灯笼，照旧。看来习惯常用的治法有问题，宜广思集益。按脉还是弦而微数，再无它兼证可寻。疑惑之中，想傅青主有清肝止淋汤治赤带法。方用“ 白芍（一两，醋炒） 当归（一两，酒洗）生地（五钱，酒炒） 阿胶（三钱，白面炒）、粉丹皮（三钱） 黄柏（二钱）、牛膝（二钱） 香附（一钱，酒炒）、红枣（十个） 小黑豆（一两）”。因无下部湿热见证，故不宜用黄柏燥湿，下血而无瘀，牛膝多余，逍遥疏肝理脾不应，香附还可耗气，故也宜去之，只宜静法养阴养血，同时治标。组方：熟地黄20克、当归身15克、白芍药15克、女贞子20克、旱莲草15克、仙鹤草30克。八月用药七剂，没再续下血，九月经来再服七剂以资巩固。病愈。 赤带，现在多认为是炎症导致出血、排卵出血、宫颈出血、放环后出血、生殖道肿瘤出血等，也不尽然。月经延长、漏证下血、赤色带下宜参合分析。此案到底是月经延期还是漏证、或是赤带，在病名上似乎已无分别的必要了，只是抓住血分虚热的病机即可，养阴止血即为正治。 （四十七） 、小议一下桂枝汤 仲景整部《伤寒论》处处无不体现了护胃气，保津液的思想，桂枝汤作为仲景群方之冠，此用意尤为突出。陈元犀谓“方中姜桂合甘枣为辛甘化阳，芍药合甘枣为苦甘化阴，阴阳和则得微汗而解矣。啜粥则又资阳明谷气以胜邪”。辛甘化阳也好，苦甘化阴也好，喝热粥资谷气以胜邪也好，都必须在胃气的参与下进行，若胃气不转则阴阳不化，营卫气衰，外邪必凑。故桂枝汤本意非在解表祛风，实为赞中焦，畅化源，盛谷气以祛邪。成无己说“桂枝同姜枣，不特专于宣散，以脾为胃行其津液，姜枣之用专行（滋）脾之津液而和营卫者”，深得其中三味。桂枝加葛根汤之治“项背强几几，反汗出恶风者”，其立意也在鼓舞中州。葛根止渴，可知生津化液之力必强。有谓桂枝加葛根是“散经输之邪”实非仲景本意。治“太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉”的栝蒌桂枝汤可以作为桂枝加葛根汤的旁注，因栝蒌根生津之力更强。汗出过多必伤津液。若津伤只是“项背强几几”，加葛根在滋养津液之中尚有宣散之意，那么到“身体强几几然”的程度，不但津液大伤，且有化热欲“痉”之势，栝蒌根滋养津液之中就有清热之功了。 “桂枝本为解肌，若发热汗不出者不可与也，常须识此，勿令误也”，仲景垂法，言桂枝汤之禁。从此条看出，“解肌”一法为发热汗出而设，与发汗有别。且桂枝汤服后，须“啜热粥”以助汗,说明桂枝汤就不是发汗的方，没有发汗的功能。中医认识疾病多是以感官来的，从桂枝汤服法可以看出，桂枝证之汗绝不是大汗，而是微汗，且不是遍体之汗。这个汗从临床看，不只是有病人的感觉，医者如扪病人皮肤也是润的，汗孔不是完全闭合的，若闭合发热就“恶寒”而不“恶风”了，怕冷的程度有不同，“恶寒”必欲厚衣甚欲覆被，而“恶风”就轻多了，且有小汗，故不可发汗，只宜桂枝汤温和肠胃、喝热粥、覆被来助汗而“解肌”，这个词古来就没有个准确的解释，从字面理解可能是解除肌表的一个出汗又怕风的状态吧，不敢肯定。 药食同源，桂枝汤中除了芍药、甘草不是我们平常常吃的东西外，基本上都是每天就吃进肚子里的佐料，所以说桂枝汤是“补药”一点也不为过。桂枝汤证的状态细心体验常见，一个感冒的人鼻涕流老长，鼻子不通畅，出气就响，脖子僵僵的，头昏昏沉沉，有点怕风，稍微活动一下身上就出点虚汗，还感觉身上毛烘烘的有点热，可能所有的人都有过这个感觉，就是“干呕”不常见。说“啬啬恶寒”，这个“啬”字应该通“瑟”，瑟瑟发抖的样子，“淅淅”是象声词，形容轻微的风声，就如衣服单薄处于风中，可想而知，“翕翕发热”，犹如羽毛覆身而热，解决的方法就是要顺势再多出点汗，用这个辛甘温的补药来助助胃气，帮助出汗。 “服桂枝汤大汗出，与桂枝汤如前法”何者？应是服药不如法或过剂，喝多了，“温复（覆）”过重了，汗就出多了，没有达到“微似有汗者益佳，不可令如水流漓”的要求，若没有变证，病又不解，当然还可“与桂枝汤如前法”，要与“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者”相鉴别。渴就津液丧失了，因汗出过多，证变药也要变，“白虎加人参汤主之”。这个渴与不渴是分水岭，不可以绝对以脉来定。仲师在桂枝汤条下提出“脉洪大”就像是现在说的类症鉴别。这一点在临床中可以见到，人有不同，古人有六阳脉和六阴脉之说不虚，就是平人脉有现阳象和阴象者，有些人心跳的快，就不能说是数脉，有些人心跳的慢，就不可说是迟脉，要与身体素质接合判断，故临证要据证辨脉，不可以脉断证。又说“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”，故渴与不渴才是辨别热病寒和温的最紧要点。“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也”，好酒之人，多内热重，桂枝汤甘温，故不可与，推广之，凡有内热就不可与桂枝汤。 桂枝汤及其类方，虽然病症各异，但其所关的病症治疗皆以调理中焦胃气以壮化源，畅行营卫而得效。临证之中单用桂枝汤的机会较少，但需用桂枝和芍药配伍的机会还是很多的，如治痹症，目的还是在通行营卫。黄芪桂枝五物汤、桂枝芍药知母汤、桂枝附子汤等都是治痹症的典范，或益气、或清热、或温阳，这些都是桂枝汤的推广应用了。 （四十八 ） 、 辛开苦降吴茱萸 要认识吴茱萸，还是要从仲景用它谈起。 《论》中用吴茱萸汤方条有：“食谷欲呕者，属阳明也，吴茱萸汤主之”；“干呕，吐涎沫，头疼者，吴茱萸汤主之”；“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”；《金匮》中有“呕而胸满者，吴茱萸汤主之”。看来，用吴茱萸的指证是呕、吐。这个自然与半夏治呕吐不同。 罗谦甫论吴茱萸有云“吴茱萸得东方震气，辛苦大热，能达木郁，直入厥阴，降其盛阴之浊气，使阴霾全消”，基本上把吴茱萸的功用说到点子上了。《兵部手集方》“治醋心，每醋气上攻如酽醋，吴茱萸一合，水三盏，煎七分，顿服，纵浓，亦须强服”，这个“酽”字，就是很味浓的意思，如茶泡浓了，就叫酽茶。胃中如酽醋，胃中很酸的感觉可知。用吴茱萸就可以强力的制酸。呕吐证若胃中有酸，就可用吴茱萸，可以说是很明白了。“食谷欲呕”肯定是胃家的事了，至于“头疼”，若干呕又吐不出来，是气上逆冲击憋的头疼。罗谦甫又说了“人身厥阴肝木虽为两阴交尽，然一阳之真气实起其中，此之生气一虚，则三阴浊气直逼中上、、、、、将阳明之健运失职，以至少阴之真阳浮露而吐利，厥逆烦躁欲死，食谷欲呕，种种丛生矣”，看来他有想说厥阴是三阴之枢轴的意思。这个烦躁若与呕吐下利并见，就是胃中极度不适而造成的，“吐利，手足厥冷”可以是少阴病，若烦躁用吴茱萸配人参、姜、枣，实际上是在温暖肝胃，消阴霾，定的是中州，阴出之阳，邪就不入太少二阴了。 和枳实一样，吴茱萸也属芸香科，这一类的药物都含气味很浓的挥发油，极能宣散郁结。说辛开苦降用在吴茱萸身上是再适合不过了。此药不但味极苦，且味又极辛辣。用吴茱萸宜陈久者良，就是要避免辛烈气味以适口，处方中常写“淡吴萸”就是要用热汤泡去浓烈汁用，也是此意。《本草衍义》谓“吴茱萸下气最速”，王好古说“冲脉为病，逆气里急宜以（吴茱萸）主之，故仲景吴茱萸汤，当归四逆汤方治厥阴，温脾胃，皆用此也”。大凡呕逆恶心而吞酸吐酸，勿论见于何病，吴茱萸在所必用，随所见证而配伍。要在取其辛热苦辣，用于阴寒阻滞，阳气不布达。 辛辣味道的药多是热性的，吴茱萸乃辛热燥药，主治在寒湿凝滞，阴虚有热者当然要避免使用。“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之，若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”，这个用法给后人引了路。古有名方鸡鸣散所治“脚气”，足胫肿重，麻木冷痛，或肿至于上，胸闷泛恶，证属寒湿下注，壅遏气血，不得宣通所致，妙在佐以吴茱萸，生姜温散寒邪，其取义于仲景也明矣。如疝为寒者，常用吴茱萸开郁滞，导气汤就是经典的用法，能祛除寒凝，温通止痛。温经汤用吴茱萸者也在此意，本因冲任虚寒，又复瘀血停留，故宜温通。阴寒之渊，不长鱼龙，主“妇人少腹寒，久不受胎”，意义深了。 仲景用吴茱萸有半升者，合今之一百毫升量，这个只是当归四逆加吴茱萸生姜汤的分量，吴茱萸汤就用一升，温经汤用三两也合今之四十多克，分量如此之大令人瞠目，想必仲景之胆非今人所能比。除遇“醋气上攻如酽醋”的证用二三十克外，一般我也只用十克以内的分量就可达到治疗目的。。 （四十九） 治病标本缓急说 标本，也是个相对的概念。无标就无本，无本也就无标。标，指的是现象，本，指的是本质。在中医学中，标本有多重含义。从正气与邪气来说，正气为本，邪气为标，如正虚为本，邪实为标；从病因与症状来说，病因为本，症状为标，如伤食吐泻，伤食为本，呕吐、腹泻、腹疼为标；从内脏体表来说，内脏为本，体表为标，如肠痈腹痛，肠痈蓄脓为本，腹痛发热为标；症状本身也有标本，如腰腿疼痛瘫痪，腰腿疼痛为本，因痛不能行走而瘫痪为标。 病有先后，“夫病痼疾”为本，“加以卒病”为标，治疗就应该有个先后，“当先治其卒病，后乃治其痼疾”。记得我在中医院实习时，一素患肺心病的七十岁老太太因感冒输液而导致心衰喘促，见脉滑有力，舌大水滑，上为喘呼不卧，下为小便不利肿胀，形气俱实，同时实习的有两个学生在老师的指导下认为“高年肾衰，正气不足”辩为“肾虚咳喘”，处都气加味方，其中地黄用至三十克，孰料一剂药下肚，胃满痞胀，喘促息难，无奈用速尿利水救心，几死于频临。当年气盛，在没下药之前我就力辩是非，当泻肺平喘，下水泛高原之害，还为此而与两学生斗气口舌。主治医师见药而病重，重新审病，采纳我的建议，停止输液，用小青龙重加葶苈子、桑白皮而安。从此可看出，痼疾本不为害，新病犹能杀人。一个重要的原因就是不能明辨标本，“是为妄行”。懂得标本，勿论病症如何复杂，都能处治恰当。 治病不能见热清热，见痰祛痰，见血止血，见疼止痛，见肿利水，应该审病求因。比如引起发热的病因可以是外感风热暑湿燥寒六淫，也可是有痰食瘀郁火虚内伤，见热退热就是不明标本。病有此脏病及彼脏者，也不可不知，如仲景先师举例说“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。我初临证时，医院病房收治一肝硬化中年女病人，是从上级医院回来又加重再住院的。腹大如瓮，肚脐肿出，心口已平，小便艰涩难出，院长要我给中药医治。诊得六脉浮而大，身有微热，正气内溃，不敢峻下逐水，与益气利水法，三剂见效，小便渐渐通利。但好景不长，续药之效罔，腹水续长，几经用药，终至不起。后来我查询病人病史才知道她是多年的肺心病患者，肝病之根源在心，是上病而及下者，治疗一定是有错误的。与父亲谈及此证，父亲说我的治则少了两个字，就是“温阳”，若当时明了病因，从心阳虚衰入手，用益气温阳利水法，重用桂枝附子等，或可救人于垂亡。这个也是不明标本的教训。 明白了标本还不行，标本还有个缓急的问题。虽然说“治病必求于本”，但也有先治其标，后治其本的情况，这个是根据病情轻重缓急的情况来确定的。在本急本重的状况下固然要首治其本，而在标急标重时，治标就是重要的了，这就是“急则治标，缓则治本”的原则。如不管任何原因的出血，止血是首要的，我在“担当大任遣将军”的文章里的治则就是。呕吐久而不食，勿论何因，先要止吐让人吃饭进食，以保证身体需要也是急则治标。这个原则当然也不能绝对化，标急的时候，未尝不可治本，如大汗亡阳，大汗为标，亡阳为本，用四逆辈回阳救逆，气随血脱，出血为标，气脱为本，用独参汤益气固脱。本缓的时候，未尝不可治标，如脾虚气滞，脾虚为本为缓，气滞为标为急，可先理气导滞以治痞满不适，再健脾补土以缓图治本。治标治本恰到好处，是医者临证必要的功夫。 在与医友谈及标本问题时，我说了一个想法。标本也犹如阴阳，为对待言。推广之，人与病也是标本关系，以人为本，以病为标。举例说，现在医学检查发达，能查出隐藏的疾病，虽然在人本身还没有“病”的感觉，但是治疗就跟着来了，还往往是过度的治疗，走着进去，不多久躺倒出来者比比皆是 ，眼中只有病，没有人，这个就叫失标本。又出于现在社会的价值取向，中医在急病这一块已经失去了阵地，到我们中医手中的疾病要么是久没被治好的疑难杂证，要么是最终正气已失的败证，增加了治疗难度，病者还往往要一剂知，再剂已，这个时候就是治人这个本为主了。疑难病首先要做好病人的思想工作，让他配合医生治疗，勿焦躁，急于好病。败证更要处理好人与病的关系，留人治本为主，治病愈疾为标。 （五十） 瓜贝宁肺治慢支 咳嗽、吐痰、气急，反复发作是慢性支气管炎的特征。这个病不大也不小，很多人得上了就成了终身疾病，不易根治。西医往往着眼治这个“炎”证，会用消炎抗菌的药，有没有菌是不用考虑的问题，都这样治，反正天底下都这样，没错的。咳嗽咳痰厉害的久了，往往会造成肺脏的通气功能下降，会上气气急，喘不过来气，这个西医叫喘息性支气管炎，名字起的挺好的。西药也有止咳化痰平喘的，可是效果不敢恭维，不咋的。这个病还往往会由外感诱发，就是一个小小的感冒后的一两天就开始发作了。外感咳嗽我已有论述，这里要说的就是平素就咳嗽、吐痰、气急的慢性支气管炎。还是老办法，拿个案例来说吧。 孙某，男，53岁，电力局职工，是个小干部，人称电老虎。此人性格豪爽，爱好朋友，是个好人。在是个香饽饽的电力部门工作了几十年，烟山酒海也几十年。自打三十多岁起就得了个爱咳嗽的毛病，老婆在中心医院工作，也是医生，自然会给他治疗了。前个上十年又多了个爱好，也成了一个超级网虫，常常通宵达旦的玩游戏，这不，和我的小老表，一个比他小二十几岁的年轻人成了网友。冬天严寒，手脚都伸不出来的时候，他还披着军大衣，窝在电脑前网上酣战，烟不离口。年纪大了不比年轻时，这几年明显的毛病犯的重了，一咳就是几个月，慢慢地还喘起来了，怕是要到肺气肿的地步了。老婆恨之无奈何，也懒得管他，飞到南方去陪儿子了。英雄惜英雄，我老表看不下去了，劝他到我这儿来吃中药治疗。见此人精而黑瘦，高嗓门大喉咙，吭、咯、唾，一口接一口吐的尽是黄痰，还在高谈阔论网战心得，时不时的把脖子伸长猛吸一口长气，肯定是气不够用了。脉之滑大有力，舌苔黄燥，询之大便不爽，明摆着的是肺脏痰热。我抽了一口烟给他说，要是你能把烟戒了，我都能给你治断根。他说医生你能把我治好八成都行了，要我戒烟，除非我明儿都死了。是呀，我这个医生都在抽烟，怎么要求病人戒烟呢！为他处方：杏仁20克（打）、炒瓜蒌子20克（打）、浙贝母12克（打）、百合20克、麦冬15克、炒紫苏子10克（打）、白芥子10克（打）、莱菔子10克（打）、桑白皮15克、葶苈子15克、大黄6克、石膏15克（打）。药之五剂后，大便通畅，舌苔渐退，去大黄、石膏。续十剂，临床治愈。这个是三年以前的病案了。此后一年多，除了有时轻微的咳嗽几声外，再也没犯过老毛病。去年春天，一次与朋友喝高了，从楼梯上滚下来撞着了脑袋，唉，去见上帝了，深为之惋惜，好人呀！兔死狐悲物伤其类，老表上网也不那么勤快了。 上案所用之方，是我多年来治慢性咳嗽，辩为肺燥有热，痰浊壅塞的验方，名之为“瓜贝宁肺汤”（傻瓜宝贝之意），较之《医学心悟》之贝母瓜蒌散，意义又更进一层。程钟龄谓“燥痰涩而难出，多生于肺，肺燥则润之，瓜蒌贝母散”，其方除贝母、瓜蒌、花粉外，余茯苓、橘红、桔梗皆为燥药，名不符实。此方又与焦树德先生的麻杏二三汤之治肺家寒饮咳喘者为对待。杏仁宣肃肺气以平喘，瓜蒌润肺化痰兼以润肠通便，浙贝母清热化痰软坚，若热象不显者，可与性平之川贝母一日三至六克研粉冲服。百合麦冬润肺养阴。苏子下气，此类咳嗽常有老痰扯丝，白芥子化皮里膜外之痰，正好派上用场，莱菔子消化食痰而下气，此三药为名方三子养亲汤。桑白皮、葶苈子为治咳嗽喘急之对药，泻肺下气，功效无有出其右者，随寒热加味可也。大黄、石膏为灵活加减者，以胃肠之热有无，舌黄厚薄润燥为准绳。 （五十一） 阳痿也可从肝治
