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伤寒论寒热并用治法特色 □ 王长洪 沈阳军区总医院 《伤寒论》诸方中，寒热并用法极具特色，在所列103首方剂中，寒热并用者竟多达53首，其内在的构建规律颇具科学价值。 所谓寒热并用，是指将寒热异性的药物合并使用，在八法中属温清两法，亦称温清并用。《素问·至真要大论》曰：“奇之不去则偶之，是谓重方。偶之不去，则反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也。”《伤寒论》面对复杂多变的病情，组方无不考虑到疾病的寒热虚实和药物的相互作用。 用于表寒里热。表寒当用温热药散之，但里有热则恐其助热；里热当用寒凉药清之，但纯用清热又顾其表寒不解。是故寒热并投，外散表寒，内清里热。如38条“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”；27条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发热，宜桂枝二越婢一汤。”二者虽病因不同，但外寒里热的病理是一致的，因此皆用麻黄、桂枝辛温解表，生石膏辛寒以清里热，共奏表里双解之功。此种配伍方法，对外寒入里化热的诊治，极具指导意义。临床常用柴胡桂枝各半汤加减治疗感冒，柴胡、黄芩与桂枝、生姜并用，也是寒热并用和解表里之法，非常有效。 用于上热下寒之证。上热下寒是临床较为常见的寒热错杂证。173条“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。方以黄连苦寒清胸中之热（上热）；干姜、桂枝辛温以温下寒(下利)，桂枝还能宣通上下，半夏辛开结气、降逆和胃，人参、甘草、大枣补益脾胃以调升降。80条“伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。”此乃表证误下，邪热内陷胸膈，又见脾虚中寒下利，以苦寒之栀子清胸膈之热，辛热之干姜温中散寒，药虽二味，最能体现仲景寒热并用之法度。此外，338条乌梅丸治上热下寒之蛔厥；357条麻黄升麻汤，以寒凉之石膏、黄芩、知母与辛温之麻黄、桂枝、干姜配伍，上清肺咽，下温脾阳止利；359条干姜黄芩黄连人参汤，以黄连、黄芩苦寒清热，干姜温散下寒，人参健脾，都是寒热并用，清上温下的方剂。此法在现在临床中，也得以广泛应用，如慢性肠炎患者腹痛便溏肠中有寒，复见慢性胃炎胃中灼热，可宗仲景之法，黄连干姜同用，上可清胃热，下可止腹泻，疗效确实。 多用于痞证。痞的主证为“心下痞，按之濡，但满而不痛。”其病机是寒热错杂，互结中焦，气机痞塞。149条、157条、158条对痞症做了具体的阐述。“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”（149条），此乃误用下法，伤及脾胃，寒热错杂中焦，脾胃升降失司而致心下痞满。以半夏、干姜辛温燥湿，治中焦之寒；黄芩、黄连苦寒降泄，清中焦之热；党参、大枣、甘草甘温疗中焦之虚。如此寒热并调，辛开苦降，则脾升胃降，痞满自愈，成为中医治疗痞满之法门。用于功能性消化不良、胃食管反流、慢性胃炎之痞满属于寒热错杂者，亦屡用屡效。157条生姜泻心汤，是治疗寒热互结、脾胃虚弱、挟食停饮之痞。“伤寒汗出，解之后，胃不中和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之”，即半夏泻心汤减干姜用量，加生姜而成，散水气止呕之力增强。158条甘草泻心汤，是下后脾胃俱虚，寒热错杂，痞利俱盛者。以半夏泻心汤加重甘草用量，以增强补中益气之功。此三方实则同一治法的三种加减，以针对寒热互结、上下痞塞之病理。寒热并用，辛开苦降是治疗脾胃病中焦痞满的基本方法，切中病机。