脑梗塞治疗

[治疗要点] 一、中医治疗 （一）辨证论治 1. 肝肾阴虚，肝风内动 治法：滋阴潜阳、平肝熄风 方药：天麻钩藤饮加减：天麻10g 钩藤15 g石决明30 g 山栀12 g 黄芩12 g 川牛膝15 g 炒杜仲12 g 益母草12 g 丹参30 g 川芎12 g 桑寄生30 g 夜交藤30 g 桑枝30 g 2. 肝肾阴虚，风痰上扰 治法：滋阴潜阳，镇肝熄风 方药：镇肝熄风汤加减：牛膝12 g 生龙骨30 g 牡蛎30 g 白芍12 g 龟甲30 g 代赭石15 g 玄参12 g 天冬12 g 生地20 g 炒杜仲12 g 竹茹10 g 3. 肝风内动，痰浊壅闭 治法：辛温开窍，豁痰熄风 方药：急用苏合香丸以辛温开窍，继以涤痰汤祛湿化痰。 陈皮12 茯苓12 半夏12 甘草3 胆南星6 枳实12 党参12 菖蒲9 竹茹12 生姜6 4. 气虚血滞，脉络瘀阻 治法：益气活血，通经活络 方药：补阳还五汤加减：黄芪30g 当归12g 川芎12g 赤芍12g 地龙10g 桃仁10g 红花10g 全蝎 6g 川牛膝12g 鸡血藤30g （二）中成药治疗 1. 银杏叶制剂 2. 天欣泰 血栓心脉宁片 3. 圣喜血栓心脉宁胶囊 4. 复方丹参注射液 5. 川芎嗪注射液 6. 刺五加注射液 7. 灯盏花素注射液 （三）针灸治疗 二、西医治疗： 1、 防治并发症 2、 血压的管理：维持脑灌注压CPP在6.67~20.0kpa（50~150mmHg）之间。若收缩压超过220mmHg或舒张压超过120mmHg每隔15分钟复测一次而连续三次均如此，应舌下含服卡托普利（captopril）以缓慢降低15%左右的血压。 3、 颅内压：快速静滴甘露醇，每2~6小时给20至100g。 用于降颅内压的药物还有：白蛋白、甘油盐水、速尿等。 4、体温：密切监测体温，积极控制感染和退烧、降低体温。 5、溶栓治疗：（1）静脉溶栓 对于急性缺血性梗死发病3小时内，无溶栓禁忌症者，可静脉内使用尿激酶（UK）：100万~150万IU。10%静脉推注大于1分钟，其余静脉点滴1小时。治疗后，前24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板和/或抗凝治疗。 梗死发作后3~6小时，不推荐常规UK静脉给药，若需用可在特殊影象（PWI、DWI）指导下应用。不推荐使用链激酶（SK）进行静脉溶栓治疗。 1）适应症：急性缺血性卒中；发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时；年龄大于等于18岁。 2）禁忌症：①绝对禁忌症：TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者；病史和体检符合蛛网膜下腔出血；两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg；治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM；在过去14天内有大手术和创伤；活动性内出血；7天内进行过动脉穿刺；病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15s,INR>1.4,PTT>40s,血小板<100X109/L）；正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者。 ②相对禁忌症：意识障碍；CT显示大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）；2月内进行过颅内和脊髓内手术；过去3个月患有卒中或头部外伤；前21天有消化道和泌尿系出血；血糖小于2.7mmol/L(50mg/dl)或大于22.2 mmol/L (400mg/dl)；卒中发作时有癫痫；以往有脑出血史；妊娠；心内膜炎、急性心包炎；严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭。 3）治疗过程：⑴UK：尿激酶50万IU加入生理盐水10ml静脉注入，再用UK100万~150万IU加入生理盐水100ml静脉点滴1小时。⑵监测神经功能变化和出血征象。⑶测血压q15minX2h，其后q30minX6h，其后q60minX16h。⑷生命体征q1hX12h，其后q2hX12h。⑸神经功能评分q1hX6h，其后q3hX72h。⑹24小时后每天神经系统检查。⑺用药后卧床24小时，其后再评价。⑻维持血压低于180/105mmHg。⑼如果出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用UK，即刻CT检查。