阳痿这个词从古至今都说的是男子阳物痿废不举，病变在这阳物上，又加上房事都认为与肾有关系，所以有了这个问题多从肾虚去考虑和治疗了。现在还有这个现象，有些人性功能不好，还到医院去查肾功能，这个当然是概念混淆了的笑话了。把阳痿这个病名改称为男子性功能障碍，虽说有现代的味道，但还是有意义的，至少能让人明白阳痿不尽是“阳”的问题，因为自古以来，房事不行，多说肾阳亏之故，治疗就盲目的去补肾壮阳，用壮阳的药物能提高性欲是没问题的，可要治阳痿就不一定行了。当然，肾阳虚可以造成性功能渐退，也只是一部分，不能说都是的。有大部分是因为情志方面的问题造成的，既然与情志有关系，那自然要考虑肝的问题，肝主疏泄嘛。 性欲和性兴奋突出地表现在外生殖器的生理变化上，心有欲念，阳物兴起。《广嗣纪要》谓“男子三至者，谓阳道奋昂而振者肝气至也，壮大而热者心气至也，坚而久者肾气至也。三至俱足，女心之所悦也，若痿而不举者，肝气未至也。肝气未至而强合则伤其筋，其精流而不射矣”，这样就没有任何乐趣可言了。生殖器的兴起首先是充血，然后才有勃起。血管的舒缩功能与肝很有关系，这点，仲景先师就发现了，要不怎么有四逆用四逆散治疗的经文呢，这个四逆散从临床使用来看，应该与少阴无关，倒是与厥阴的干系脱不掉。至于到底是少阴病四逆还是厥阴病四逆用四逆散，不是本文的议论焦点，如果深入下去，一时还真说不清楚，恐怕要怀疑内经少阴为阴枢的论点了，会被唾口水的。回到正题，肝主筋，其经脉循股阴入毛中过阴器，其筋结于阴器，络诸筋，足厥阴之别者经胫上睾，结于茎。肝又藏血，主疏泄，肝之经气条畅，宗筋才得所养，阴器自然勃起。《素问—五脏生成篇》说“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，同样，生殖器也受血而能举，肝所藏之血还与肾精有互资互化的关系，精血同源，肝血旺则肾精充，肾精充又可使肝疏泄有物。肝若不疏泄，就如管道不舒畅一样，血管不充盈，阴器充血不足，当然鼓胀不起来了。 这个肝疏泄不好而致的阳痿，青壮年多见。是情志异常表现的精神紧张或萎靡，恐惧、焦虑都与肝密切相关，所以疏肝解郁的治则就用上了。有个在派出所工作的民警，小伙子体质倍儿棒，二十七八的人，正是气壮的时候，啥都满意，就是在房事上不称心。年轻人嘛，有点小缺点也说得过去，还没结媳妇时有个手淫的坏习惯，到真的有对象了咋还不行了，当然比湿面条要硬多了，可要完成任务就差的远了。为啥呢，原先多年好搞自我安慰的事儿，又听说手淫会伤肾，心里老早就有点怕，怕以后会出问题，可又管不住自己，恶性循环，见了美丽的媳妇就力不从心了，很多回还完不成任务。自己在药店里卖壮阳的药吃，越是吃的心里发毛，家伙越是不中用。检查精液，数值也属正常范围。此《素问—痿论》所谓“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚（频繁的手淫也算入房太甚），宗筋弛纵，发为筋痿，筋痿者，生于肝使内也”，是有理论渊源的。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中说，“有失志之人（行为不捡，也为失志），抑郁肝火，肝木不能疏达，亦至阴痿不起（这个阴，指的是阴器）”。诊得此人脉有弦意，刻意去推求下部脉，也无多大异常，也没有五心烦热、腰膝软弱或手足冰冷，小便频数、阴囊湿冷等肾之阴阳亏损的症状。看舌苔淡薄也属正常，当然不能从肾去论治了。举手第一味药柴胡15克，青皮10克、白芍12克、甘草10克，四逆散可疏肝解郁，条达肝气，以为君，枸杞子15克、女贞子15克能滋肝肾阴精者以为臣，补要顾阴阳以平衡，又取淫羊藿15克、炒蛇床子10克能兴阳道者以为佐使。八味药，方子也不大，吃十剂后即见大效。嘱尽量地避免多房事，养精可蓄锐，同时也要放下思想包袱，不要认为自己不行。对于此类的阳痿，我多从四逆散加味来治疗，“疏其气血，令其条达而致和平”，为治疗阳痿不可缺之一法。 若辩证有肾气亏损现象，检查精子质量也不行，阳痿、早泄、不育并见，法则就要变一下了，若再以疏肝为主就错了，可从龟鹿地黄、五子衍宗之类的方和法来推求。 （五十二） 膝关节的滑膜炎 膝关节肿胀疼痛传统的病名叫鹤膝风，这个病原来专指的是膝关节的骨结核。《外科证治全生集》说“鹤膝风之初起，膝盖骨内作痛，如风气一样，久则日肿日粗，而大腿日细者是也，因形似鹤膝而名”，治以“阳和汤日服，外以白芥子为粉，白酒酿调涂亦消”。《医宗金鉴—鹤膝风》说“鹤膝风肿生于膝，上下枯细三阴虚，风寒湿邪乘虚入，痛寒挛风筋缓湿”，从所列的症状治法也指的是膝关节结核，可见鹤膝风是膝关节结核的专用病名了。治法除辩证内服汤药之外，外贴丹药是个捷径。现在膝关节结核所致滑膜炎已不多见了，膝关节肿大多见于创伤性关节炎，也是痹症，损、瘀、湿是主要的病因。 常常遇见外伤所致的膝关节滑膜炎，疼痛肿胀，除了理疗之外好像没有啥好办法治疗，半月板损伤，韧带撕裂者还有被手术治疗的可能，其后的结果是啥样子，就不好说了。我治此症积累了一定的经验，今拿出来与医友分享。这个问题的情况轻者，只是膝关节的疼痛不适，至于有无积液可以用两个简单的方法鉴别，第一是与健康一侧的关节对照，最直观。第二是问患者的主观感觉是不是有腘窝的牵拉紧张感或是闷胀感，若有，即使眼睛观看不出肿胀，也有少量的关节积液。与外擦治痛方就可，同时嘱患者勿胡乱牵拉按摩，以加重损伤，休养既是治疗。若有严重的肿胀，疼痛，浮髌试验阳性者，单纯的外治就搞不定了，必须加以内服药才可。 住在房管局的朱老师，女，60岁。自从幼儿园退休后，就天天一大早背着宝剑到广场去和老姐妹们跳舞舞剑，好不快活潇洒。一日舞剑时动作幅度大了些，一不小心脚下一滑，就感觉得右膝内闷闷的咔嚓了一声，当时就跳不成了，呲牙咧嘴坚持着走着回了家，擦了红花油。第二天可就更难受了，膝关节不但疼的厉害，还肿了起来，走路都艰难，只得窝在家里休息。过了几日还不见好，便到医院去看，还拍了X光片，骨头没啥问题，关节间隙倒是增大了不少。医生检查后说她侧副韧带撕裂了，造成了创伤性的滑膜炎，关节内有积液，如果保守治疗不好，最终会造成侧副韧带挛缩，要开刀做侧副韧带挛缩切断术。这下朱阿姨可吓得不轻，要真是那样，幸福多彩的老年生活就黯然失色了。经过一段时间的理疗，还抽过积液，除了疼痛减轻外，没见多大好转，来找我看时已月余了。见走路一瘸一拐的，右膝明显地比左膝胖了不少，膝盖周围的生理凹陷都见不到了，像个圆圆的馒头。我笑着说，您老天天身背宝剑，还差一条枪哩，夹根拐杖不就是了。她说你这医生娃子莫开玩笑，我害怕手术，你快给我想想办法，要是治不好，我都不想活了。我赶紧说哪有那么严重啥，您看我咋给您弄好。此问题虽然由外伤所致，也可看做痹症，肿痛不通了嘛。由损伤瘀血内停，阻滞经脉运行，水湿结聚而然。《金匮》在“痉湿暍”篇和“水气”篇两次提到防己黄芪汤，都是治水与湿相关的病，可以师法。《温病条辨》治湿热、暑湿所致痹症的宣痹汤和加减木防己汤都用防己为君药，《长沙药解》谓“汉防己泄经络之湿淫，木防己泄脏腑之水邪，凡痰饮内停，湿邪外郁，皮肤黄黑，膀胱热涩，手足挛急，关节肿痛之证，悉宜防己”，把防己的功用刻画无遗。“膝为筋之府”，可见古人已对膝关节的生理结构复杂性已有充分的了解，是以治膝关节的肿痛舒筋活络为必要法。病由外力伤损所致，瘀血是原始病因，活血化瘀也为重要治则。为其处方：绵黄芪20克、粉防己15克、茅苍术10克、炙甘草10克、威灵仙15克、薏苡仁30克、宣木瓜12克、川牛膝15克、苏木丝12克、泽兰叶15克、鸡血藤15克。头煎取500ml分三次内服，再煎取500ml热敷。药尽五剂，肿痛大消。减其制，再进十余剂，肿消痛止，愈。再嘱运动适度，不可再伤。朱阿姨虽然自己掏钱看了病，心里还是美滋滋的，不在话下。 （五十三） 经来发热有良方 常常遇到女子月经来时以困乏无力、头疼、身冷身痛，甚至寒热往来为主诉的问题，且每次经来时必发。每发时当着炎症治疗，输液消炎，等经尽时症状消失，也说不清是治好了还是自己缓解了。中医调经多有在经前给药的习惯，是因为月经病的发生多是经来时有严重的表现，病人多在此时就医之故。现在西医大夫很好学，把中医的这一个经前用药的习惯也应用到了临床，流行在月经来时动员患者输几天消炎的药物，美其名曰通治妇科病，真是知其然而不知其所以然。不知妇科问题复杂，若确实是由炎症引起的疾病，抗炎治疗无可非议。但是与月经相关联的疾病是不是都由感染引起的，似乎值得怀疑，从临床实践来看，由感染造成的确实是少数。此经来发热、身困、头疼的病人多见微数之脉，用温度计测量体温，常在三十七度以下，多三十六点七八左右，若以体温计的角度和多数医生的见识来看，这个病人是不发热的，可是病人的症状有寒热头疼，从中医的认识来看发热无疑。这个就叫经行发热。 经行发热在成年妇女中还是个常见的问题。教科书《中医妇科学》谓经行发热因有四端，血热内盛、肝肾阴虚、气血虚弱、瘀热壅阻，从理论的角度来推衍，不无道理，但是从临证经验来看，似乎没有这么复杂，又没有着眼到此问题的根本来阐发。女子以血为用，月经的来止是女子育龄期生理功能固有的表现，月水的盈亏有赖于厥阴的疏泄功能。这类的病人常有月经阻滞不通畅、经来紊乱的现象，营血抑郁，经脉滞涩，即可与卫气不相并行，营卫衍其度而寒热发，这个是从中医传统的理论来说的。现代医学则认为月经期发热是慢性盆腔炎或者是子宫内膜异位证等炎症所导致，但是治疗效果却不尽人意。是不是因为经血排的不通畅，发生的吸收热呢？这个应该是病理学家们要研究的问题。若从疏肝解郁解表、养血活血通经的角度入手治疗，多三二日即可使症状消失，其后再于经前用药治疗二三个周期即可治愈。 刘姓女，二十八岁，未婚，是我门诊房东的女儿，女孩大了，还未出嫁，自然是父母的一个心病，免不了常常唠叨，女儿就听得心烦，与父母口角就不在话下了。女孩子痛经是个常见的问题，小刘也是如此。生活起居无规律，烦心的事又常常有，每次月经来时腹疼腰酸，几年前我就给她看过，可是经不住吃药之苦，都是吃了三二剂药就不看了，根本没有解决问题。去年又加了个新毛病，月经来时就忽冷忽热的，困倦老想睡觉，头疼见不得风，身上象被棍子打了似的疼，到医院去看，医生说是有妇科炎症，开了消炎药，到诊所每于月经来时输液抗炎治疗，几个月过去了，好像没啥效果，羊皮是羊皮，旧靴还是旧靴。没办法还是来找我要吃中药，我说要是再吃中药，你可得听我的话，按我的要求吃药。诊得脉弦微数，查体温36.8℃，舌红苔薄。月经在这一年多都来的无规律，经前几天就乳胀身困，经血见面了也不鲜亮，色是黯的，来的也不多，总好像是憋着的难受。老方老法，处逍遥散加味方：柴胡12克、茯苓10克、白术10克、甘草10克、当归12克、赤白芍（各）10克、川牛膝10克、川穹10克、荆芥12克、防风10克、薄荷叶6克，生姜为引，三剂服下，经顺通畅，热消寒无，身轻爽快，病痛若失。因经期紊乱，搞不清楚何时经再来，就嘱于下次有乳胀的感觉时就来吃药。再处失笑逍遥散，柴胡8克、茯苓6克、白术6克、甘草6克、当归8克、赤白芍（各）6克、川穹6克、川牛膝6克、蒲黄6克、五灵脂6克、薄荷叶6克，七剂。药进三个周期，病不再复发了。 沈金鳌《妇科玉尺》于逍遥散方条下云“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，发热盗汗，减食奢卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。又主室女血弱阴虚，营卫不和，痰嗽潮热，肢体嬴瘦，渐成骨蒸”。其加减法云“如热甚，加丹皮、山栀”，是从仲景妇人杂病热入血室例，仲师云“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”，垂法治从柴胡剂，加丹皮、栀子（炒黑入血分）者，凉血消瘀。此经来发热虽非从“中风”、“伤寒”得来，“其血必结”却是发热的病因。若瘀血结聚日久化热者，治从丹栀逍遥例，无里热而见表证寒热头疼，就要疏肝解郁、养血活血、解表祛风，治从逍遥加荆防了。 （五十四） 医治痛经有秘法 痛经，可以说是妇科最常见的病痛了。尤其是年轻的女孩子痛经，严重的每次来月经就像是过难，来之前就恐惧异常，经来不易下，小腹揪疼阵发，痛不欲生，以至于冷汗淋漓，手足厥冷，面色惨淡，甚则呕吐。这个少女的痛经可谓是原发的了，有谓暴痛属寒，治以温通，《金匮》温经汤可以效法。蒲辅周先生经验方用当归1—2两、艾叶0.5—1两、红糖1—2两煎服，即是取的温经汤方意，对此等痛经有奇效，我在临证中常加一味生姜半至一两，因糖多壅气滞胃，加生姜就可帮助胃的吸收运化，再生姜可散寒，《金匮》当归生姜羊肉汤治产后腹中痛，并治腹中寒疝，寒疝为暴痛之疾，当归与生姜配伍其来也有渊源，又当归四逆汤治内有久寒加吴茱萸生姜。此原发痛经不伴有盆腔、子宫附件的具体病变，为痉挛性质，多从养血温宫为治。至于成年妇女的痛经就较复杂了，然一病必有一病的对之方，本文着重阐述治痛经的临证个人经验治法。 张山雷在《沈氏女科辑要笺正》中解释痛经说“经前腹痛，无非厥阴气滞，络脉不疏，治以疏肝行气为主，但须选用血中气药，如香附、乌药、玄胡之类，不可专主辛温香燥。伯仁（滑寿）谓两尺脉涩，既是络中气滞之征，况复弦急，肝气抑塞，又其明征。唯寒唯热又当他证参之，必不能据绞痛一端，慨指为寒湿，而浪投温燥。盖肝络为病，郁热也正不少，伯仁但知寒湿，尚属一偏。唯痛在经前而经行痛止者，当其作痛之时，固可稍加温煦，并当参以推荡活瘀之法”。此解释痛经最为精当，可师其意。 师门垂法，女子多滞结，逍遥散加减主之。又说女子唯血滞而致血枯，从来阴虚之证与女子无缘，此说虽有断言之意，但从临床来看，妇女大病，久病可见阴虚之证，余见阴虚者绝少，故有逍遥散加减主之之大法，随寒热虚实而化裁，痛经莫不如是，气滞血瘀为痛经的主因，可见寒热虚实之变端。诊治痛经，参脉象以辩虚实外，腹诊还是重要手段。按之痛加为实，痛减为虚，刺疼不移为瘀滞的征，绵绵而痛血虚可议；审经色可辩寒热，这个颜色怎么去弄个标准呢，就是让患者和平素的颜色去对照，色较黯黑多寒，色较鲜红多热，经期提前多热，衍期多寒，又有块为瘀，这些都是以经验去辨别的。若寒热虚实难辨，只是认准血滞的要点即可，因为寒热只是疾病的外在表现，寒热的存在必须以瘀滞这个病根为载体，气滞可导致血瘀，血瘀络脉运行受阻也可导致气滞，故疏肝理气、祛瘀活血为治痛经必要法。 张姓女，三十六岁，自从生了第二胎孩子上环后，经来下血不止，经过对症治疗不缓解，无奈取了环。此后经来衍期，后错三至五日，经前乳胀扯疼至腋下，小腹坠胀疼痛不适，腰酸痛如折，经期延长，量少难行，一般至六日经尽后，即又断续来十余日方休。妇科B超检查输卵管增粗，子宫内膜增厚，西医以子宫内膜异位症治疗多月，效果似有似无，丧失治疗信心。经朋友介绍来诊。正值经来，诊脉短涩，下部脉沉取始见，舌红苔干口燥，舌下络脉瘀滞、增粗。经来颜色黯红有血块。腹诊小腹硬满有抵抗感，左少腹有硬块而拒按，处逍遥加味方：柴胡12克、茯苓10克、白术6克、甘草6克、当归15克、赤白芍（各）10克、川穹10克、川牛膝10克、丹参20克、醋元胡15克、五灵脂10克，药尽四剂，下血块较多，六日经尽，药续五剂。估计下次经来前七日继续吃药。后又治疗两个周期，吃药三十剂，病若失。 柴苓术草当归芍川穹，牛膝丹参元胡五灵脂，是我治痛经的常用配伍。勿论寒热虚实，只是在药味分量上加减。理气可加香附子，有湿可重用茯苓，寒象明显者当归加重，也可用艾叶、小茴辅助，若脾虚气弱白术甘草多用，痛重者芍药为要药，赤白芍并用，取芍药甘草汤意，川穹血中气药，上下彻行，多用可化燥，若有热象就可去之为宜。牛膝走下通经，若出血量大要慎之，可用益母草可养血者代替，丹参性微寒，功兼四物，见血热心烦，卧寐不宁宜重用，也可入丹皮、炒栀子，此时薄荷要加用以除蒸。元胡、五灵脂也血中气药，止疼消瘀最佳，宜用醋元胡，又糖灵脂功效在灵脂米之上。瘀滞不重病情也轻者可简化用药，失笑逍遥即可，若有出血过多，经期延长应去五灵脂或炒用，再加用蒲黄、茜草炭。腹有包块，为病痛之根，可于不用汤药之时服少腹化癥丹（方在妇科捷要）。 樊正阳涂鸦于2011年9月9日夜 （五十五） 会要了命的好心 程钟龄在《医学心悟》首卷就写“医中百误歌”，其中涉及医家误、病者误、药中误、煎药误。还有寥寥数语陈述旁人误，针刺见血，鞭笞时弊。“旁人误，代惊惶，不知理路乱忙忙，用药之时偏做主，平时可是学岐黄？旁人误，引邪路，妄把师巫当仙佛，有病之家易着魔，到底昏迷永不悟”。古今一理，旧辙新车，看今日旁人误有过之也。 我有一友，是我在“治疗癌症的无奈”文中提到的雷姓大哥，他的妻子在几年前，一次无意中发现左乳有小包块有豆大，就立即去医院检查，这一去，人生就发生了转折。穿刺病理检验说是乳腺癌，不加考虑做了乳腺切除手术，还继续化疗了一个时期。后来找我医治，因无外在表现，一切尚好，在我的眼中，当时她是无病的，嘱心情放愉快些，少烦恼，多观察。术后半载，发现左臂肿胀，来请医治。我分析后觉得是手术破坏了淋巴管道，淋巴回流障碍造成的，让她去医院请做手术的大夫确定，后确如我言，无法医治。给予中药活血通痹、疏络利湿之剂，略有改善。今年初，左眼逐渐失明。我分析可能是颅内有占位病变压迫视神经所造成，影像检查，果然。治此等“绝症”，我一般是不主动轻易出手的，病情预后不良，不易治疗是一个方面，主要的还是人言可畏，唾沫星子会淹死人。治的好了，是不该死的病，治疗有个闪失，是无法说得清楚的。又到医院住了一个多月，病情无任何改善，左颈还长了一个包块，后脑枕部也有两个，都如蚕豆大小，人也逐渐消瘦，饮食渐少，以至于体力不支，心慌气短，卧床不起。医生断言还有两个月的生存期。绝望之下，家中待毙，请我去诊。既然医院专家判了“死刑”，我可就再没有任何顾虑了，放开手脚，大胆治疗不在话下。诊得脉六部弦数，弹指少胃，舌红苔少，饮食无味，大便干结，此肝经郁怒之火，消烁津液，经脉滞涩，顽痰结聚，发为上石疽，日久定有失荣之变，不可挽回。考虑再三，非大剂猛药不足以顿挫病势，力挽狂澜，祛邪即所以救正。处：夏枯草100克、黑玄参30克、浙贝母30克、生牡蛎50克、炙甘草20克、制昆布30克、漂海藻30克、全当归30克、白芥子20克、制南星20克、香附子20克、连翘壳30克，生姜一两。取消瘰丸、香贝养营汤方义。缘久病花费巨大，囊中羞涩，遂给方子刷医疗卡在药房中抓药。嘱兑水五斤，煎取二斤，再去渣重煎浓缩至三百毫升，一次二两，日三服尽。药进半月，饮食增加，大解通畅，体力有所恢复，还能够去茶馆打牌。雷兄的脸上现出了笑容。正当我鼓足干劲，准备再诊时，出现了变故。患者家姐是个戴眼镜的文化人，听闻有人吃一草药治愈了“乳腺癌”，就请此人从南方邮寄回来了此药。患者也像抓住了根救命稻草，不愿再吃药，因为十余日过去了，失明的眼睛还看不见，生了急躁的情绪。雷兄执拗不过，因为他是活在我手下的，所以对我信任有加，只得把药拿来给我看，像是白花蛇舌草，我心顿感失落，心里像打翻了五味瓶，此时再有任何言语都是多余的。越十日，电询病情，患者身体情况日下，又饮食不进，精神萎靡，卧床不起。人算不如天算，待胃败神消之日，虽扁仓莫救。感叹之余，只好观望了。 对于这些棘手疾病的治疗，我多会给病家一个忠告，就是“耳朵根子要硬”，不可道听途说，不加分析的去祈望有什么“神药”能够立时解决很难的问题，旁人、朋友引荐医或药本来是好心，但是不审时度势的盲目引荐会要了患者的性命的。这位嫂子本来对我还是很了解的，危难之时把性命交付给我，是对我最大的信任，奈何听信旁人之言，钦望“神药”救命，这和“妄把师巫当仙佛”有什么区别呢！世上本无神医与神药，有的只是根基扎实，阅历丰富，技术过硬的明白医生。 樊正阳闲笔于2011年9月11日晚 （五十六） 静脉曲张与脚气 要说下肢静脉曲张，还要说个插曲，先认识一下什么是脚气。 脚气这个病名从古到今一直在用，内涵是有区别的。现在一提起脚气，人们首先想到的是感染真菌在脚上的皮肤病，就是俗话所说的“香港脚”。传统中医所论的脚气是指足胫肿胀一类的疾病，与水湿壅积有关，所以古人称为壅疾。现代医学所说的脚气病，是因为维生素B1缺乏所致，也有足胫肿胀的表现，古籍所论的脚气冲心就是指因脚气病引起心功能不全或心衰，见心悸气喘，面唇青紫，神智恍惚，恶心呕吐者。《肘后备急方》又称脚弱。因外感湿邪风毒，或饮食厚味所伤，积湿生热，流注腿脚而致病。其证先见腿脚麻木，酸痛，软弱无力，或挛急，或肿胀，或萎枯，或发热，进而入腹攻心，小腹不仁，呕吐不食，心悸，胸闷，气喘，神志恍惚，语言错乱等。治宜宣壅逐湿为主，或兼祛风清热，调血行气等法。治宜通用苍术、薏苡仁、之类以治其湿，知母、黄柏、之类以去其热，当归、芍药之类以调其血，木瓜、槟榔之类以行其气，兼用木通、防己、川牛膝之类引药下行及消肿去湿，古方鸡鸣散是治此疾的代表方，勿论寒湿、湿热、湿毒均可师其意而化裁。现在维生素缺乏因摄入不足原因导致的脚气病已不多见，但是传统所谓的脚气还是常见到的。心因性足胫肿胀也可参考脚气治法。我们都知道还有个寄生在淋巴管，致使下肢象皮肿的丝虫病，虽然治疗和脚气有共同之处，但是病因有本质的区别。足胫肿胀还有一个重要的原因就是下肢静脉回流障碍问题所导致的，这个也是下肢静脉曲张的重要原因。