急诊医学的概念与工作 急诊医学的产生与发展是医学科学进步和社会需要两个重要因素促成的。尽管作为一个学科,急诊医学存在时间并不很长,但急诊作为一种医疗现象却是和临床医学与生共存的。生存的本能使人们一开始就认识到,在患了急性病或受了意外创伤时,需要立刻找医师诊治,以减少病情和阻止病情的进一步发展。 随着医学科学的发展,急诊医学已成为一门独立的新型综合性医学学科,其重要性,正被人们进一步认识和关注,在美国等发达国家急诊医学是目前发展最为迅速的临床学科之一。 迄今对“急诊医学”尚未有统一确切的定义。以致目前在一些医院科室名称的称谓和医学刊物中,急诊、急症、急救、危重等名词经常与急诊医学相混淆,造成了一些思想和概念上的混乱。因此,进一步发展急诊医学,首先要十分明确地阐明急诊医学及其相关概念,弄清急诊医学与急诊、急症、急救、危重病的关系。明白急诊医学的任务与体制,急诊科的作用,急救模式究竟是什么十分必要。本讲座就急诊医学及其在我国发展的意义、未来发展的趋势和面临的任务进行探讨和展望,以期宣传急诊医学,对急诊医学的发展有所裨益。 一、急诊医学及其相关概念 急诊医学与急诊、急症、急救、危重病的关系虽然已有共识,急诊医学是在临床急诊基础上发展起来的一门新的临床医学专业,但迄今尚未见有统一确切的定义。以致目前在一些医院科室名称的称谓和医学刊物中,急诊、急症、急救、危重等名词经常与急诊医学相混淆,造成了一些思想和概念上的混乱。 因此,进一步发展急诊医学,首先要十分明确地阐明急诊医学及其相关概念,弄清急诊医学与急诊、急症、急救、危重病的关系。 急诊医学的定义应该是:以现代医学科学的发展为基础,以临床医学的救治措施为手段,在机体整体的角度上研究和从事急性病症的及时、快速、有效救治及其科学管理体系的综合性临床学科。 在医院内接受患者来急诊的部门是医院的“急诊医学部门”,按照中华人民共和国卫生部的分级规定,县以下医院设立“急诊室”(Emergency Room,ER),由医院或者门诊等其他管理部门领导;县以上医院应该设立独立的“急诊医学科(部、中心)” (Emergency Department,ED),是医院的一级科室,由院长直接领导,完成全部的急诊医疗工作。 二、急诊医学的范畴 急诊医学是一个广泛的学科,包括的内容在宏观上有院前急救、急诊、院内急救、急性毒物学、灾害医学和急诊医疗体系管理学。在微观上有复苏术、抗休克、昏迷、脑血管意外、单个脏器功能衰竭、急性心肌梗死、严重感染、急腹症、多发创伤、各种危象、急性中毒治疗、抢救等。 急诊医学提供给无限制人群的病人所需求的全面、紧急和便捷的医疗服务,为健康危机者做出紧急的决定与医疗行动以避免死亡与伤残的发生。急诊医学与其他专科不同的是其认识规律与处理原则都密切地围绕赢得时机和挽救生命而展开,对健康危机状况的认识、稳定、评估、治疗和处理是一种时效依赖的过程,通过急诊医学的处理为后续的专科治疗与康复创造条件。急诊医学主要以医院为基础,但也有广泛的院前责任。 1、各种急性病、伤和慢性病的急性发作的医疗:这类病人占每日急诊人数的极大部分,可达90%~95%。但如不予恰当和及时的诊断、处理,就会因延误而使他们的病伤情况加重。 2、危重患者的急救:这类病人占每日急诊人数的很少部分,约1%~5%。这又可分为两部分:院前急救和院内急救。 (1)、院前急救:就是急症患者在到达医院以前所进行的现场或者途中的紧急救治和医疗处理。这是整个急诊医疗新体制的第一步,是很重要的一个组成部分。主要任务是把有效的初步急救措施,以最快速度送到病、伤人员身边,维持他们的生命。那就是:进行基础生命支持(basic life support, BLS)和基础创伤生命支持(basic traumatic life support, BTLS)。一般可由事院前急救工作的医护人员或现场的第一目击者完成。从事院前急救工作的医护人员可以从接受中专程度培训的急救医士(paramedic)和急救护士(emergency nurse)中选拔,国外这类救护人员的受训时间为1年左右。 