⑽24小时后重复CT检查。⑾原则上24小时内不使用静脉肝素和阿司匹林，24小时后重复CT没有发现出血，可以开始使用阿司匹林和/或肝素。⑿用药后45分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组胺药物和糖皮质激素。 4）合并用药 治疗后头24小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。24小时后CT显示无出血，可行抗血小板或/和抗凝治疗。阿司匹林：溶栓后24小时，口服水溶阿司匹林200~325mg/d10天，维持量75~120mg（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤黏膜及胃出血，出血停止1周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服抵克力得0.25mg/d或氯吡格雷75mg/d。 5）不可合并使用的药物 禁用普通肝素、其他抗凝剂、溶栓制剂及蛇毒制剂。 6）脑出血及严重全身出血并发症的处理 ①继发脑出血：有突然的意识障碍、血压升高、头痛恶心呕吐、肢体障碍加重者，应考虑出血并发症，停止使用UK。②即刻复查CT。③查血小板及凝血象。④可输冻血浆；新鲜冻血浆（每袋100ml，提前通知血库，需溶解4分钟），使纤维蛋白原大于150mg/dl。⑤可输1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4小时以上的制备）。 7）血管再闭塞或持续加重的处理 NIH评分再恶化的判定标准是：最初改善2分后，再恶化2分，或与基线评分比较恶化4分。在排除脑出血的前提下，给予低分子肝素（速避凝），0.3~0.4ml，每日2次，7~10天。如血小板计数小于8万/mm3，则停用。禁用普通肝素。 8）其他并发症的对症处理 ①降颅压：甘露醇（0.25~0.5g/kg静点）输液速度大于20分钟，可以快速降低颅内压，每隔6小时给一次。通常每天的最大量是2g/kg。静脉内给予40mg速尿可以补充应用治疗那些症状进行性恶化的病人中，但不能用在长期治疗中，并切应监测电解质、抑酸及胃黏膜保护剂、抗感染等。②对于严重卒中（NIH评分大于22），CT有早期改变：大面积梗死的早期改变、脑沟消失、占位效应及水肿，应慎重应用UK治疗。 （2）动脉溶栓 大脑中动脉阻塞发病3~6小时者；基底动脉阻塞小于等于12小时者可行动脉溶栓治疗。 具体方法是经股动脉行选择性脑血管造影，明确脑血管闭塞的部位及程度，即经导引管放入3F导管，尽可能的前进接近血栓部位或用多侧孔的显微导管穿入栓子，在X线监视下，从导管直接向栓子内注射50万UK，再用100-150万尿激酶加入100ml生理盐水内静滴。注入完毕后，经微导管注入少量造影剂，X线荧屏下观察闭塞血管再通情况。大脑中动脉阻塞者：发病3~6小时溶栓可能有益（Ⅱ级证据）。基底动脉阻塞者，动脉内给予尿激酶原（pro-UK）,即使发病超过12小时仍可能有效。 6、抗血小板治疗 不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿司匹林300mg/d（缺血性卒中发生后48小时内（A级推荐），推荐剂量范围（50~325mg）；或其他抗血小板制剂。） 静脉溶栓24小时后，加用抗血小板制剂阿司匹林或氯吡格雷、抵克力得等。 7、抗凝治疗 不推荐缺血性卒中后全部使用肝素、低分子肝素或肝素类物质（Ⅰ级证据）。 可以使用肝素的情况：有再栓塞危险的心源性病因（如房颤）、动脉夹层或高度狭窄（Ⅳ级证据）；进展性卒中。 不可以使用肝素的情况：病人NIHSS评分大于15；头部CT有任何出血征象；头部CT有大面积缺血性脑梗死的征象；APTT、INR或血小板计数超过正常范围。 抗凝治疗的相对禁忌症：大面积脑梗死、脑部肿瘤、脑动脉瘤、大于6cm的腹主动脉瘤、发热、新出现的心脏杂音（是否为脓毒性的栓子栓塞所致）、血小板减少症、SBP大于210mmHg、近期手术创伤、脑出血或严重的胃肠道出血、脂肪栓塞。并发症的预防：预防胃肠道出血，反复多次检查全血细胞计数、大便潜血。监测响应的凝血指标（PT、PTT或抗因子Ⅹa）. 给予肝素方法：使用肝素时，要求PTT达到60~80。注意肝素引起的血小板减少症。常用剂量为3000~5000U。初始速度：一般每小时1000U；如果患者为小儿、老人或身体虚弱的患者则每小时600~800U；对于体格健壮的年轻患者每小时给予1300~1500U。 8、降纤治疗 降纤制剂于发病早期使用，包括类蛇毒制剂，隔日一次，共3次，剂量为10U、5U、5U，需在用药前后监测FIB。 9、神经保护剂：胞二磷胆碱、钙拮抗剂（低灌注梗死禁用）、银杏制剂、硫酸镁等。