下肢静脉曲张其由也来渐，非一朝一日之害。 蔡姓大婶，年近六旬，在我诊所附近菜场做生意。长期的站立劳累，经常有脚踝、小腿肿胀的问题发生，轻微时注意多休息即可减轻。随着年纪的增大，症状越来越重了，站立半天就受不了啦，下肢肿重，还时不时肿到大腿上来，走路像穿了个灌水的袋子样难受。到医院去看，医生只是给点利尿的药片，可解一时之苦。到前年就见腿上长了不少青筋，越来越粗，不彻底治疗怕是不行了。可是医生也没啥好办法，做手术把那青筋结扎了吧，她又不干，只得要她穿有弹力的长筒袜子。干活的人怎么也不适应这个方法，因和我较熟悉，就来找我咨询。我问了她的情况，又看双下肢肿胀，一按一个窝，脚踝也看不见了，大腿虽然看不见肿，但是自己觉得很胀。小腿胫侧见多条增粗的静脉。问上楼累不累，说上楼倒是没试过，走路多久也不觉累，就是腿胀的受不了。看来心脏是没问题了。诊脉也多无大异常，饮食二便如常，肚腹也不饱胀。心里盘算如何的去治。说我可以给你试试，药也不贵，就是要多吃点儿时间的药，不说给你完全治好吧，最起码能给你最大程度的改善。因无虚实寒热可凭，就依症状而治。变通鸡鸣散法，益气化瘀决壅利湿。处方：黄芪30克、川牛膝15克、薏米20克、泽兰15克、粉防己10克、丹参20克、木瓜12克、苏木10克、大白10克，加生姜如拇指大一块煎服，日一剂。服至五剂就见大效，续服五剂，腿已完全消肿了，觉得很轻松，才花了一百多元，笑逐颜开。我说还没完哩，还要继续吃药，巩固治疗才好。依上方八剂，做蜜丸一料。现在已经一两年过去了，也没见她再发作，曲张的静脉也看不见了。这个很好解释，人的血管和内脏一样，也是有代偿功能的，在它失代偿以前控制了病情的发展，功能会完全可以恢复的。此例病治疗能达到很好的效果有两个原因，一是早期治疗，下肢的静脉没有完全扩张硬化，静脉窦也没被破坏，二是听了医生的话，能至始至终配合治疗。 2006年我还治疗了一例严重的下肢静脉曲张，这个最后的结果没有达到我的理想。一位多年骑着三轮卖粽子的河南大嫂，患此病十余年了，也失去了治疗信心。之所以找我看，并不是想治好她的病，只是长期的静脉瘀滞，下肢肿就不用不说了，两只小腿还有多条的硬结疼痛，用她的话说经常发炎，红肿热痛就像长疮，多年裹在腿上的弹力袜子也穿不成了，捂的难受啊，只怕是要得老烂腿了，我一看症状，不看舌脉就知道是湿热下注。也是在上方的基础上入了苍术和黄柏，四妙俱全了。外以芒硝化水湿敷，一日两次，每次半小时。药进十余剂，病情好转，红肿完全消退，硬结也较软化了。本来我还有信心去尽力量地把她治的更好，可是吃药是要花钱的啥，嫂子说俺挣钱不容易，得过且过了吧。唉，也只得放弃了，我医生也不是慈善家，有心无力，做不了无米之炊呀！ 附；焦树德先生自拟“足胻（音；衡，足胻指小腿和足踝部位）消肿汤”病案一则。 组成；焦槟榔12—18克、茯苓20—30克、木瓜10克、苍术6克、苏梗叶（各）9克、薏苡仁30克、防己10克、桔梗4.5克、吴茱萸6克、黄柏10克、川牛膝12—15克。功能；降气行水，祛湿消肿，散寒温经，舒筋活络。 主治；风寒湿之邪流注小腿、足踝而至两足及胫踝浮肿胀痛、沉重、麻木、筋脉挛急、行走障碍等。包括西医诊断的下肢淋巴或静脉回流障碍等引起的病变。 党某，男，55岁，1980年5月23日初诊。1966年开始左下肢浮肿10余年，以后渐至双足及下肢均浮肿胀痛，麻木痉挛，步履艰难，浮肿而致夏天不能穿单鞋而穿棉鞋。近四年加重，每到夏天即发，逢雨天更加重。西医诊断为“下肢静脉回流受阻”，建议手术治疗。今又发作如述，且有头晕。观其舌苔薄白，切其六脉皆弦。约其每年夏天来治，连治三年。辩证；湿邪下注，络脉瘀阻，气机不畅而致足胻肿痛。属中医脚气病。治法；降浊利湿行气，佐以益肾。处方；焦槟榔12克、木瓜10克、茯苓20克、薏苡仁30克、防己10克、吴茱萸6克、苍术6克、黄柏10克、桑寄生20克。1980年6月3日二诊，足胻浮肿沉重感均减轻，舌苔薄白，脉沉细弦。上方茯苓改为30克，苍术改为9克，续服六剂。1980年6月17日三诊。头晕及下肢浮肿均感减轻，足胻仍感发胀，上方改焦槟榔15克，加红花6克，服12剂。1980年共服上述方药68剂，症状消失。1981年、1982年夏天均服上述方药预防。追访三年未见复发。 按；先生立法组方甚妙。此案若早加化瘀活血药可能会缩短治疗过程。 （五十七） 苏木功用类红花 在看病选药组方的过程中，常常会考虑药材价格，为的是医者成本核算和患者能不能承受。在疗效不受影响的情况下，用价格较低的药物来代替较高的药物，是我经常要考虑的问题，长期的实践，我摸到了一些门窍，说说用苏木代替红花的经验。 我们都知道，有很多疾病的治疗都会掺杂活血化瘀的治则，考虑到药物的功用和归经会选用不同的活血药，用红花的机会很多，比如痹症、损伤、妇科、还有一些内科疾病有瘀血见证者。自从我接触中药开始，印象中红花的价格都是比较高的，所以就是用也非常珍惜，后来我思索用何药可以代替使用。选来选去，确定了苏木。虽然，苏木和红花的性味有别，但是活血祛瘀的功用却是相同的。苏木性味辛咸平，辛则走散，咸则入血，平则和平，较红花辛温者功用更广泛。 《本草求真》说“苏木功用有类红花，少用则能和血，多用则能破血”，这和红花少用养血，多用破血的功效特点相仿。《本草经疏》说苏木“咸主入血，辛能走散”，伤科用来治扑损瘀滞作痛，其能散经络瘀滞也明。推广之，凡痹症需活血走络治则者，苏木首当其选，又辛咸通痹之功非红花可比，苏木较之红花祛风见长，《用药心法》谓“祛风与防风同用”，可见痹症用苏木之理。治筋骨疼痛，血痹之证常与鸡血藤配伍为对药，疗效可见增加，且其性平，寒热均可应用。无耗血之弊。 苏木治妇人血气心腹疼，也推广之用于因瘀滞而心胸、胃脘、大小腹疼痛者，采纳焦树德先生经验，治胸痹心疼者，常辩证在栝楼类方中加入苏木，疗效肯定。又可与元胡、五灵脂、丹参等相伍治女子月经滞涩疼痛，见少腹积块不散者，苏木可立奇功。《圣惠方》苏方木煎用苏木二两、硇砂半两、大黄一两，煎苏木入硇砂、大黄末为膏治妇人月水不通，烦热疼痛，消瘀破死血之功也。 药典规定苏木的用量为9克。我用苏木常在10—30克，未见任何不良反应。 （五十八） 验方兴阳地黄汤 淫羊藿与蛇床子是我在临证中筛选出来的价格低廉的补肾壮阳药物。我们都知道补肾壮阳的药，多是一些是名贵的药材，价格都较高，比如鹿茸、巴戟、肉苁蓉、蛤蚧、菟丝子等。在治疗男性性功能障碍和不育的问题时多用到一些补阳药。（补阳药和温里类药不同，这点是要搞清楚的）。补阳药多有补虚的作用，治疗虚损一类的病要用到。从中药的药理来看，淫羊藿的壮阳作用是通过促进精液的分泌，使之亢进，精囊充满后刺激感觉神经，间接兴奋性欲而引起，还具有雄性激素样作用。《本经》谓淫羊藿“主阴痿绝伤，茎中疼，利小便，益气力，强志”，“阴痿绝伤”应该是阳痿一类的疾病，“益气力”就是说它有强壮的作用无疑了。 蛇床子也具有雄性激素样作用,也是传统的壮阳良药，《别录》说令“男子阴强，令人有子”。教材《中药学》把蛇床子归类于“外用药及其他”不知何意，可能是因为蛇床子多外用于燥湿止痒，还因为蛇床子的口感不好，辛辣刺激特强，用生蛇床子内服，胃中灼热，一般的胃是受不了的，所以古来的制法用地黄汁拌蒸，来去除辛辣味，故《本草正义》说“绝少用为内服之药“。我亲自试验过其煎液的霸道，大量喝下肚去，胃中灼热难受，不过多久，下边就有想法。若用炒过的蛇床子，刺激感就小多了。这两味药配伍可达到什么疗效呢?我最早是在2003年就初次实验了他哥俩的功效。 在电气化工作的郑姓夫妻，1999年结婚。婚后半载女方受孕，因工作原因，无人带小孩，就人工堕了胎。其后几年，也因男方常年在外工作，一年夫妻难得几次相遇，就没有再怀孕。02年底男方要求暂时调回工作，夫妻生活半年之久，虽经过几十次努力地亲密接触，女方的肚子就是不争气，孩子是个奢望了。到医院一检查，发现男方精子质量有问题。当时我正好在医院门口坐诊，就来找我看。问夫妻生活咋样，小郑叹气说这几年长期在外，工作繁忙，男女之事都不咋想了，虽然现在回来了，天天与妻子在一起生活，可是就是想法少，有夫妻生活也是完成任务，力不从心呀！看他的检查单子，精子活力低下，数量还达不到受孕的要求，液化时间也超过四十分钟。诊脉细弱，腰膝常疲乏无力，精神也萎靡不振，房事时阴器痿弱早泄自不在话下了，属于“精冷艰嗣”。为避免漏诊，要求妻子来看看。问女方月经来色黯淡，汛期不准，乳胀腹痛，处失笑逍遥十剂与服。男方舌根有白厚苔，下焦应有寒湿结聚。补养之药恒多，本来应该用六味、鹿茸、五子之类的方药，考虑药价的问题，思虑良久，处：熟地黄30克、枸杞子20克、怀牛膝15克、桑寄生15克、五味子12克、淫羊藿20克、蛇床子15克（炒）、地肤子15克。此方用地黄、枸杞填精益髓，怀牛膝、桑寄生强腰膝，五味子固肾气，淫羊藿、蛇床子兴奋阳道，用地肤子者，利下焦之湿，也六味用茯苓、泽泻之意，且能益精，又合淫羊、蛇床为寒湿之治。2003年4月11日第一诊，六剂，4月23日续六剂，4月30日再六剂，共十八剂。此后渺无音讯，我还一直在挂念。至八月底的一天下午，我正在点头钓鱼馋瞌睡，夫妻俩拎个包进来了，说樊医生，真的不好意思哟，回了趟四川老家，没来给您打招呼，五月底媳妇都怀孕了，现在把老娘接来了，不用操心没人带小孩了。我接过他递来的一根烟笑着说，你这家伙还真是走运啥，好多不怀孕的，瞧了好多年，花了不少钱，还问不到信儿，你俩口子都吃药，才花了三百多块钱，我算掉的大啦！他包里的两瓶五粮液我是不客气的笑纳了，算算也还是挺划得来的哦。 有过此次的经验，我去除了传统的一些方药，不用龟、鹿、五子之类的价高药物治男子精伤不育，把上方定名为“兴阳地黄汤”，以此为基本方看证化裁。阴亏者多用地黄、枸杞子，见虚寒者加重淫羊藿、蛇床子用量，湿重者在重用地肤子的基础上再加车前子利湿，见舌根有黄苔就加盐炒黄柏坚阴，苔退就去之，以防伤阳杀精。早泄严重者就加重五味子用量，再加用一味龙骨固涩，同时用验方秘精酊以偷功。 附方； 兴阳地黄汤 熟地黄20—50克、枸杞子10—30克、怀牛膝10—30克、桑寄生10—30克、五味子10—20克、淫羊藿15—30克、蛇床子 （炒）10—20克、地肤子10—30克。 秘精酊 蛇床子20克、丁香、细辛、五倍子（各）10克，共捣粗末，浸于70%酒精中半月过滤，涂擦龟头待麻木行房。 （处方用药仅供参考） （五十九） 自拟宽肠顺便汤 便秘这个问题是老生常谈的问题，治疗的良法可谓多了。不管你辩证如何，但是病位在大肠是不容质疑的，就是粪便没有按平素的规律排出去。所谓的阳热内结也好，阳虚寒凝也好，气虚、脾虚也好，见症都在大肠，都是较久的不大便而结聚了，传化失常是基本病机。有些燥硬如羊屎，如算珠，有些初硬后溏，只是开头难解。还有的大便条粗，有的大便条细，这个粗与细还要与不病时比较，就如有人嘴大，有人嘴小是一个道理，自幼就生成的现象就不可以把它认为病态了。 仲景先师所说的“脾约”是因大肠燥热而不濡润，有燥热的病机在里边，取小承气汤加芍药、杏仁、麻仁变汤为丸缓下治法，可以说是仲景的增液承气汤，我在“伤寒读书记”里边说过这个问题。从临床来看，多半便秘的患者都符合传化失常的基本病机，老人、虚人虽可见脾气虚弱甚至津血亏损，同样也有气滞的因素存在。此证以我的经验要辨别清楚，可用排除法，就是排除阳虚、气弱、脾虚、津亏者外都可以麻仁丸方化裁施治。一部分便秘的患者并不见燥粪，只是“初硬后溏”的难解，腹诊多见左侧小腹压疼，还有气胀感，这个也可以用此法，但是“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”，是因“未定成硬”，故不可攻之，不能用芒硝、大黄者明矣，就是现在人们常常喜欢用的番泻叶、果导片也在此例。甚至有些还有无证可辩的情况，如何治疗是我长期考虑的问题，后来从一例治案中受到启发，基本形成了治便秘的思路。用药不多，在分量上做文章。 05年我遇到了一位从山东来襄樊打工的姑娘，二十四岁。原来在老家时一切都好，来樊后因环境、饮食、作息的改变，得了个便秘的毛病。常常四五日甚至一周一次大便，初头坚硬难出，经常挣的肛门出血，但是那一节出来后反倒不硬了，一旦多日不便，左小腹就有闷胀不适感，屁也放不出来，吓的不敢多吃饭，吃香蕉水果也不能改善症状，只得吃泻药度日，一旦吃了泻药，其后便是更长久的不大便，恶性循环。一日无意摸到我的门诊问我能不能治，我切脉看舌查证后给她说，没问题，这个我治的多，喝中药就行。按常规辩证，无胃肠之热、无气弱脾虚、更无血虚、阳虚见证。问是否自己煎药，说没有条件自己煎，只好请医生您给我弄了。常规地开了十来味药。人走后我在思索，若取麻仁丸原方肯定是不对证的，她这个“便秘”其实就是所谓的“气秘”。这个气滞，也就是传化失常的机窍在任何便秘的证中都可存在，虽然有些不见痞与满，只是气滞的程度小不显形罢了。张介宾的“济川煎”用当归、牛膝、大芸、泽泻温润辛通，少佐升麻以升清阳、枳壳以宽肠，肠燥日久者就去泽泻，加锁阳、麻仁。称之谓“用通于补”之剂。勿论补也好、通也好，目的是要恢复大肠的传导功能，随见证而用药不同。日久不便，勿论何因，病根在大肠不宽，魄门不展。大肠与肺为表里，宣肃肺气即可导大肠滞气而宽肠以展魄门，宜重用杏仁，且杏仁多油脂，也可润肠，考重用枳壳能使胃肠运动收缩节律增加，这就是枳壳宽肠的机理，枳扑相伍，是仲景的经典用法，初硬后溏虽然下法不可用，麻仁缓润可以加入。处方；杏仁20克（打）、麻仁15克（打）、枳壳30克、厚朴30克。数剂即愈。药后不但大便一日一次解下顺利，还成形不溏了。 此方从麻仁丸化来，其后我多次应用，疗效非常，名之为“宽肠顺便汤”，勿论老小强弱，均可以其化裁。拟定方；杏仁10—20克、麻仁10—30克、枳壳20—30克、厚朴20—30克。因为杏仁、麻仁、枳壳、厚朴可以看做是麻仁丸的方根。气虚者，加黄芪10—30克、稍加升麻3— 5克；脾虚少食，减杏仁枳壳厚朴用量，加生白术20—50克，并去麻仁；多年便秘加当归30克、桃仁10克。无他见证就用原方，随年岁、体质决定用药分量，并以药后得效大小来增减服药频率和药量。 （处方用药仅供参考） （六十） 亲验麻黄加术汤
先说点题外话。人吃五谷杂粮，不可能没有生病的时候。医生也是肉长的，和芸芸众生一样，也会生病，为医先自救，天天和药打交道，就有便利的条件。我见过不少医生生病了，就请别个同行医治，殊不知自己的身体情况自己更清楚，即使请“名医”也还要揣度，不一定更切题。我这几十年大病没有，小病不少，自习医后都是自己解决的，包括家人。忆上学读书时，住学生寝室大冬天的被子单薄，受寒咳嗽，一二月不止，请学校门诊医生诊治，处止嗽散加味方，喝多剂而不愈，无奈第一次给自己用小青龙汤方，二剂即病若失。以后对小青龙的认识更加深入，因有切身体验故。一九九二年秋，不经意中发热，查血象无问题，按大众处置方法，静脉注射青霉素一周，天天热去复来，寒热交作，只得处小柴胡加石膏方，二剂即热退寒消。此第二次自用经方。九五年病患输尿管结石，在“疼得要命的尿结石”文中有述。平素有个感冒发热都是一二剂药解决，这个没啥说的了。因素来爱好杯中之物，身体就多湿，从舌头胖大有痕，大便素来偏溏可知，烧酒热性大，喝了还怪好，至于啤酒，天热出汗时，有去路还行，天冷了多喝了便不舒适，肚子膨胀，小便不利，明显地脾脏运化不良，水湿停聚，这个除非戒酒才可彻底改变的。有时在一年之中，特别是夏秋之交，加上贪凉过度，喝了啤酒也爱有个感冒，但不是常说的胃肠型感冒，不吐不泻，饮食如故，当然就不是肠胃炎了，就是身子困而酸疼，还有关节痛的症状，查体温常在37°多一点，喝个退烧药管个半天轻松，药劲过去了依然如旧。最早在零一年出现了这个问题，服时方也能治住，常服三二剂见效热退。近几年，随着临证经验的增多，更大胆喜爱用经方，对于这个小恙，麻黄加术汤更切题。 《金匮》痉湿暍篇有云“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜”，这个湿家没有明白去说表湿或里湿，重要的是麻黄加术汤能祛湿。麻黄汤为风寒表实而设，为开太阳之汗，加术即可并行表里之湿，从汗尿而去，发汗利水为治太阳病两大法门，麻黄加术汤的功用是最能体现的。对麻黄的运用，困于古时方医家之说，原来我多不敢大量使用，即使有的对之证，需要用麻黄时也只是用小量六八克混迹于其他开表或利水药中，用于咳喘证时，剂量也最多在十来克左右，不敢轻易越雷池一步。零九年八月，我与朋友在汉江边小聚，饮冰镇啤酒过多，加上江边凉风吹袭，第二日即发热，并无咽痛、流涕的上感症状，有的是微恶寒、身困、身痛，肚腹撑胀，小便热少而不利。寻思半日求解。脉来浮数，看舌胀有苔，口中虽渴而不欲饮，水湿无疑。外感凉爽之风而闭汗窍，内伤酒湿之邪而困脾阳，宜开表而运脾。原来出现此证时，多次藿香正气主治，多日才解。此次下定决心服麻黄加术汤。其中之术，知道用苍术更适合，《本草正义》谓“脾家湿郁，或为瞋胀、或为肿满，或为泄泻疟痢，或下流而足肿、、、、、但有舌浊不渴见证，茅术一味最为必须之品”，从考证看，仲景之时白术苍术不分，但从后世对术的区别运用看，五苓、真武、苓桂术甘辈健脾利湿当用白术为宜，湿郁有表的麻黄加术、越婢加术中当用苍术为好。王好古有神术汤，仿麻桂之意而制，柯琴谓“此王好古得意之方，仿仲景麻桂二方之义，而制为轻剂也，然此是太阴之剂，可以理脾胃之风湿，而不可治太阳之风寒，亦不可以治阳明之表证，与少阳之半表里也，内经所谓春伤于风，邪气留连而洞泄，至夏而飧泄肠澼者宜之、、、、、、今人不知仲景立方之旨，祇恐麻黄桂枝之伤人也”。陈修园《时方歌括》说“术防甘草湿家尝，神术名汤得以方，自说法超麻黄上，可知全未梦南阳”，蔑视之意跃然字里行间，都因为惧怕麻黄桂枝之过也。斗胆处方；麻黄30克、桂枝20克、杏仁20克、甘草10克、苍术40克，依法煎药，取汁400ml，温服200ml。药后温覆取汗。不半时，汗出绵绵，肚中滚动，如厕二便俱下，此脾家实，腐秽当去之故。隔半日再服余药，反不见汗，只是小便通利，大解稀便两次，中病即止，不再服药，身轻热退，肚子也瘪了，看来还能减肥呐！前些日与友在诊所门前对酌，酒过三巡，忘了身体，兴趣来处，又饮啤酒三瓶，晚上凉风习习并不觉冷，第二日就感不妙，饮食注意也不行，到第三日还是病了，发热37.8°，感觉如上述。这一次我有意实验药物分量对效果的影响，减其制用；麻黄15克、桂枝10克、杏仁10克、甘草6克、苍术20克，还是取400ml，分二次服用，效果不如上一次，服二剂才好。可见药量大小是关键，愈信乎不传之秘在于量之说。 