推测此方绝非先制而后用，是来自大量临床实践的经验总结，堪称经方中之经典。 □花宝金 鲍艳举 中国中医科学院广安门医院 “经方之难精，由来尚矣。”经方用于临床，只有施用得当，才能效如桴鼓。笔者在临床上体会到，缺乏整体观念、顾此失彼是经方难以取效的原因之一。 笔者曾治疗一23岁学生女患者，其8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。就诊于某医院急诊科，给予退热抗感染等对症治疗后，热势减退，呈低热状态，晨起干呕明显，伴有咽痛、口干渴、饮水较多。他医予小柴胡颗粒治疗5天后无效。刻下症：低热，自测体温37.6℃，乏力，口干渴欲饮，咽痛，咳黄痰，晨起刷牙时干呕明显，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。《伤寒论》第10条：“伤寒，中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”该患者是外感发热，由于误治而出现低热不退，晨起干呕、口干明显。干呕是小柴胡汤四症之一，见这一症便可给予小柴胡汤，但仍然要结合患者的整体情况而用药。患者由于“血弱气尽腠理开”外感病邪不解，传入半表半里，出现干呕，乏力，咽痛，纳呆，低热不退。患者咽痛、口干渴欲饮，偶咳黄痰，是邪陷里证之阳明病。综上所述，该患者六经辨证为少阳阳明合病，予小柴胡汤加生石膏、桔梗、生苡仁。柴胡12g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，炙甘草6g，生石膏45g，桔梗10g，生苡仁18g，生姜5片，大枣4枚。方中小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热，又用生苡仁、桔梗清热化痰，排脓利咽。结果，患者服用1剂后低热症状消失，咽痛亦明显减轻，又服用1剂，诸症消失。 前医给服小柴胡颗粒，说明该医已辨出患者病位在少阳，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰等阳明里热。中医的辨证论治，是根据人体患病后正邪相争而出现症状而进行整体辨证的，该感冒患者已病8天，其症状特点是少阳阳明合病，治疗不但要辨清它的病位所在，而且还要辨清它的具体适应方证，只用小柴胡汤不但不能适应治疗少阳阳明并病，而且也不适应小柴胡汤又见咽痛、痰热证者，当我们通过整体辨证，投与适应方药，故药到病除。少阳阳明合病，单纯用小柴胡汤和解少阳是不够的，和解少阳的过程中，必须兼清阳明里热，病方能解。类似的例子，还有不少。比如，一般的大夫，都知道“咽之不下，咳之不出”之痰气互结型的梅核气，用半夏厚朴汤治疗。但如果忽略患者的其他症状，如咽痛、吐黄痰、口干渴欲饮等阳明病，恶寒、汗出、低热等太阳病，腹泻、腹痛、腹部怕冷等太阴病，而仅仅用半夏厚朴汤是不行的，必须重视患者的整体状况，把握经方的整体观念，予以随证加减治疗。 有些医师，用经方效果不好，便谓“古方不能治今病”、“汉代人的体质与今人有别，且环境气候也变化了，不能用汉代的方治疗今人之病”等等，这是没有真正理解经方的内涵。经方不加减，固守一方而无变化，都是不对的，而应根据症状变化进行加减。关于这一点，张仲景已经给我们做了很好的示范，中医治病有无疗效就是看方证是否对应，辨证是否准确，加减是否得当。 其实，经方的方证相应说，实质也是强调辨证的整体观念，方必须与证相应，证以方名，方以证立，方随证转。临床上重视抓主证，但更要注重患者的整体状况予以辨证，有是证则用是药，无是证则去是药，不可顾此失彼、一叶遮目。 □ 王三虎 柳州市中医院肿瘤科 元代医家朱震亨，是金元四大医学家中滋阴派的代表人物。《丹溪心法》是根据其平素所述和医疗实践，由其弟子们整理而成的著作。