为了顺利完成接受呼救、派遣人员到现场、现场紧急评估、现场处理、转运回医院这样一系列的复杂程序和工作,国家会建立一系列专门机构,这就是院前急救医疗体系(emergency severe system,EMMS)。院前急救医疗体系需要有现代化的管理制度:通讯、派遣、现场急救,然后把需要进一步诊治的病人转送到最近的接收医院。这样的体系不但为平时救护用,也适用于发生灾害或意外事故,远比现在分散、尚无严密组织的医疗体制对病伤人员更有利,从而使院前急救的水平不断地提高。 (2)、院内急救:医院急诊科是接收院前急救医疗体系、现场第一目击者、病患家属送来的或用其它方法到医院求治的急性病、伤人员的第一线。大多是患者虽未经筛选、并非危重症,但大多数需立即诊治,需急救的都是危重病、伤人员。每天急诊单元平均接待危重病伤人员,根据多数大医院的统计为1~1.5%,国外的大医院大致也是如此。休克、心脏骤停、ARDS、MOF、有并发症的急性心肌梗塞、急性呼吸衰竭、多发创伤等等都是危重症。危重症患者在急诊单元的急救是急诊医学的重要组成部分。 3、灾害医学救援:灾害是突然发生的,可以造成生态环境被破坏,多数人受到伤害的事故。参加灾害医学救援是急诊医学的一个组成部分,也是跨科的专业领域,包括急诊、内外科、传染病科、小儿科、流行病学、公共卫生、社会医学、营养学等积极参与。可是救灾是一个综合处理的工作,包括部队、消防队、市政建筑部门等等,医疗服务和急救只是其中的一个重要组成部分。 4、临床毒物学:中毒可分急性和慢性两类。急诊医学主要是研究和诊治急性中毒。毒物范围很广,包括工业毒物、农药、医用药物、家用杀虫剂、有毒植物或有毒动物、污染细菌的食物、以及军用化学毒剂等。 5、急诊医疗工作体系管理学:急诊医学的发展过程事实上就是医学领域中一次重大改革。以最快的速度把急需、有效的治疗送到急性伤病员身边或现场,这就需要一个完整的组织,主要是院前急救和全城医院内急诊单元密切联系;充分体现时间第一、生命第一的基本原则。 三、近年来中国急诊医学的发展情况及趋势 急诊科是实现和发展急诊医学事业的重要关键组成部分,急诊科不只是医院面向社会的重要窗口,急诊医疗、护理质量以及急诊急救水平也不单是医院综合实力的体现,同时急诊急救医疗、护理行为也体现了其内涵实质的政府行为和/或社会影响。如此而言,对于急诊科现状,尤其是急诊科的模式与作用不可不作客观的分析、高度的重视。急诊、急救质量直接体现了医院的综合水平及文明程度,直接关系到病人的安危。 然而,我国急诊医学现状既喜亦忧。虽然有卫生部一系列加强医院急诊科建设的红头文件,指导和推动了全国各地县级以上医院,如雨后春笋般地纷纷建立起急诊科,并在形式上明确为二级医学学科、医院的一级业务科室;历经十余年的无比艰辛、百般磨难,急诊科无论是在规模上、设置上、人员上以及所开展的有关各项急诊工作方面,有着从无到有、从小到大、从少到多不等程度的发展;急诊科有着自己专业的全国性、地区性急诊医学学术组织、专业期刊及著作等等,无不是令人欣喜、鼓舞的一面。然而,就急诊医学的明确概念和急诊急救的明确任务而言,以及急诊科的某些现状、局面确实令人堪忧,虽历经十余年发展,急诊医学在我国仍未形成比较完善及特定内涵的专业。院前急救虽然较以往有了一定程度的发展,但是,院前急救与院内急诊科间的紧密衔接、良好配合存在着盲目而被动的局面;院内急诊科的急诊急救工作现状是“无限制性急诊”、“中转性急诊”及“各科相互推倭的夹杂性急诊”。这样的艰巨任务和社会矛盾强加在急诊科——口称为医院的重要窗口上,引起急诊急救主次不分的混乱局面,及急诊医护人员不堪重负的紧张而动摇军心的局面。诸多的困惑、问题虽然部分已有共识,并且正在改进和发展之中,但是真正能够解决还待后来人。 1、明确院前现场急救任务和方向 (华西医院急诊科 何庆) |
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