对于麻黄和苍术的配伍应用，早年读《名中医治病绝招》中有许公岩先生“治湿证，恒用麻黄、苍术”一文，许老先生的体会治疗湿证虽用祛湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法，依法用药治之，仍有不少病例湿去复聚，久治不愈，疗效每不满意。后来反复实践，在选药的过程中，深切体会到麻黄与苍术最为理想。因苍术辛苦温（气味雄悍），为燥湿健脾要药，能以其辛温之气味升散水湿，使脾气上归于肺，脾建则湿化。然在脾虚湿积时，肺也不能独建，必失其下输之功能，通调受阻则湿必停聚，又将能发汗利尿之麻黄作配以助肺之宣达，两药同用协作具有升脾宣肺而化湿之功。并发现两药配伍剂量不同而作用也异。等量使用，则见发大汗；苍术倍于麻黄则小发汗；苍术三倍于麻黄则尿量大增，利尿作用显著；苍术四倍于麻黄，虽无明显之汗尿，则湿邪则自能化。先贤之论，与我体会确实暗合也。（处方用药仅供参考） （六十一） 一方统治颈椎病 由于影像检查的广泛应用，似乎被诊断为颈椎病的在临床上很多。这其中有老年、中年甚至有一部分是青年人。颈椎病是个症状较复杂的疾病，也称颈椎关节综合征，因颈椎间盘退行性变性、周围骨质、小关节及软组织发生的一系列病变，压迫或刺激颈神经根、脊髓、椎动脉等组织而产生的一组综合病症，且因受累部位、受压迫组织及压迫程度不同而有不同的表现。眩晕、颈肩疼痛、上肢麻木疼痛、肌肉无力甚或萎缩、头重脚轻步履蹒跚，甚至猝倒等。 颈椎病一名，中医并无记载，但根据其临床特点可以归纳在眩晕和痹症内，并且以痹症为多见。沈金鳌《杂病源流犀烛》说“凡颈项强痛，肝肾膀胱病也，三经受风寒湿邪”而成。《医学心悟、项急强》谓“项脊者，太阳经所过之地，太阳病则项脊强也”，《证治准绳》“颈项强急之证多由邪客三阳经也”。因风寒湿侵袭、长期劳损导致气血运行不畅，致使经气不利，络脉痹阻，不通则痛，也可致痰瘀互结。总而言之，本病由诸多因素导致筋膜、肌肉失养而不能很好地约束关节致使关节失稳，而产生“骨错缝、筋出槽”，压迫软组织、神经才有的颈椎病，也是筋病。那么颈椎病的症状这么复杂，能不能有一个约法来统治呢？我这么多年也遇过很多颈椎关节综合征，以我的经验来看，除了急性眩晕见证可以从痰饮论治外（这个在伤寒论中的痰饮治法不再赘述），其余见证均可以痹症论治。仲景先师说“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒”，“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”，“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，看来，项背强的情况是太阳病，要葛根主治了。至于上肢的麻木、沉重、疼痛，我在别的文章中已经说了，可治从血痹证，黄芪桂枝五物汤是的方。 尚某，五十四岁，供销社职工，下岗多年，闲来无事，爱上了码长城，常酣战一天两夜而不下火线，久而久之，这个脖子就患上了僵痛的毛病，休息休息也就缓解了。因姑娘在广州工作，年初生了小孩子，老两口就去了广州，这一去，虽然没有牌友打牌了，可是病来啦，整天头昏昏呼呼的，眼睛看东西定不准位，就是眼花了，脚底下像踩了一疙瘩棉花，脖子嘛，倒是不怎么难受，可双臂重，手麻，心脏还时不时的乱跳。有一次出门还因为头晕眼黑摔了一跤，老伴吓的不轻，怕“中风”了，再出门就专业保镖护卫了。去广州某医院检查，光是费用就花了几千块，从头发稍检查到脚后跟，除了颈椎发现有多椎间隙椎间盘膨出外，啥也没查出来。住了一个月医院，除了长胖了几斤肉，没有任何疗效，他又不听医生的建议做手术。广州的天气比较闷，心脏又不舒服，到了夏天只得回来了。病没好还要治呀，又到空军医院去再次检查，怕广州医院漏诊了，CT、磁共振都又重做了，手里拿了好几张片子，又住院什么的，这下好，几折腾两三万出手喽。他的一位堂弟和我很要好，几经劝说，只好来我这儿试试看。问清前因后果，我让他坐正，按压头顶，就觉得两臂明显酸麻的厉害（这个体征有些患者也没有），脖子不强痛，可是俩肩胛骨中间牵扯强疼不适很久了。脉诊、舌象都无大异。虽然症状复杂，但总是要抓主证为治，按常法出牌，黄芪五物汤合葛根加味：绵黄芪20克、桂枝尖20克、白芍药20克、粉葛根30克、威灵仙15克、桑枝尖30克、川穹片12克、鸡血藤30克，生姜30克，七剂。同时把脖子扳了一次。端坐，嘱患者意念放松。先用手法轻轻按摩松弛颈部肌肉，左手托住枕部，右手托住下颌，上提、左右摇晃数次，感觉晃脑袋如摇“拨浪鼓”一般轻松无抵抗力了，加大左右摆动角度，再稍运力，往右侧（先往左侧也可）做一次最大角度的转动，就听得“咔吧”一声，对侧也如此。当然，也不可强求听到声音，很多时候也只能听到一侧出现。这个扳脖子的力度要以意念控制，力道小了达不到目的，大了就有可能造成损伤，其结果可以想象。术毕，帖千里香两张。七剂药后即感各种症状都减轻了不少。姑娘又来电催老两口去广州，只得带药十剂，有啥问题回来再说吧。 颈椎关节综合征按压迫部位不同，在上颈椎的病变可引起枕后疼痛、颈强直、头昏、耳鸣、视力障碍、以及发作性昏迷、猝倒；中颈椎的病变可产生根性疼痛及颈后肌、椎旁肌萎缩，甚至膈肌也可受累；下颈椎的病变可产生颈后、上背、肩胛区、甚至胸前区的疼痛。还有按临床表现不同的分类法，有神经根型，以颈枕部及颈肩部阵发或持续疼痛为主，这类最多；椎动脉型，以发作性眩晕、恶心、呕吐为主；还有以肢体麻木、酸胀无力、步态不稳等为主的脊髓型及头昏、视物模糊、心律失常的交感型。这几种类型特别是年纪较长者常常混合出现，给治疗带来了困难，常使人有无从下手之感，我治疗此病也经过了一个摸索的过程，最后得到了一个定法，不管是何种表现，最终以益气舒筋宣痹为主治，随见证加减药物，收到了较好的疗效，拟定处方为；黄芪20—50克、桂枝10—20克、（赤）白芍10—30克、葛根20—50克、威灵仙10—30克、桑枝20—30克、鸡血藤30—50克，此为基本方。后脑疼、肩背困重加羌活，上肢麻木加当归、川穹，疼痛加片姜黄、元胡，有瘀血表现者，加苏木，甚者加服“乳没血甲散”，心悸加丹参养心。常抓住最主要病痛侧重用药，表现不重要者即可忽视，多十剂以内见效。 我在“治颈椎间盘突出”文中提到的夫人堂弟，手术已过去两年了，基本丧失了劳动力，今年夏天某日在汉江里泡了几小时，其后双手麻木，再也不敢去医院，他那个装了金属骨节的脖子是谁也再不敢乱动的。找我吃了十五剂药，基本方加薏苡仁30克、苏木10克解决。 （六十二） 煎药也很有学问
诊病、处方、抓药过后，还有很重要的一环就是煎药，只有药煎好入口才可达到治病的目的。每看过病后，往往交代煎药方法是最费口舌的。因为现在很多人并不会煎药，掌握的煎药知识又是一些不正确的方法，所以煎药有必要说说。 煎药虽然没有多么高深的理论，但是却有很多学问。汤剂是传统剂型中最普遍、最常用的剂型，一直沿用至今。历代医家都重视汤剂的煎煮方法和质量，它对药物的疗效影响至关重要，即使是良医妙药，如果煎煮方法不当，也难收到预期的治疗效果。徐大椿说“药物虽精，而煎法失度，药必无效”，《医学源流论》也说“煎药之法，最易深讲，药之效不效全在于此、、、、、、方虽中病，而煎法失度，药必无效”。仲景先师对煎药法最为讲究。伤寒、金匮二书载方252首，其中用汤剂者191首，在每个汤方后都详细告知煎煮方法和溶剂的选择，已经达到了很高的水平，令人叹为观止，可以为准绳。百姓为节省计，常常一剂药煎煮数次，恨不能把药渣都吃进去的做法是错误的，更有甚者，把药渣晒干，下次再加入未煎药中合煎。我在实践中，煎汤药多是水兑足一次煎好，二剂以上的药合煎可煎二次，头煎、二煎药汁合兑，只因容器不够大之故。 煎药首先是容器的选择，古来传统用砂罐或瓦罐煎药，因它们导热均匀，散热较慢，不易于药物起化学反应，是较理想的煎药器皿。其实，用不锈钢锅、铝锅煎药也是不错的选择，和铁锅不一样，这两种质地的器皿是惰性金属，不易和药物发生化学反应。铁锅容易和药物中的鞣质化合，而生物碱必须和鞣质化合生成盐才能溶于水，这就是不用铁锅的道理。再就是煎药前一定要用凉水泡药，这个是有科学道理的。常用的饮片都是干品，药材的细胞壁与导管皱缩，细胞液干枯，其中的有效物质结晶沉淀在细胞内，先用冷水浸泡，细胞重新膨胀，可溶性物质重新溶解，经过渗透作用释放出来。若直接煎煮，饮片表面的物质易糊化，阻塞细小的孔隙，有效成分不易向外扩散，这样煎出率就下降了。还有不可用热水浸泡，如山药、芡实、薏苡仁、茯苓、百合等含有蛋白质，遇热水则凝固在细胞内，阻止有效成分的煎出。其次是水量的多少，这个根据配方的药物总量多少和药物要发挥的治疗作用来决定，常一次加足水煎到要求的药量，这样不需要用时间来决定，很直观。一般来说，汤剂一日的煎出量在500ml左右为宜，这样分三次服用的话，一次就是三两左右，不多不少很适口。煎好的药要趁热滤出，这样成分才不会再被吸入到药渣中去。为节省药材计，我施药时常把大一些的饮片再在冲筒中打一下，这样饮片多如豆大，表面积增加了，与水的接触也更密切了，更容易煎出有效成分，该用十克的量用八克足矣。旋复花、批把叶、滑石粉等是传统要求包煎的药，我认为这样并不好，不利于煎透。可在滤出药汁时用纱布过滤或稍微沉淀一会儿再滤出。子实类如车前子、葶苈子个头甚小，容易沉到罐底，可用筷子经常搅动就解决了。用朱茯苓、朱麦冬时更要注意经常搅动，若朱砂与罐底接触，就是在烧朱砂了，会析出水银，一剂两剂可能没问题，吃的多了会汞中毒的。就是没有这些小个头的药，也需经常翻动，以便药材煎透。对于解表如荆芥、薄荷之类的药，后下也是传统的做法，这个并不好掌握，若后下，药物是干的，只煎几分或十几分钟，有效成分并未煎出，煎的久了又挥发了。我一般是根据用量多少来决定煎法。如需用大量时，可在泡药之后，大火急煎大几分钟，先滤出需要药量的一半，再煎好后两次药汁合兑即可。也可另外煎解表药与他药和合。先煎的药除非是为解毒者如附子、乌头外，石膏、龙骨、牡蛎这些最常用的药，不必要先煎，打成细粉和其他药物同时煎煮也可，并不影响煎出的质量。 观仲景煎药法有四，第一，浸渍法。即用开水浸泡，大黄黄连泻心汤是代表，目的是取轻扬以治上焦。第二，急煎法。这个仲景未明言，但从用水多少可以揣测出。如芍药甘草汤“以水三升，煮取一升五合”，甘草干姜汤、四逆汤等都是以水三升，煮取一升五合，茯苓甘草汤“以水四升，煮取二升”，凡急煎之方，大多药味少，药之总量轻，或病情需要尽快给药者，或需一次顿服者。第三，久煎法。一般是煎煮挥发去水量的三分之二或四分之三，如干姜附子汤、温经汤、黄芩半夏生姜汤都是“以水一斗，煮取三升”，桂枝汤“以水七升，煮取三升”，桂枝新加汤“以水一斗二升，煮取三升”，炙甘草汤“以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣内胶烊尽”，这样实际是把药煎成稀膏了。第四，去渣再煎法。去渣再煎以小柴胡汤为代表，一般认为是为得到较高浓度的制剂有关，我观去渣再煎的方子，如三泻心汤、旋复代赭石汤、大柴胡汤等，均含有半夏。仲景用半夏都是生的，制法只是“洗”，为去除毒性，去渣再煎就很有必要，解了毒也醇和了药性。还有将药物分别煎煮再去渣合煎者，如柴胡桂枝干姜汤、百合地黄汤、滑石代赭汤，百合知母汤、百合鸡子黄汤等。现在去渣再煎多是为取得较高的浓度，或药物总量大，取汁少了会影响药物的煎出率，多了会给服药带来困难，故多煎出药汁再浓缩，量小力专以便服用。还有呕吐之证，本不易进药，浓缩后更便以服用。仲师也有先煎、后下之法，如麻黄、葛根、茵陈蒿、酸枣仁均是把主药先煎，茯苓桂枝白术甘草汤之先煎茯苓，小陷胸之先煎栝楼，，枳实薤白桂枝汤之先煎枳实，是因当时药物形状的问题，若把茯苓打碎末，栝楼切细丝，枳实切薄片，就可不先煎。这个宜灵活看待。后下者如栀子豉汤之后下香豉，是防香气挥发，桂枝人参汤“以水九升，先煮四味取五升，内桂更煮，取三升”，也是为防桂枝中挥发油损失故。大黄在一些方子中后下的道理就不用说了。读书不可打马虎眼儿，仲景汤方的煎煮法还远不如此，每个方子煎煮法细心体味都是很有学问的，常举一反三见蕴藏的道理。 同等的食材，不同的厨子做出的汤的味道就不一样，煎药也是如此，且不只是味道的问题这么简单了。汤方对证，药味无差，疗效却打了折扣，就不得不考虑煎药的问题。 （六十三） 司药如同司命说 上一篇谈了煎药的问题，还有司药这个事情更重要，不吐不快。治病的过程是一环扣一环的，任何一个环节出了问题，其结果小则无效，给医生的的名声造成损失，贻误了患者的病情，大则会造成生命危险，酿成医疗事故。所以现在要求药房司药者必须是药剂学专业人员。司药职责之重如司命。 记得在八十年代，我父亲治一岁余小孩发热证，热病日久伤津本来是用了花粉十克，药房给抓红花十克，当时的药材质量还是很好的，十克红花相当于成人七八十克以上用量，足以让岁余小孩变证致危。好在父亲每处方后都有交代病家把药拿给他检查的习惯，避免了医疗事故的发生，此事父亲不依不饶，惊动了卫生局，给了药剂一个大的教训。这个司药者还是中医学院的科班生，就马虎至此，若为不懂药者还不知要搞错多少事情。我在九十年代一次用茵陈三十克，药房错给芫花，好在我也有检查药的习惯，若不细心，其结果可知。我所在医院药房拿错药曾毒死了人，一个腹泻看急诊的三岁小女孩，医生处方规格二十毫升的碳酸氢钠纠酸，药房人员马虎给了同等规格的氯化钾，输液不久，心脏出了问题，抢救也来不及，孩子心脏停止了跳动，那时还无医闹，药剂停职一年，医生受牵连反省二月，这个处理结果已经是很轻的了。在书上看了一个故事，可作为警钟。相传在清朝某年盛夏，有患外感者麻黄汤证，医者诊脉辩证，处麻黄汤三剂。药店店员据俗语“春不用桂枝，夏不用麻黄”，擅自更改处方，将麻黄三钱减半，增加席草（编凉席用的灯草一类）一钱半代之。患者服药三剂无效，医生据脉证理如前，续用麻黄汤三剂，并增加麻黄为六钱，店员又擅改麻黄为三钱，增加席草三钱凑数。患者服药后当然无效了。据脉证无变，医生以为病重药轻，仍用麻黄汤，增加麻黄为一两。孰料店员换了一位太听医生话的主儿，照方抓药，病人服药后一命呜呼。县令查实缘由，判令药店以家产赔偿赎罪。 事无巨细，凡事亲躬，必慎微而杜渐。现在药房工作人员专业者还不完全是，我观察了很多，外行比比皆是，若把处方交给他们，我是绝对不放心的，所以我从不把处方交给病人到外边药房抓药。原来在医院工作，药房是我的第二个岗位，除非抽不开身，多数时候都是我亲自抓药的，并不是我不放心别人，司药就是司命，来不得半点马虎。作为医生，若不熟悉药材、饮片，你就是书本读的再好，你也是个不合格的医生。程钟龄《医学心悟》医中百误歌说到“药中误，秤不均，贱药多兮贵药轻，君臣佐使交相失，偾事由来最恼人”，药物剂量不准，药价低的多给点，药价高的少给点，君臣佐使的原则就丧失了，干这样的坏事是最使人恼恨的。经济社会把人的道德水准降低了。加上工作不负责任，抓药不按规矩来，药不按序排列，放置一堆，这样抓好后如何查对？还有的认为中药不就是些草草几几的东西，毒不死人，量大量小些无妨大碍，秤药时漫不经心，甚至还有信手抓药，“心识分铢，不假秤量”的高人，还有药不够秤，任意减裁，以斗底碎药渣充数等等。凡此种种，不可尽数，枉费了医生的良苦用心，还势必影响方子的疗效。 中医处方之妙在于分量的比例，此中关系甚大，药物分量的多寡，决定了疗效的差异。一味药用的多少，其作用是不一样的。如大黄少用一二克可健胃、五六克可泻火，用至十克以上就可泻下，龙胆草也如是，少用苦味健胃，多用苦寒泻火，黄连用至十克以上长于泻火解毒，减为五六克燥湿，再减为二三克，也是苦味健胃妙品。生石膏用于清泻气热，因其质重，三十克还是小量，若只给十几克就是杯水车薪，用石膏我必用成块者，以防用到熟石膏，龙骨也必用成块者，以防假以充真等。枳实少用十克以内，可顺气开结化痰，若用二十几克以上就是破气峻药，厚朴也如是，用五六克开胸顺气，多至十五克以上就是宽肠破气的了。柴胡少用三二克，可升提清阳，用十克左右可疏肝解郁，再多至三十克以上就是解表退热之药，升麻少用也为升提清气妙药，多用几十克就是败毒之品，秤量不准，可变主药为次，辅药为君，药之不效，其过在谁？故作为一名临床司命的医生，我认为必须有自己的药房，且每药把关，每方细酌量，本来看病准确处方就是很难的事了，再加上药品差异，药量失准，你的疗效不差才怪哩。不出医疗事故就是轻的了。 一张处方，虽然是医生辩证施治的心血结晶，但毕竟还是纸上谈兵，付诸实际还需司药者实施。处方开药反复推敲，用心良苦是医生的职责所在，严格按处方司药是药剂人员对医生的尊重，更是对患者生命的负责。有条件者，医生、司药同时担当是最好不过的了。 附录司药制度以供参考； 1、 处方必须查对姓名、性别、年龄、日期、配伍禁忌、剂量用法。发现错误，不得配方，特殊剂量、配伍、用法必须 要 医生再次签名或说明。药剂人员更不得擅自更改药味，剂量。 2、 严格遵守操作规程，药、名相符。 3、 每剂药分量误差不得超过5%。 4、 需要打碎、另包者，严格按照处方要求调配。 5、 配方按药序整齐排列，结束必须再按处方查对一遍。 6、 发药要查对姓名、性别、年龄、剂数并且签名登记。 7、 处方药物有特殊用法者，必须对患者或家属交代说明。 （六十四） 疥疮也让人抓狂