本书源流清晰，有条不紊，内容丰富，充分地展示了朱震亨内外妇儿各科的临床经验。书中对肿瘤有关的病因病机、治疗方法和预后判断等也多有发挥。 《丹溪心法·卷二》为痰的专论。不仅提出了“凡人身上中下有块者多是痰”的论点，形成“痰挟瘀血，遂成囊窠”这一对肿瘤病机高度概括的学说，还提出了“风痰多见奇证”、“胶固浊稠者，必用吐”、“痰在膈上，必用吐法，泻亦不能去”等新观点。对痰成囊窠，推崇许叔微用苍术的经验。对于不同性质、不同部位的痰，指出了专药乃至成方：“湿痰，用苍术、白术；热痰，用青黛、黄连、黄芩；食积痰，用神曲、麦芽、山楂；风痰用南星；老痰用海石、半夏、栝楼、香附、五倍子，作丸服。”“痰在胁下，非白芥子不能达；痰在皮里膜外非姜汁竹沥不可导达；痰在四肢，非竹沥不开；痰结核在咽喉中，燥不能入，用化痰药，加咸药软坚之味，瓜蒌仁、杏仁、海石、桔梗、连翘、少佐朴硝，以姜汁蜜和为丸，噙服之……天花粉大能降膈上热痰。”海石，就是海浮石，朱震亨评价极高：“热痰能降，湿痰能燥，结痰能软，顽痰能消。”在其所附的30多首治痰方剂中，大多数是他自拟的。 翻胃相当于现代医学的胃癌等恶性肿瘤。朱震亨在《丹溪心法·卷三》的翻胃专论，将翻胃分为兼血虚、气虚、有热、有痰、气结及阴火上炎等6个证型。强调从辨病论治的角度，“必用童便、韭汁、竹沥、牛羊乳、生姜汁”；从辨证论治的角度，气虚入四君子汤，血虚入四物汤，有热用黄连、生姜、山楂、人参等，有痰入二陈汤，入开滞导气之药。尤其是“有内虚阴火上炎而反胃者，作阴火治之。年少者，四物汤清胃脘……年老，虽不治，亦用参术，关防气虚胃虚”一段，以及“切不可用香燥之药”、“宜薄滋味”、“大便涩者难治，常令食兔肉，则便利”等，可以看出朱震亨在翻胃的证治方面经验丰富，远超其前代。 《丹溪心法·卷三》有积聚痞块专论，认为单纯气不能作块成聚，“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。”当然，在具体病人身上，气血痰食偏重不同，而且往往表现在病位上的区别，“痞块在中为痰饮，在右为食，积在左为血块。”论痞块治法，“当降火消食积，食积即痰也。行死血块，块去须大补。”还明确指出：“凡积病不可用下药，徒损真气，病亦不去，当用消积药使之融化，则根除也。凡妇人有块，多是血块。”对于治块之药，推崇瓦楞子，认为“瓦楞子能消血块，次消痰。”我在临床应用朱丹溪经验，在一肝癌术后1年，虽查无复发，却时常觉得心口憋闷的患者，加用瓦楞子，3剂见效，9剂疗效巩固。真正体会到“药不贵繁，独取其效”的道理。朱震亨还提出了治不同积块的药物：“木香、槟榔，去气积；神曲，麦芽去酒积；虻虫、水蛭，去血积；礞石、巴豆，去食积；牵牛、甘遂，去水积；雄黄、腻粉，去涎积；硇砂、水银，去肉积。” 对于治疗痞块的组方，朱震亨基本上是扶正驱邪并用。所以首推《千金方》的硝石大黄丸，并改名为消块丸（硝石、人参、甘草、大黄）。大消痞丸（黄连、黄芩、姜黄、白术、人参、陈皮、泽泻、炙甘草、砂仁、干生姜、炒曲、枳实、半夏、川朴、猪苓）就是补泻并用的代表方。即使用去诸积聚的阿魏丸（山楂、南星、半夏、麦芽、神曲、黄连、连翘、阿魏、栝楼、贝母、风化硝、石碱、萝卜子、胡黄连），也要注意“诸阿魏丸，脾虚者，须以补脾药佐之，切不可独用。虚虚之祸，疾如反掌。” 外敷膏药治疗肿瘤，基本上以寒热并用、活血化瘀、软坚散结为组方大法，创制的三圣膏（未化石灰半斤为末，瓦器中烧令淡红色，提出火，候热稍减。次下大黄末一两，就炉外炒，候热减。下桂心末半两，略炒，入米醋熬搅成黑膏，厚纸摊贴患处）就是寒热并用治法的体现。而琥珀膏（大黄、朴硝各一两，上为末，大蒜捣膏和贴）则是以活血化瘀、软坚散结为组方大法，简便易行，非常实用。适用于肿块热痛明显的病例 |
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