疥疮这个真正意义上的皮肤病是老百姓也知道的，似乎没有说的必要，可是我遇过很多长久治不好的，这说明是医生诊断不清或是用药不恰当。现在卫生条件好了，城市里的居民少见此病，可以说年轻一代的就是专业皮肤科的医生，见过的可能也不多，还有不识病是个不争的事实，往往把疥疮当成荨麻疹或是别的皮肤病来治疗了。 记得读高中时住校，那时的条件还很不好，一二十人住一间大寝室，睡的是大通铺，只要有一个人得了疥疮，传染一屋是很正常的。上课你抓屁股我挠手，晚上光着身子满身抠，出了太阳抢地盘晒被子是一道风景。夫人说小时候在农村，一家人长疥疮是很常见的，女孩子爱清洁，得了还好些，男孩子满地爬，指甲又脏，抓到感染，满身长脓疱，十指合不拢，走路叉到腿，屁股不敢坐，那个叫惨！九几年，我遇到一个外地做小工的小青年，得了严重的皮肤病，满身抓的都是血痂子，痒不可耐，医生说啥的都有，治疗几个月效果几乎一点也没有。找到我，我分析前因后果，治疗过程，又看他一手的黑指甲，最后断定是疥疮，很容易都治好了。原来在农村，患疥疮的到了别个人家，有不让坐板凳的风俗，可见老百姓都知道这个东西传染性是很强的。 疥疮是由人疥螨（疥虫）引起的皮肤病。古人对疥疮命名较多，也认识到是虫子引起的，因小如芥子，故名疥疮。此疮多生在手指缝，手腕屈侧，肘部屈侧，腋窝，股内侧，女子乳房下，小腹，臀部，男子阴囊等处，这些地方有个特点，都是皮肤角质层较薄的地方。没有经验的医生常会和荨麻疹、特别是丘疹性荨麻疹相混淆，想想看，病诊断错了，治疗哪会起效呢。疥疮的皮疹常会有针尖大小的丘疹和小水泡混合出现，与荨麻疹就是俗话说的风水疙瘩忽然去来、皮疹常融合成片；丘疹性荨麻疹多遍发全身，为散在的丘疹、水泡、风团样皮损，瘙痒剧烈是不一样的。也要和慢性湿疹长久不愈，有痒疹并伴有皮肤干燥，粗糙，肥厚，脱屑相鉴别。疥疮还有一个区别其他皮肤病的特点，最有意义，就是可以看到疥虫钻入皮肤角质层而形成的浅褐色的线状隧道，大约二三毫米长，盲端即可见淡红色的或与皮肤颜色相近的丘疹或水泡，当然，也不是每个丘疹、水泡旁边都可见到隧道，仔细寻找还是可见的。俗话说，手闲疙痨痒，这个疥疮痒的也有特点，就是不干活，手闲时它痒的厉害，还有睡觉被子捂热了它也痒的更厉害，只要把它鉴别清楚了，治疗是很容易的。一物降一物，治疥疮最生效的就是硫磺，但是怎么用硫磺治疥疮还有些窍门。书上说用10%左右的硫磺软膏涂擦三天为一个疗程，在三天之内不洗澡，不换衣服，第四天洗澡换衣，第五天再重复一个疗程，这样有点不保险。我治疥疮常嘱七日之内不换衣，硫磺中再加一点薄荷脑，共研细末，薄荷脑有轻微的表皮麻醉作用，可以止痒，不一定要10%的软膏，多用点硫磺效果更好，用凡士林调膏用力涂擦患处，一日最少二次，期间可以冲热水澡，但不要用肥皂洗去药膏，以免中断药力。对于有挠抓感染的，加用花椒、百部、苦参、黄柏、地肤子、土茯苓熬的药水擦洗，再涂擦药膏更好。 西方国家把疥疮列在性行为感染症之中。近些年，由于人口流动性的增大，疥疮似有卷土重来之势。前几年，传销成风，我曾经治过大几十例，都是住集体寝室，睡地铺，窝里传。散在发生的也见过不少，都是用硫磺加薄荷脑调膏治好的。患者最好在治疗时穿旧内衣裤，穿到治疗结束，便扔掉不要了，被子、衣服用沸水烫洗暴晒，杀虫以断根。 （六十五）小处方的大学问 医生的处方就是医生的脸面，常听老百姓说医生的处方都是天书，让你看不懂的。这个要有分析的看。一般来说，西医的处方多有专业的拉丁文字，不是内行肯定看不懂的，中医的处方则不然，都是汉字应该让人看懂，除非是有不可告人的目的。可是有的医生处方就是让人看不懂，字写的不好还不说，简直就是鬼画符，人走出去光光堂堂的，咋这个字就扎人眼呢。中医是有人文艺术的学问，向来讲究处方的工整、规范，传统的处方老师都是有要求的，一张处方先不说你的用药内容是不是完全对证切题，单看文字就知你这个医生是不是下了功夫，即使不写楷字也要写让人看得懂的行书或草书，写的好了，一张处方就是一幅书法作品，。让人看了赏心悦目，凭这个患者就已好了一分。 大概从明代中期开始，医生的处方每味药至少要写三个字，讲究的是四个字，其中除了药名之外还有产地、制法、规格、质量要求等。可是现在包括一部分中年中医在内开的处方，这些要求要写上的字都消失了，年轻的中医更是如此，药名不规范，制法不写明，若是见到规范的处方，恐怕也是莫名其妙，怕是要把这个好传统丢失了。 药材自古有用道地之说，所以处方中对产地要写明的有很多。如潞党参，是指潞州，古之上党，今之长治。广陈皮，指的是广东，化橘红，指的是化州。怀山药指的是怀庆地区。云苓片，指的是云南。雅黄连指的是四川洪雅。宣木瓜指的是宣州，今之安徽宣城一带。襄半夏指的是襄阳的半夏。杭白芍、杭白菊指的是杭州地区的白芍、菊花，川牛膝与怀牛膝产地不同，药效也有异。建泽泻就是福建的泽泻等等，虽然现在道地药材不多了，我想这个要求道地药材的写法应该不要丢掉。 制法规格要求更重要，关系到药效和用药安全。常用的甘草还有炙甘草，当然就是炒过的甘草，能和中补虚、调和药性，和生甘草药效有别，甘草梢为甘草的尾部或细梢，清火通淋解毒的功用更强，焦白术和生白术的功用更有别，健脾开胃和中需要炒焦，利水逐湿、消痰治眩、通润大肠就需要生的。桂枝用尖，故处方一般写桂枝尖，桑枝也是如此。熟地黄、生地黄、干地黄功用区别很大，若只写地黄，司药便不知要给何地黄。知母要写肥知母，枯皮便不中用，栀子生用走气分清热泻火，炒黑就是入血清血热的了。瓜蒌子生用可致中毒，炒香就是化痰通便的良药，去油用炙乳没就不会刺激胃，炒过的莱菔子就不会导致呕吐。橘核不炒用生者苦味难于入口，牛蒡子不用炒者吃了就易腹泻，石膏、牡蛎、龙骨、赭石等金石药物若不注明碎，入煎剂就无用，煅用生用功效有别，不注明怎么可以呢。桃仁、杏仁、麻仁、苏子等较大的子实药若不注明为泥，入煎剂是煎不出药效的。枇杷叶用生和蜜炙药效不一样，枳实用小者为好，故处方要写小枳实。用苏木、鸡血藤等较硬的木质类药，不注明丝或片，体积大了就煎不出来。这些如果都养成个习惯写法，药铺或司药自然会合乎要求调配的。 对于质量要求也可在处方中写明。广陈皮就是要陈久者，若用新采集者，就达不到药用要求。净麻黄就要不含杂质，和麻黄绒、炙麻黄都有别。香白芷要保存良好，不走味者，灵磁石要能够吸铁者，明天麻要用饮片透明者，花大白（或花槟榔）要饮片有花纹者，锦纹黄要大黄如锦纹者，淡苁蓉要盐分少者，漂海藻要漂去腥味者，嫩角针要皂角刺新嫩、尖角者，霜桑叶必用霜打过者。淡竹叶和竹叶有别，要用去皮杏仁就写光杏仁等等。 这些不起眼的笔头一画的小作为，还有很多很多，养成好的习惯也容易，只是在脑袋里面多根弦就成，年轻的中医师要多看多读老一代医生的处方、医案、医话，好传统是不该丢弃的。 （六十六） “药引子”的大功效 药引子这个词儿，连老百姓也知道。经常有病人看过病，抓过药之后就问，医生，还放啥药引子吧，放啥呢？习惯就是姜枣了。生姜三片，枣子两三个，是很多医生的习惯手脚，就是很多古方也如是，要说想在药方中起个调味作用，这一点也还可以，若作为治疗作用的药来使用就太少了。生姜本来就是我们每天要吃的食物，起个调味，开胃的作用，红枣虽然不是每天在吃，可也是想吃都可以在市场买到的食品。若多用或独任就是药了。用姜枣来治病，用的最好最多的还是医圣张仲景。看看医圣咋样用姜枣，就不是药引子那么简单了。 生姜内含特有的“姜辣素”能刺激口腔、胃黏膜，能刺激消化液分泌，增进食欲，使胃肠道充血，消化能力增强，吃过生姜后，人会有身体发热的感觉，这是因为它能使血管扩张，血液循环加快，看来先不讲生姜能不能治病，单就这一点来说，用生姜在汤药中就可使药物吸收消化加强，为治病做了个先锋官。大枣作为中药应用已有2000多年的历史，近年来药理研究发现，大枣中含有多种生物活性物质，如大枣多糖、黄酮类、皂苷类、三萜类、生物碱类、环磷酸腺苷、环磷酸乌苷等，对人体有多种保健治病功效，大枣具有补虚益气、养血安神、健脾和胃等作用，是脾胃虚弱、气血不足、倦怠无力、失眠多梦等患者良好的保健营养品。和大米白面一样，枣子就是个纯粹的补品。姜枣合用的作用已经很明白了，在经方中姜、枣还有单用者。 姜枣合用有代表意义的就是桂枝类方。桂枝汤用生姜三两，有四五十克之多，就有现今公制一两了，枣子是以个论的，这个今古不变。我自己曾经吃过桂枝汤，按原方剂量下药，煎煮出来的味道很甘甜香美，喝下肚去犹如喝了大补汤，胃中那个暖暖的舒服感觉是不好形容的。用黄芪五物汤治痹症（原方用生姜六两），我专门试验过用不用生姜的疗效差别，发现不用或少用效果就差，用足量疗效明显加强，这与习惯用的三五片是不可比拟的。经方用生姜很有规律，凡病势较缓，邪正交争不剧烈，或需要小发汗者多用小量，即一二两，也就是十五至三十克左右，如桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤等。用以调和营卫，和中补虚多用中量，如桂枝汤、小建中汤、小柴胡汤等用三至四两，就是五十克左右。取散寒饮或用于止呕吐者，量就很大了，五六两还是小量，生姜半夏汤用姜汁一升，想想一升也就是二百毫升姜汁要多少生姜来绞汁，这就是独任其用了。和生姜一样，大枣用量也有小中大之分，桂麻各半、桂二麻一、桂二越一都是用的五个左右，中量多用十几枚，大青龙、桂枝、十枣、葶苈大枣等，不但可和中补虚，更能够监制峻药之性，至于当归四逆汤用大枣二十五枚之多，不敢确切仲景用意，也没这方面的经验，推测可能是监制三两细辛之毒吧，但是小青龙也用细辛三两，不用大枣者是因为寒饮证不宜用枣之甘腻，我们都有个经验，咳喘痰多的患者，不宜多吃糖，可能仲景也注意到了这个问题，故不用大枣。十枣汤、葶苈大枣泻肺汤之类的峻烈方审病势需要顿服者，才用大枣护中气。橘皮竹茹汤用大枣三十枚之多，因哕逆中气已虚，同时用人参可证。这就为我们治虚证呕吐提供了用药方法。小量用姜枣也有，如治风水的防己黄芪汤，但是从方后所注明的服法来看，是为煮散，“每抄五钱匕，生姜四片，枣一枚，水盏半，煎取八分（这个煎取八分应该是煎去十分之二），去渣温服”，又说“良久再服”，就是个频服法了，这样算起来，一日用姜枣的量也是不少的。 生姜的药性在经方的运用中可以看出，用生姜者有“呕者”、“吐多”、“气短胸满”等，《药徵》总结“生姜体启开而扬散，排达、疏通为之用”。民间用生姜葱白红糖煎水发汗治感寒发烧就是运用了生姜的发汗功能，因为生姜能使血管扩张，血液循环加快，促使汗腺张开而出汗散热。这样在以发散解表为目的的方子中，生姜均可用至二三十克之多，量少三五片既不为功。生姜为呕家圣药，小半夏之治“诸呕吐，谷不得下”，橘皮竹茹之治“哕逆”，吴茱萸之治“呕而胸满”、“食谷欲呕”等，都是代表。以呕加生姜者，有黄芩加半夏生姜汤、栀子生姜豉汤、真武汤、通脉四逆汤、理中丸等方，干姜则无，说明生姜专为治呕。因其温散，虚热证呕吐用姜就要伍清热之药，如竹茹、黄连、黄芩等。临床中发现，重症呕吐用生姜，和它药同时煎服不如用姜汁兑服，兑的量多少，可以病者口感能忍受为度。这一点，仲景也有运用，在生姜半夏汤的用法中有体现。说“以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁煮取一升半，小冷，分四服”，若仲景不用生半夏，我想是不会再把生姜汁一升入半夏汤中再煮的，煮过后生姜中的一些成分会挥发，现在用生半夏的机会不多，故可把姜汁另外兑入，这样止呕吐的效果更好。生姜治水之功不可没。真武汤倍术附去生姜加人参，就变治水之剂为附子汤的温补之方了。水停中脘引起的痞满，生姜泻心汤可疗，越婢汤发越水气等均取生姜散水功效。 大枣药用要取肥大者。归纳其用，和《本经》中“长肌肉，益气，久服耐寒暑，不饥渴”所说相近，俱属补益之功。枣为古代道家辟谷食气所常用，“上有仙人不知老，渴饮玉泉饥食枣”可见一斑。其安中气，健脾胃、养脾阴、安心神有功。和用生姜有方名一样，大枣还有苓桂枣甘汤、甘麦大枣汤。十枣汤之治悬饮，黄元御说大枣在于“保其脾精”，因大戟、芫花、甘遂均为峻烈下夺津液者，加入补少气少津的大枣，可使水邪去而中气津液不伤。一味甘遂可下水，我在用甘遂时，病者多反应药后胃中灼辣难受，药力行后又心中掉气，仿十枣汤意，用枣汤下药，这些副作用均可避免。大枣其用也明矣。 生姜、大枣就是个药对，常相须为用，若要取其药性就得量大，要依病情需要而定分量，改变任何情况下都用几片、几枚的习惯。用生姜者均为寒证或虚热证，阳盛实热、肺热燥咳、热毒疮疡俱为所禁忌，然吴鞠通所创新加黄龙汤治应下失下，以至于正虚不能运药，其服有加姜汁之法，代替可耗散气阴之枳朴以宣通胃气，此也为善用生姜者。大枣因其味甘腻，故小柴胡加减法有“若胁下痞硬，去大枣加牡蛎”之训，中满之证必要慎用。 （六十七） 服药之法有玄机
前几篇文章我说了处方、抓药、煎药要注意的小问题，觉得还言不尽意，还有个不是医生做的但是与疗效也很有关系的问题，就是服药。有人说了，服药还不简单，张嘴仰脖，咕咚一声就下去了，顶多是药太苦，咧咧嘴罢了，其实不然，这个服药的问题也还真有学问哩。 鸡鸣散是大家都知道治脚气的名方，要求煎成安置床头，次日五更，也就是下半夜三到五点鸡叫时，分作三五次冷服，冬月略温也可。为何如此服药，想必是因为脚气为壅疾，后半夜腹内空空，药液好消化吸收罢了，说“鸡鸣时服药，从阳注于阴也，服药需冷者，从阳以解邪也”，恐怕是臆说，拍脑门想的，为何冷服，想必是脚气冲心，心中烦热之故，不敢确定，有待高明。我多年验证服鸡鸣散之类的方药以治“脚气”，并没要求在鸡鸣时服药，只是要求空腹服，以便药力下走倒是真的。复原活血汤治跌打损伤，瘀血留于胁下，要食前大温服，也就是空腹服，以取利为度，得利则痛减，若饱食再服，药力则不得发挥极致。这个就要求服药要讲究方法和时间。 徐大椿《医学源流论》说，“病人之愈与不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得法，则非特无功，反而有害，此不可不知也”。曾经治一胃溃疡的病人，给药一周，药后反应效果不但不大，反而肚腹饱胀，再也吃不下多的饭，言辞之中，有埋怨之意。细审药方病情觉无差池，问何法服药，说你医生交代的方法觉得不好，我胃中已溃疡了，还要求饭前服药，那不是更刺激我的胃吧（他这个溃疡是因有头疼病经常爱吃头疼粉刺激的，所以怕空腹吃药了），所以就每次在饭后服一大碗，不刺激胃还帮助消化。我笑着给他说，我这个药就是要求你饭前空腹吃，等过一两个小时再吃饭的，也不可喝多，二三量就好，不信你再吃几剂看看。原来胃溃疡病人消化力弱不说，肚子太饱了也会加重病情的，空腹吃药不胀肚子，药中的敛疮成分也可充分接触胃粘膜，起到治疗作用，饭后吃药则不然，加重了胃的负担还起不到很好的疗效，就这么点小道理，改变服药方法疗效大增。经常有感冒发热的病人来吃中药，我就要求他服药以见效为度，不论一日三餐，可少量多次服用，必待微汗出为效。仲景先师桂枝汤服法可作为标准。说“若不汗，更服依前法，又不汗，后服当小促其间，半日许令三服尽”，若要是按惯例一日三服，就达不到汗出病解的效果。治自汗，桂枝汤服法也有讲究，宜“先其时发汗则愈”，这个服药的方法和时间都说到了，不按此法，药就难以生效。实践证明，麻桂汤方服后不“温覆”，汗是不易出来的，这也是服药方法问题。别以为你的辩证处方切题了疗效就好，吃药不得法枉费心机。病在上部，宜饭后小量频服，如头面咽喉诸疾，病在下部，宜饭前空腹服药，以利于药力下趋。还有要根据人的生理状态来决定服药时间，一般来说，治疗不急也不缓的疾病而又无特殊忌讳的，我都是要求患者在肚子不饱不饿时服药，这样会很舒服，想想看，肚子要是饿了该进食的时候，你医生要求他服药，还咋吃饭，肚子吃饭饱了，还咋能再加药汤进去呢？一句话就是要求服药离饭远一点。 一日三服的方法是老百姓最好掌握也是最明白的方法，因为一日三餐的缘故。三服法多是用于陈年痼疾，病势不急者。根据病情来决定服药方法是最合适的。比如呕吐严重的病证，也按常法服药，一次半碗，想想药下去了必然再吐，瞎伤胃气，必顺应所求，小口频服，待药力发挥，呕吐稍缓才可再多进药以达到治疗目的，如生姜半夏汤“煮取一升半，小冷，分四服”，一升半就是三百毫升，分四次服一次也就不足一百毫升了，“小冷”就是要看病人所欲冷热而定，吐多了的病人多口干舌燥，想喝凉的，如再给太热的药汤，胃中必然会更难受。仲景治呕吐剧烈者服药多在七八合，不足一升可以为法。喝药的频率也多讲究，根据病情和药力大小而定，攻逐水饮的十枣汤要“平旦服，若下少病不除者，明日更服”，大小承气汤“得下，余勿服”、“若更衣者，勿服之”，葶苈大枣泻肺汤、大黄牡丹皮汤、大黄甘遂汤等的“顿服”，都是突击给药，是急去其邪而无使伤正的方法。现代医学有个美其名曰的“冲击疗法”，实则是晚了中医一两千年。病有缓急，服药也要审时度势。任何药物都有个在体内吸收、分布、排泄的过程，为保持药物在体内的浓度，仲景还发明了连续给药的方法。上桂枝汤例不论，又如桂枝人参汤“日再夜一服”，理中丸“日三四，夜二服”，麻黄连翘赤小豆汤“半日许则尽”，黄连汤“昼三夜二服”，当归四逆加吴茱萸生姜汤“温分五服”等，都是顺应病情以及时祛邪的频服法。 服药的时间还依据疾病的性质而定。如治疟疾就要在发作之前服药，这是都知道的，仲景在这方面也是专家。大黄附子汤“服后如人行四五里，进一服”，大概就是四五十分钟，防己黄芪汤“良久再服”，就不是一日三餐了，大建中汤“如一炊顷可饮粥二升，后更服”等。现在为什么一般认为中医只能看慢性病、且治愈疾病较慢，除去其他因素外，我看服药可能也是个大问题。后世医家也很重视服药方法，急服、缓服、食后服、空心服、临卧服等都是对仲景服药法的发展。服药方法的问题是个不可不重视的问题。 （六十八）面瘫不愈寻经方 面神经麻痹这个导致歪嘴斜眼的毛病是司空见惯的，很常见。传统称之为面风，也中风之一种，是为外风。传统认为本病之发乃正气不足，脉络空虚，风邪趁机侵袭，致使面部三阳经气阻滞不通，经脉失养，一侧面部肌肉弛缓，受对侧牵拉而成。诚如《金匮》所言“或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂”，这个邪气即指的是病患一侧，正气即指的是正常一侧，正邪也相对而言。现在我们知道面部歪斜有中枢性和周围性之分，在仲景时代好像分的还不是太清楚，说“寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，邪在皮肤，络脉空虚，贼邪不泻”，这个就应该是指的周围神经的病变所导致的了。那么它的表现除了口眼歪斜之外还有啥呢？“邪在于络”因而“肌肤不仁”就是病者的自我感觉。这和“邪在于经，即重不胜，邪入于府，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎”的脑血管病变是有区别的，所以单纯的面神经麻痹应该是络脉的病变。在《金匮》中这个问题的治法仲景没有明白写出。 后世对此病之治多以祛风化痰、化瘀通络为法，外有六经形证者，桂枝、麻黄、葛根、麻附细辛、小续命诸汤都可选用。牵正散是个效方，可以加入应证汤方中。因病变部位有见于少阳经脉，故小柴胡也为常用方。我所在的医院旁边菜市场里有个湖北通城的酿酒老板，一日喝高了醉卧当风，醒来喝水发现嘴不听使唤了，包不住水，右边的半边脸被左边半边脸拉歪了，右眼也闭不住，这下可慌了，找医生又是扎针吃药，又是糊鳝鱼血，搞了半个多月，就是不见疗效。听别人说市场旁边有个老中医看病很好，就找到父亲，恰好我也在父亲的诊所里。诊脉浮数，舌歪苔薄黄，口苦，右半边头疼。柴胡汤证见一证便是，不必悉具。疏方：柴胡15克、黄芩12克、甘草6克、制南星6克、制白附子6克、白僵虫10克、荆芥10克、防风10克、薄荷6克，生姜拇指大一块拍碎，枣子六个为引，七剂。并不夹杂针刺，病愈。去年九月份遇一李姓熟人，见口眼歪斜，问已发病三天，病侧面部麻木，耳后及眉骨压疼，别无所苦，舌淡苔薄白，即处方：柴胡12克、黄芩10克、甘草6克、半夏10克、防风12克、白僵虫10克、制南星10克、制白附子10克、白芷10克，还是姜枣为引，同时患侧贴千里香膏药一张，三剂病愈。像这样的情况遇到的不少，药效都还可以。 病有常也有变，曾遇到一例五十多岁的女性患者，口歪眼斜已有半年，多方多法治疗无效，有药贩朋友介绍来诊。舌脉无异，只是面部感觉麻木迟钝，嚼肌无力，问及所吃汤药中多有蝎子、蜈蚣、僵蚕之类，这下可是遇到个麻烦，前人所走的路若再重复即劳而无功，必另寻别径。在杂志上看有用补阳还五法治愈久患面瘫者，应该不是杜撰。仲景有言“夫风之为病，当半身不遂，若但臂不遂者，此为痹”，血痹虚劳篇说“血痹、、、、、外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，但臂不遂和但脸不遂有共同之处，面部麻木也身体不仁之一部分，此患无黄芪、桂枝之药禁，试以黄芪五物汤化裁加味：黄芪30克、桂枝20克、赤芍20克、制白附子6克、制南星6克、全蝎6克、地龙6克、川穹6克、当归6克，生姜20克、枣子六个，七剂，嘱有无效果即来复诊。十日后患者复来，面带笑容，说这一次可能该好了。药后患侧面部发热，麻木感已退不少，只是嘴歪的还是老样子，眼睛也还闭的不是太紧。诊脉无热，苔无燥象，原方只是黄芪加为50克，余药不变。这次七剂药后，面部有出汗的现象，络脉的闭阻应该逐渐通活了，神经有复原的表现。守此方续进，药至三十余剂，时一月半有余，麻木消失，鼓嘴闭眼基本正常，外观不细瞧基本看不出来了。 借用黄芪桂枝五物汤治血痹之验，益气和营，通行络痹，也为愈久患面瘫之一法。揣测仲景治法无外乎此。 （六十九）结脉多因邪气干
“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”，经文如此，历来被奉为金科玉律。诚然，心之阴阳两虚，脉道不利是为良方，故又有复脉汤之美名。脉来缓，时一直复来者是为结，止有定数是为代。代脉因脏气虚衰，致使严重心律不齐，多是危证，故代脉不常见，而结脉可见于多种病症而导致的心脏早搏，不寻求病机，套用炙甘草汤是东施效颦。 “脉来缓，时一止复来者，名曰结”，“阴盛则结”。陈修园说“结似偶停无定数，代因不返即更端；共传代主元阳竭，还识结成郁气干”，这个郁气所赅者广，食积、气、血、湿、痰、火六郁之邪皆可致气郁而使脉来见结，仲景所说“阴盛”是为常，与促脉因“阳盛”对待言。心为五脏六腑之大主，气血逆乱，宫城动荡，心主不安，节律紊乱，多为他脏有疾所致，去除所结之因，即可拨乱返正，还心律之齐。举一例可见一斑。 某女，五十五岁，素有咳嗽吐痰之宿疾，诊断就是慢性支气管炎了。遇天气变化，遭非时之寒，即可感冒而痼疾发。随着年纪的增大，咳痰喘息有加外，还多了个心脏跳动不安的问题，常欲按胸而护心。心电显示频发性室性早搏，还怀疑冠心病可能，西药治疗效果不显，打针输液消炎是常有的事，偶然登门求诊。脉来缓滑，十至内总有三五次歇止，是为结脉，其实是心脏节律不齐，多跳了三五次，而脉搏波未显现然，是做了无用功了。舌淡苔腻，喉中痰鸣，咽痒气冲不已，肺中痰饮作怪。取麻杏二三汤为底方，用麻黄10克、杏仁15克、茯苓30克、甘草6克、半夏10克、厚朴10克、苏子10克、白芥子10克，加葶苈子15克、桑白皮10克以泻肺脏之满，桂枝30克合甘草为桂枝甘草汤以通心脏之阳，茯苓多用也为宁心止悸。一日一剂，药尽五付，咳嗽咽痒吐痰症状消失大半，脉来三十几至偶可见一止，原方不变，再进五剂，改原来日一剂三服为二日一剂，日二服。这个病人首诊是五六年前的事情了，这几年来，偶犯感冒，咳嗽复发时即可见到结脉，只是没有原来严重而已，轻微至感觉不到心中悸动，服几剂药即可解决问题。 （七十） 代脉不返命陨焉 上一回说了结脉，当然只是举例说明。和促脉一样，辨别只在缓、数之间，“脉来数，时一止复来者，名曰促”，促脉在临证中也会经常见到。辩脉之道在于胃、神、根，结、促之脉指下无失神的表现，即不为死脉，如人暗中行走，多遇绊脚石，打了几个趔趄。至于代脉若在ICU病房呆的时间久了，可能会经常摸到，我可能没有这个机会了，是心律严重失常的表现，可见于心脏本身病变和全身严重疾病的晚期，甚至和十怪脉中某种同时出现，指下无胃气，是为死脉。不过现在医学手段完善，救人一时还是可以做到的，但最终还是要从此而去，古训结生代死不是胡诌的，是经验的积累。人终不可以胜天。 先说个父亲讲的故事。上世纪八十年代初，我同家门一个还是父亲爷字辈的七十多岁的老者，患心脏病多年，至于是何等病症，父亲没有讲及，说的只是脉象。吃了几剂药后，老头子很高兴，说我孙子有本事，药吃了几幅都好转了，要求再服药，抓药后父亲要他回去后让他儿子来说点别的事情。老头高高兴兴回去了。等他儿子来后，父亲严肃地给他说要他准备后事，因为得到了“绝脉”，父亲说的“绝脉”，乡人是很信服的，问及何时，父亲讲只是给你说有个心理准备，好转只是暂时的，不知那一会儿。后不过二月余，果验。我问是何脉，父亲说你学医看病多年后会知道的。常铭记于心。 二00六年元月四日，铁十一局高层住宅有杜姓大姐请我去给她老爹看病。电梯上了十几层才进家门，一老者身体瘦弱，卧病在床。与之言语，耳背之极，大声喊叫方可听见。见半靠在床头，喘息不宁，述心中动荡不定，看面色晦暗，双足肿胀，问肚子闷胀，不欲饮食，严重的心衰无疑了。大姐说老父心脏病多年，这才从医院回来十几日又不行了，有无办法救治？诊脉弦硬弹指，重按即不见，更无缓和之象，脉来三动而中止，很有规律，代脉！弹指无胃，按之无根也绝脉也。我说大姐呀，要是给你老父亲治个咋样了，你会有怨言吧，大姐说，樊医生，他也八十三岁过了，我有心理准备，没得怨言，你只管下药，能治个啥样就是啥样。老者名杜有年，我心中窃思，杜有年呀杜有年，男怕穿靴女怕戴帽，七十三来八十四，阎王不叫自己去，恐怕你老人家不会过得了今年喽，心中也甚悲切！勉为出方：红参15克、乌附片10克、龙骨30克、牡蛎30克、桂枝30克、茯苓30克、猪苓20克、白术15克，炙甘草10克，五剂，此参附龙牡汤与桂苓术甘汤合方加猪苓而成。元月九日再诊，喘、肿倒是消了不少，只是说口渴，脉无变化，为防止伤阴，减附子、桂枝、茯苓之量，去猪苓，变红参为高丽参，再加麦冬、无味子各20克，这样把生脉饮也甩进去了。再续五剂，喘促基本消失，两只脚也也基本按不到窝了，可以下床行走。再诊脉，很是绝望，脉象无变。脉病人不病，是为行尸也。大姐说是不是再吃药，用好药我舍得花钱，我说暂时停药观察吧！越二月，喘肿再发，来请托辞不治，杜大姐只好把老人再送去空军医院住院。因无人照顾，托我找护工，我一堂叔刚好无事，便去照料老人。在医院十余日，病情无改善，回家遂殒。 （七十一）牙疼死了麻翻它 牙疼不是病，疼起来要人命。和网友闲聊说及牙疼的问题，这个牙疼治法多呀，看啥问题出啥治法，看西医消炎，看牙医拔牙，看中医辩一辩，风火、风寒、实热、虚热，还分上牙、下牙，吃药、扎针都是方法，很多。想到一个笑话，王刚原来不是演了个拔牙的小品吧，那是笑话牙医的，嗯，牙疼找我来啦，你是全拔呀还是留着点儿解闷儿呀！废话，不找您找谁呀！钉上钉子，拴住牙，放一炮妙药，轰的一下，牙掉啦！也是别出心裁啊！民间确实有把牙拴在门柄上，咣当一下扯掉牙的事。还有跑江湖的不知用的啥药，抹在牙根上，一会牙都掉了的奇术，没见过，不知是不是真的。不过现在牙医除了拔牙之外，人家还是美容、修补师哩，你牙碰掉了，豁了，有龋洞了，给你修补下，都不卡菜丝子了，也美了，牙根发炎了疼，给你钻个小洞减个压，也是妙术。原来在医院时，和我对坐的先生牙口不咋好，只要是吃了好东西了，就拿个尖嘴的镊子满嘴乱掏，一次上尖牙发炎了，半边脸都肿的像悟能似的，谁让他不去找牙医补一下哩。说回来了，牙医最终还是拔牙为主，治牙为辅，牙疼了还是要看医生。 记得有一年母亲半夜三更发了牙疼，疼地不得了哦，放一盆凉水，不时的含到嘴里，含热了就吐，一盆水到天亮快用完了，父亲实在看不过去了，知道母亲的体质，药柜里抓了几味药，一把大黄，一把甘草，一大撮芒硝，是的，调胃承气汤。喝下肚去跑了几次厕所，不疼了！夫人大牙有个洞，一不小心吃多了辣椒，再加上龋洞里塞了肉丝子没掏出来，有几次半夜疼急了，人家自己爬起来，打吊针，可是自己给自己打针哦，也是疼急了没办法忍了，佩服佩服，有勇气。甲硝锉，再加一瓶林可霉素，搞定。平时遇到牙疼的，这一组配方有很好的效果，往往是一两针就解决了，我胆小，从不用青霉素，这两样药都抗厌氧菌，林可霉素能深入骨质，效果没说的。再配几样吃的药片，复方新诺明，甲硝锉，螺旋霉素（本来用红霉素更好的，刺激胃太厉害了）、大黄苏打片，一般不会失手。 经验再丰富也还会遇到麻烦事。有一年，晚上十点了，我准备下班，急匆匆进来一位哥哥儿，捂住左腮帮子，哼哼唧唧的想哭，牙疼！咋回事哩，本来上边第二磨牙有洞洞，经常好疼，还补过两次，不行啊，还是好疼，没办法，只得再找牙医拔了了事。事与愿违，也不知是技术不好还是这颗牙烂的快断了，牙冠倒是消灭了，牙根子还在肉里，麻烦了，医生说要再打麻药给剜出来，本来就疼地不得了，再打一针，说个天也不干了。打了几天消炎针，这会儿又疼的快哭爹喊妈了，也不知碰到了那根儿神经，扯的耳朵里，半边脑袋也疼。再打针吧，吊瓶挂上了半小时，无效！我不是有牙痛酊吧，可是人家是上边的牙疼，药水用注射器打进去，受地球引力，流出来的很快，用棉球蘸药水咬住也不行，想扎针吧，他又怕，咋办哩！辩一辩寒热，吃药？快疼死了，能快速治住才好，打麻药我没这本事。想到麻药，又想起了吃麻辣烫后那个感觉，满嘴里都木了。试试吧。制草乌、川穹、白芷、荜拨、花椒、丁香、细辛各一大撮，再用生石膏一大把制一制燥热药性，内服药不是有个川穹、细辛、白芷与石膏的配伍嘛，取意相同。上火急煎取半斤，凉了让他含到嘴里，热了吐出来再含。嗨！还真对得起咱这药，十几分钟就不疼了，一个劲儿的喊嘴麻，我笑到说，麻翻了都不疼了，不麻还不行哩。剩下的药给他带回去，没见再来。不过剩下的那个牙根还是要找牙医去用家伙取出来的。有了这次的经历，治牙疼又多了个法宝，要交待病人千万可别把药咽下去了，怕中毒是小事情，俗话说，吃了花椒闭了气，花椒细辛水呛到嗓子窟眼儿里可不是好事，刺激引起气管痉挛就麻烦了。这个用法对于牙釉质损伤导致的牙本质过敏疼痛，也有很好的疗效，多用些时间，可以除根。 （七十二）阑尾效方红藤煎 我们平时不易遇到阑尾炎，因为都去打针消炎做手术的缘故。如果遇到就要一招制敌，快速治愈才能不让患者跑到手术台上去。 前些日我的一个堂妹逛街时突发上腹疼痛、呕吐，急到我这儿来检查。按压麦氏点，压疼并有强烈的反跳疼，疼痛放射至脐周、胃脘部。询问并无病史，排除妇科一切可能导致的问题，确诊为急性单纯性阑尾炎。即刻上抗生素，用甲硝锉注射液0.5克、林可霉素1.2克加地塞米松10毫克静滴。同时嚼服654—2 片 10毫克，药后腹疼稍减，呕吐也止。商量愿服中药，并不辩证，即疏百试百效方红藤煎。用大血藤100克、败酱草15克、赤芍药20克、生甘草10克，二剂。药后复诊，述腹疼已止，药后并无反应，只是大便稍多，还微感腹胀。按压麦氏点轻微疼痛，反跳疼已无。原方加枳壳10克，续二剂。愈。 红藤煎治疗急性阑尾炎时常用到，百发百中。病程稍长、病情复杂者宜辩证加味。 认识红藤还是当小孩的时候，见家中药柜中各种各样的药很是好奇，便问父亲这药是干啥的，那药是治啥的，父亲多是一句话就把我打发了。一日见大药屉里有一种红药片，还带像自行车辐条一样的窟眼儿，放嘴边吹能透气，便问父亲这个东西是啥，父亲说它叫红藤，是治肚子疼的，再问为啥子肚子会疼，为啥子它能治肚子疼，父亲说你长大了学医生了都晓得了。及学医才知红藤又叫大血藤，是治肠痈的效药。初行医时在基层医院，老百姓患肚子疼的很多，那时我见外科医生一见肚子疼的不管是不是阑尾炎，多按在手术台上给割了，反正阑尾要不要无关紧要，就是不是阑尾炎，术后再保守治疗其他问题也可，住院费是跑不掉的，对这一点，我很反感。真正的阑尾炎一到化脓期，就是做手术，没个十天半月也好不了。常想在我接诊的患者中若遇到阑尾炎，一招制住，不让患者做手术。一次我老家的一位老太太，因儿子招赘在附近，患阑尾脓肿住院，八十二岁高龄，外科医生们不敢下刀，怕下不了手术台，只得保守治疗。一周过去了，老人高热不休，因腹皮薄，右下腹可见鸭蛋大肿块，告病危。其子问及我咋办，我说都这样了，只得死马当个活马医，可用中药一试。见舌苔老黄，不时汗出，肚腹绷急拒按，腹膜刺激征已见，时有谵语，承气汤证已备。遂用大黄牡丹皮汤合大承气汤合方。药进二剂，下燥粪不少，已见稀便，高热稍退，神智渐清，可包块无啥动静，再大胆加红藤一两，薏苡仁一两，败酱草半两、冬瓜子半两，变生大黄为制大黄，再二剂药后大便见下红白秽物，臭不可挡，包块外表已不见，热退身凉，可坐起来自己进食，调理数日回家。这是我第一次大胆重剂使用红藤。 用红藤治肠痈，以我的所读，最早可见《景岳全书》。“治肠痈，生于小肚角，微肿而小腹隐痛不止者是。若毒气不散，渐大内攻而溃，则成大患：红藤一两许，以好酒二碗，煎一碗，午前一服，醉卧之，午后用紫花地丁一两许，亦如前煎服，服后痛必渐止为效”，神仙一醉忍冬酒用法同此。《中药大辞典》载治急慢性阑尾炎、阑尾脓肿方，用红藤二两，紫花地丁一两水煎服。 有了这次的经验后，凡遇阑尾炎，只要不是阴证，我必用红藤。剂量也由一两逐渐用至二两，甚至往上。《实用中医外科学》载红藤煎方，红藤30克、赤芍15克、枳壳、木香各9克、败酱草15克，甘草6克，可以师法。其实单用红藤重剂即可名为红藤煎，随见证稍事加味。 （七十三） 诊脉也有规矩说 我行医也快二十年了，摸过的的脉搏不知道有多少，但是对脉法的最高境界——诊脉断病，我还远远达不到。我学医对脉法也重视，但是由于师传的原因，对专业的脉学书从未细致读过，包括《脉经》在内的经典著作，总认为太繁琐，一脉对一证，在临床上并不太实用。但对仲景书中所提到的脉象还很在心用意，因为仲景所说的脉象都是和病、证密切相关的，只是理解和实践的还不够，所以也没啥独特的心法。初学医时，父亲只是要我细读陈修园对二十八脉的论述，不但简易而且实用，以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八脉来统领二十八脉，记住了这些也只是有个大概的印象，不必在脉名上苛求，因为所有病脉都是和病证同时出现的，只有在病和证出现的基础上，诊脉才有意义，这就是依证辩脉，而不是以脉断证。柯韵伯在《伤寒论翼》中有“平脉准绳”一篇，对脉法的阐述可谓尽善尽美。说“自有脉经以来，诸家继起，各以脉名取胜，泛而不切，漫无指归。夫在诊法取其约，于脉名取其繁，此仲景所云驰竞浮华，不固根本者是也。仲景立法，只在脉之体用上推求，不在脉之名目上分疏”。若在脉名上着意寻求，而不在病症上推衍，就是寻枝叶而忘根本。说我得到了啥啥脉，他必然是啥啥病，就是这个意思。如浮脉主病在表，但是见浮脉不一定就是表证，必有表证与其相符才可断为在表，才可议解表之法，如再探求兼脉浮缓、浮数、浮迟、乃至有力、无力，结合舌象，治法才可确立，凭脉指导处方用药。若不见表证，但见里证就为反象，或可为败证。初学医者如果着意在脉名上下功夫，就是无根的浮萍，因为自己并没有太多的体验，先入为主，必然会导致一叶障目。记住的脉象主证再多，临床中多年也可能遇不到。同样是浮脉，在不同的病者手上，脉象也不可能尽同，如肥人之浮和瘦人之浮就不一样，因脉管所处的位置不同故，所以仲景就有了“肥人责浮，瘦人责沉”之说。说这些，在一些精通脉法先生的眼中，可能就是胡诌了。因我治病是先辩证立法，再辩脉来指导处方用药，出发点不同。 读过很多书，看对于脉诊的的说法也很多，没有个完全一样的标准，因为各人指下的感觉不同，还因为病症千变万化，错综复杂，结合自己治病的结果，对脉象的理解就有不同的缘故，只是有一点我至今也不明白，古往今来这么多的医家，为什么对于诊脉的姿势没有明白说明呢？看官要说了，诊脉的姿势简单呐，把三个指头放在病人的桡动脉上，先以中指在高骨也就是桡骨头定关，次下食指、无名指定寸、尺不就得了，这个没有异议，我在初学诊脉时也是这样认为的，可是父亲敲过我的脑袋，说没有规矩不成方圆。如今看来，包括一些在诊脉上有很大建树的理论家，诊脉的姿势也可能不规范。 对于寸关尺分部所主脏腑这一点，后世的很多脉书都是在《内经》的基础上确立的，虽然有一些不同也没有再说的必要。按我们诊脉的一贯方位说，患者都是坐在医生的对面或左右侧，但以对面为最好。若先诊右手，医生应该用左手搭脉，先诊左手，医生应该用右手搭脉，这样医生的指端方向就一直处在患者的尺侧，也就是尺骨的位置，并不是用一只手去摸患者的左右脉搏，这样就分不清阴阳了。先说右手搭左脉，左手寸部主心与小肠，关部主肝与胆，（尺脉另论）。心与小肠，肝与胆互为表里，这就有个脏腑分属阴阳的问题，在这个诊脉的姿势下，外推阴部也就是向患者尺侧推寻，得到的是心与肝的脉象，内拉阳部也就是患者的桡侧得到的是小肠与胆的脉象；左手搭右脉也如此，外推阴部寸关得到的是肺与脾，内拉阳部寸关得到的是大肠与胃。这样说的是有点绕口，不形象，有个口诀：“左之右，右之左，外推阴来内拉阳”。再在对象脉搏上体会就很清楚了。再说尺脉，尺脉要以五行生化来表述。从左手来说起，左尺部为肾阴，肾水生左关部之木，再生左寸部之君火，君火再化右尺之肾阳，三焦相火与肾阳配对，再生右关之土，再生右寸之金，肺金再生左尺之水，膀胱为水府，与肾阴配对在左尺。这样就是循环无端的动态了。在诊脉搭指之前，用手掌去扪患者尺肤，就先得到个寒热的初步印象。这只是我的一家之言，还望读者有分析的接受。 附录陈修园“八脉赅二十八脉歌” 浮：浮为表脉病为阳，轻手扪来指下彰；芤似着葱知血脱，革如按鼓识阴亡； 散从浮辩形缭乱，定散非浮气败伤；除却沉中牢伏象，请君象外更参详。 （浮脉兼见芤、革、散，其余脉象除沉、伏、牢皆可互见） 沉：沉为里脉病为阴，浅按如无按要深；伏则幽潜推骨认，牢为劲直着筋寻； 须知诸伏新邪闭，可误诸牢内实成；除却浮中芤革散，许多活法巧从心。 （沉脉兼见伏、牢，其余脉象除浮、芤、革、散皆可互见） 迟：迟为在脏也为寒，一息未及四至弹；结似偶停无定数，代因不返即更端； 共传代主元阳竭，还识结成郁气干；除却数中促紧动，诸脉互见细心观。 （迟脉兼见结代，其余脉象除数、促、紧、动皆可互见） 数：数为府脉热居多，一息脉来五六科；紧似转绳寒甫闭，动如摇豆气违和。 数中时止名为促，促里阳偏即是魔；除却迟中兼结代，旁形侧出细婆娑。 （数脉兼见促、紧、动，其余脉象除迟、结、代皆可互见） 虚：虚来三候按如棉，元气难支岂偶然；弱在沉中阴已竭，濡居浮分气之衍。 劳成脉隐微难见，病剧津干涩遂传；冷气蛛丝成细象。短为形缩郁堪怜。 （虚脉兼见弱、濡、微、涩、细、短，与实脉对待） 实：实来有力象悠悠，邪正全凭指下求；流利滑呈阴素足，迢遥长见病当瘳。 洪如涌浪邪热传，弦似张弓木作仇；毫发分途须默领，非人浑不说缘由。 （实脉兼见滑、长、洪、弦，浮中沉俱有，与虚脉对待） 大：大脉如洪不是洪，形兼洪阔不雷同；绝无杨柳随风态，却似移兵赴敌雄。 新病邪强知正怯，夙疴外实必中空；内经病进真堪佩，总为阳明气不充。 （大脉无兼脉，与缓脉相别） 缓：缓脉从容不迫时，诊来四至却非迟；胃阳恰似祥光布，谷气原如甘露滋。 不问阴阳欣得此，任他久暂总相宜；若还呆缓须当辩，湿中脾经步履疲。 （缓脉为常脉，宜与他脉相别） 此歌诀宜背诵，时常回味，受用无穷，再参心得体验，脉法大概心中存焉！ （七十四） 男子也有乳房病
乳房病有多种，一般多见女子，其中有乳疠可见男子。现代医学称为乳房发育症，男女老幼都可发病。多见青春发育期的少男少女。男孩子在发育期常常有乳头内生小肿块的情况，如不是太大或有疼痛一般不需要治疗，等青春期过后一般会消失。至于成年男子乳房忽生肿块，即为病态，需治疗才可。《外科秘录》说“男子乳房忽然臃肿如妇人之状”，就是形容乳疠的病态。此病不常见，到现在为止，我仅遇四例，在医案篇有“乳疠”案一则，只是其中之一。 陈姓男，三十五岁。早在几年之前就发现双乳头内有小包块，按揉不疼。到医院外科求诊，医生说是乳房发育症，没有很好的治疗方法，仅仅给予小金片、乳癖消等中成药，疗效似无，见小疙瘩也长时间没啥变化就不经意了。时过二年，左乳肿块长过围棋子大，右乳肿块如围棋子，内衣如穿的紧一些便感觉箍的不适，按之疼痛，这一下必须要治疗了，吃过一些中药，效果不大，也可能是没有坚持吃药的缘故。朋友介绍来诊，寒暄过后我笑言，老弟想赶时髦啥，不用花钱也变性。小陈苦笑说，给我几个钱儿也不想啊！几年了也治不好，郁闷啊！老爷们儿咋会也发育呢？我说男女都会发乳，只是后来男性激素站了上风，男人就不再发乳了，好在兄弟的胡子还在，还是爷们儿呵。说笑归说笑，治疗归治疗，用心给朋友看吧。诊双脉弦，经曰，脉双弦者为寒。常叹气太息，胸胁苦闷，肝郁之象也可见。摸双乳头下包块较硬，推之可移动，寒痰凝滞聚于厥阴之器。舌淡苔薄，可温之象。疏肝解郁，化痰软坚不在话下，然寒凝非温不化，药宜偏温方可。拟疏肝通络软坚化痰合阳和汤法，方用柴胡12克、橘叶10克、青皮10克、赤芍10克、甘草6克、炒橘核10克、大贝4克（研粉分冲）、皂角刺12克、牡蛎15克、鹿角霜20克、白芥子10克。再加服龙马自来丹（自制）一日一克，分二次服，外贴麝香回阳膏（成药）。因有形之物不可速消，故用药量小久服方宜。半月扪得肿块消了一小半，医患信心都增。续进药一月，疙瘩消于无形。 按： 肝郁气滞化火，煎熬津液聚而为痰者宜清相火，寒滞厥阴，凝结为痰者就宜温化。同病异治者此。 附录“乳疠案”： 师某，男，二十八岁。2010年5月10日初诊。左乳头下肿块约2.5 CM大小，发病三月。刺痛。诊脉左弦右滑，苔薄黄，舌边尖多红点，此肝脏郁火，炼津为痰。处方：柴胡10g 、 夏枯草10g、 橘叶10g 、花 粉10g 、 青皮10g、 甘草6g 、赤芍12g 、醋元胡10g、 橘核12g、 皂刺12g 、 大贝10g、 丹皮10g 、 牡砺30g。. 守方三十剂，愈。 （七十五）医过误施小青龙 先看看贺学泽先生《医林误案》的一则误施小青龙案。1978年7月26日，应友人之邀出诊，为其68岁老母疗疾。至其宅，见患者蹲坐床边，以手扪胸，神情萎靡，形清癯，面白，懒言语。友人代述云其母体虚，素有喘疾。三日前洗衣后自觉恶寒微热，头身酸楚，续则喘促胸闷，不得平卧，纳差恶食。两日来唯啜米粥半碗。曾服克感敏、通宣理肺丸、香砂六君子汤诸药，效罔。现仍恶寒，胸中气塞，呼吸短促，咳痰清稀，稍进食水则胃中不适，胸闷加重，舌淡微肿，边有齿痕，苔薄白润滑，脉细无力。吾谓此风寒束表，积饮内动，两寒相搏，肺气闭塞，治当解表散寒，温肺蠲饮。遂拟小青龙汤，嘱其煎服三剂。晚间十时左右，友人匆匆来告曰上午取药后，已煎服两次，其母周身大汗不止，以致被褥浸湿。喘证非但不减，反而益甚，且躁扰不宁，起倒如狂，举家恐慌。吾闻后愕然，想历来所观医书，大都是小青龙汤有无表证皆可服用，方中有五味子、芍药可收敛辛散药力，今何以至汗泄如此之峻？患者寒饮阻肺证悉，又为何施温肺蠲饮反导致喘甚而躁哉？迷茫不解，遂急延吾师拯厄。至病家时，见其裹被而坐，面色浮红，张口垂目，神迷摇首。师诊脉后曰，此大汗亡阳之象，幸未至脱，可述投茯苓四逆汤救之。令我疏方：炮附子45克、潞党参30克、茯苓60克、干姜15克、炙甘草9克，急煎温服。是夜服药二次，汗止喘定，神安得卧。次日续进三服，精神渐复，已能进食。改附子理中汤加半夏、茯苓，白蔻、苏梗、陈皮，服六剂而病瘥。 此案既有恶寒表证，又有里寒饮证，与小青龙证颇似，患者年近七旬，元气已衰，而寒饮久扰于内不能宣化，必因阳气蒸发之力不足，治当扶正祛邪，重固守而缓攻逐，小青龙重在祛邪，其表里分消中有发越阳气之弊。患者两天未进饮食，人以胃气为御邪之本源，医以保胃气为论治之法则，釜底无火，胃气虚寒，当扶其衰，暖其胃，切忌妄投峻剂攻邪。《伤寒论》曰“病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐逆”，提示阳虚者禁用汗散之意。小青龙加减法中有“若噎者，去麻黄加附子一枚，炮”之言，所谓噎，非指杂病之噎嗝，乃指伤寒不能进食者，食则噎塞之意。若初诊时，悟此经旨，断不会滥施辛散蠲饮之剂而酿成大祸。（《医林误案》） 按：此误案分析头头是道，救逆之法可以为师。然，伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳正是小青龙的证，虽见脉无力，也可用小青龙法，宜从喘者去麻黄加杏仁例，胸闷也宜去芍药。又药物剂量不明，煎服之法不讲，或因剂量过大或因服药过度，都可至大汗亡阳。此患若用青龙法，应该加减适宜，且减其药量，峻药缓投，以消息之。 无独有偶，天天放鹰，今日被鹰啄了眼。忆九八年遇一妇女患咳嗽，时值盛夏，因贪凉过多，又吹风扇，发热恶寒，咳吐稀涎。诊脉细数，舌红苔少。见吐痰清稀，投小青龙三剂。心中得意，料必愈疾。谁知第二天下午其夫来质问给他媳妇吃的啥药，我忙问是咋啦。说吃了你的药才一副，今天早上起床时咳吐了血丝，到中午咳嗽时就有血块吐出，你看咋办？我的心中咚咚直跳，心想祸事了。急往病人家中，见患者不时呛咳，痰中带血，面色发红。诊脉疾数。细问缘由，说原来就有月经来时偶有流鼻血的毛病。即刻愕然，此不问旧病，不合舌脉之过。此患旧有逆经之疾，时逢经来，相火上逆，虽因寒凉诱发咳嗽吐涎，也因相火刑金冲逆而然，其舌脉可以为资。虽见发热恶寒外证，也宜辛平解表，麻桂姜辛焉可滥施，虽五味、芍药酸收也不敌辛散温热之发阳。仲景谓“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治”，此患平素热伏，血中有热，是少阴火化证。不辨缘由，贸然下药，焉可无祸？遂不敢再下药，请父诊治。问明情况，父交待处方如下：桑叶15克、杏仁8克、黑荆芥10克、批把叶10克、旋复花3克、栀子壳8克、甘草6克，白茅根100克煎汤代水煎药。免费给药二剂，风波平复。 此事过后，父亲谈及八三年一事也可为鉴。父有一学生治一肺结核患者，寒冬不慎旧疾发作，也咳嗽稀涎，此哥也与小青龙与服，为防咳血，还自作聪明用儿茶为监制，药进一剂，遂咳鲜血不止，惊骇不已，延请父师救治，父以大剂玄参、百合、二冬、生地与服而安。 书此为滥用小青龙者鉴。 （七十六） 从龙汤法始仲景 刘渡舟先生善用经方，在《经方临证指南—小青龙汤证》中记载一则医案，是过服小青龙汤的救逆案。“某男，患咳喘痰多，不能平卧……证属寒饮射肺，投以小青龙原方两剂。……第二年春见其色皓白不泽，身体羸弱，自云服药颇有疗效，原方又继续服用，第十二剂后发生头晕、心悸、夜难成眠等证，……这是服用小青龙，发散太过，拨动肾根，发生的变证，乃用人参养营汤加龙骨牡蛎等药，连服数十剂后，体力才得以恢复”。 上初中时，学校旁边有一水坝，小孩子都爱水，季春、仲夏、入秋常常放学后在坝中游泳，伤水湿太多，又因体质因素，寒饮积肺，患咳嗽宿疾。一遇感冒，咳嗽必发，常咳吐稀涎满口，夜卧更甚，不成安寐，后知是宿饮为患。父亲见我咳嗽，即与酸麻味汤药与服。等学医有识，才知服的是小青龙汤。待成人长大，又染抽烟饮酒陋习，慢性气管炎这个毛病是去不掉了，除非忍瘾不要命。一旦旧疾复发小青龙汤就成了我的最爱。服药常常效果不错，可以说是覆杯疾愈，可是有时效不如意，常苦思之而变法。 张锡纯先生有从龙汤，“治外感咳喘，服小青龙汤，病未痊愈，或愈而复发者，继服：生龙骨一两、生牡蛎一两、生杭芍五钱、清半夏四钱、苏子四钱、牛蒡子三钱”。云：“从来愚治外感咳喘，遵《伤寒论》小青龙加减法，去麻黄加杏仁，热者更加生石膏，莫不应手而愈。然间有愈而复发，再服原方不效者，自拟得此汤后，凡遇此等证，服小青龙汤一两剂即愈者，继服从龙汤一剂，必不再发。未痊愈者，服从龙汤一剂或两剂，必然痊愈”。从此可以看出，先生用小青龙汤也有效果不好者。又说“名曰从龙汤者，为其最宜用于小青龙汤后也”，从龙汤即是为服小青龙汤后不愈或变证的处方。照此意义，小青龙汤后各种变证仲景早有处理方法，只是有其实而无从龙之名而已。 仲景不但创立了小青龙汤，且对于小青龙汤后的变证也认识的极为深刻。在《金匮.痰饮咳嗽病脉证并治篇》，应该是以病案的写法阐述了小青龙服后的变证。云“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”，这个说明咳嗽而气逆即以小青龙汤主治。又说“青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流入阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲……”其五种变化冲气上逆是其一，余支饮复作“更咳”与苓甘五味姜辛汤治咳，饮气上逆“必呕”与桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤止呕，“水去呕止，其人形肿者加杏仁主之”，应该是不但咳且有喘证出现了，去麻黄用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤以下气，“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之”，用苓甘五味加姜辛半夏杏仁大黄汤治其饮热。这五种变化实仲景与人以规矩，随证加减，余可类推。所以说从龙法实祖以仲景。 我一堂弟去年因感冒后患喘疾，因在广州打工，视频见舌黄，QQ书传我瓜贝宁肺汤无效，不得已住院大半月，激素治疗收功。今年初回家做卖面生意，炎夏酷热，不忌生冷，至秋后感冒病发，我处以小青龙汤五六剂，服药后非但痰涎上冲无休，喘息不宁，还心中动悸，夜尿频多而不成寐，见舌嫩黄而无根，诊脉浮而沉按无力，沉思良久，去麻黄芍药而重用杏仁加茯苓、附子，汤成桂苓杏仁甘草五味姜辛半夏附子汤，不三剂而病解。出此方因我有自身感受故。仲景从龙法实为小青龙与桂苓剂之揉和化裁。读死书套青龙焉可乎？ （七十七） 一方统治痔疮法 俗话说十人九痔，要我说应该是十人十痔，为啥呢，从解剖学上说，肛管齿状线以下临近肛门的地方的环状区域称为肛梳或痔环。痔环和肛柱的深部有丰富的静脉丛，此丛若淤血扩张则易形成痔疮。在齿状线以上的叫内痔，眼睛看不见，以下的叫外痔，一眼都瞄到了。可以说痔疮的原始发作都是静脉血管的充血迂曲扩张造成的。大便的干燥、排便的不畅，久坐久立、负重远行，妊娠腹压增大等等，这些都是容易造成下部血液循环障碍的原因。在肛直肠交界的齿状线附近，动静脉是以直接吻合的形式相交接的，没有毛细血管网，此种特殊的血管称为洞状静脉，所以痔疮出血有鲜红的动脉血的现象，这个人人都一样，所以说每个人都有发痔疮的可能。 痔疮的形态多种多样，但是从部位来分不外内痔、外痔、混合痔三种。不管是传统中医或是现代医学，对痔疮的治法都很丰富，大致分为保守和手术治疗两类，保守治疗是针对发病原因，用药物使迂曲扩张的静脉团回缩恢复成正常形态，是王道治法，手术则不然，只是针对外表现象而去除之，刀割切除、注射等，也包括传统的枯痔、结扎等疗法，是霸道治法。当然，二类治法各有利弊，但是总的来说，非手术疗法不会破坏自然的生理形态，一旦治愈，复发的可能性比手术法小多了。曾经见过不少术后复发者，病情更糟糕。有个患者因痔生瘘，手术割除多次，还遗留有瘘管长期不愈，来找我看时，见肛门周围基本没有啥肉了，凹陷成了一个洞，能塞进去一个鸭蛋，实在是没法再割了。 因我不是专治痔疮的医生，所以治的不是很多，但是我从来不用也不会用有创伤的治疗方法。这些年来，保守的说治过大几十例各种痔疮还是有的。内治方面通肠顺便、清利湿热、化瘀凉血等审病机而出法，这个是灵活多变的，一句话难于说清楚。但是外治法有一个恒久不变的法则，就是收敛。收敛一法用药多是用含大量鞣质的药物，味道酸涩，集合成方。如五倍子、石榴皮、地榆、大黄等，为加强收涩之力，还入明矾一味。 胡姓大姐，十年前就因生痔疮肿疼找我治过，今年复发，又辗转找到我来看。见肛门周围肿大如小葡萄样紫色疙瘩多个，能见到就是外痔，述大便时还出血如箭鲜红，里边肯定也有了，是为混合痔。问大便解的可好，说还可以，即不予内服药，单给予外治法。用：苦参20克、黄柏10克、地榆20克、五倍子10克、石榴皮10克、大黄20克、明矾10克（后下）、芒硝10克（后下），煎取1000毫升，趁热化入明矾、芒硝。先用装开塞露的小塑料葫芦吸取适温药液，抹上香油润滑，慢慢旋转送入肛门内挤入，再以棉毛巾蘸大温药液热敷肛门，一次用药一刻钟至半小时，而后再涂抹上用新青吹口散调成的药膏，因新青吹口散也有很强的收涩作用，故用之。一日用药二至三次，此一剂药可反复用四次，大黄一药勿论如何也不可去之，因有化瘀之力，芒硝“软坚”，对肿胀效良，至于苦参、黄柏乃苦寒清热燥湿药，对痔疮肿疼有发炎趋势者可以加入，不是必用之品。细节决定成败，用药的方法必须强调给患者说明，必遵用之。一般不是特别严重者，一周左右即可治愈，病情严重或久患者，需要用药半月至一月方可。 此种治法也是传统的外治法，发挥极致，对于大部分的痔疮效果绝对良好，包括内痔、炎性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔。因生痔疮年久而生的结缔组织外痔（赘皮）无效。 （七十八） 从孩子说大问题 天气转凉了，小宝宝们可要照护好，及时适当增加衣服，要不感冒发烧咳嗽了，又要打吊包针消炎杀菌，花你的钱，疼你的心。 我的孩子明年就要读大学了。孩子都是父母的心头肉，小时候也好生些感冒咳嗽拉肚子的小毛病，成长的过程中感受外界的病邪，来些问题是很正常的，我从来都没上过心，孩子病了也从来没有慌张过，兵来将挡，水来土掩嘛！说了看官可能不相信，我的孩子还从来没有用过抗生素，不晓得身上的细菌有多少，应该是数不清的。我诊所旁边有个小家伙，小名叫没（音mu）蛋，我是看着他长大的，现在五六岁了。这家伙其实都是个铁蛋，很少生病，有也是胡吃胡喝搞的，流鼻子、咳嗽、拉稀。在襁褓的时候生病了就是我在看，搞一点西药片子或中成药片研成粉末喂服，当然不是用的所谓小儿专药，那些多是糖，往往治不了病，用的都是成人的药，只是剂量掌握好就行了。有两次发烧了，家长一直要求打吊针，我拗不过，就给他输的盐水，其实啥药也没加，就是安慰剂，是给他妈妈看的，药嘛，当然还是要吃的，不吃咋治病呢！至于喝多了那些酸甜的、冰冻的水水，单纯的咳嗽就是要求也坚决不打吊水，那样会影响我的治疗效果的，除非是发起了高烧，适当给些液体，也是一样，抗生素、激素免谈，从来不给他用，对因、对症治疗为主。 前些日子，有位离我一百来里的大妹子领着五岁的孩子来看病，就是个感冒咳嗽。说去年来看过，我已经不记得了，翻处方才想起来。也是感冒咳嗽打过很多好药，还住过院，急的没办法了，听朋友说有我这样的一个中等的医生治小儿效果还行，就大老远跑来找我看。见了面听她谈了患病治病的过程（这个我就不多说了，是医生都知道，不是医生的可能也经历过或听说过），再看孩子现有的表现，心里好不是滋味，可也不能说别个医生的坏话不是，就算是没给孩子看好，可是人家医生已经给你孩子用好药了，而且一天还打了好多营养的水，心还是很好的。只得说孩子是特殊体质，要好的慢一些，别急，吃几剂药就会好的。拖拉了一个半月的感冒发烧咳嗽冒稀，两诊七剂药就好了。也没用啥特别的好药，剂量还很小，一副就一把药，药费也没赚到啥钱儿还管娘儿俩一顿饭，叫屙屎打喷嚏，双折本。这次来是因为出差回来见孩子被姥姥领着在打针，已经打了一个星期了，赶紧再领来看，也不发烧就是一个劲的流鼻子咳嗽，现场给煎了五剂杏苏散。今天来电话说孩子已经好了，要求再给几剂药让她弟弟带回去，我说好了就是好了，还吃的啥药啥，她说医生不都说病好了再治治巩固啥。我也懒得解释，是柪不过人家的苦求的，只得再抓了五剂让他弟弟带回家，交待药不可吃急了，间断吃一点就行。 祖师爷在通脉四逆汤方下注脚说过，病皆与方相应者乃服之，这几个字我看是有代表性的，泛指所有的病与方。现在的医生因为都是学的科学的医学，治病都有预见性和前瞻性，从小儿感冒咳嗽有赶快治，要不咳成肺炎了的说法可知，就用天下通用的盐水+抗生素+激素的成方治一切感冒咳嗽，免得咳成肺炎了。行医了这么多年，书也读了不少，现在算是彻底明白了肺炎是咋得来的。一组配方不行再加一组，甚至还再加实验研究在试管里有抗病毒作用的“中药”注射剂，双剑甚至是三剑合璧，就像有的高手开的拦河网方子一样，总会逮住一条鱼的，看你好不好。事与愿违，嗨！他还就是不好，看你医生还咋的。一把从地上抓起来的甚至是含有细菌的不要钱的黄土和消毒杀菌了很多次精美包装的高级金贵药都可以治病，药没有思想，给谁吃它都没有罪过，看你咋用它了。原来在医院上班时，有检验室啥，也用杀菌消炎的抗生素、激素，但是必须是检验有感染的才用，现在不同喽，啥情况下都用，管不着，反正我是不用的，怕给人家治坏了。不用我照样治病。过度用药，过度治疗，甚至可以说是完全错误的治疗思路与方法一直还在大行其道，我是没办法让人家改变的。等我这个中等的医生捡到了科学的医生没弄好的破烂儿，好多也害蛋疼不好修补，难怪人家都说了，中医治病差劲，西医治不好的中医也治不好，我到哪儿去找谁辩解呢？忍气吞声闭嘴算了。 （七十九） 不要忘了万金油· 体表的火疖子、小脓包，还有大一点的发，就是现在说的蜂窝组织炎，在初起时用外治法都可解决，这一种外敷的方法叫用箍围药。如意金黄散是我们都知道的方子，可调膏外敷一切外疡阳证，这样的配方和治法方书上有很多。不过我嫌它麻烦，制药不方便，如果药粉弄的不是极细，疗效并不是太好。我在实践中发明了一个简单的方法，药源方便，价格便宜，疗效那是没说的。 清凉油又叫万金油，是老少皆知的好东西，形容一个人样样通，啥事都能干一点，我们这儿就说他是万金油，都知道它能醒脑提神，蚊虫叮咬用了可以止痒止疼，咋用的都知道。要是多用点效果就不只是大家知道的那一点了。 前些日有个长久没见面的老熟人脖子后边长了几个火包，这个地方的包长成气候了可不是好玩的，连成一片就是蜂窝组织炎，那叫对口、砍头疮。疼的睡觉也不安宁，他这个人比较抠门，不愿去打吊针消炎，知道我会外科，就跑来找我。我说你那个东西要打一个星期消炎针，要不都治不好的。他笑道说你老哥子莫蒙我啥，晓得你不让我花钱也治的好。呵呵，我张嘴说不出话了，看来是赚不到他的钱儿了。取出纱布，叠了个大纱块，原来多用的是软皮纸，现在这东西买不到了，只好用纱布。打开一大盒清凉油，用压舌板糊成个膏药样，再把新青吹口散薄薄的撒一层在上边，整个范围比那几个包大一些，盖上，胶布固定，行啦！第一天夜里疼痛就减轻了很多，可以睡个安稳觉了。这样换药第三天，包块都缩小了，根脚没有扩散的趋势，顶上皮儿也见很薄，可见脓头了。第四天换药时，几个包的顶上都出来了一些脓液。花了三十块钱，还不抵输一次液哩！这人挺小气，再换药了他不来了。 清凉油的这种用法如果再和鱼石脂软膏调和在一起，疗效会更大，因为鱼石脂的软化作用不可小觑。新青吹口散还有很多妙用，我在以后会慢慢道来。 （八十） 治癣的简单选择 癣这个传统的病名包括的很多，凡是体表发生有瘙痒、起屑、流滋、皮损等一类病变者老百姓都把它称为癣。但是从医学的角度说，癣有广义、狭义之分。广义者是指皮肤增厚，伴有鳞屑或有渗液的皮肤病。如银屑病、牛皮癣（神经性皮炎）、湿疹等等。狭义的癣，系指发生在表皮浅部真菌、霉菌病。如鹅掌风（手癣）、脚气（足癣）、紫白癜风（花斑癣）、体癣、股癣等。《诸病源候论?癣候》云：“癣病之状，皮肉隐疹如钱文，渐渐增大，或圆或斜，痒痛，有匡郭”。因其发生部位的不同，而名称各异。 治狭义的癣一般首选外治法，直接用药接触病变部位。现在治癣的药很多，从我接触的患者来看，很多治疗不如意，可能是医生选择药物的差错或是药物本身的配方缺陷。华佗膏这个有大几十年历史的治癣药，我看它的疗效就不错，但是也有不尽人意的时候，常常就考虑加味在其中来增强疗效，或是借鉴华佗膏的配伍意义来自己组方配药。举个简单的病例来说说。 一个小伙子大腿丫长股癣很久了，抹的药种类很多，有些我都还没听说过，可是就是不断根，时常复发，有时痒起来挠的见血了才止痒，腿丫的皮肤都变的乌黑粗糙了，听一个在我这儿治过病的朋友说我治病简单，窍门多，就来找我了。用华佗膏加凡士林作为软膏的基质，调水飞过的密陀僧，再加一点新青吹口散，软硬适度就成。嘱每天涂药二次，指头适当用力涂擦至皮肤有热感为度。洗澡时尽量不可用肥皂洗这一块。用药月余，至今不见复发了。有时如果手头没有华佗膏了，就用复方阿司匹林（复方乙酰水杨酸）几片同樟脑研细（研药时有点涩，可加一点滑石粉），凡士林调膏加密陀僧、新青吹口散，当然没有吹口散就加枯矾少许也可。这样的配方用于体表真菌、霉菌感染所成的癣，不论病名叫啥，还没有遇到无效者。 （八十一）带状疱疹效验方 说起带状疱疹，大家都很熟悉，因为是临床上常见的皮肤病。蛇丹疮、蛇串疮、蜘蛛疮、火丹、火带疮等都是它的俗名，起则红色，起泡发烧火燎，多沿着末梢神经分布如带故名。治此疾的方法可谓琳琅满目，我说说自己的经验。 按发病的部位来讲，大凡上部多风毒，中部多火毒，下部多湿毒，严重的病例配合内服药治疗多如是，此不多言。此病多是在有泡出现后才来求诊的，用碘伏局部消毒，三棱针或注射针从下部刺破水泡，轻微的病变用碘伏一日涂擦几次即可，等水泡干痂即愈。 这个东西还给我出过洋相。2008年春，一位也算熟悉的哥们儿来找我看病，他是右臂疼，沿着肩部往下，在手阳明线路有着一种难于形容的酸困疼，往深部按压并不疼，只是皮肤敏感，摸着有一种针刺的痛感，已经不舒服有十余日了。当时问他在干啥，说是在建筑工地做木工，想必是因为一天到晚拿锤子活干多了伤损的缘故。诊舌脉也无啥特殊，就处了黄芪五物汤加桑枝、片子姜黄、元胡几剂，想必就是这个小问题药下即可愈病。不料三日过后，他又来了，面带不悦之色，说樊医生，吃了你给的药，咋会皮红了，还出来水泡，发烧火燎的疼，是不是药弄错了呀！我一看就明白了，从右肩膀到肘部一趟火红，还出了不少米粒大的水泡，是带状疱疹。因为脑子里面对此多认为发于头面、胸胁、腰部，加上当时并未出疹，所以就马虎了，确实，发于上臂部的还是第一次遇到。我脑子一转，心想给他治好就是了，可不能说是看错了，人都是爱面子不是，当场给病人认错多掉底子耶。就说这个好呀，你疼了那么长时间，这几剂药吃了发泡，说明你的毒气大，发出来都好了啥！自己心里也好笑，顺嘴胡诌啊。不过现在想起来也不无道理，黄芪五物本来就有内托之功，不吃药还不知要疼到啥时候哩！说到这儿来个小插曲，紫金锭又名太乙紫金丹、玉枢丹、万病解毒丹，由山慈姑、红大戟、干金子霜、五倍子、麝香、朱砂、雄黄组成，功能辟瘟解毒，怯痰开窍，消肿止痛。外多用于疮疡肿毒。内服没有用过，不过外用机会还是经常的有，小时候就见过父亲经常用，父亲说这个药锭子凡是疮疡火毒都可以用。取紫金锭几粒研细，再加冰片薄荷冰些许共研细末，用食醋调匀如稀米汤样，先把大一点的水泡刺破，棉球吸走毒水，再用棉签蘸药涂擦患处，一日擦三次即可，不三日痂结而愈。 治带状疱疹原来乡人用墨水涂划多可治愈，还有用印色的，不过现在墨水不是用松烟制成的京墨，印色也不是用银朱制成的，所以不可用了。还有个验方叫雄黛散，就是雄黄和青黛的配伍方，等分研末，用烧酒调涂，效果很好，单独的雄黄一味也可，这个方我在用时也一定加入冰片、薄荷冰，这样能迅速止痛。对于水泡破后有流滋现象的，这个要防止续发感染，我常用碘伏棉球擦拭后，用自配的新青吹口散扑粉以收湿，不日即可结痂而愈。 （八十二） 治不孕症的味道 先说一个病案。孙某，女，二十四岁，2010年9月14日初诊。结婚二年余，肚子不争气。婆媳关系逐渐产生隔阂。因是我一个远房的表妹，所以来求诊。问治疗经过，说有医生诊断为“炎症”，搞过不少的消炎治疗，有的医生诊断为“肾虚”，也吃过不少补肾的汤药。唉！一年多了，就是没有问到信儿。丈夫同来，脉之无异，问做过检查否，说精子质量尚可，夫妻之事还行，看来是没问题了。女孩个子小巧，面色淡白，胖瘦适宜。问月经衍期，经来腹痛，量少色淡无带，月经中期少许清稀白带 。腹诊无包块无压疼，腹皮松软。问及B超否，说做过不少次，无特殊病变。脉之细，下部涩象显然。舌淡苔薄边有瘀黯之色。诊为宫寒。处方：肉桂3克、小茴6克、当归10克、茯苓6克、桃仁6克、丹皮6克、赤芍6克、元胡6克，六剂。9月20日复诊，加丹参10克。9月30日，述大便干燥，加女贞子10克。此后月经来，腹已不疼。治疗期间因故停过药。至12月20日已第八诊，问及数月经尚属对期，只是量还少，色还淡。切脉有力，尺脉流利。书四物汤加丹参、仙灵脾继续服用。2011年1月17日末诊，继续五剂。九诊共服药四十五剂。停药观察，嘱咐平时可用枸杞子作为点心。前几日遇到患者姐姐，言其妹已怀孕八个多月。推算应该是四月份左右怀上的。迟来的喜讯必定还是喜讯。 治疗不孕症，其中的滋味有惊喜，这是甜的，有疑惑，这是五味酸甜苦辣咸。还有六味杂陈。 有不少来看妇科病的，其来治目的并非以不孕求诊，往往治好了其他的问题，附带的怀了孩子。早在十几年前，夫人的一位闺友结婚数年，怀不上小孩儿，到处寻医，遍地找药。最后干脆不治了。一次来找夫人玩耍，问及此事，摇头叹气。说这个事情就不想啦，樊哥把我的月经不调看看也行。月事忽前忽后的不定期，经来涩少，肚腹腰眼酸痛，处妇科套方失笑逍遥。三个周期，吃药二十余剂，经来顺畅，腹痛腰酸若失。本该想让再服药治治不孕的问题，怕再服药，被拒绝。不料三月过后再次见面，笑容那个开的像花一样，说不晓得咋回事怀孕了。呵呵，有心栽花花不开，无心插柳柳成荫。运气来啦，门板挡不住呀！此为惊喜。古人有云，种子必先调经，信然。像这样的例子还真不少。给你个甜甜的惊喜。 疑惑个啥哩？就是不知道是不是我治好的。大家都知道，怀孕的事情来不得急躁。想想看啦，一月之中就是那么几天儿可以是受孕的时候，运气好呢，吃药的时候怀上了，那就铁定是我治的。运气不好呢，药吃了几个月，还是没动静，医患都垂头丧气，干脆罢啦。嗨！过了一些日子，怀孕了。你说咋整，现在医生多呀，药也多，广告还漫天飞，你说是谁治好的？不疑惑才怪哩！这个当然是啥味都有了，像吃了五味子。 不是只有五味儿嘛，咋说了六味呢？五味之外多了个涩味，而且这个涩味还盖过其他的味儿。涩的你张不开嘴。夫人的大嫂子的姐姐的儿子结婚三两年了，原来没结婚时，媳妇怀过，因没到结婚年纪，生了小孩怕上不了户口，所以就打掉了。结婚后媳妇就是不怀了，急坏了一家人。当时两个孩子在外打工，到做广告的现代妇科、女子医院花了不少钱儿。女方有“炎症”，男方“肾阳虚”。搞不起了只好回家。大县长来给我谈及此事，说他姨姐子想请我诊治，治好了哩，给我好多好多钱。我想这样的事情可干不得。只是说给药钱就行啦！等两个孩子来我一瞅，怀疑男方有问题，结果一检查，精液液化不良，就超过一个小时了。这个就不是不孕而是不育了。诊断为相火过旺，下焦湿热。直接以知柏地黄汤加味调治。孩子们说以后怀孕了要好好感谢我这个表叔叔，喜酒是绝对少不了的，这个不在话下。治疗月余，检查过后一看，液化时间正常了。才花了几百元药费。嘱停药观察。疗效嘛，现在第二个小孩已经二岁了，都是男孩子。酒哩，我也没见到，等到治口涩哩！夫人很生气，埋怨我当时收费太便宜了，我说为人做好事，不用问前程。话是这样讲，嘴里还是涩的，哪怕有一句好话也行哟！ （八十三） 大柴胡汤治呃逆 呃逆俗称打呃脦，和嗳气有别。现在我们都晓得呃逆是膈肌痉挛所造成的一种状态。当然正常的人有时也会打个把个呃脦，和饮食过快等因素刺激有关。造成呃逆的原因很多，总不出胃气上逆这个基本的病机。经曰“病深者，其声哕”，这个哕字，实际指的就是呃逆，经文说的是在大病、久病过程中见到呃逆是不好的现象，是胃气败决的一种表现。伤寒论中也说到哕字，金匮有呕吐哕专篇论述。 我对门有位做裁缝的女子，来给我说她老爹打呃脦，已经好久了，在乡下看过不少医生，时好时坏，问能不能吃中药。我说应该可以。二十余日后，也就是12年1月2日，老人来了。寒暄过后，老人说他已七十多了，前几年身体不适，到医院检查说有糖尿病、高血压，吃了一些日子治这些病的药后，出现了打呃脦的问题，到镇上找一位老医吃了几剂中药好了，其后虽然不严重，但是仍然时不时的小犯一下，注意饮食也就没事了。此次发作有一二月了，打针吃药不见效，去找原来的那个老大夫，说是去世了。说这些话老者已是费了好大的劲儿，时断时续，因呃声连连故。问除此呃脦外，还有啥不适，老头说还怪了，胃里一旦有气想打气嗝，就有酸味的饭食上来，这下呃脦可就来了，也用了不少土办法，憋气、叫人在他不注意时吓他等等。心里老是憋涨，大便虽然不干燥，有时就是不好解，老费劲了，也不放屁。诊脉左弦而有滑象，右手弦脉依旧，沉取而空，心中疑惑。舌淡苔滑上罩黄色，这个应该就是嫩黄苔了。考虑片刻，处方：柴胡12克、黄芩10克、半夏10克、甘草10克、枳实30克、白芍10克、白术6克、吴茱萸6克、干姜6克、黄连6克、苏梗10克，生姜一大块拍碎为引，四剂。嘱煎好后少量频服为宜。交待无论如何药后再来复诊。过了几日，女子来说，老爹只吃了一剂药都好了，我说把那剩下的全吃了再来。前几日老者来了很高兴，说樊医生真是好手，药只吃了一副，上下都通活了，打嗝一顺，呃脦都没得了，打屁也顺，大便也解的快了，本来不想吃了，姑娘打电话要我听你的，就吃完了才来的，过了年让老伴也来看胃病云云。脉之右手那个空象已无，心中的疑惑也去了。 上方咋一看也是个四不像方，大柴、枳术、枳芍、左金、泻心汤都好像在其中，实际还是大柴胡汤的化裁方。关系胃家的病变，不要忘了大柴胡，变化加减适宜，真乃神方！ （八十四） 一不小心崴了脚 崴了脚当然是一不小心搞的，没得哪个去专门把脚给崴伤了。常常是过沟越洼或是上下楼梯时一不小心踏空或是走路不小心绊到了，脚没有踏实或者着力点不当导致的，多伤在踝关节，这个经常遇到。常常见来人或是跛到走或是让人架着或是单腿跳拐拐的，一看，就晓得崴到脚了。见症有只是疼不肿胀的，有肿的像个发面馍馍的，还有肿且发紫的，那个疼的不敢落脚是一样子的。 我原先遇到这个问题好像没得啥很好的方法让他快速的好，经历的多了，摸索出来一个比较好的治疗方法，就是三法合一，刺血、拔罐、搽药。要说明问题还是老方法，拿个病例说啥！ 一天晚上，一个女孩子苦笑个脸，在一个男孩子的搀扶下走到我的诊断桌子前。说医生那，我的脚崴了，麻烦您给我看一下子。我说好好，你坐下我看看。卷起她的裤管，脱掉右脚的拖鞋，见脚踝肿的很，脚面也肿的老高，难怪一只脚穿拖鞋，一只脚穿鞋子。我问你这是咋搞的呀，她说前天晚上一边和男朋友说笑一边下楼梯，一不小心踏空了。当时就疼的厉害不敢走了，勉强回家，昨天早上起来就成了这个样子了。我这是不是骨折了呀！晃了一下脚踝，还行，还敢让人动，活动范围只是小了些。我说依我的经验看你这个不像是有骨折，要是有骨折，当时你就肿起来了啥，还有骨折了你就不敢让我动了。你这是扭伤，就是伤筋了，软组织的损伤。里边的肌肉、筋膜可能撕裂，组织发生水肿，也可能有细血管破裂渗出血液，所以才肿了啥。但是有没有骨裂，就是骨头发生裂缝我可不敢说啊！你又没拍片子啥。女孩子说那我去拍个片子再来看啥。我说那也不必要，若是我给你一周之内治好了就没得骨裂。你现在就是拍了片子证实有的话，还不是要治啥。姑娘点头应允。又说医生您咋给我治啥？我可是害怕扎针的哟！我说我不给你扎针，只是给你刺几下，很快的，你还没晓得疼都结束了。要是这个你都怕的话，那可都好的慢了啊！女孩儿说行那，只要好的快，受点小罪也行啥！ 取一寸毫针三四支，碘伏消毒，在右手食指拇指头间捏好，排成一排，这样就有三四个针头了，左手大范围消毒病变处，用右手腕力快速点刺肿胀最高处，哎哟、哎哟三声过后，完毕。这样就有十几个针窟眼儿了，可见点滴的血液渗出。再取火罐用打火机的闪火法扣上。至于罐子的大小要看病变范围的大小了。待一刻半时过后，见罐中有不少的污血杂水的东西出来了。起罐后，见罐口范围大小的地方撅了个包包，疼痛立马就缓解了。很好解释啥，减压的结果！再给外搽治疼方酒泡如法搽。嘱明天若是有明显缓解就不需要再来刺血拔罐了，一日多次外搽药酒即可。另外还要注意尽量少走路，免得再次损伤，休息时把脚翘高了，以便利于消肿。还有一些人就是不疼了，脚边也遗留瘀紫一段时间，慢慢吸收才可。还有就是交待患者不让人去乱扭乱捏，以免万一有轻微的骨折反倒把它搞错位置了。 这样子的患者一年遇个几个甚至十来个还是很正常的。一般多在一周左右好。经验说明，若半月不好，骨膜损伤甚至是骨裂多会有的了，这个也没有很好的方法了，只有让患者多休息，同时外贴膏药，待其长好，想想呀，这个小伤若让人去吃药，不是大材小用了啥！ （八十五） 母亲患了青光眼 人那，年纪大了都会得些毛病，就像一架时间长久的机器，不是这儿出问题就是那儿出问题。这不，母亲过年前又得了一个说大不大，说小不小的病——青光眼，有点吓人喽，搞不好要造成失明的。 大概在2011年十二月中旬，母亲说右半边头和眼有一些不舒服，时不时有一点涨涨的扯疼的感觉。当时我也没在意，还以为是吹了风受了凉引起的。因在家中居住，常常五六日见不到人，所以有些风吹草动的我也不知晓。今年元月一日下午，二弟突然打电话说妈妈的眼睛疼得厉害，几乎是呼天号地了，着实给我吓了一跳。等到用车送来时已经五点多钟了。见妈妈头上戴着棉帽，用手捂着右半边头和眼，不时哀号，说眼珠子疼的都快要掉下来了，半边头也很疼。我的心几乎快要碎了。难过归难过，也是病号呀！和别人没区别。细观右眼，发现瞳孔开大，不敢让人用手触摸，用电筒照一下，瞳孔基本没反射，左眼正常。测了一下血压，有点高。因为来不及检查，也怀疑脑子里边出了问题，但是手脚、肢体运动无妨碍，心算是放了一点下来。脉之双手搏指。咋办？去医院还是自己解决？和二弟商量了一下，还是先吃药以静观变化吧！ 因我读书多宗实用，所以理论方面的书籍在初学医几年以后多不愿读，大海捞针，焉得其处？所以多看临证经验方面的书籍。平时眼科书除了古籍如《龙木论》之外，读的较少，必定不是专业的眼科医生。《陈溪南眼科经验》这本书对我了解眼科很有帮助，主要在于识证方面。先生在绿风内障（青光眼）条下云：“瞳神散大淡绿呈，故有绿风内障名，此是常见内障病，危害视力症不轻。眼压升高眼珠硬，青光眼是西医称。眼压升高是何因？机理多种说分明：眼内房水过度生，房角故障不畅行，眼内血管流量增，或是肿瘤占位侵，、、、、、、”。这个基本把青光眼的表现说的很清楚了。回到病人面前，施方药是正题。 问及疼痛剧烈缘由，说这几天来除了白天疼痛轻微之外，有两三个夜间已是疼的睡不好觉了，自己以为是眼翼子发了，到药店去买了一只马应龙眼药膏来点，谁知刚点进去，立马就疼的要不得了，洗去眼膏也不缓解。脉证合参，乃肝之气火逆上，宜平肝清火治本，止疼治标为法。取夏枯草30克、川穹30克、黄芩15克、白芍药20克、甘草6克、桑叶20克、钩藤10克、大黄10克，急煎服之。药下肚约十来分钟，剧痛立减。第二日处方：菊花15克、钩藤10克、石决明30克、黄芩10克、夏枯草20克、川穹10克、车前子15克、大黄6克、细辛3克。此方药进三剂，头基本上不咋疼了，看眼睛瞳孔现墨绿之色，按之疼加。内服汤药撤除发病之因，也必须要在局部做下文章。驱车跑遍半个樊城，才购得一瓶毛果芸香碱滴眼液，依法点眼以缩瞳，以助房水正常循环。上方再续服几日，终觉效果不满意，再从新辩析之。平素大便干结，常吃麻仁丸以通便，舌有黄苔，口苦食而不香，此为大柴胡的证。想此虽为眼疾，实因为浊气上攻，不施眼科套方来平肝清火，治取胆胃，下浊而升清可乎？处方：柴胡12克、黄芩10克、半夏10克、枳实20克、白芍12克、甘草6克、大黄6克、建曲10克，生姜为引。药进三剂，效果非常。虽然瞳孔不点药也还有增大现象，但是已经不再有疼痛之感了。矢已中的，效不更方，随吃药反应增减药量。腊月二十三小年停药观察，年后再未吃药，只是隔几日点一次眼药而已。如此，想必已是避了手术之苦了。 |
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